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Professeur Eric RENARD
Service des Maladies Endocriniennes
Hôpital LAPEYRONIE - CHU de Montpellier
LE PIED DIABETIQUE : MAL PERFORANT PLANTAIRE,
SOINS LOCAUX ET TRAITEMENTS GENERAUX
LE PIED DIABETIQUE : Quelques chiffres éloquents
7-10 % diabétiques avec ulcère(s) du pied ouvert(s) ou cicatrisé(s) (GB, Suède)
25-58% diabétiques menacés à court ou moyen terme (USA, Suède)
Risque d'amputation x 10-15 chez diabétique
Traitement d'un ulcère = 14000 € (USA)
France (estimations) : 38000 ulcères/an
– coût hospitalier = 260 M€/an
– coût ambulatoire = 90 M€/an
– coût des amputations = 152 M€/an
PHYSIOPATHOLOGIE
– Neuropathie et artérite diabétiques
– Traumatismes et infections
PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS
– Traitement général + "décharge"
– Amélioration de la perfusion tissulaire
– Soins locaux
PREVENTION
– Mesures de protection
– Education
LE PIED DIABETIQUE
Neuropathie diabétique
Liée à l'hyperglycémie chronique
Dépistage clinique :
» symptômes
» sensibilité vibratoire, thermo-algique
» monofilament
» perte des réflexes
» sécheresse cutanée
» modification de l'arche plantaire
Documentation par EMG ou neurothésiomètre
LE PIED DIABETIQUE :PHYSIOPATHOLOGIE (1)
Neuropathie diabétique
TEST AU MONOFILAMENT 10G
TEST AU DIAPASON SIMPLE OU GRADUE
QUANTIFICATION DE LA SENSIBILITE VIBRATOIRE AU
NEUROTHESIOMETRE
PIED NEUROPATHIQUE
FORMATION DU MAL PERFORANT PLANTAIRE
MAL PERFORANT PLANTAIRE
MAL PERFORANT SUR PIED DE CHARCOT
Artérite diabétique
Proximale et distale
Rôle de l'hyperglycémie
ET des facteurs de risque associés :
Tabac, Hypercholestérolémie, HDL bas, HTA
Dépistage clinique» Pouls périphériques
» Souffles vasculaires
» Aspect cutané (érythrose, points de nécrose)
Documentation par écho-doppler, artériographie,
mesure de l'oxygénation tissulaire (TcPO2)
LE PIED DIABETIQUE :PHYSIOPATHOLOGIE (2)
EVALUATION DE L’ATTEINTE ARTERIELLE
ULCERATIONS ISCHEMIQUES
GANGRENE SECHE DU 3ème
ORTEIL
Lésions souvent mixtes
neuropathie + artériopathie
Traumatismes
– chaussage inadéquat
– soins de pédicurie agressifs
Infections
– staphylocoques dorés
– germes multiples
– mycoses
LE PIED DIABETIQUE :PHYSIOPATHOLOGIE (3)
COMPLICATIONS = CONJUGAISON DE :
COEXISTENCE D’UN MAL PERFORANT ET D’UNE
ULCERATION ISCHEMIQUE
INFECTION SUPERFICIELLE
INFECTION PROFONDE
ABCES PROFOND
LE PIED DIABETIQUE :STRATEGIE DE
PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS
BILAN LESIONNEL
TRAITEMENT GENERAL
Nutrition
Diabète
Antibiotiques
ABSTENTION
DE L'APPUIAMELIORER LA
PERFUSION TISSULAIRE
SOINS LOCAUX
EDUCATION &
PREVENTION
Hyperglycémie
Infection Traumas
Neuropathie Artérite
Traitement général = OBLIGATOIRE– Alimentation calorico-protéique (quantité + qualité)
– Insulinothérapie intensifiée efficace
– Antibiothérapie adaptée aux données bactériologiques
(Protection anti-tétanique vérifiée)
Décharge = Abstention de l'appui sur les zones lésées
+ Héparinothérapie
LE PIED DIABETIQUE :PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS (1)
ARBRE DECISIONNEL
POUR LA “DECHARGE”
Améliorer la perfusion des tissus lésés– Selon les données du bilan vasculaire, de la TcPO2
– Agents vaso-actifs
– Gestes de reperfusion : dilatations, pontages...
– Parfois, oxygénothérapie hyperbare
LE PIED DIABETIQUE :PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS (2)
. Meilleure oxygénation
. Meilleur apport nutritionnel
. Meilleure défense anti-infectieuse
. Meilleure efficacité médicamenteuse (antibiotiques +++)
SOINS LOCAUX
– Détersion» chimique, osmotique
» mécanique
» chirurgicale
– Bourgeonnement dirigé et contrôlé
– Epidermisation
PROMOTEURS DE CICATRISATION– Facteurs de croissance
– Greffes
LE PIED DIABETIQUE :PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS (3)
TISSUS VIVANTS FAVORISANT LE BOURGEONNEMENT ET LA
CICATRISATION
UTILISATION DES TISSUS DU PATIENT POUR LE BOURGEONNEMENT ET LA
CICATRISATION
APPLICATION DE TISSUS VIVANTS
Contrôle du diabète et des facteurs de risque CV
Repérage des sujets à risque de complications
Education au suivi podologique
Mesures de prévention
– Hygiène
– Traitement des lésions à risque (hyperkératose, sécheresse plantaire...)
– Eviction des infections interdigitales, unguéales...
– Conseils de chaussage
– Semelles de décharge et de rééquilibrage des appuis
– Eviction des traumatismes
LE PIED DIABETIQUE :PREVENTION & EDUCATION
ORTHOPLASTIE CORRECTRICE
ORTHOPLASTIE DE COMBLEMENT
ORTHOPLASTIE PROTECTRICE
Témoin des négligences du passé et du présent
= point de convergence des complications
Prise en charge globale obligatoire– métabolique et nutritionnelle
– anti-infectieuse, vasculaire et lésionnelle
– psychologique et comportementale
Progrès nécessaires – repérage précoce
– cicatrisation plus performante
– prévention des récidives
Formation continue du malade et des soignants
LE PIED DIABETIQUE :CONCLUSIONS