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Le BulletinLettre interne du ââRĂ©seau SĂ©curitĂ© Naissance - NaĂźtre Ensembleââ de la rĂ©gion Pays de la Loire
Le bulletin est disponible en format PDF sur le site du RĂ©seau. LâaccĂšs aux liens Internet citĂ©s dans ce bulletin peut ĂȘtre facilitĂ© en le consultant directement sur le site.
Agenda 2021 . . . . . . . . . 2
La santé environnementale, un enjeu particulier en périnatalité . . . . . . . . 2
Les replay webinaires . . . 3
Extension du dépistage néonatal biologique . . . . 3
Un nouvel outil à disposition des professionnels : la réglette PRO pleurs . . .4
Vitamine D et nourrissons . . . . . . . . 4
SiĂšge : recommandations pour la pratique clinique . . . . . . . . . . . . . . 5
Nombre de naissances en 2020 . . . . . . . . . . . . . 6
Travail issu de la cohorte LIFT . . . . . 7
Morts maternelles en France . . . . . . . . . . . . 8
Nouvelles fiches déclaratives événements graves . . . . . . . . . . . . . . 12
Ătude COROPREG et modalitĂ©s de suivi des nouveau nĂ©s de mĂšre COVID + . . . . 13
Bébé né sous le secret : album de naissance. . . . 13
Ateliers dâentrainement et de maintien des connaissances en RNN, in situ. . . . . . . 14
Référentiels RSN : mises à jour . . . . . . . . . 15
Recommandations concernant antibioprophylaxie et IVG chirurgicale . . . . 16
LâannĂ©e 2020 demeurera lâannĂ©e COVID :Dans ce contexte totalement inĂ©dit oĂč les dĂ©placements et les rĂ©unions prĂ©sentielles Ă©taient impossibles pendant une bonne partie de lâannĂ©e, le RSN sâest adaptĂ© pour poursuivre ses missions. Je citerai quelques exemples pour illustrer le travail de la Coor-dination du RSN et lâimportance quâil a jouĂ© dans le maillage rĂ©gional en pĂ©rinatalitĂ© :
Harmoniser les pratiques en organi-sant des rĂ©unions hebdomadaires par visioconfĂ©rence entre le Bureau et les rĂ©fĂ©rents obstĂ©tricaux-pĂ©diatriques des trois types 3. Faciliter le parcours de soins par la mise en relation par GHT des diffĂ©-rents professionnels de la pĂ©rinatalitĂ©, toujours Ă lâaide de la visioconfĂ©rence.
La crĂ©ation dâune page WEB spĂ©cifique COVID mettant Ă disposition les recom-mandations actualisĂ©es des diffĂ©rentes sociĂ©tĂ©s savantes et Dieu sait si elles changeaient frĂ©quemment. Le recueil dâindicateurs de santĂ© pĂ©rina-tale, en collaboration avec ĂPOPĂ© 1, par la mise en place de lâĂ©tude COROPREG qui recense les patientes COVID et leur devenir ainsi que celui de leur enfant.
En mĂȘme temps nous avons poursuivi, en visio, les rĂ©unions des commissions et orga-nisĂ© des webinaires de formation (RMTAT, dermatologie nĂ©onatale par exemple).
LâannĂ©e 2021 commence avec la crainte dâun 3e confinement. LâĂ©volution de cette pandĂ©mie Ă©tant difficile Ă prĂ©voir, malgrĂ©
lâarrivĂ©e des vaccins, nous avons dĂ©cidĂ© de ne plus faire de formations en prĂ©sentiel avant le mois de septembre.
Nous avons dû, comme vous le savez, annuler les Journées Scientifiques du Réseau. Celles-ci sont reportées les 18 et 19 novembre 2021, le programme est inchangé. Je vous invite à réserver ces dates dÚs maintenant.
Je voudrais terminer par une excellente nouvelle.
Le RĂ©seau est trĂšs fier de vous annoncer que Rozenn Collin, sage-femme coordina-trice a Ă©tĂ© promue au grade de Chevalier de lâOrdre du MĂ©rite.
Câest une reconnaissance pour Rozenn et lâensemble de lâĂ©quipe (Coordination et Bureau) pour leur investissement auprĂšs des professionnels de la pĂ©rinata-litĂ© pendant la crise COVID.
Il faut Ă©galement remercier lâARS 2 et lâURPS 3 Sages-Femmes libĂ©rales qui en contribuant Ă cette nomination ont voulu mettre en lumiĂšre, notre mission premiĂšre : la qualitĂ© et la sĂ©curitĂ© des soins pour les mamans et les bĂ©bĂ©s.
