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LE COMPLICANZE DEL COMPLESSO
STOMALE
Di Nicola DudyInfermiera-StomaterapistaRiabilitatrice pavimento pelvico
DUDY
COLOSTOMIA
DUDY
ILEOSTOMIA
DUDY
Le complicanze del complesso stomale
�Richiedere un reintervento chirurgico
�Ritardare la dimissione del paziente
� Insorgenza di nuove complicanze
�Accessi ripetuti ai servizi ambulatoriali
�Aumento di costi per l’utilizzo dimedicazioni, accessori e quantita’ maggioridi presidi
DETERMINANO UN MARCATO PEGGIORAMENTO DELLA QUALITA’
DIVITADUDY
VALUTAZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO
RACCOMANDAZIONE n.10Identificare i fattori di rischio che influenzano le complicazioni stomali e
peristomali. Livello dell’evidenza III (1)
(1) RNAO Registered Nurses Association of Ontario (2009).
Approcciare il paziente dal punto di vista delle patologie sottostanti all’alterazione / lesione peristomale
IDENTIFICARE I MECCANISMI/SEGNI ESINTOMI DELL’INFEZIONE:• Biofilm• Quorum Sensing• Traslocazione batterica
MALATTIE DI BASE E CO-MORBIDITÀ:• Interventi chirurgici in urgenza• Diabete Mellito• IBD
FARMACI:• Corticosteroidi• Immunosoppressori• Chemioterapici
SEDE E TIPO DISTOMIA
DUDY
POSSIBILI CAUSE
MAL POSIZIONAMENTO
MAL CONFEZIONAMENTO
ERRORI NELLO STOMA-CARE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
DUDY
MALCONFEZIONAMENTO
DUDY
MALPOSIZIONAMENTO
DUDY
MANAGEMENT CARE
1 . Valutazione dell’eziologia: chimica, meccanica, infettiva, legata alla malattia
2. Valutazione e classificazione dell’alterazione/lesione : identificare le caratteristiche cliniche e l’area interessata utilizzando la scala S.A.C.S.
3 . Medicazione della lesione:
impegno di medicazioni avanzate in modo appropriato
DUDY
MANAGEMENT CARE
4 . Rivalutazione dell’appropriatezza del dispositivo di raccolta in uso: adattabilità, protezione
5. Utilizzo di accessori che permettono di isolare la
pelle dal contatto con le deiezioni permettendo una maggiore stabilità del dispositivo applicato
6 . Educazione dell’assistito e/o del care-giver sulle nuove modalità di gestione
DUDY
LE COMPLICANZE
Le complicanze tardive
insorgono oltre 30 giorni dall’intervento
Le complicanze precoci insorgono neiprimi 30 giorni dall’ intervento
DUDY
LE COMPLICANZE
SECONDARIE:
Manifestazioni stomalidi altre patologie
PRIMARIE: direttamente legate al complesso stomale
DUDY
LE COMPLICANZE
� PRECOCI
� PRECOCI E TARDIVE
� TARDIVE
DUDY
COMPLICANZESTOMIA
GIUNZIONE MUCO
CUTANEA
CUTE
DUDY
COMPLICANZE DELLA STOMIA
� Sanguinamento� Edema� Ischemia e necrosi� Fistola� Retrazione� Prolasso� Recidiva
neoplastica/Neoformazioni
DUDY
COMPLICANZE DELLA GIUNZIONE MUCO CUTANEA
� Distacco di giunzione muco -cutanea
� Fistole e ascessi
� Stenosi
� Granulomi/Neoformazioni
DUDY
COMPLICANZE DELLA ZONA PERISTOMALE
� Fistole-Ascessi
� Ernia Parastomale
� Neoformazioni
� Alterazioni della integrità cutanea
DUDY
COMPLICANZE DELLA STOMIA
� Sanguinamento
DUDY
COMPLICANZE DELLA STOMIA
DUDY
SANGUINAMENTO
OBIETTIVO INFERMIERISTICO:• Rassicurare la persona• Arrestare il sanguinamento• Identificare le possibili cause• Controllo del sanguinamento
TRATTAMENTO:• Applicazione di garze imbibite di acqua fredda/ghiaccio
