LE CANCER DE L’ŒSOPHAGE....2 cures séparées par 2 semaines comportant 18.5 grays en 5 fractions avec perfusions de 5 fluoro-uracile à raison de 800 mg/m2 de J1 à J5 et une injection

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LE CANCER DE L’ŒSOPHAGE.TRAITEMENT CHIRURGICAL.

1143 CANCERS DE L'OESOPHAGE

883 EPI 224 ADK

AUTRES LÉSIONS: 36

- PSEUDOSARCOMES

- DYSPLASIE HG

- MÉTA ADK

- MÉLANOMES (3)

Photo satellite prise le 03-11-2003

16

19

45

7

8

17

1

4

5

0 40 80 gr/L alcool

1O

2O

+ cig./j

INFLUENCE DES FACTEURSHYGIENO-DIETETIQUES

■ ALCOOL■ TABAC■ CHALEUR■ ALIMENTS

IRRITANTS■ NITRATES■ HYGIENE DENTAIRE■ FUMAGE■ SALAGE

■ VITAMINE C■ VITAMINE A■ VITAMINE PP■ ZINC■ LEGUMES■ FRUITS■ OIGNONS■ AIL

DEFAVORABLES PROTECTEURS

QUI OPERER ?

RESECABILITE

92%OPERABILITE

80%

DÉFINITIONS DES CONTRINDICATIONS A LA CHIRURGIE :

- PULMONAIRES

- CARDIAQUES

- HÉPATIQUES

RECHERCHE DES MÉTASTASES À DISTANCE.

ÉVALUATION DES CONNECTIONS DE LA TUMEUR AVEC LES ORGANES DE VOISINAGE.

RECHERCHE D'UN CANCER ASSOCIÉ (ORL : 14% DANS NOTRE SÉRIE)

PULMONAIRES ( 16% DES COMPLICATIONS

POST-OP. - 2% DES DC )

- PaCO2 >45 mm Hg- VEMS/CV < 50%

- CV à 1.5 litre

CARDIO-VASC.( 9 décès par IM)

- Infarctus du myocarde datant de moins de 6 mois.

- Artérite augmente le risque de fistules

HÉPATIQUES17 résections chez patients cirrhotiques :

- 3 DC ( 18% vs 5%)- 3 fistules ( 18% vs 6.5%)

résection si pas IHC,non décompenséesevrage > 1 an

LES LIMITES

BILAN DE RESECABILITE

conditionné par la nature histologique de la

tumeuret l'anatomie du médiastin

FIBROSCOPIE OESOPHAGIENNE

TOGDECHOGRAPHIE ABDO.

TOMODENSITOMETRIEECHOENDOSCOPIE ?

(petites tumeurs)

fibroscopie bronchique ORL+

ADK

EPI

PRISE EN CHARGE DES 1143 PATIENTS

PATIENTS RECUSES = 206

- métastases

- envahissement organes

- cirrhose décompensée

- vems < 50%

- infarctus < 6 mois

PATIENTS OPERES = 937

RESEQUES = 832EXPLORES = 72

BY-PASS = 33

AGE DES PATIENTS

0

50

100

150

200

250

300

350

400

<50 50-60 60-70 70-75 >75

1000 PATIENTS : 907 HOMMES - 93 FEMMES

ANTECEDENTS DES PATIENTS

0

50

100

150

200

250

RESP CV CHIR DIG ORL

QUELLEOPERATION

?

LES PRINCIPES DU CHOIX

■ MORTALITÉ POST-OPÉRATOIRE

■ CONFORT DIGESTIF

■ SURVIE

LES TECHNIQUES « CLASSIQUES »

LEWIS-SANTY

626

AKIYAMA

40

OESO SS THOR.

- 56 trans-hiatales

- 35 stripping

48 transposition de plastie de grêle

ou anse en y intra-thoracique

by-pass

33

coloplastie

19

INSTALLATIONTRIPLE ABORDS SIMULTANES

QuickTime™ et un décompresseurDV - PAL sont requis pour visualiser

cette image.

LA GASTROLYSE


cette image.

4 CMS

ANASTOMOSE INTRA-THORACIQUE


cette image.

L ’ANASTOMOSE


cette image.

LA PLASTIE INTRA-THORACIQUE


cette image.