Dr Philippe Gillard Président du Réseau Sécurité Naissance Naßtre ensemble
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1 Ăquipe de recherche en ĂpidĂ©miologie ObstĂ©tricale, PĂ©rinatale et PĂ©diatrique (INSERM, Paris). 2 Agence RĂ©gionale de SantĂ©. 3 Union RĂ©gionale des Professionnels de SantĂ©.
Retrouvez toutes les dates sur notre site Internet : www.reseau-naissance.fr, rubrique : « Agenda ».
Les replay webinaires Webinaire « Rupture des membranesà terme avant travail » (19 novembre 2020)
Au programme :
« RPC Rupture des membranes aprĂšs 37 SA », Pr N. Winer, Nantes. « Quel impact sur la prise en charge nĂ©onatale ? » Pr C. Gras, Nantes. Avis de lâinfectiologue, Dr H. Cormier, Angers. SynthĂšse, Dr P. Gillard, Angers.
Webinaire « Dermatologiedu nouveau-né » (4 décembre 2020)
Avec les interventions des Dr M. Gouin pédiatre et Dr H. Aubert dermatologue du CHU de NantesAu programme :
Les dermatoses bénignes du nouveau-né. Les dermatoses infectieuses. Les dermites du siÚge. Les lésions vasculaires et pigmentaires.
Pour visualiser ce replay, envoyez un mail Ă la coordination ([email protected]) pour obtenir le lien.
Webinaire « Les femmes enceintes ensituation de précarité » (8 décembre 2020)
Retour dâexpĂ©rience du CHU de Nantes prĂ©sentĂ© par Marianne Nouhaud, sage-femme au CHU de Nantes.
Webinaire « Mutilations SexuellesFéminines » (29 janvier 2021)
Au programme :
« Comprendre les mutilations sexuelles féminines » Dr S. Madzou, CHU Angers. « Prise en charge juridique : démarches, droits, protection des mineurs », Mme S. Grunvald, Université Nantes. « Consultation de sexothérapie », Mme S. Dugast, Nantes. « Impact sur la grossesse et le post-partum », Dr T. Thubert, CHU Nantes. « Prise en charge chirurgicale », Dr S. Madzou. « Les recommandations HAS », Dr T. Thubert.
Retrouver les webinaires en replay : https://www.reseau-naissance.fr/listes/rsn-version-web-les-we-binaires/
Extension du dĂ©pistage nĂ©onatal biologiqueDepuis le 1er dĂ©cembre 2020, tous les nouveau-nĂ©s de France sont dĂ©pistĂ©s Ă la recherche dâun dĂ©ficit en MCAD (Medium-Chain-Acyl-CoA-DĂ©shydrogĂ©nase). Les analyses sont effectuĂ©es Ă partir du prĂ©lĂšvement sanguin pratiquĂ© dans le cadre du programme national de dĂ©pistage nĂ©onatal (« car-ton buvard », « Guthrie ») qui dĂ©piste dĂ©sormais 6 maladies (la phĂ©nylcĂ©tonurie, lâhypothyroĂŻdie congĂ©nitale, lâhyperplasie des surrĂ©nales, la mucoviscidose et la drĂ©panocytose).
Le déficit en (MCAD) est un déficit enzymatique en déshy-drogénase desacyl CoA des acides gras à chaine moyenne.
Il sâagit dâune maladie gĂ©nĂ©tique hĂ©rĂ©ditaire rare (frĂ©quence estimĂ©e entre 1 et 5 nouveau-nĂ©s sur 100 000) qui entraine une difficultĂ© de lâorganisme Ă utiliser les acides gras comme source dâĂ©nergie. Si lâorganisme a besoin dâĂ©nergie, celle-ci ne peut pas ĂȘtre produite assez rapidement pour rĂ©pondre aux besoins et les substances gĂ©nĂ©rĂ©es par la dĂ©gradation partielle des acides gras sâaccumulent et peuvent ĂȘtre toxiques pour le cĆur, le foie et le cerveau.
Les nouveau-nĂ©s atteints de dĂ©ficit en MCAD risquent de dĂ©velopper les symptĂŽmes suivants quand ils sont en situa-tion de catabolisme : des hypoglycĂ©mies sĂ©vĂšres, des troubles du rythme avec arrĂȘt cardiaque ou un Ă©pisode neurologique aigu (troubles de la conscience, convulsions, lĂ©thargies) avec des sĂ©quelles neurologiques graves.
GrĂące au dĂ©pistage, la plupart des cas peut ĂȘtre dĂ©tectĂ©s peu aprĂšs la naissance et les enfants atteints peuvent mener une vie normale avec des mesures appropriĂ©es. Ăviter le jeĂ»ne reste alors lâobjectif premier. Lâenfant atteint doit prendre tous ses repas afin dâĂ©viter un jeĂ»ne prolongĂ©. En cas de difficultĂ©s dâalimentation, une boisson spĂ©ciale riche en glucide (sucres) sera prescrite. Dans des cas trĂšs rares, si lâenfant ne peut sâali-menter seul (vomissements, etc.) une perfusion de glucose sera mise en place, le temps que lâappĂ©tit revienne.