• Assistere il medico di in eventuali trattamenti farmacologici o chirurgici
DUDY
COMPLICANZE DELLA STOMIA
� Edema
DUDY
COMPLICANZE DELLA STOMIA
DUDY
EDEMA
POSSIBILI COMPLICANZE:
� Stenosi momentanea con difficoltà di scarico
� Ischemia/Necrosi parcellare della mucosa
DUDY
EDEMA
OBIETTIVO INFERMIERISTICO:
� Recuperare la morfologia dello stoma
� Favorire la canalizzazione/pervietà
� Mantenere adeso il sistema di raccolta
DUDY
EDEMA
TRATTAMENTO INFERMIERISTICO:
� Valutazione, classificazione, monitoraggio
� Utilizzo dispositivo idoneo
� Applicazione borsa del ghiaccio
� Eventuale irrigazione…..trattamento chirurgico
DUDY
COMPLICANZE DELLA STOMIA
� Ischemia e necrosi
DUDY
COMPLICANZE DELLA STOMIA
� Ischemia e necrosi: causata da insufficiente apporto vascolare al viscere
PARZIALE O TOTALE
DUDY
COMPLICANZE DELLA STOMIA
DUDY
ISCHEMIA E NECROSI
OBIETTIVO INFERMIERISTICO:
� Rassicurare la persona stomizzata
� Prevenire ulteriori complicanze come il distacco, la stenosi, alterazioni cutanee, peritonite
� Controllo frequente della sua evoluzione
DUDY
ISCHEMIA E NECROSI
TRATTAMENTO INFERMIERISTICO:
� Controllo
� Protezione della zona utilizzando presidio ed accessori adatti alla situazione
TRATTAMENTO CHIRURGICO
� Riconfezionamento dello stoma
DUDY
…………………..necrosi?
DUDY
COMPLICANZE DELLA STOMIA
� Fistola transtomale
DUDY
FISTOLA TRANSTOMALE
DUDY
COMPLICANZE DELLA STOMIA
DUDY
RETRAZIONE
DUDY
RETRAZIONE
CONSEGUENZE:
� Difficoltà nell’apparecchiare lo stoma
� Alterazioni cutanee
� Distacco della giunzione muco cutanea
� Stenosi/Ischemia
TRATTAMENTO:
� Utilizzo di placche convesse o super adattive alla cute, cinture
� Livellamento della zona peristomale con paste riempitive
� Praticare l’irrigazione nelle colostomie
DUDY
RETRAZIONE
DUDY
COMPLICANZE DELLA STOMIA
� Prolasso : più frequente in stomie a doppia canna, dell’ansa distale e confezionate per motivo ostruttivo
DUDY
PROLASSO
POSSIBILI CAUSE:Insufficiente fissazione viscero
parietaleEccessiva ampiezza
dell’incisione parietale e cutanea
DUDY
PROLASSO
CONSEGUENZE:� Difficoltà di mimetizzazione e gestione della stomia
� Emorragia da trauma della mucosa protrusa
� Edema e necrosi da strozzamento
TRATTAMENTO:� Manovre e didattica di riduzione del tratto prolassato
� Utilizzo di sistema due pezzi idoneo e atraumatico per la mucosa e cute
� Utilizzo preventivodi fascia elastica addominale senza foro
DUDY
PROLASSO
TRATTAMENTO CHIRURGICO:
� Ancoraggio parietale del viscere
� Riconfezionamento della stomia
DUDY
COMPLICANZE DELLA STOMIA
� Neoformazioni: noduli fibro -produttivi, pseudo polipi infiammatori causati dsaflogosi cronica, traumatismi e corpi estranei
� Recidiva neoplastica
DUDY
NEOFORMAZIONI
CONSEGENZE:� Sanguinamenti ripetuti
� Dolore e bruciore al passaggio delle deiezioni
TRATTAMENTO:� Emostasi
� Toccature con nitrato d’argento
� Courettage o debrifing escissione chirurgica (esame istologico)
� Controllo periodico
DUDY
COMPLICANZE DELLA GIUNZIONE MUCO CUTANEA
� Distacco di giunzione muco -cutanea
� Fistole e ascessi
� Stenosi
� Granulomi/Neoformazioni
DUDY
COMPLICANZE DELLA GIUNZIONE MUCO CUTANEA
� Distacco di giunzione muco –cutanea con separazione del viscere stomale dalla cute generando una cavità di dimensioni e profondità variabili.
