Le demenze rare

S.Bruno MDUO neurologia Conegliano

Demenze in età > ai 65 anni

Demenze in età < 65 anni

Demenze primarie

1. Demenza di Alzheimer

2. Demenza fronto-temporale

• Afasia primaria progressiva• Demenza semantica• Demenza fronto-temporale con amiotrofia• Demenza Fronto-temporale e parkinsonismo associati

3 Degenerazione cortico-basale

- PSP

- M.DI PARKINSON - DEMENZA A CORPI DI LEWY

- COREA DI HUNTINGTON

- VASCULOPATIE CEREBRALI

- SCLEROSI MULTIPLA- M.DI CREUTZFELDT-JAKOB- NEOPLASIE CEREBRALI- IDROCEFALO NORMOTESO

- TRAUMA CRANICO

DEMENZE ASSOCIATE AD ALTRE PATOLOGIE NEUROLOGICHE

• VASCOLARI

DEMIELINIZZANTI (sclerosi multipla)

TRAUMATICHE (Ematoma subdurale, Demenza pugilistica)

NEOPLASTICHE (Meningioma subfrontale,…)

IDROCEFALO

METABOLICHE (Encefalopatia uremica, epatica,

disendocrinopatie, deficit di vit. B12 e folati…)

TOSSICHE (Alcool, abuso di droghe, farmaci, metalli)

INFETTIVE (Neurolue, AIDS, malattia da prioni…)

PSICHIATRICHE: DEPRESSIONE (PSEUDODEMENZA)

SECONDARIE

DEMENZA VASCOLARE

• Al secondo posto tra le cause di demenza (17-29%)

• Insorgenza: > 60 anni

• Frequenza: M > F

• Etiopatogenesi: infarti multipli nel SNC

• Fattori di rischio: ipertensione, diabete, iperlipidemie, malattie cardiache, fumo

• MANIFESTAZIONI CLINICHE

- Esordio acuto

- Decorso “a gradini”

- Forme: corticali, sottocorticali

- Malattia di Binswanger (infarti sostanza bianca sottocorticale periventricolare)

- Deliri e allucinazioni

- Depressione

DEMENZA VASCOLARE

DIAGNOSI: - Decorso clinico/ anamnesi- Tecniche neuroradiologiche:

>TAC: aree multiple di ipodensità, dilatazioni ventricolari

>RMN: più sensibile>SPECT: riduzione flusso ematico diffuso con aree

circoscritte>PET

Classificazione delle demenze vascolari

•Infarti lacunari:•Assenza di storia di stroke-•Demenza progressiva con deficit focali o demenza a tipo frontale•Infarto singolo strategico:•Improvvisa sintomatologia afasica, agnosica, amnestica• o frontale•Infarti multipli:•-Deficit cognitivi e motori progressivi ‘a scalini’•Malattia di Binswanger•-Demenza, apatia, agitazione, segni cortico-spinali/bulbari

Demenze con Parkinsonismo

Parkinson-demenza Demenza con corpi di Lewy Paralisi sopranucleare progressiva (PSP) Degenerazione cortico basale Malattia di Huntington

Rischio di Demenza nella MP

Studio longitudinale caso-controllo: 130 pazienti non dementi con MP

4 anni follow up

43 avevano sviluppato demenza (33%)

Rischio di demenza 6 volte > che nella popolazione controllo

Fattori di rischio:• Età

• Gravità del disturbo motorio

• MMSE < 29 a basaleAarsland D Neurology 2001

Demenza e Malattia di Parkinson

La demenza rappresenta una delle

complicanze piu’ frequenti della MP

Prima menzione da parte di Frederich

Lewy nel 1923: su 70 pazienti esaminati

54 erano dementi (77%)

Nell’epoca post-levodopa l’incidenza

varia tra il 10% e il 40%

Demenza a corpi di Lewy• Caratteristica principale

– Declino cognitivo progressivo che interferisce con le normali funzioni; disturbo della memoria ‘secondario’; preminenza di disturbi di attenzione, abilità frontali e visuo-spaziali