Retrouver plus dâinformation sur la fiche destinĂ©e aux professionnels de santĂ© :
https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/info_deficit_en_mcad_professionnels_.pdf
Lâorganisation est pensĂ©e dans le respect des gestes barriĂšres.
Commissions ParentalitĂ© / vulnĂ©rabilitĂ© : le 8 juin de 14h Ă 17h Ă Ethic Ătapes Ă Angers.
Obstétriciens : le 12 février en visio de 15h à 16h30.
IVG : le 16 mars, aprĂšs-midi.
Psychologues de maternité : le 23 mars, matin et le 15 juin, matin.
Sages-femmes : le 23 mars en visio de 14h30 Ă 16h30.
Puéricultrices : le 13 avril, aprÚs-midi.
Addictions : le 1er juin, aprĂšs-midi.
Pédiatres : le 4 juin, en journée.
Ă noterdans vos
plannings !Agenda 2021 Cadres sages-femmes : le 2 juillet de 9h30 Ă 13h.
SurditĂ© / Ă©valuation nĂ©onatale de lâaudition : Ă prĂ©voir en automne 2021.
Formations Journée CPDPN : le 10 septembre à Terra Botanica à Angers.
Staff Inter-maternitĂ©s : le 24 septembre Ă lâOdysĂ©e Ă Orvault.
Les 24e Journées Scientifiques : les 18 et 19 novembre à La Baule.
La santé environnementale, un enjeu particulier en périnatalitéDepuis maintenant 5 ans, le réseau sécurité naissance est associé au travaux du PRSE3 sur la santé environnementale et la périnatalité. Pourquoi cette implication ?
Lâenvironnement, un impact sur la santĂ©
Nous passons 80 % de notre temps dans des espaces clos, res-pirons en moyenne 14 000 litres dâair par jour et celui-ci peut ĂȘtre jusquâĂ 6 fois plus polluĂ© que lâair extĂ©rieur. Les sources de pollution se trouvent dans les matĂ©riaux de construction, les cosmĂ©tiques, les produits mĂ©nagers, les appareils de chauf-fage. Ils sont dans ce que nous respirons, ingĂ©rons ou avec quoi nous sommes en contact. Les polluants sont dâorigine chimique (les phtalates, PCB, retardateurs de flammes), biologique (les acariens, les pollens) ou physiques (le radon et les particules dâamiante). Or, il a Ă©tĂ© dĂ©montrĂ© que la qualitĂ© de notre envi-ronnement a des effets sur notre santĂ©, allant de la gĂȘne aux maux de tĂȘte et jusquâaux allergies. Elles peuvent Ă©galement avoir des incidences sur la grossesse et la fertilitĂ©, augmenter les risques de cancers hormonaux dĂ©pendant ou encore de trouble du mĂ©tabolisme. Ces effets dĂ©pendent de notre sensibilitĂ© et des pĂ©riodes de la vie.
Une vigilance nécessairepour la périnatalité
La pĂ©riode des 1 000 premiers jours depuis la vie intra-utĂ©rine jusquâau 2 ans de lâenfant constitue une pĂ©riode particuliĂš-rement vulnĂ©rable. Lâexposition Ă certains polluants durant la pĂ©riode fĆtale, peut avoir des consĂ©quences sur le dĂ©ve-loppement embryonnaire (tabac ou alcool) ou avoir des
effets Ă lâĂąge adulte (exemple avec les effets du DistilbĂšne sur 3 gĂ©nĂ©rations). Durant la toute petite enfance, lâenfant mange proportionnellement plus que lâadulte, respire plus vite, est au ras du sol et met les objets Ă la bouche. Il est donc plus exposĂ© aux polluants quâil filtre ou Ă©limine de maniĂšre moins optimale. LâĂ©tude Esteban a mis en avant une plus forte concentration des polluants chez lâenfant que chez lâadulte.
Retrouver lâĂ©tude Esteban : https://www.santepubliquefrance.fr/presse/2019/polluants-du-quotidien-donnees-inedites-chez-les-enfants-et-les-adultes
Des voies dâactions multiples
Nous sommes exposĂ©s Ă de nombreux polluants tout au long de notre vie ce qui rend difficile lâĂ©tablissement dâune preuve causale. Agir en santĂ© environnementale implique dâagir parfois selon le principe de prĂ©caution. Les voies dâinterventions sont nombreuses : crĂ©er un environnement moins polluĂ© (choix des matĂ©riaux, des produits mĂ©nagers, des contenants alimen-taires, etc.) ou informer et accompagner les parents et les futurs parents. Pour ces deux perspectives, les soignants et les Ă©tablissements de santĂ© ont leur rĂŽle Ă jouer. Agir dĂšs le plus jeune Ăąge, auprĂšs de tous et de chacun, câest Ă©viter de creuser les inĂ©galitĂ©s sociales de santĂ©. La perspective de la santĂ© environnementale et lâapproche globale quâelle implique nous amĂšnent Ă adopter des gestes favorables Ă la prĂ©ser-vation de notre environnement.