Puo’ essere un distacco parziale o totale
DUDY
DISTACCO DELLA GIUNZIONE MUCO CUTANEA
DUDY
DISTACCO DELLA GIUNZIONE MUCO CUTANEA
CONSEGUENZE:
� Difficoltà nella apparecchiatura del presidio
� Infiltrazione degli effluenti nella lesione
� Stenosi, esiti cicatriziali
� Peritonite
DUDY
DISTACCO DELLA GIUNZIONE MUCO CUTANEA
OBIETTIVI INFERMIERISTICI:
� Ristabilire le caratteristiche normotrofiche della cute peristomale, entro i tempi predefiniti in base allo stadio
� Mantenere il presidio adeso per il tempo prestabilito
� Migliorare la qualità di vita
TRATTAMENTO:� Rimozione dei punti di sutura
� Utilizzo di medicazioni avanzate in rapporto alle caratteristiche cliniche della lesione ed eventuale medicazione secondaria per proteggere la primaria
� Utilizzo di accessori
� Presidio due pezziDUDY
DISTACCO DELLA GIUNZIONE MUCO CUTANEA
TRATTAMENTO CHIRURGICO:
�Riconfezionamento dello stoma
DUDY
COMPLICANZE DELLA GIUNZIONE MUCO CUTANEA
� Fistole e ascessi
DUDY
FISTOLE E ASCESSI
CONSEGUENZE:
� Difficoltà nella apparecchiatura del presidio
� Infiltrazione degli effluenti nella lesione
� Stenosi, esiti cicatriziali
� Infiammazione/ infezione dei tessuti sottostanti
TRATTAMENTO:
� Utilizzo di medicazioni avanzate in rapporto alle caratteristiche cliniche della lesione ed eventuale medicazione secondaria per proteggere la primaria
� Rimozione dei punti di sutura
DUDY
FISTOLE E ASCESSI
TRATTAMENTO CHIRURGICO:
� Drenaggio della raccolta
� Sutura muco cutanea dopo o nel corso della guarigione
� Riconfezionamento dello stoma
DUDY
COMPLICANZE DELLA GIUNZIONE MUCO CUTANEA
� Stenosi che si presenta con restringimento del lume stomale a livello fasciale o cutaneo, secondario ad altre complicanze:
� Esito di un processo suppurativo, ischemia o necrosi
� Inadeguata incisione cutanea
DUDY
STENOSI
DUDY
STENOSI
CONSEGUENZE:
� Ristagno fecale con fermentazione putrefazione delle feci
� Occlusione intestinale
TRATTAMENTO:
� Dilatazione digitale o con dilatatore
� Praticare irrigazione trans stomale
� Dilatazione con Hegar
� Trattamento chirurgico
DUDY
DILATATORE PERISTOMALE
DUDY
COMPLICANZE DELLA GIUNZIONE MUCO CUTANEA
� Granulomi/Neoformazioni
DUDY
COMPLICANZE DELLA ZONA PERISTOMALE
� Ernia Parastomale
� Fistole-Ascessi
� Neoformazioni
� Ematoma
� Alterazioni dell’integrità cutanea
DUDY
COMPLICANZE DELLA PARETE ADDOMINALE
� Ernia Parastomale dislocazione dell’ansa peristomale per indebolimento della parete addominale (dovuta a distacco parziale o totale della fascia aponeurotica)
DUDY
ERNIA PARASTOMALE
DUDY
ERNIA PARASTOMALE
DUDY
ERNIA PARASTOMALE
DUDY
ERNIA PARASTOMALE
CONSEGUENZE:� Disagio psicologico
� Sindromi sub occlusive o occlusive
� Intasamento viscerale
� Pesantezza, tensione, dolore