LEWIS-SANTY : DRAINAGE

32: DL

28: -50

SAG :-50 : 5 JOURS

VOIE RETRO-STERNALE

VOIE MEDIASTINALE POSTERIEURE


cette image.

MORTALITE POST-OPERATOIRE

LEWISO.S.T. AKIYAMA

6% 8% 20% (<1985)

MORBIDITE POST-OPERATOIRE

LEWISO.S.T.

SIMPLES = 67% 55%

FISTULES = 6.5% 15%

RESPIR. = 18% 26%

RESULTATS FONCTIONNELSA 1 AN POST-OPERATOIRE (I)

■ Perte de poids moyenne de 4.2kg (-27 à +20)■ 18% des patients signalent des douleurs

intermittentes au niveau de la thoracotomie.■ 7% des patients ont présentés une sténose

anastomotique nécessitant des dilatations.■ 24% présentent des troubles mineurs de la

vidange gastrique.

■ 9% des patients présentent des douleurs post-prandiales.

■ 34% des patients présentent un reflux gastro-oesophagien, nocturne chez 40% d’entre-eux (surtout en décubitus lat.gauche.)

■ La fibroscopie à un an retrouve 17% d’oesophagite sus-anastomotique et 8 EBO (présents chez 3 patients en pré-opératoire).

■ 10 % des patients ont tendance à la diarrhée (invalidante 3 fois).

RESULTATS FONCTIONNELSA 1 AN POST-OPERATOIRE (2)

0

5

10

15

20

25

30

35

20 40 60 80 100

7% 7%

28%

44%

14%

CONFORT DE VIE APRES LEWIS

KARNOVSKY

64% des patients ont repris leurs activités antérieures à 1 an post-opératoire chez les patients sans récidive.

34% des patients avaient un RGO nocturne si pyloroplastie.

AMELIORATION DES RESULTATS FONCTIONNELS

LA DYSPHAGIE :

9 patients ont nécessité des dilatations (7%).

ANASTOMOSE IT PREFERABLE A CERV.

ANASTOMOSE au sommet du thorax dans le défilé cervico-thoracique à la pince mécanique calibre 25

ANASTOMOSE PRE-ENCOLLÉE

- diminution de la gravité des fistules.

- augmentation du nombre des sténoses (p<0.01).

PAS DE PYLOROPLASTIE ( reflux bilieux)

AMELIORATION DES RESULTATS FONCTIONNELS.

LE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN : 34%

- ABANDON DE LA PYLOROPLASTIE : A EVALUER.

- PRESCRIPTION IPP AGIT SUR REFLUX ACIDE

- REFLUX BILIEUX NOCTURNE : - Pas de décubitus dorsal

- Eviter décubitus latéral gauche.

CLASSIFICATION pTNM DES 832 PATIENTS RESEQUES

M

LP

SM

M

SS

T 0 T1 T2 T3 T4

45 110 389 60

NO=441

N1 =170

N2 =184

102

POST-RCPO

ANALYSE D'UN GROUPE DE 75 PATIENTS CONSECUTIFS PORTEURS D'UN CANCER EPIDERMOIDE T3 (UICC 87)TRAITES PAR CHIRURGIE SEULE TYPE IVOR LEWIS

(A.Tabech, P.Lozac'h ,Ann Chir,1996)

■ Mortalité post-opératoire : 4% ■ Morbidité : 51% suites simples 28% complications pulm. 4% fistules thor. non léthales 5% paralysies récurrentielles

■ Rehospitalisation chez 19 patients d'une moyenne de 5.3 jours

■ Survie à 5 ans : 28% - No (30) = 31% - N+ (45) = 21%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54

T1 CHIRT2 CHIRT3 CHIR

28%

45%

60%

SURVIE ACTUARIELLE T1-T2-T3 SÉRIE CHIRURGIE SEULE

SURVIE ACTUARIELLEEPIDERMOIDE VS ADENOCARCINOME

TOUS STADES CONFONDUS

0

10

20

30

40

50

60

1AN 2ANS 3ANS 4ANS 5ANS

SURVIE EN FONCTION DUTIERS OESOPHAGIEN

0

10

20

30

40

50

60

70

80


SURVIE A 5 ANSDES CANCERS EPIDERMOIDES R0

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1AN 2 ANS 3 ANS 4 ANS 5 ANS

curatifpalliatif

P<0.0001

SURVIE ACTUARIELLE N0-N1

0

10

20

30

40

50

60

70


N0N+

P<0.001

RADIO-CHIMIOTHERAPIEPRE-OPERATOIRE

Protocole :