Pour aller plus loin : https://www.reseau-naissance.fr/environnement/
Le Bulletin / N°45 Février 20212 3Le Bulletin / N°45 Février 2021
Un nouvel outil à disposition des professionnels : la réglette PRO pleurs
Cet outil est un support pour les professionnels pour parler des pleurs avec les parents et actualiser les connaissances des profes-sionnels. Il sâagit dâun outil-mĂ©mo de poche avec lâacronyme du mot pleurs. Une ligne orange correspond aux caractĂ©ristiques des pleurs pour lâenfant. Une ligne bleue exprime les implications des pleurs pour les parents. Au recto, vous y retrouverez la courbe des pleurs.
Retrouver le guide dâutilisation disponible en ligne sur le site du rĂ©seau : https://www.reseau-naissance.fr/reglette-pro-accompagner-les-pleurs-du-bebe-en-bonne-sante/
Merci à Florence Girard (sage-femme CHU de Nantes) qui a proposé cet outil qui a été ensuite repris et validé par la commission parentalité / vulnérabilité du RSN.
Ce support est rĂ©servĂ© Ă lâusage des professionnels : il nâest pas destinĂ© Ă ĂȘtre remis aux parents. Si vous souhaitez remettre un document aux parents, utilisez la plaquette « Pleurs usagers » qui peut Ă©galement ĂȘtre utilisĂ©e comme support de discussion.
Vitamine D et nourrissonsFin novembre 2020 les Pr Baccheta (CRMR Maladie Rare du Calcium et du Phosphate, HFME, Bron) et Pr Linglart (CRMR, hĂŽpital APHP BicĂȘtre, Paris) ont publiĂ© une alerte concernant la vitamine D. Point sur la prescription actuelle de la vitamine D aux nourrissons, en France :
Description de cas dâintoxication vitaminique D suite Ă lâusage de complĂ©ments alimentaires Ă trĂšs forte concentra-tion en vitamine D, ayant induit des hypercalcĂ©mies sĂ©vĂšres chez des nourrissons auparavant en bonne santĂ©. Constat dâune augmentation de lâadministration de vitamine D via des « complĂ©ments alimentaires » et non par de la vitamine D mĂ©dicamenteuse.
Réticence de certains professionnels de santé à prescrire de la vitamine D médicamenteuse en raison de la présence de certains excipients.
Trois autres points importants sont Ă souligner : Les recommandations sur la supplĂ©mentation en vita-mine D en France sont en cours de mise Ă jour (supplĂ©men-tation, pour tous les enfants, de 0 Ă 18 ans avec vraisembla-blement une cible de 400 UI par jour pour les enfants sans facteur de risque). Il nây a pas dâargument scientifique Ă ce jour pour Ă©tablir un lien entre les excipients ou arĂŽmes contenus dans la vita-mine D mĂ©dicamenteuse et la survenue de pathologie.
La vitamine D est un mĂ©dicament Ă manier comme tel. Il implique une prescription mĂ©dicale. La prescription de vitamine D sous forme de complĂ©ment alimentaire doit ĂȘtre proscrite. Il existe un rĂ©el risque de surdosage en vita-mine D mais Ă©galement en calcium dans les complĂ©ments alimentaires (favorisĂ© par des concentrations Ă©levĂ©es, une possible mauvaise lecture des Ă©tiquettes et en cas dâassocia-tion de complĂ©ments alimentaires entre eux) avec un risque de lithiases rĂ©nales, nĂ©phrocalcinose, hypercalcĂ©mie.
Pour en savoir plus : https://www.sfpediatrie.com/sites/www.sfpediatrie.com/files/medias/documents/recovitamined_vidailhet__0.pdf
Dans ce contexte, lâANSM (Agence Nationale de SĂ©curitĂ© du MĂ©dicament et des produits de santĂ©) a publiĂ© le 27 / 01 / 21 une information en concertation avec les sociĂ©tĂ©s savantes de pĂ©diatrie, le collĂšge national des sages-femmes, les centres antipoison, lâANSES et la FFRSP, recommandant de recourir aux mĂ©dicaments et non aux complĂ©ments alimentaires afin de prĂ©venir le risque de surdosage.