� Difficoltà nell’apparecchiare lo stoma
TRATTAMENTO:� Utilizzo di fasce contenitive senza foro
� Controllo peso e alvo
� Utilizzo di presidio adatto con eventuale applicazione della cintura
� Trattamento chirurgico (riconfezionamento/
utilizzo di Mesch)
DUDY
ERNIA PARASTOMALE
PREVENZIONE
INIZIO PROGRAMMA RECOVERY ME NEL MOMENTO DEL DISEGNO PRE
OPERATORIO
DUDY
COMPLICANZE DELLA ZONA PERISTOMALE
� Fistole-Ascessi : causate dalla patologia primaria, trauma, suppurazione da uno o più punti di sutura, mal confezionamento
DUDY
FISTOLA PERISTOMALE
DUDY
FISTOLA PERISTOMALE
DUDY
FISTOLA PERISTOMALE
CONSEGUENZE:� Formazione di ascessi
� Difficoltà nell’apparecchiare la stomia
� Alterazioni cutanee
� Stenosi, esiti cicatriziali
TRATTAMENTO:� Facilitazione del drenaggio delle secrezioni al fine di preservare l’adesività del presidio
� Utilizzo medicazioni avanzate in base alla lesione presente
� Presidio due pezzi
� Utilizzo di accessori
DUDY
FISTOLA PERISTOMALE
TRATTAMENTO:
� Utilizzo della VAC
� Escissione della fistola
� Riconfezionamentodella stomia
DUDY
FISTOLA VISCERO CUTANEA
DUDY
FISTOLA VISCERO CUTANEA
CONSEGUENZE:� Formazione di altri ascessi
� Difficoltà nell’apparecchiare la stomia
� Alterazioni cutanee
� Stenosi
� Rischio infettivo
� Peggioramento delle condizioni cliniche
� Peritonite
� Esiti cicatriziali
DUDY
FISTOLA VISCERO CUTANEA
TRATTAMENTO:� Facilitazione del drenaggio delle secrezioni al fine di preservare l’adesività del presidio
� Utilizzo medicazioni avanzate in base alla lesione presente
� Presidio due pezzi� Utilizzo di accessori
� Escissione della fistola� Riconfezionamentodella stomia
DUDY
COMPLICANZE DELLA ZONA PERISTOMALE
�Neoformazioni/Recidiva
� Ematoma
�Varici
DUDY
NEOFORMAZIONI/RECIDIVA
DUDY
NEOFORMAZIONI
OBIETTIVO INFERIERISTICO:
� Far rimanere in situ il presidio
� Collaborare nelle eventuali indagini diagnostiche (es. asportazione) e terapeutiche (es. trattamento topico del pioderma gangrenoso)
TRATTAMENTO :
� Scelta del presidio più idoneo in base alla situazione
� Utilizzo di accessori
� Educazione al nuovo sistema protesico
DUDY
EMATOMA
DUDY
EMATOMA
� Rassicurare la persona
� Individuazione di eventuali con cause
� Controllo dell’evoluzione
� Applicazione locale di ghiaccio se appena avvenuto
� Trattamento topico
� Eventuale trattamento chirurgico
DUDY
COMPLICANZE DELLA ZONA PERISTOMALE
�Alterazioni dell’integrità cutanea
DUDY
ALTERAZIONI DELLA INTEGRITA’ CUTANEA
DistribuzioneAlterazioni presenti nel:
�57% delle ileostomie� 48% delle urostomie
�35% delle colostomieIleostomie e urostomie caratterizzate da lesioni più severe rispetto alle colostomie
Herlufsen P, Olsen AG, Carlsen B, et al. Ostomy skin study: a study of peristomal skin disorders in patients with permanent stomas.
