LE DIABETE

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Grading Recommendations Grade Best Evidence

A Level 1

B Level 2

C Level 3

D Level 4

High level RCT(s) or systematic review / meta-analysis of RCTs

RCT(s) or systematic review/meta-analysis

Cohort studies

Case control studies, case series

PLAN DE LA PRESENTATION

• classification et diagnostique• Prévention et cibles• Pharmacothérapie dans le DB2• Hypoglycémie• Urgences hyperglycémiques• Complications microvasculaires et

macrovasculaires• DB et grossesse

CLASSICATION ET DIAGNOSTIQUE

Classification of Diabetes

Type Definition

Type 1 Diabetes Diabetes due to pancreatic beta destruction and prone to ketosis

Type 2 diabetes Diabetes that ranges from insulin resistance with relative insulin deficiency to a predominant secretory defect with insulin resistance

Gestational DiabetesMellitus

Glucose intolerance with onset or first recognition in pregnancy

Other types Variety of uncommon diseases, genetic forms, or diabetes associated with drug use.

FPG ≥7.0 mmol/LFasting = no caloric intake for at least 8 hours

or

A1C ≥6.5% (in adults)Using a standardized, validated assay, in the absence of factors that affect the

accuracy of the A1C and not for suspected type 1 diabetes

or

2hPG in a 75-g OGTT ≥11.1 mmol/Lor

Random PG ≥11.1 mmol/L Random= any time of the day, without regard to the interval since the last

meal2hPG = 2-hour plasma glucose; FPG = fasting plasma glucose; OGTT = oral glucose tolerance test; PG = plasma glucose

Diagnosis of Diabetes 2013

CONFIRMATION

En l’absence de symptômes d’hyperglycémies, si un test est anormal, un test de confirmation doit être fait un autre jour (idéalement le même test).

Si deux résultats sont anormaux, le diagnostique peut être confirmé.

Diagnosis of Prediabetes*Test Result Prediabetes Category

Fasting Plasma Glucose(mmol/L)

6.1 - 6.9

Impaired fasting glucose (IFG)

2-hr Plasma Glucose in a 75-g Oral Glucose Tolerance Test (mmol/L)

7.8 – 11.0 Impaired glucose tolerance (IGT)

GlycatedHemoglobin(A1C) (%)

6.0 - 6.4 Prediabetes

* Prediabetes = IFG, IGT or A1C 6.0 - 6.4% high risk of developing T2DM

2013

2013

Screening for Type 2 Diabetes in Adults

Facteurs de risque DB2• âge: 40 ans et plus• parent au premier degré atteint de DB2• membre d’une population à risque (autochtone, hispanique, sud-asiatique, asiatique ou africaine)• ATCD de:

– intol. Glucose– anomalie de la glycémie à jeun– prédiabète – diabète gestationnel

• Accouchement d’un nouveau-né macrosomique• présence de complications associées au DB:

– Microvasculaires (rétinopathie, neuropathie, néphropathie)– Macrovasculaires (MCAS, ACV, MVAS)

• Présence de facteurs de risque vasculaire:– HTA– DLPM– obèse, obésité abdominale• Présence de maladies associées: – syndrome des ovaires polykystiques– acanthosis nigricans– Trouble psychiatriques (MAB, dépression, schizophrénie)– HIV– Syndrôme d’apnée du sommeil

• Utilisation de médicaments associés au DB:– Cortico.– Anti-psychotiques atypiques atypiques– Certains antiviraux)

PREVENTION ET CIBLES

PREVENTION DU DIABETE• DB type 1: non existant pour le moment• DB type 2: diète, sport et les traitement pharmacologiques

– Diète: carbohydrates avec un index glycémique faible, faible en gras, faible en gras saturé et riche en fibres

– Sport: 150 min d’exercice aérobie d’intensité mod. à vigoureux et au plus 2 jours consécutifs sans sport; exercices de résistance 2 à 3 fois par semaine (ECG d’effort à considérer PRN)

– NB: une diminution de 5% du poids peut mener à une diminution de presque 60% du risque de progression de l’intolérance au glucose au DB