Consulter lâinformation de lâANSM : www.ffrsp.fr
SiÚge : recommandations pour la pratique clinique CollÚge national des gynécologues obstétriciens français CNGOF Janvier 2020
En France, 5 % des femmes accouchent dâun enfant en prĂ©-sentation du siĂšge. Un tiers dâentre elles ont une tentative de Voie Basse (TVB). Et 70 % des TVB accouchent effectivement par voie basse.
Version par ManĆuvre Externe (VME)
La tentative de VME est associĂ©e Ă une diminution du taux de prĂ©sentation du siĂšge Ă lâaccouchement (NP Niveau de Preuve 2) et Ă une diminution du taux de cĂ©sarienne (NP3) sans augmentation de la morbiditĂ© maternelle (NP3) et pĂ©rina-tale sĂ©vĂšre (NP3). Il est recommandĂ© dâinformer les femmes ayant une prĂ©sentation du siĂšge de la possibilitĂ© de rĂ©aliser une tentative VME Ă partir de 36 SA (Accord Professionnel â AP).
Le taux de rĂ©ussite de la VME est variable mais dâordinaire < 50 %. Les principaux facteurs de rĂ©ussite sont la multi-paritĂ© et lâabsence dâobĂ©sitĂ© maternelle. La VME doit ĂȘtre effectuĂ©e dans une structure oĂč la cĂ©sarienne est rĂ©alisable en urgence (AP). La rĂ©alisation dâune cĂ©sarienne en urgence dans les suites immĂ©diates de tentative de VME est peu frĂ©quente (< 1 %). LâutĂ©rus cicatriciel nâest pas une contre-indication Ă la VME (AP).
Une tocolyse IV (Ă-mimĂ©tiques ou atosiban) pendant la rĂ©a-lisation de la VME amĂ©liore le taux de succĂšs, augmente le taux de prĂ©sentation cĂ©phalique lors de lâentrĂ©e en travail et rĂ©duit le taux de cĂ©sarienne (NP2).
Il est recommandĂ© de rĂ©aliser un enregistrement du rythme cardiaque fĆtal avant la tentative de VME et pendant les 30 minutes qui suivent (AP) car la VME est associĂ©e Ă une aug-mentation dâanomalies transitoires du RCF (NP3). Il nâexiste aucune donnĂ©e pour recommander un ERCF Ă distance de la VME (AP). Il nâest pas recommandĂ© de rĂ©aliser systĂ©mati-quement un test de Kleihauer aprĂšs la tentative de VME (AP) car le risque de positivitĂ© significative est faible < 0,1 % (NP3).
Pour les femmes RH -1 nĂ©gatif, il est recommandĂ© de veiller Ă la prophylaxie de lâallo immunisation.
BĂ©nĂ©fices / risques selon la voiedâaccouchement en cas de prĂ©sentationdu siĂšge Ă terme
En cas de tentative de voie basse (TVB) sur une prĂ©sentation du siĂšge Ă terme, le risque de mortalitĂ© pĂ©rinatale est aux alen-tours de 1 â° (NP3). Les risques de traumatisme nĂ©onatal, de score dâApgar < 7 Ă 5 minutes et de nĂ©cessitĂ© dâintubation sont majorĂ©s en cas de TVB (â 1 %). Il nâa pas Ă©tĂ© trouvĂ© de diffĂ©-rence entre la TVB et la cĂ©sarienne programmĂ©e concernant le dĂ©veloppement neurologique Ă 2 ans (NP2), le dĂ©veloppement psychomoteur et cognitif entre 5 et 8 ans (NP3) et le niveau intellectuel Ă lâĂąge adulte (NP4).
Les risques de complications maternelles sévÚres à court et long terme semblent comparables aprÚs une TVB et une
cĂ©sarienne programmĂ©e en lâabsence de grossesse ultĂ©rieure. En cas de grossesse ultĂ©rieure, lâantĂ©cĂ©dent de cĂ©sarienne expose la femme Ă des complications sĂ©vĂšres (anomalie inser-tion placentaire, rupture utĂ©rine, etc.).
CritÚres de sélection des femmeséligibles à une tentative de voie basse
Il est recommandé de proposer aux femmes qui souhaitent une TVB aprÚs 37 SA, une pelvimétrie, par IRM ou à défaut par scanopelvimétrie plutÎt que par radiopelvimétrie (grade C).