British Journal of Nursing 2006; 15 (16): 854-862
DUDY
TIPOLOGIA LESIONI
� Erosioni indotte da feci: 33%� Macerazione: 20%� Eritema: 16%� Dermatite da contatto: 8.5%� Follicolite: 4%� Granulomatosi: 4%� Ulcerazione: 3%� Eczema : 2% (solventi)Presenti da oltre 3 mesi nel 76% dei casi!
Herlufsen P, Olsen AG, Carlsen B, et al. Ostomy skin study: a study of peristomal skin disorders in patients with permanent stomas.
British Journal of Nursing 2006; 15 (16): 854-862.
Contatto coneffluenti stoma
DUDY
ALTERAZIONI DELLA INTEGRITA’ CUTANEA
Cause:� Alterazioni traumatiche
�Legate all'azione meccanica esercitata dalle protesi al momento della rimozione
� Alterazioni da contatto
�Causate dal contatto di feci o urina con la cute
� Alterazioni da sensibilizzazione
�Legate alla sensibilizzazione ai componenti della protesi con possibile sovrapposizione infettiva
DUDY
FATTORI SCATENANTI
� Irritanti chimici (effluenti stoma)
� Danno meccanico
� Infezione (follicolite)
� Patologia cutanea sottostante (pioderma)
� Disordini immunologici (sporiasi)
� Patologia addominale primaria
Rolstad BS, Erwin-Toth PL. Peristomal skin complications: prevention and management. OstomyWound Manage 2004; 50: 68-77.
DUDY
ALTERAZIONI DELLA INTEGRITA’ CUTANEA
Obiettivi infermieristici
� Ristabilire le caratteristiche normotrofichedella cute peristomale, entro i tempi predefiniti in base allo stadio.
� Mantenere il presidio adeso per il tempo prestabilito
� Migliorare la qualità di vita per permettere all’individuo la massima autosufficienza possibile
DUDY
DUDY
RISCHIO DI ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI
AREA DI RISCHIO IN STOMATERAPIA
Valutare lo stoma immediatamente dopo l’intervento e le condizioni della cute stomale/peristomale con ogni misuratore utilizzando uno strumento per la classificazione validato per monitorare le complicanze (Livello di evidenza IV)…
Educare il cliente e la famiglia a riconoscere le complicanze che interessano lo stoma (Livello evidenza IV)
VALUTAZIONE DELL’ ALTERAZIONE CUTANEA
RACCOMANDAZIONE n. 9
Valutare lo stoma immediatamente dopo l’intervento e le condizioni della cute stomale / peristomale con ogni misuratore utilizzando uno strumento per la classificazione validato per monitorare le complicanze. Livello dell’evidenza IV
RNAO Registered Nurses Association of Ontario (2009).
Studio Alterazioni Cutanee Stomali (SACS)
DUDY
G CHIR VOL. 27 - N. 6/7 - PP. 251-254GIUGNO-LUGLIO 2006
STUDIO OSSERVAZIONALE MULTICENTRICOSULLE ALTERAZIONI CUTANEE POST-ENTEROSTOMIE (SACS).CLASSIFICAZIONE DELLE ALTERAZIONI PERISTOMALI
G. Bosio, F. Pisani1, A. Fonti 2, A. Scrocca 3, C. Morandell 4, L. Anselmi 4, M. Antonini 5, G. Militello 6, D. Mastronicola7, S. Gasperini 7, L. Lucibello 8
DUDY
Scala SACS (Studio Alterazioni Cutanee Stomali) 2006
Definizione e classificazione delle alterazioni cutanee peristomali
LESIONE (L)
descrive la gravità della lesione che va dall’arrossamento all’ulcera con tessuto necrotico
Topografia (T) Identifica dei quadranti per poter indicare in modo corretto a che livello della zona peristomale si presenta la lesione
DUDY
Scala S.A.C.S.
