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Le poignet
Jonction avant-bras - main
poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 2
Rappels
• Situation– Situé à la jonction de l’avant-bras et de la main– Zone étranglée
• Cou de main (cou de pied)– S’étend de l’épiphyse inférieure des deux os de l’avant-
bras en haut à la 2ème rangée des os du carpe en bas– Est à cheval entre l’avant-bras (prono-supination) et la
main dont il assure la base– Présente le canal carpien en avant (tunnel ostéo-fibreux
antérieur)
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Poignet : zone de passage
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poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 4
Zone de passage
poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 5
Vocation fonctionnelle
• Stabilité de la main: un poignet instable mêmemobile aurait une incidence désastreuse sur lefonctionnement de la main
• Mobilité• Assure l’orientation de la main dans l’espace
(tridimensionnel)– Vocation utile mais de second ordre
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Rappels• Fréquence des pathologies
– Traumatiques• Entorses• Luxation (lunatum)• Fracture:
– Extrémité du radius : Pouteau-Colles,– Fracture du scaphoïde
– Rhumatologie• AND• PR• Syndrome du canal carpien
– Neurologie• Atteintes centrales• Atteintes périphériques
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poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 7
Fracture du poignet(site :(www.lesitedupoignet.com)
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Rappel anatomique:Rappel anatomique:du nerf médian au poignetdu nerf médian au poignet
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Décompression du N.Décompression du N.médian au poignet:médian au poignet:
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Cas clinique:Cas clinique:
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Rappel anatomique:Rappel anatomique:du nerf ulnaire au poignetdu nerf ulnaire au poignet
Canal de Guyon (1861):Canal de Guyon (1861):••Rétinaculum F.Rétinaculum F.
••Os PisiformeOs Pisiforme
••Expansion FibreuseExpansion Fibreuse
••Rétinaculum Ext.Rétinaculum Ext.
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Morphologie• Rétréci et aplati d’avant en
arrière,• Laisse apparaître deux saillies
osseuses des styloïdes• La styloïde ulnaire est plus haute
et plus en arrière de la radiale– Ligne bistyloïdienne oblique de 25°
en frontal et de 10° en avant• Les os du carpe ne sont
palpables qu’à la face dorsale dupoignet
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Rappel osseux
• Extrémité inférieure duradius– Surface en rapport avec
l’ulna– En rapport avec le scaphoïde
et la moitié du lunatum• L’ulna est en rapport avec
le disque articulaire et leradius
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Rappel ostéologie
• Notion de bras de leviersur le radius pour lesmuscles supinateur etpronateur
• C’est le fait descourbures du radius
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Rappel ostéologie
• Première rangée du carpe– Détermine le condyle carpien
convexe de dehors en dedans etd’avant en arrière (exclusion dupisiforme)
• Scaphoïde:– débute la colonne du pouce,
convexité plus accentuée quecelle du lunatum
– Pénètre profondément ladeuxième rangée lié à trois os(trapèze, trapézoïde et capitatum)
– Sujet aux fractures
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poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 16
Ostéologie• Lunatum
– Considéré comme un ménisqueosseux,
– Bouge comme un battant de clochelors des mouvements sagittaux
– Plus lié au compartiment médial• Triquetum
– Fait partie du compartiment médial etest articulaire avec le disquearticulaire et supporte le pisiforme
• Pisiforme:– os sésamoïde (fonctionnel) entre le
FUC et l’Abd du V (Moojen)
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Ostéologie• Deuxième rangée des os du carpe• Trapèze et trapézoïde forme avec
le scaphoïde la continuité de lacolonne du pouce, légèrementoblique en bas et en arrière
• Capitatum, central et volumineux,pénètre la première rangée des osdu carpe sous forme d’unesphéroïde. Point d’amarrageligamentaire
• Hamatum avec le triquetum uninterligne oblique en avant, bas etdedans? Présence de l’uncus
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Arthrologie
• Fonctionnellement, nousavons trois articulations– Radio-ulnaire inférieure– Radio-carpienne– Médiocarpienne
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poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 19
Arthrologie
• Radio-ulnaire– Type trochoïde non
congruente, niconcordantecontraitrement à laRUS
– Implication M-K• Autorise les glissements
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Arthrologie
• Radio-carpienne– Met en présence la glène anti-brachiale (radius et disque
articulaire dont l’arc est d’environ 75° frontalement et70° sagittale ment avec le condyle carpien dont l’arc estsupérieur (115° frontalement et 110° sagittalement)
– Ellipsoïde atypique, non concordante et laxe (+++)– Articulation à géométrie variable (prono-supination) et
glissements os du carpe (1ère rangée)– Conformation hétéroclite