Les normes pelvimĂ©triques qui Ă©taient en vigueur dans lâĂ©tude PREMODA prĂ©voyaient un diamĂštre promonto rĂ©tro pubien â„ 105 mm, un diamĂštre transverse mĂ©dian â„ 120 mm, un dia-mĂštre bi Ă©pineux â„ 100 mm. Cependant, comme il nâexiste pas dâĂ©lĂ©ments permettant de statuer sur les mesures du pelvis Ă pri-vilĂ©gier, ni dâĂ©lĂ©ments permettant de fixer des seuils dĂ©cisionnels, les seuils dĂ©cisionnels choisis peuvent ĂȘtre modulĂ©s en fonction de lâĂąge gestationnel au moment de lâaccouchement et des biomĂ©-tries fĆtales (AP). Lâabsence de pelvimĂ©trie ne contre-indique pas Ă elle seule la tentative de voie basse (AP).
Il est recommandĂ© de vĂ©rifier lâabsence dâhyper extension de la tĂȘte fĆtale (AP). En cas dâestimation du poids fĆtal > 3 800 g, une cĂ©sarienne est Ă privilĂ©gier (AP). La prĂ©sentation du siĂšge complet, lâantĂ©cĂ©dent de cĂ©sarienne, la nulliparitĂ©, la rup-ture des membranes Ă terme avant travail ne contre-indiquent pas la TVB (AP).
Information et organisation
Lâinformation de la patiente tient une place primordiale : VME, bĂ©nĂ©fices / risques Ă court et Ă long terme dâune cĂ©sarienne pro-grammĂ©e en comparaison dâune tentative de voie basse pour la mĂšre et lâenfant, modalitĂ©s de rĂ©alisation dâune TVB. Lâinformation doit ĂȘtre tracĂ©e dans le dossier mĂ©dical. Le choix de la voie dâaccouchement est une dĂ©cision partagĂ©e entre la patiente et lâobstĂ©tricien. LâobstĂ©tricien de garde doit ĂȘtre prĂ©venu Ă lâad-mission de la patiente en travail pour complĂ©ter lâinformation si nĂ©cessaire et revalider la voie dâaccouchement retenue.
ModalitĂ©s dâaccouchement
La prĂ©sentation du siĂšge Ă terme ne contre-indique pas le dĂ©clenchement du travail (utilisation dâoxytocine ou de prostaglandines) lorsque les critĂšres dâacceptation de la voie basse sont rĂ©unis (grade C). LâanalgĂ©sie locorĂ©gionale doit ĂȘtre encouragĂ©e en cas de TVB. Il est recommandĂ© de mettre en place une surveillance continue du rythme cardiaque fĆtal. Lâamniotomie et / ou lâutilisation dâoxytocine sont possibles en cas de dystocie dynamique. En lâabsence dâengagement aprĂšs 2 heures Ă dilatation complĂšte et aprĂšs correction dâune dysto-cie dynamique, il est recommandĂ© dâenvisager une cĂ©sarienne.
Le Bulletin / N°45 Février 20214 5Le Bulletin / N°45 Février 2021
Lâaccouchement doit avoir lieu en prĂ©sence dâun obstĂ©tricien et avec la disponibilitĂ© immĂ©diate dâun mĂ©decin anesthĂ©-siste et dâun pĂ©diatre lors de la phase expulsive (AP).
Conclusion
En cas de prĂ©sentation du siĂšge Ă terme, les risques de compli-cations sĂ©vĂšres pour lâenfant et la mĂšre sont faibles en cas de tentative de voie basse ou de cĂ©sarienne programmĂ©e.
Pour le CNGOF (accord professionnel), la tentative de voie basse est une option raisonnable dans la majoritĂ© des cas. Le rapport bĂ©nĂ©fices / risques Ă court terme pourrait ĂȘtre
favorable Ă la cĂ©sarienne programmĂ©e, mais la morbiditĂ© Ă long terme ne semble pas modifiĂ©e en fonction de la voie dâaccou-chement. Le rapport bĂ©nĂ©fices / risques pour la mĂšre Ă long terme est favorable Ă la tentative de voie basse, en particulier en cas de grossesse ultĂ©rieure. Le choix de la voie dâaccouchement doit ĂȘtre partagĂ© par la patiente et le mĂ©decin, en respectant le droit Ă lâautonomie de la patiente.