� Lesioni peristomali
Quadrante sup. sx
Quadrante sup. dx
Quadrante inf. dx
Quadrante inf. sx
T V tutta l’area
DUDY
L1 Lesione iperemica (arrossamento peristomale senza perdita di sostanza).
L2Lesione erosiva con perdita di sostanza sino e non oltre il derma.
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Alterazione cutanea L2 TVIleostomia a doppia canna
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L3 Lesione ulcerativa oltre il derma.
L4 Lesione ulcerativa fibrinosa/necrotica.
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LxLesione proliferative (granulomi, depositi di ossalati,neoplasia
LegendaTI = superiore destroTII = superiore sinistroTIII = inferiore sinistroTIV = inferiore destroTV = totale
DUDY
TRATTAMENTO
� Abolire le sostanze antisettiche, per la detersione della lesione utilizzare soluzione fisiologica.
� Toccature con eosina al 2% in soluz. acquosa*
� Valutazione dello stoma , del presidio in uso.
� Uso di polveri o associate a medicazioni avanzate.
� Presidi con placche a protezione totale, solitamente a 2 pezzi.
* Clinica Infermieristica in Stomaterapia – Dalle evidenze agli strumenti operativi – Gruppo di ricerca A.I.O.S.S. a cura di Carla
Saracco - Hollister
DUDY
TRATTAMENTO
� Collaborazione con altri professionisti(dermatologo, chirurgo, oncologo, gastroenterologo,ecc.).
� Utilizzo di accessori per stomia (pasta, cintura, film protettivo).
� Attuare un programma educativo per la persona e il familiare.
� Classificare e segnalare l’osservazione dell’alterazione/ lesione, il monitoraggio, la medicazione usata e le valutazioni (se è possibile meglio fotografare la lesione).
DUDY
CONCLUSIONE
Le complicanze della cute peristomale influenzanonegativamente la qualità della vita e pregiudicano
la gestione e l’adesione del presidio.
La loro prevenzione parte da:
Il disegno preoperatorio
L’educazione al paziente e al care
giver
La corretta igiene stomale con
prodotti adeguati
Il riconoscimento e il trattamento delle complicanze con
medicazioni, accessori e presidi
DUDY
DUDY
RISCHIO SVILUPPO COMPLICANZE STOMALI
AREA DI RISCHIO IN STOMATERAPIA
Consultare il team interdisciplinare per la valutazione e gli interventi necessari per i clienti o per chi è già portatore di stomia (Livello di evidenza IV)
DUDY
RISCHIO SVILUPPO COMPLICANZE STOMALI
AREA DI RISCHIO IN STOMATERAPIA
Si raccomandata una valutazione e un follow-up di un infermiere stomaterapista (ETN) per il paziente e la famiglia dopo la chirurgia, per diminuire il distress psicologico ,per promuovere una qualità di vita ottimalee prevenire le complicanze (Livello di evidenza II-b)
Le equipe sanitarie non sono composte da elementi con la stessa formazione e le
stesse competenze, quindi, il termine equipe, dovrebbe essere meglio inteso come equipaggio,nell’ambito del quale si riconoscono il comandante e gli ufficiali e dove ognuno ha dei compiti ben precisi
APM (Alleanza per òe Professioni Mediche) 26-02-2015
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COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE
DUDY
PROBLEMADOMANDA
ASSISTENZIALE
COMPETENZEESPERIENZE FINALIZZATE
ABILITA’
PROCESSITECNOLOGIALOGISTICA
ASSISTITOPROFESSIONISTA
STRUTTURA SANITARIA
PDTA
DUDY
PIANIFICAZIONEESECUZIONE
OUTCOME
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