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Arthrologie• Médio-carpienne• Interligne concave en haut à sa
partie latérale et convexe en haut àsa partie moyenne pour finir à sapartie médiale en bas et en dedans
• Forme un emboîtement réciproqueproche d’une certaine manière dela sub-talaire– Interligne tourmenté impossible à
ramener à un type connu mais àfonctionnement variable en fonctiondes positions de départ et du type demouvement
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Arthrologie
• Médio-carpienne– Mobilité néanmoins restreinte– Plus facile en décompression
qu’en compression (incidence M-K)
– En portion de vis (Landsmeer,Martinez)
– Notion de vissage/dévissage enfonction des rotations
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Arthrologie
• Capsule– Au nombre de trois
• RUI communique auniveau synovial avec laRC
• RC est lâche surtoutpostérieurement avecdes déhiscences (kystes)
• MC plus serrée etintègre les interlignes
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Ligaments• RUI
– Disque articulaire +++– Ligaments ant et post faibles– MOI
• Ligaments radio-carpiens– Système collatéral avec ant et
post– Système sagittal ant et post
plus ou moins symétrique
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Ligaments
• Ant >post avec un RCAnt et unUCant disposé en éventail
• Le fx moyen du Rcant setermine sur le triquetrum et estnommé ligt supinateur, sonhomologue postérieur estnommé ligt pronateur
• Les chirurgiens parlent deligament frondiforme deKuhlmann
poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 26
Ligaments
• Médio-carpienne– Ligaments os à os antérieurs– Pas de ligements entre le
capitatum et le lunatum– Existence de fibres antérieures et
postérieures scapho-triquetrales• Ligament radié du carpe• Disque articulaire• Ligaments à distance
– Rétinaculum des fléchisseurs
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Muscles du poignetrépartis en quatre quadrants
• Muscles propres du poignet– Vont de l’avant-bras sur la base des métacarpiens ou le carpe (FUC) et
n’allant pas jusqu’aux doigts– On a le FUC, EUC, FRC, LERC, CERC– Long abd du I est latéral– Long palmaire est médian et antérieur
• Muscles longs des doigts– Action complémentaire sur les doigts– Fl superficiel et profond des doigts, long fléchisseur du pouce, extenseur des
doigts du II et du V
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Mobilité
Radio-ulnaire inférieureRadio carpienne et médio-carpienne
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Prono-supination
• Fait intervenir la RUS et la RUI– Type trochoïde non congruente et non concordante,
possède des mobilités spécifiques que n’a pas lasupérieure
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Pronation
• Définition:– Mouvement qui emmène la
paume à regarder vers le bas,coude fléchi à 90°
– Plan (transversal) celui desrotations, mais comme l’axeest oblique, le plan l’estaussi
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Axes
• Axe dit de charnière qui reliele centre des deux têtesradiale et ulnaire
• Indépendant du contexte ets’opère avec l’ulna fixe
• Une modification descourbures des deux os peutrompre cet axe et rendre lemouvement impossibletotalement ou partiellement
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Axes• Axes fonctionnels
– Variantes qui permettent de centrer lemouvement sur l’un des doigts
– Un centré sur le troisième qui amènel’axe de l’avant-bras dans celui du brasen pronation
– Un axe centre sur le V– Un axe centre sur le I– Et toutes autres possibilités à l’infini
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Mouvement
• Niveau RUI, mouvement de charnière type avectransmission au carpe du mouvement du radius parl’intermédiaire du ligament pronateur
• Translation circonférentielle de l’incisure ulnairedu radius sur le pourtour de la tête ulnaire
• Axe centre sur le V ( doigt dans l’oreille) =mouvement type charnière
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Mouvement• Axe centré sur le pouce
– Écraser quelque chose avec lapulpe du pouce
– Styloïde radiale = axe– Radius pivote avec translation
circonférentielle de l’ulna à sasuite
– Mouvement de l’ulnas’accompagne d’une extension ducoude (1 cm)
– Une rotation latérale de la scapulo-humérale (7°)
– + léger mouvement ulnaire
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Mouvement
• La position relativedes segments reste lamême que l’ulna soitfixe ou soit mobile
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Mouvement
• Axe centré sur le troisièmedoigt:– Geste de visser dans l’axe de
l’avant-bras avec le poigneten inclinaison cubitalePosition intermédiaire del’axe
– Mouvement intermédiaire
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Amplitude
• Se calcule à partir de la position neutre de prono-supination
• Amplitude de 80°• Un peu moins en extension du fait du blocage du
bec olécrânien dans la fossette olécrânienne
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Muscles moteurs
• Rond pronateur , systèmeenrouleur
• carré pronateur, à action directe• Brachio-radial est pronateur à
partir d’une position desupination
• Le lg fléchisseur du pouce reçoitdes fibres du RP (synergiepouce / pronation)
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Facteurs de limitation