Retrouver lâensemble des recommandations dans le dossier PrĂ©sentation du siĂšge RPC du CNGOF de GynĂ©cologie ObstĂ©trique FertilitĂ© SĂ©nologie volume 48-(2020) p 59-147 ainsi que le texte court en libre accĂšs via :
http://www.cngof.fr/actualites/697-rpc-du-cngof-2020
Travail issu de la cohorte LIFT : valeur prĂ©dictive du questionnaire GSA Ă 5 ans sur la mise en place dâadaptations scolaires Ă 7 ans chez les enfants grands prĂ©maturĂ©s
Le rĂ©seau de suivi des enfants vulnĂ©rables (Grandir Ensemble) inclut des enfants nĂ©s prĂ©maturĂ©s ou hospitalisĂ©s en pĂ©riode nĂ©onatale. Les enfants sont suivis de la naissance jusquâĂ lâĂąge de 7 ans par des mĂ©decins rĂ©fĂ©rents formĂ©s, avec des consulta-tions Ă diffĂ©rents Ăąges. Les donnĂ©es colligĂ©es Ă chaque consul-tation sont enregistrĂ©es dans une base de donnĂ©es, la cohorte LIFT (Loire Infant Follow up Team). Ă 5 et 7 ans, un question-naire de 20 questions est transmis Ă lâenseignant de lâenfant afin que celui-ci Ă©value les capacitĂ©s de lâenfant (linguistique, mĂ©moire, logique, arithmĂ©tique, capacitĂ©s manuelles, motri-citĂ© globale) et son comportement en classe (respect des rĂšgles, attention, autonomie, vitesse de rĂ©alisation des tĂąches, organisation de travail, confiance en soi, suivi du rythme de la classe, fatigue ressentie). Il sâagit du questionnaire validĂ© Global School Adaptation (GSA). Un score total est calculĂ© sur lâensemble des questions, compris entre 20 et 60 points. Un score infĂ©rieur Ă 45 traduit des difficultĂ©s de lâenfant en lien avec ses capacitĂ©s mais aussi des difficultĂ©s Ă sâadap-ter Ă lâenvironnement scolaire.
Lâobjectif de lâĂ©tude Ă©tait dâĂ©valuer la prĂ©diction du score GSA Ă 5 ans sur la mise en place dâadaptations scolaires Ă 7 ans (scolarisation en classe spĂ©cialisĂ©e, redoublement, aide aux apprentissages).
Une analyse des performances prĂ©dictives (sensibilitĂ© et spĂ©-cificitĂ©) du score GSA a Ă©tĂ© rĂ©alisĂ©e par la courbe ROC. Lâaire sous la courbe, calculĂ©e, a permis dâestimer la valeur seuil opti-male du score en dessous duquel on pourrait prĂ©dire la mise en place dâadaptations scolaires Ă 7 ans.
858 enfants nĂ©s prĂ©maturĂ©s de moins de 33 SA entre sep-tembre 2006 et dĂ©cembre 2011 inclus dans la cohorte LIFT ont Ă©tĂ© Ă©valuĂ©s Ă lâĂąge de 5 ans par le questionnaire GSA puis suivis Ă lâĂąge de 7 ans.
130 enfants bĂ©nĂ©ficiaient dâadaptations scolaires (15,2 %) Ă lâĂąge de 7 ans. Les enfants avec un score GSA non-optimal (< 45) Ă 5 ans, avaient plus souvent des adaptations scolaires Ă 7 ans (57,7 %) que les enfants avec un score supĂ©rieur Ă 45 (15,4 %) [Odds ratio 7,5 (5,02 - 11,21)].
Ă lâissue de lâanalyse bivariĂ©e, les facteurs significativement associĂ©s Ă la mise en place dâadaptations scolaires Ă lâĂąge de 7 ans Ă©taient les suivants : le sexe masculin, un statut socio-Ă©co-nomique dĂ©favorisĂ©, un faible poids de naissance, un petit pĂ©ri-mĂštre cranien Ă la naissance, un Ăąge gestationnel de naissance compris entre 28 et 30 SA, des complications neurologiques Ă la naissance, une ligature du canal artĂ©riel et une prise en charge mĂ©dicale ou paramĂ©dicale spĂ©cialisĂ©e Ă lâĂąge de 5 ans.
AprĂšs ajustement, seul le score GSA Ă 5 ans (< 45) Ă©tait signi-ficativement associĂ© Ă la mise en place dâadaptations scolaires Ă 7 ans [OR = 0,86 (0,84 - 0,88)]. La courbe ROC a montrĂ© une valeur seuil optimale Ă 48 pour le score GSA, qui prĂ©dirait au mieux, au-dessous de ce seuil, une mise en place dâadaptations scolaires Ă 7 ans, avec une sensibilitĂ© Ă 70,8 %, une spĂ©cificitĂ© Ă 73,5 % et une aire sous la courbe de 0,79.
En conclusion, lâutilisation dâune valeur optimale seuil Ă 48, pour le score GSA, serait un outil appropriĂ© pour identifier Ă lâĂąge de 5 ans les enfants nĂ©s prĂ©maturĂ©s qui pourraient avoir besoin dâadaptations scolaires par la suite.