– Rx: - metformine 850 BID (diminution de +/- 30%) - acarbose (diminution de +/- 30%, mais effet ne persiste pas à

l’arrêt du médicament) - thiazolidinédione (diminution de +/- 60%, mais augmentation du

risque d’insuffisance cardiaque)

- liraglutidine (Victoza) (diminutions de la prévalence de prédiabète de 84 à 96%)

Targets Checklist

A1C ≤7.0% for MOST people with diabetes

A1C ≤6.5% for SOME people with T2DM

A1C 7.1-8.5% in people with specific

features

2013

To achieve A1C ≤7.0% 2013

Individualizing A1C Targets

which must be balanced against the risk of hypoglycemia

Consider 7.1-8.5% if:

2013

PHARMACOTHERAPIE DANS LE DB2

Start metformin immediately

Consider initial combination with another antihyperglycemic agent

Start lifestyle intervention (nutrition therapy and physical activity) +/- Metformin

A1C <8.5%Symptomatic hyperglycemia with

metabolic decompensationA1C 8.5%

Initiate insulin +/-metformin

If not at glycemic target (2-3 mos)

Start / Increase metformin

If not at glycemic targets

LIFESTYLE

Add an agent best suited to the individual:

Patient CharacteristicsDegree of hyperglycemiaRisk of hypoglycemiaOverweight or obesityComorbidities (renal, cardiac, hepatic)Preferences & access to treatmentOther

See next page…

AT DIAGNOSIS OF TYPE 2 DIABETES

Agent CharacteristicsBG lowering efficacy and durabilityRisk of inducing hypoglycemiaEffect on weightContraindications & side-effectsCost and coverageOther

2013

If not at glycemic target

From prior page…

• Add another agent from a different class• Add/Intensify insulin regimen

Make timely adjustments to attain target A1C within 3-6 months 2013

LIFESTYLE

INHIBITEUR DE L’ALPHA-GLUCOSIDASE

• Acarbose (Glucobay)• Ralentit l’absorption du glucose (en inhibant l’enzyme

alpha-glucosidase qui convertit les carbohydrates complexes polysaccharides en monosaccharides et dans le DB type 2 peut augmenter la sensibilité à l’insuline

• Diminution de l’HA1C de <1.0%• Risque négligeable d’hypoglycémie en monothérapie• A éviter si clre < 25 ml/min• Non-recommandé en traitement initial si HA1C si >= 0.85%• Neutre a/n du poids en monothérapie• Effets G-I (flatulence, ballonnement)

BIGUANIDES• Metformine (Glucophage)• Diminue la production hépatique de glucose, diminue l’absorption

intestinale de glucose et augmente la sensibilité de l’insuline• Diminution de l’HA1C de 1% à 1.5 %• Risque négligeable d’hypoglycémie en monothérapie• Effet bénéfique a/n cardiovasculaire chez le patient obèse• C.I. si clre < 30 ml/min ou insuf. hépatique• dose réduite si clre de 30-50 ml/min• Neutre a/n du poids en monothérapie et diminue le gain de poids

lorsque combiné avec d’autres hypoglycémiants, incluant l’insuline• Effets GI (diarrhée)

AGENTS INCRETINIQUES

• Inhibiteurs de la dipeptidyl-peptidase-4 (DPP-4)

• Analogues du GLP-1 (GLUCAGON-LIKE PEPTIDE-1)

MODE DE FONCTIONNEMENT DES STIMULANTS DU SYSTEME DES INCRETINES

Inhibiteur de la DDP-4• Sitagliptine (Januvia)

– 100 mg si clre> 50 ml/min– 50 mg si clre 30-50 ml/min– 25 mg si clre <30 ml/min

• Saxagliptine (Onglyza) – 5 mg si clre > 50 ml/min– 2.5 mg si clre 15-50 ml/min– Non recommandé si clre < 15

• Linagliptin (Trajenta) attention si clre < 15 ml/min, sinon OK• Diminution de l ’HA1C de 0.7%• Risque négligeable d’hypoglycémie en monothérapie• Neutre a/n du poids• Rare cas de pancréatite