• Due delle seguenti caratteristiche– Fluttuazione della vigilanza, attenzione e capacità cognitive– Allucinazioni visive strutturate– Segni di parkinsonismo spontaneo

• Caratteristiche aggiuntive– Cadute/Sincopi/Perdite transitorie di coscienza– Sensitività ai neurolettici– Deliri sistematizzati/Allucinazioni in altre modalità

• Caratteristiche di esclusione– storia di stroke o segni motori focali o lesioni TAC– segni fisici o reperti strumentali indicativi di altre malattie

Malattia di Huntington

Causa geneticaCausa genetica

Costituita da un’abnorme replicazione di triplette (Citosina-adenosina-guanina) in locus definito

del cromosoma 4

Malattia di Huntington

Sintomi caratteristiciSintomi caratteristici

Decadimento cognitivo

Chorea

Familiarità

Esordio è estremamente ampio

Vi è una correlazione fra numero di triplette ed età di esordio

Generalmente esordisce tardivamente: dopo i 50aa

Malattia di Huntington

Disturbi psichiatriciDisturbi psichiatrici

Disturbi di origine biologica: disturbi affettivi e schizofreniformi

Disturbi di origine ambientale: comportamento antisociale e disturbi della condotta (disinibizione sessuale ed abuso di alcool)

Depressione è presente nel 40% dei pz

Incidenza di suicidio: particolarmente alta

Corea di Huntington

Degenerazione cortico-basalefunzioni cognitive

I disturbi neuropsicologici sono parte integrante della malattia

LA CBD E' UNA MALATTIA DEGENERATIVA CARATTERIZZATA DA:

SEGNI CORTICALI (APRASSIA IDEOMOTORIA,SINDROME DELL'ARTO

ALIENO,AFASIA,TURBE COMPORTAMENTALI DI TIPO FRONTALE.

SEGNI EXTRAPIRAMIDALI (RIGIDITA',ACINESIA,DISTONIE DEGLI ARTI

MIOCLONO FOCALE,TURBE DELL'EQUILIBRIO.

MOLTO CARATTERISTICA E' L'ASIMMETRICITA' DEI SINTOMI

Funzioni cognitive

Funzioni frontali

Fase inizialeFase iniziale

Deficit di critica e giudizio

Scarsa consapevolezza di malattia

Fase avanzata possono comparireFase avanzata possono comparire

Comportamento sociale inappropriato

Segni di liberazione frontale (grasping, suzione etc)

Funzioni cognitive

Aprassia ideo-motoria

Può accadere che il pz imiti irrefrenabilmente i gesti dell’esaminatore con la mano meno colpita

Aprassia magnetica (les. Frontale): nel tentativo di imitare il gesto dell’esaminatore il pz tende ad estendere l’arto superiore verso quello dell’esaminatore fino a toccarlo o afferrarlo (Grasping)

Degenerazione cortico-basale

Formulazione in vita di diagnosi diverse:

PSP

MSA

Morbo di Parkinson

Malattia di Alzheimer con parkinsonismo

Malattia di Creutzfeldt-Jakob

DEGENERAZIONE CORTICOBASALE

Paralisi Sopranucleare Progressiva - PSP

Caratterizzata dalla presenza di deterioramento cognitivo

Quadro di demenza sottocorticale e disfunzione frontale

Epidemiologia – quadro clinico

Età d’esordio: 55-70 anni

Raramente esordio prima dei 45aa

Quadro clinico

Eterogeneo: Eterogeneo: intervallo di tempo mediano tra esordio della malattia e manifestazione dei sintomi visivi, disartria e disfagia che oscilla da 3 a 5 anni

Altresì caratterizzato da:Altresì caratterizzato da: Disturbi della deambulazione Sintomi visivi Disfagia

Criteri diagnosticiLitvan et al, 1996

Criteri di baseDevono essere presenti:

- decorso progressivo- esordio oltre i 40 anni- paralisi nello sguardo verso l’alto con anomalia dello sguardo verso il basso

Criteri di supportoPossono essere presenti:

- acinesia o rigidità simmetrica più prossimale che distale- anomalia posturale del collo (retrocollis)- disfasia o disartria precoce- decadimento cognitivo precoce con almeno due delle seguenti caratteristiche: apatia, disturbo di astrazione, ridotta fluenza verbale, comportamento di imitazione, segni di liberazione frontale.