• Ce sont les antagonistes• Compression des masses
musculaires de la logeantérieure d’avant-bras
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poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 40
A noter
• Le secteur utile est d’environ 30° à 40°• Prédisposition ostéologique de certains à la pronation ou à la supination
– Origine une torsion osseuse constitutionnelle des os de l’avant-bras quiplace les surfaces articulaires dans une position de référence enanticipation d’un mouvement ou d’un autre (avance ou retard à lapronation. Kapandji)
• Balayage rotatoire de la tête de l’ulna sur le disque articulaire– Risque d’un syndrome de l’essuie-glace
• Organisation particulière de la musculature– Un poly-articulaire agissant par traction au sommet des deux courbures
(Biceps et RP)– Un mono-articulaire agissant directement sur le fût osseux (déroulement)
carré pronateur et supinateur
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Remarques
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Supination• Définition
– Mouvement dans lequel coude fléchi à angle droit, la main se placepaume vers le haut
• Plan et axe: idem pronation• Mouvement inverse de celui de la pronation
– Rôle du ligament supinateur• Amplitude environ 85°• Muscles moteurs
– Supinateur– Biceps– Rôle du brachio-radial supinateur à partir de la pronation
• Facteurs limitants: antagonistes et membrane interosseuse• Remarques : idem pour secteur utile mal compensé par l’ ADD
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poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 43
Autres mobilités
• Mobilités spécifiques– La RUI est mobile en glissement sagittaux– Il existe quelques mouvements verticaux infimes du radius
• Mobilités fonctionnelles– Participent au mouvement de force et de finesse– Pronation et abduction d’épaule, supination et adduction– Pronation et opposition du pouce et supination et contre-opposition
• Mobilités pathologiques– Surtout les fractures qui modifient les courbures des os de l’avant-
bras
Radio-carpienne et medio-carpienne
Flexion/ExtensionAbduction / adduction
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Remarques
• Les mouvements sontrépartis sur deux interlignes– Evite une courbure trop
marquée pour les tendons depassage au niveau carpien
– Les os du carpe ont desmouvements indépendants etdissociés qui interdit deparler d’un seul axe demobilité
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Mobilités analytiques
• Flexion– Définition : c’est le mouvement
dans lequel la paume de la main serapproche de la face antérieure del’avant-bras
– Plan• Le mouvement s’effectue dans un
plan sagittal (théoriquement) maiss’accompagne d’un mouvementd’inclinaison ulnaire (planfonctionnel spiroïde)
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Flexion
• L’ensemble du carpe bascule enavant en se calnt sur la glèneanti-brachiale ce qui porte lamain en dedans tout ensubissant un effet de serrage
• Les deux rangées bougent l’unepar rapport à l’autre, la RC parten pronation tandis que la MCpart en supination
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Flexion• La bascule scaphoïdienne est plus
rapide• Amplitude
– La moyenne est de 75° avec 2/3 dans lapremière rangée et 1/3 dans la seconde
• Muscles moteurs– Fléchisseur radial du carpe– Long palmaire– Fléchisseur ulnaire du carpe– Fléchisseurs des doigts et Lg fléchisseur
du pouce
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poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 49
Flexion
• Facteurs de limitation– Tension des muscles extenseurs des doigts lorsque les
doigts sont fléchis (effet ténodèse)– Puis tension des éléments capsulo-ligamentaires– Puis éventuellement la butée de la grosse corne du
lunatum sur le tubercule lunarien du radius
poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 50
Remarques
– Le secteur utile est d’environ de 20°(préparation et lâchage des tâches)
– Association avec une inclinaison ulnaire– Effet ténodèse associe la flexion du poignet à
l’extension des doigts
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Extension
• Définition– C’est le mouvement dans lequel la face dorsale de
la main se rapproche de la face analogue del’avant-bras
– Plan et axe: idem que la flexion
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poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 52
Extension
• L’ensemble du carpe bascule enarrière– Mobilisation des deux rangées l’une
par rapport à l’autre en se complétantavec une supination de la premièrerangée et une pronation de la seconderangée
– Les berges du canal carpiens’écartent et le tunnel s’aplatit avecun risque de compression
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Extension
• Amplitudes• En moyenne 75° avec• un tiers dans la RC
– (bord post du radius)• et 2/3 dans la MC• Muscles moteurs
– Lg et crt extenseur radiaux ducarpe, extenseur ulnaire du carpe
– Muscles extenseurs des doigts
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Extension
• Facteurs de limitation– Tension des muscles fléchisseurs– Puissants ligaments antérieurs– Contact avec le bord postérieur du radius
• Remarques– Secteur utile est d’environs 40°– Extension est associé à une inclinaison radiale