ANALOGUES DU GLP-1

• Exénatide (Byetta) • 10 mcg s/c BID si clre > 50 ml/min• 5 mcg BID si clre 30-50 ml/min• C.I. si clre < 30 ml/min

• Liraglutide (Victoza)• non recommandé si clre < 50 ml/min

• Diminution de l’HAIC de 1%• Faible risque d’hypoglycémies en monothérapie• Réduction du poids (2 à 6 kg)• Effets GI (nausée, vomissement)• Possiblement risque accru de pancréatite• C.I. si antcd pers. ou fam. de néo thyroidien de type

médullaire

SECRETAGOGUES D’INSULINES

• Sulfonylurées diminuent l’HAIC de 0.8 %• Méglitinides diminuent l’HAIC de 0.7 %

SULFONYLUREES• Gliclazide (Diamicron)

– risque minimal-modéré d’hypo– non recommandé si clre < 15 ml/min– attention si clre 15-30 ml/min

• Glimepiride (Amaryl) – risque modéré d’hypo– non recommandé si clre < 15 ml/min– attention si clre 15-30 ml/min

• Glyburide (Diabeta) – risque important d’hypo– non recommandé si clre <30 ml/min– attention si clre 30-50 ml/min

• Diminuent rapidement l’HA1C• L’hypoglycémie et le gain de poids sont plus fréquents avec le diabeta

MEGLITINIDES

• Natéglinide (Starlix)• Répaglinide (Gluconorm)• Peuvent être utilisés peu importe la clre• Efficace pour la glycémie postprandial• Moins d’hypoglycémies que les sulfonylurées• Starlix donne moins d’hypoglycémies, mais

diminue moins l’HA1C

THIAZOLIDINEDIONE• Rosiglitazone (Avandia)• Pioglitazone (Actos)• Augmentent la sensibilité à l’insuline• Diminution de l ’HA1C de 0.8 %• Attention si clre <30 ml/min• Risque négligeable d’hypoglycémie en monothérapie• Nécessitent de 6 à 12 semaines pour atteindre l’effet maximal• Association TZD et insuline non approuvée au Canada• Prise de poids, œdème, peuvent précipiter ou empirer de

l’insuffisance cardiaque, augmentent le risque de fracture, possibilité d’augmentation du risque d’IM avec avandia, cas rares de néo de vessie avec actos

• L’insuffisance cardiaque est plus fréquente lorsque associés à de l’insuline

Adapted from: Product Monographs as of March 1, 2013; CDA Guidelines 2008; and Yale JF. J Am Soc Nephrol 2005; 16:S7-S10.

Antihyperglycemic Agents and Renal Function

Not recommended / contraindicated SafeCaution and/or dose reduction

Repaglinide

Metformin 30 60

Saxagliptin

Linagliptin

Glyburide 30 50

Thiazolidinediones 30

GFR (mL/min): < 15 15-29 30-59 60-89 ≥ 90

CKD Stage: 5 4 3 2 1

Gliclazide/Glimepiride 15 30

Liraglutide 50

Exenatide 30 50

Acarbose 25

Sitagliptin 50

5015 2.5 mg

15

30 50 mg25 mg

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INSULINES

• Activent les récepteurs à insuline (inhibent la glycogénolyse et gluconéogénèse, augmentent le transport du glucose dans les graisses et muscles, augmentent la synthèse de glycogène)

• Peuvent diminuer l’HA1C de plus de 1%, pas de dose maximum

• Risque important d’hypoglycémie• I.R. pas une C.I.• Risque de prise de poids augmenté p/r aux

sulfonylurée et metformine

Types of Insulin

Ser

um

Insu

lin L

evel

Time

Analogue Bolus: Apidra, Humalog, NovoRapid

Human Basal: Humulin-N, Novolin ge NPH

Analogue Basal: Lantus, Levemir

Human Bolus: Humulin-R, Novolin ge Toronto

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Time

Ser

um

Insu

lin L

evel

Human Premixed: Humulin 30/70, Novolin ge 30/70

Analogue Premixed: Humalog Mix25, NovoMix 30

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