Criteri di esclusioneDevono essere assenti:

- storia di encefalite- sindrome dell’arto alieno, deficit corticali di sensibilità, atrofia corticale frontale o temporo-parietale- allucinazioni- demenza corticale precoce tipo Alzheimer ( amnesia con afasia o agnosia)- segni cerebellari precoci o marcati- disautonomia non iatrogena- distonia unilaterale

PSP

DEMENZE FRONTOTEMPORALI

DEGENERAZIONE FRONTOTEMPORALE LOBARE

DEMENZA SEMANTICA

AFASIA PROGRESSIVA NON FLUENTE

DFT-17

DFT ASSOCIATA ALLA MALATTIA DEL MOTONEURONE

Criteri diagnostici per le demenze frontotemporali

Inizio insidioso e progressione lenta di un deficit caratterizzato da:• Compromissione cognitiva con prevalente perdita di capacità di

giudizio con:– Disinibizione e impulsività– Alterazione della condotta sociale, perdita della identità

sociale– Ritiro sociale

• Una o più delle seguenti condotte: continua esplorazione orale e manuale, iperfagia, ecolalia, attività impetuose, eccessiva giovialità, azioni o linguaggi inappropriati o ad argomento sessuale

• Deficit del giudizio o alterazione del comportamento sproporzionato al deficit mnesico

DEMENZA FRONTOTEMPORALE

SINDROMI DEMENZIALI INFETTIVE DA “PRIONI”

•Encefalopatie spongiformi trasmissibili

•Differentemente dalle malattie infettive non richiede materiale genetico

•Lunga incubazione

Creutzfeldt-Jacob Disease, Kuru, Gerstmann-Straussler-scheinker Syndrome, Insonnia Fatale Familiare, Nuova Variante CJD

•Creutzfeldt-Jacob Disease (CJD)

- Esordio > 50 anni

- rapida progressione (exitus 6-9 mesi)

- demenza, segni neurologici, cerebellari, mioclonie

- complessi trifasici EEG

- Nuova Variante CJD

- esordio giovanile

- sintomi psichiatrici iniziali ansia, depressione, deliri, allucinazioni)

- demenza e sintomi neurologici

- correlata all’encefalopatia spongiforme bovina ?

Kuru

Kuru era una patologia endemica, nelle isole orientali della Nuova Guinea, fra le popolazioniFore, che praticavano il cannibalismo rituale, alimentandosi con cervello dei familiari defunti.

Malattia di Gerstmann-Straussler-Scheinker

E’ un malattia familiare rara, caratterizzata da una sindrome cerebellare progressiva,

con demenza e segni piramidali. Presenta un decorso variabile fra 5 e 15 anni

Insonnia familiare fatale

E’ una malattia familiare, autosomica dominante, che si manifesta con insonnia globale,resistente ai farmaci, mioclonie e demenza. Si caratterizza per una grave e selettiva rarefazione dei nuclei medio-dorsali del talamo.

Non sono malattie esclusive dell’uomo ma anche degli animali.

→ Malattie dell’animale:

• Scrapie (pecora e capra)

• Encefalopatia trasmissibile del visone

• Malattia cachettica del daino e dell’alce

• Encefalopatia spongiforme bovina (ESB)

• Encefalopatia spongiforme felina

Malattia dei prioni

Mr in malattia dei prioni

IDROCEFALO NORMOTESO

Clinica dell'idrocefalo normoteso

1 disturbi della marcia

2 disturbi minzionali

3 turbe cognitive