LE PLACENTA PERCRETA : ASPECT EN IRM

A.Ben Salem, H. Zaghouani, A.Berrich, K.Hmida, L.Goul*, S.Majdoub, T. Rzigua, L.Toulali, H. Amara, H.Khairi*, D. Bakir, C. Kraiem Service d’imagerie médicale, CHU Farhat Hached Sousse. *Service de gynéco-obstétrique, CHU Farhat Hached Sousse.

INTRODUCTION

Les anomalies d’insertion placentaire qui comportant les

anomalies de localisation et les anomalies d’adhésion induisent

une importante morbi-mortalité foetomaternelle.

Le placenta percreta est une affection rare, mais actuellement en

constante augmentation. Son pronostic est souvent dramatique

aussi bien par les complications hémorragiques parfois fatales à

la parturiente et/ou au fœtus, que par les complications urinaires

ou la perte de fécondité secondaire à l'hystérectomie

d'hémostase.

Leurs incidences sont en augmentation car elles sont

corrélées au taux de cicatrices utéro-endometriales liées

notamment aux césariennes et plus généralement à tout

geste endo-utérin.

OBSERVATION

Il s’agit d’une femme agée de 32 ans, 2ème geste qui a

comme ATCD un accouchement par césarienne.

Cette patiente est hospitalisée à 30SA pour saignement.

L’échographie obstétricale à montré un placenta recouvrant

ayant un aspect accreta. L’IRM placentaire réalisée en trois

plans T2 avec des coupes fines a montré la présence d’une

solution de continuité au niveau du myomètre envahie par le

placenta

L’IRM placentaire: coupe sagittaleT2 présence d’une solution de continuité au niveau du myomètre envahie par le placenta

Coupe frontale T2 placenta recouvrant avec solution de continuité au niveau du myomètre envahie par le placenta

DISCUSSIONles anomalies d'adhérence placentaire sont définies par une

adhérence excessive du placenta au myomètre. Ils semblent

dues à une absence localisée ou diffuse de la caduque basale

qui s'interpose normalement entre les villosités

trophoblastiques et le muscle utérin permettant à ces villosités

d'adhérer, de pénétrer et même de traverser la paroi utérine, ce

qui définit respectivement, le placenta accreta, increta ou

percreta. Histologiquement, il se distingue de la forme accreta

par la présence des villosités placentaires atteignant la séreuse

utérine

Dans la forme extrême de placenta percreta, une rupture utérine

et une hémorragie profuse peuvent intervenir, mettant en danger

la vie de la patiente et de son enfant

Fréquence de ces anomalies est estimée à 1/7000 grossesses.

Cette pathologie est plus fréquente lorsque le placenta est

praevia ou lorsqu'il adhère sur un endomètre lésé (antécédent

de césarienne).

D'autres facteurs favorisant ont été décrits : curetage, IVG,

délivrance artificielle…

Des antécédents de C/S et un placenta prævia sont retrouvés

chez notre patiente.

L’accroissement du nombre de césariennes semble être l'une

des causes principales de l'augmentation de fréquence des

anomalies d'adhérence du placenta, d'autant plus que cette

insertion est souvent antérieure et basse en regard de la

cicatrice de césarienne

Aux deuxième et troisième trimestres, la pratique de

l'échographie doppler et, plus récemment de l'IRM, a contribué

à améliorer la précision diagnostique. L'atteinte pariétale

vésicale est la plus commune, mais des cas d'envahissement

vasculaire (artères utérines), du ligament large et de la paroi

vaginale ont été décrits

Trois aspects ont été décrits pour cette pathologie : les signes

directs, les anomalies du complexe placento-sous-placentaire, et

les anomalies vasculaires découvertes au Doppler.

Les signes directs prenant l'aspect de prolongements

exophytiques extra-utérins hétérogènes sont rares. Plus

fréquemment une interruption de la ligne myométriale est seule

vue .

Les anomalies du complexe placento-sous-placentaire : le

complexe placento-sous-placentaire décrit initialement par

Callen est constitué par la limite placentaire échogène, associée

à la zone hypoéchogène sous-placentaire, qui correspondrait à

la caduque basale. Son interruption focale a été le premier

signe décrit, et se retrouve le plus fréquemment.

Les anomalies vasculaires : le Doppler permet, dans un

premier temps, d'affirmer le spectre vasculaire des zones

hypoéchogènes de l'image exophytique sous-placentaire et

d’écarter les diagnostics différentiels non vasculaires tels que

l'hématome rétro-placentaire. Ensuite, le Doppler pulsé permet

de déterminer le spectre artériel ou veineux du flux sanguin de

ces vaisseaux. Le caractère du flux retrouvé dans le placenta

percreta est controversé. Il a d'abord été décrit par Rosemond

comme veineux, puis comme artériel par Megie

Théoriquement, l'IRM doit confirmer le diagnostic de placenta

accreta et déterminer les formes percreta en cas de suspicion

échographique de placenta accreta. L'IRM est moins

dépendante du morphotype des patientes que l'échographie et

offre un champ de vue relativement large. Elle est également

moins opérateur dépendant.

Le placenta percreta est une affection rare sa prise en charge

peut être prévue grâce aux moyens de détection par

l’imagerie. L'échographie doppler est considérée comme

l'examen de première intention pour le diagnostic et le suivi

des anomalies d'adhérence placentaire (accreta et percreta).

L'IRM semble compléter les informations apportées par

l'échographie, notamment en cas de placenta postérieur ou de

placenta percreta à extension vésicale.

CONCLUSION