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LE FINANCEMENT DES SERVICES DE SANTE DANS LES PAYS DU
SUD
Valéry Ridde, Novembre 2001
Objectif général
Comprendre les caractéristiques et les effets au plan de l'efficacité et de l’équité des différents modes de financement des services de santé
Objectifs spécifiques
Situer la place du financement des services au sein des fonctions des systèmes de santéDécrire les différents modes de financementIdentifier les effets provoqués par chacun des modes
Quel type de financement?
Commençons par un exercice!
Quel est l’effet des différents modes de financements?
Quel type de financement?
Individu RevenuPaiement
directTaxe égale
Taxe surrevenu(5%)
A (bonne santé) 2.000 0 (0%) 75 (3.8%) 100 (5%)
B (malade) 2.000 150 (7.5%) 75 (3.8%) 100 (5%)
C (bonne santé) 1.000 0 (0%) 75 (7.5%) 50 (5%)
D (malade) 1.000 150 (15%) 75 (7.5%) 50 (5%)
TOTAL 6.000 300 300 (7.5%) 300
Quel type de financement?
Haut
Bas
Santé
Ric
hess
e
AB
CD
Haut
Bas
Santé
Ric
hess
e
AB
CD
Taxe collective Paiement direct
Les fonctions des systèmes de santé
Partage des risques
Achats
Collecte des revenus
Service de santé
individuel
Service de santé
publique
Fourniture
Financement
Adm
inis
trat
ion
géné
rale
Gén
érat
ion
de r
esso
urce
s
L’exemple de l ’Afrique subsaharienne
PNB consacré à la santé, OCDE => 9% ; ASS => 4%Financement public pour la santé, France => 74 % ; ASS => 39%Dépense annuelle publique médiane de 6 $US par habitant en ASS (90-96)
Les modes de financements
Le paiement directLes taxesLes primes pour les assurances nationalesLes primes pour les assurances privées (lucratives ou non)
Quels sont les effets de ces modes?
Efficacité = rapport entre résultats obtenus et objectifsEquité dans l’accès aux soins = en fonction des besoinsEquité dans le financement = proportionnellement aux revenus
Quels sont les effets de ces modes
Efficacitégénération de ressourcesaccès aux services
Equité accès aux services
Les effets du paiement direct
Mais avant cela, quels sont les fondements théoriques des promoteurs de ce type de financement ?
Banque Mondiale en 87 « financing health services in developing countries : an agenda for reform »
Les fondements théoriques du paiement direct
tout le monde paye déjà pour accéder aux soins (<5% de la richesse pour la santé)permet d’améliorer les services et d’augmenter l’utilisationpermet d’améliorer l’efficience et de réduire la demande abusiveest compatibilité avec l’équité et les taxes peuvent être progressives
L’effet du paiement direct sur le plan de l’efficacité
Génération des ressourcesmoyenne de 5% des dépenses récurrentes nationalesfrais de gestion importantsrecouvrement relatif des coûts récurrents hors salaires,
en Afrique
... Mais de quels coûts parle-t-on?
Recouvrement des coûts, oui mais tous les coûts ne sont pas pris en compte...
... Et pour quelles utilisations?
L’effet du paiement direct sur le plan de l’efficacité
Accès et utilisation des services de santédemande induite par les prestatairescoûts d ’opportunité et demande « frivole », les moins pauvres ne sont pas gênés par le paiement directcoordination des niveaux de paiementtrès controversé mais plus d’études négatives que positives
L’effet du paiement direct sur le plan de l’efficacité
Nombre de nouvelles consultations curatives Kongoussi Burkina Faso
60
70
80
90
100
110
120
130
140
150
07 95 - 06 96
07 96 - 06 97
07 97 - 06 98
07 98 - 06 99
07 99 - 06 2000
sans tarification
avec tarificationdébut de la tarification
année épidémique
base 100
L’effet du paiement direct au plan de l’équité
Barrière financièreAugmentation du délai avant de consulter et ses conséquencesSolidarité et réseau traditionnel ?Rétention locale des revenus ?Exclusion temporaire vs permanenteExemptions oubliées ou/et inefficaces
L’effet des assurances
Nationales et localesGestion des risques
ÉvitementAversion au risque Prévention
CouvertureÉpargne de précaution
Diversification
Partage du risque
L’effet des assurances nationales
Génération de revenusaléa moral et frais d ’administration ++
Accès aux servicestaux de couverture très faible
Equitéles privilégiés sont assuréssélection adverse
Génération de revenus15 mutuelles autour de l ’hôpital de Thiès pour seulement 2,5% du CAde 92 à 99, Mutuelle de Bouahoun, 2 fois en failliteBwamanda : de 21.000$ en 85 à 44.500$ en 89 et 41% à 79%
L’effet des assurances locales
L’effet des assurances locales
Accès aux services de santétaux de pénétration très faible => voir tableau suivant
L’effet des assurances locales
Nombre demembres
Nbre demutuelles
Pourcentage
Moins de 100 6 27De 100 à 1000 8 36De 1001 à10.000
3 14
De 10.001 à100.000
4 18
Plus de 100.000 1 5TOTAL 22 100
63%
Accès aux services de santéutilisation des services Bwamanda•en 86 => 36,2 vs 24,8 pour 1.000•en 94 => 49 vs 24,9 pour 1.000
utilisation des services à Bouah.•en 94 => 0,49 vs 0,45 NC•en 98 => 0,60 vs 0,49 NC
L’effet des assurances locales
Equitéessentiellement la classe moyennepaiement de la primetrès rarement progressifexclusion temporaire seulementsélection des risques
L’effet des assurances locales
Les paiements informels
Quid?
Un système de financement pour tous ?
L’appui (avec retrait progressif) des partenaires pour la mise en œuvre d ’un système de financement pour tous sur une base géographique logique
paiement directéchelle de tarificationsubventions croiséesexemption pour les indigentspartage des risques pour tous
Financement communautaire et recouvrement des coûts
Pays année Pop./Centre
Recettesannuelles/habitant
Recettes/coûtstotaux
Bénin 1993 11.000 $0.52 55%Guinée 1993 13.600 $0.25 38%Côted’Ivoire
1994 13.500 $0.09 24%
GuinéeBissau
1995 7.800 $0,19 32%
Mali rural 1994 10.000 $0.67 51%Mali urbain 1994 15.000 $1.53 54%Senegal 1994 9.000 $0.56 50%Cameroun 1995 4.600Zaïre 1987 5.500 $0.27 99%
Types d ’exclusions