2 cures séparées par 2 semaines comportant 18.5 grays en 5 fractions avec perfusions de 5 fluoro-uracile à raison de 800 mg/m2 de J1 à J5 et une injection de Cisplatinum 70mg/m2 àJ2

225 RO = 22

R1 =83

R50 = 75

R100 = 16

R110 = 29

RCPO + LS = 144 = 16 décès =11%

LS = 399 = 23 décès = 5.7%

45

p=0.03

SURVIE ACTUARIELLERCPO (223) vs CHIRURGIE (627)

0

10

20

30

40

50

60

70


RCPOCHIR

NS

TYPE I : ADK SUR EBO TYPE II : ADK JONCTION +/- EBO

TYPE III : ADK

ESTOMAC PROXIMAL

MORTALITE POST-OPERATOIRE : - Oesophagectomie trans-thoracique R0 : 3 %

- Gastrectomie +Y intra-M ou intra-T : 11 %

ADENOCARCINOMES DU BAS ŒSOPHAGE ET DU CARDIA : 224 CAS

CHIRURGIE DU BAS OESOPHAGE ET DU CARDIA : VOIES D'ABORD

1 2

3

4

5

6

7

■ 1 : MEDIANE■ 2 : SOUS-COSTALE■ 3 : THOR-PHRENO-LAP■ 4 : THORACO G.■ 1+ 6 : MED-VOIE DR■ 1+7 : MED+CERV.= OST■ 1+6+7 : AKIYAMA■ 2+5 : "MERCEDES "

ADENOCARCINOMESELEMENTS DE SURVIE

0

10

20

30

40

50

60

70

1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 ans

resection

Globale =26%

010

203040

506070

8090


curatifnon curatif

P<0.001

SURVIE EN FONCTION EBO:

Oui : 61 = 33% à 5 ans

Non : 87 = 21% « (p<0.09)

DANS LE GROUPE « CURATIF »

Oui : 42 = 52%

Non: 42 = 42% (ns)

SURVIE EN FONCTION DU N (R0):

N0 : 48 = 61%

N+ : 36 = 21% (p<0.004)

TOUT PATIENT PORTEUR D'UN CANCER EPIDERMOIDE

T1-T2-T3OPÉRABLE DOIT ETRE

PROPOSER A LA CHIRURGIE.

TRAITEMENT QUI OFFRE LES MEILLEURS CHANCES DE GUERISON ET UN BON

CONFORT DE VIE "DÉMÉDICALISÉ"

LA CHIRURGIE DOIT EN CONTRE-PARTIE ETRE

PRATIQUÉE EN SÉCURITÉ, CE QUI REPOSE SUR UNE SÉLÉCTION RIGOUREUSE

DES PATIENTS ET LE CHOIX DE TECHNIQUES

FIABLES


ADENOCARCINOMES (148 CAS)ELEMENTS DE SURVIE

0

10

20

30

40

50

60

70


resection

Globale =26%

010

203040

506070

8090


curatifnon curatif

P<0.001

ADENOCARCINOME DE L’ŒSOPHAGEIMPERATIFS ET CONTRADICTIONS

Type I : nécessité d ’exérèse œsophagienne étendue:

- 10 cms au-dessus du pôle sup. de la tumeur,

- résection de la totalité du BARRETT.

: % pN+ abdo. plus faible (Siewert 2000)

Anse en Y incompatible en hauteur (veine pulm. inf.)LEWIS-SANTY OESOPHAG. SANS THORACOTOMIE


Type II : nécessité d ’exérèse œsophagienne :

- 10 cms au-dessus du pôle sup. de la tumeur,

- résection de la totalité du BARRETT.

Anse en Y compatible en hauteur (veine pulm. inf.)

: pN+ 70% stations 1-2-3 ; 16% stations 4 (GC)

LEWIS-SANTY ou OST

Avec curage PC

Si stade évolué

GASTRECTOMIE TOTALE et anse en Y intra-thoracique si stade peu évolué.