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Inclinaison radiale ou Abduction
• Définition– Mouvement dans lequel
l’axe longitudinal de la mains’écarte de l’axe du corps
– Plan en théorie frontal maisle mouvement n’est pas purcar tridimensionnel
– Axe en théorie antéro-postérieur
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Inclinaison radiale
• Amplitude :– Faible aux alentours de 15° répartis à 40% dans la radio-carpienne
et 60% dans la médio-carpienne• Muscles moteurs
– Fléchisseur et long extenseur radiaux du carpe– Muscles latéraux du pouce
• Facteurs limitants– Tension des adducteurs, puis collatéral médial, puis contact du
tubercule scaphoïdien contre la styloïde radiale
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Inclinaison radiale
• La première rangée part en flexion-pronation– (retarder le contact du tubercule scaphoïdien sur la
styloïde radiale)– L’interligne medio-carpien de par sa conformation,
provoque un vissage des deux rangées et inverse leprocessus. Amplitude faible
– L’abduction est liée à l’extension
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poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 58
Inclinaison ulnaire• Définition
– C’est le mouvement dans lequell’axe longitudinal de la main serapproche de l’axe du corps
– Plan et axe: idem inclinaisonradiale
– Mouvement non plan avec lapremière rangée en supination-extension et la seconde rangéeen pronation-flexion
– Amplitude• Plus importante qu’en
inclinaison radiale entre 35° et45°
– 60 % dans la RC et 40% dansla MC
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Inclinaison ulnaire• Muscles moteurs
– Fléchisseur et extenseur ulnaire du carpe• Facteurs limitants
– Tension des abducteurs– Puis collatéral radial– Contact du triquetrum avec le disque articulaire
• Remarques– Dévissage des deux rangées (première part en extension-supination
et la deuxième rangée annule ce mouvement– Amplitudes faibles– Liée à la flexion
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Autres mobilités
• Mobilités spécifiques– Leur importance est grande
• Incidence M-K récupération des mobilitésspécifiques
• Mobilité fonctionnelle– Le découpage en flexion/ extension et
inclinaison radiale/ ulnaire estanatomique et non fonctionnel
– Il existe un couplage flexion inclinaisonulnaire et un couple extension inclinaisonradiale
– Le secteur utile est de 45° en flexion et de30° en extension
– Permet la circumduction du poignet enassociation avec la RUS
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Stabilité
• Maître mot au niveau du poignet afin depermettre à la main d’agir
• Stabilité radio-ulnaire inférieure• Stabilité radio-carpienne• Stabilité carpienne
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Stabilité radio-ulnaire inférieure
• Plan osseux– Aucune stabilité osseuse– Au niveau ligamentaire,
uniquement le disque articulaire eteffet puissant de la MOI
• Fracture libère la stabilité
poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 63
Stabilité radio-carpienne
• Au niveau radio-carpien– Sur le plan osseux, il n’ y a aucune stabilité hormis le contact
préférentiel entre radius et le carpe• En dehors le contact est assuré avec la limite de trois saillies d radius
(styloïde, tubercule lunarien et bord postérieur du radius)• En dedans, il existe un espace vide et absence de contact uniquement
trichetrum et disque articulaire– Plan ligamentaire
• Assuré en dedans par une fronde ligamentaire qui réalise une sorte debandoulière
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Stabilité carpienne
• Sur le plan osseux est réalisé un systèmed’emboîtement réciproque
• Au niveau ligamentaire est réalisé un systèmeantérieur (ligaments antérieurs, ligament radié etRétinaculum des muscles fléchisseurs
• Seul le lunatum est mobile et donc moins stable• La jonction scapho-lunatum est assurée par des
ligaments inter-osseux
poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 65
Stabilité active
• Réalise un systèmemarionnette
• Existence d’une balancemusculaire garante d’unestabilité
• Radio-ulnaire inférieure– Effet marionnette– Carré crural, réalise une
coaptation
poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 66
Stabilité active
• Action de tendons proches des articulations– Muscles propres du poignet– Muscles agissant à distance (fléchisseurs et extenseurs
des doigts)• Au niveau carpien
– Rôle complémentaire des thénariens et hypothénariens
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poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 67
Stabilité fonctionnelle
• Correspond à la position defonction
• Réunit les meilleuresgaranties de stabilité etd’activités fonctionnelles– Légère extension,– Légère inclinaison ulnaire– 1/2 prono-supination
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Stabilité active dynamique
• Existence d’un axe et d’unplan de prédilection– (flexion/ I Uln et ext/incl rad.)
– Effet ténodèse avec extensiondes doigts et extenseurs dupoignet
– Serrage des doigts maximal à30° d’extension du poignet(Newman)
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Instabilités du poignet
• Entorses• Fractures• Instabilités actives par
insuffisance desmuscles– Soit traité par
rééducation– Soit par chirurgie