Type III : CANCER GASTRIQUE avec envahissement du cardia

-exérèse œsophagienne limitée .

- nécessité curage péri-gastrique :

pN+ 70% stations 1-2-3 ; 16% stations 4 (GC)

GASTRECTOMIE TOTALE et anse en Y intra-médiastinale trans-hiatale ou par thoracotomie droite .

ADENOCARCINOME DE L’ŒSOPHAGE ET DU CARDIA.

Mortalité post-opératoire

SIEWERT : Oesophagectomie trans-thoracique : 6.9 %

Oesophagectomie trans-hiatale : 4.8 %

Gastrectomie étendue : 2.9 %

BELGHITI : Oesophagectomie trans-thoracique : 9 %

Oesophagectomie trans-hiatale : 0 %

SAHA : Globale (OTT, OST,thor. G.) : 6.7 %

BREST : Oesophagectomie trans-thoracique R0 : 3 %

Gastrectomie +Y intra-M ou intra-T : 11 %


Analyse comparative des survies

SERIES ANNEE NB GLOBALE R0 R1 N0 N+

MUNICH 2000 1002 32.3% 38.8% 13.7% 60% 20%

BEAUJON 2000 59 39%OTT,46%OTH 44,49 22,17

(à 3 ans)

BREST 2000 148 26% 47% 4% 61% 21%


Analyse comparative des survies

SIEWERT - Pas de différence stat. sign. entre Type I,II,III

- Pas de « « « « OST et GTE pour type II

- Au sein des types II ,les seuls facteurs pronostics en analyse multivariée sont le R0 (p<0.001) et le pN0 (0.001).

BELGHITI - Survie à 3 ans comparable après OTT (39%) et OTH (46%). N+ et N- idem.

LOZAC’H - R0 élément prépondérant influençant la survie (p<0.001)

SAHA - Marge de résection latérale, seul facteur significatif en analyse univariée (p<0.01) et multivariée (p<0.05) . Pas de différence si ratio N+/N- < ou > à 20%.

CONCLUSIONS ADENOCARCINOMES- Nécessité d ’adopter une classification commune des ADK du bas-œsophage et du cardia.

- Type I-II-III : pronostic idem.

-Type II :OTT-OTH-GTE pronostic idem.

- Résection curative R0 élément fort du pronostic.

LS ou OSTLS - OST THOR. G.

GT +Y

ITou IM

TOUT PATIENT PORTEUR D'UN CANCER DE

L’OESOPHAGET1-T2-T3 OPERABLE

A VISEE CURATRICEPEUT ETRE PROPOSE A LA

CHIRURGIE.

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"DEMEDICALISE"

L’INTERET DE LA RADIO

CHIMIOTHERAPIE PRE-OPERATOIRE N’EST PAS VALIDE

NI CELUI DES CURAGES EXTENSIFS.

CONCLUSIONS

AMELIORATION DES RESULTATS FONCTIONNELS.

DOULEURS POST-

THORACOTOMIE

BUONES AIRES

21 OCTUBRE 2002

73° CONGRESO ARGENTINO DE CIRUGIA

TYPE I : ADK SUR EBO TYPE II : ADK JONCTION +/- EBO

TYPE III : ADK

ESTOMAC PROXIMAL

Oesophagectomie trans-thoracique R0 : 3 %

Gastrectomie +Y intra-M ou intra-T : 11 %

ADENOCARCINOMES DU BAS ŒSOPHAGE ET DU CARDIA : 148 CAS RÉSÉQUÉS

COMPLICATIONS DES ANASTOMOSES CERVICALES

FISTULES BENIGNES

GUERISON SPONTANEE

17

FISTULES MAJEURES

=ABCES

DRAINAGE - 1 DECES

4

NECROSE SOMMET DU TUBE = 3 REPRISES = 2 DECES

3

LEWIS-SANTY : DRAINAGE

32: DL

28: -50

SAG :-50 : 5 JOURS

JÉJUNOST.

Documents

LE CANCER DE L’ŒSOPHAGE....2 cures séparées par 2 semaines comportant 18.5 grays en 5 fractions avec perfusions de 5 fluoro-uracile à raison de 800 mg/m2 de J1 à J5 et une injection