RĂ©fĂ©rence : JB. Muller, M. Olivier, P. Guimard, G. Gascoin, JC. Roze, C Flamant, and A. Roy âPredictive Value of the Global School Adaptation Questionnaire at 5 Years of Age and Educational Support at 7 Years of Age in Very Preterm Childrenâ â J Pediatr 2020;226:129-34. Retrouver lâarticle in extenso :
www.jpeds.comNombre de naissancesDonnées 2020 Données 2019
Santé Atlantique
Nombre de naissances en 2020
0 500 1 000 1 500 2 000 2 500 3 000 3 500 4 000 4 500
4 183 4 076
CHU Nantes 4 094 4 355
CHU Angers 3 719 3 811
Clinique Jules Verne 3 271 3 296
CH Le Mans 3 210 3 562
CH La Roche-sur-Yon 2 617 2 560
CH Saint-Nazaire 2 479 2 428
CH Cholet 2 074 2 020
Clinique de lâAnjou 1 900 1 830
Clinique du Tertre Rouge 1 771 1 680
Clinique Brétéché 1 448 1 474
CH Laval 1 175 1 201
CH Saumur 1 025 1 028
CH ChĂąteau-Gontier â Haut-Anjout 755 787
CH Fontenay 683 640
CH Nord Mayenne 677 654
CH Challans â Loire VendĂ©e OcĂ©an 644 712
CH CĂŽte de LumiĂšre 571 612
Polyclinique du Parc 565 630
CH Ancenis 559 564
CH ChĂąteaubriant 548 506
CH PÎle Santé Sarthe et Loire 498 463
Clinique Saint-Charles 496 524
Le Bulletin / N°45 Février 20216 7Le Bulletin / N°45 Février 2021
En France sur la pĂ©riode 2013-2015 : 262 dĂ©cĂšs maternels, soit 87 femmes dĂ©cĂ©dĂ©es par an en France87 femmes dĂ©cĂ©dĂ©es par an en France dâune cause liĂ©e Ă la grossesse, Ă lâaccouchement ou Ă leurs suites jusquâĂ un an (1 tous les 4 jours).
MalgrĂ© sa raretĂ© dans les pays riches, la mortalitĂ© maternelle reste un indicateur fondamental de santĂ© maternelle. Elle reste stable comparĂ©e Ă celle des deux trienna prĂ©cĂ©dents. Compte tenu des Ă©volutions mĂ©thodologiques (extension Ă un pĂ©rimĂštre gĂ©ographique plus large (Mayotte) et inclusion des dĂ©cĂšs compris entre J 42 et 1 an) et de lâaugmentation de la prĂ©valence des facteurs de risques de mortalitĂ© (par exemple obĂ©sitĂ©, Ăąge maternel), lâabsence dâaugmentation de la mortalitĂ© peut aussi ĂȘtre interprĂ©tĂ©e comme la capacitĂ© du systĂšme de soins Ă contrebalancer ce niveau de risque accru.
RĂ©fĂ©rence : Extrait de lâinfographie « Morts maternelles en France : Les donnĂ©es clĂ©s de lâenquĂȘte 2013-2015 » â EpopĂ©-Inserm / SantĂ© Publique France. Retrouver le rapport :
http://www.xn--epop-inserm-ebb.fr/grandes-enquetes/enquete-nationale-confidentielle-sur-les-morts-maternelles
Tableau des causes de mortalitĂ© maternelle (mesurĂ©es jusquâĂ 1 an aprĂšs la grossesse) en France pour la pĂ©riode 2013-2015 1
Retrouver la synthĂšse de lâEnquĂȘte Nationale Confidentielle sur les Morts Maternelles 2013-2015 : http://www.xn--epop-inserm-ebb.fr/wp-content/uploads/2021/01/Synthese-MORTALITE-MATERNELLE.pdf
Morts maternelles en France : « Mieux comprendre pour mieux prĂ©venir » 6e rapport de lâEnquĂȘte Nationale Confidentielle sur les Morts Maternelles (ENCMM) 2013-2015
Morts maternelles en France : les donnĂ©es clĂ©s de lâenquĂȘte 2013-2015
1 Données ENCMM. 2 RMM : Ratio de mortalité maternelle pour 100 000 naissances vivantes.
Causes 2013-2015Nombre % RMM 2
CAUSES DIRECTES 111 42,4 4,5
HĂ©morragies du 1er trimestre 4 1,5 â
ConsĂ©cutive Ă une grossesse ectopique 4 1,5 â
Hémorragies obstétricales 22 8,4 1,0
Atonie utĂ©rine 4 1,5 â
Rupture utĂ©rine 2 0,8 â
Plaies chirurgicales et lĂ©sions 5 1,9 â
Causes 2013-2015Nombre % RMM 2
Placenta accreta / percreta 2 0,8 â
Placenta prĂŠvia 2 0,8 â
HĂ©matome rĂ©troplacentaire 5 1,9 â
Cause non prĂ©cisĂ©e 2 0,8 â
Embolies amniotiques 28 10,7 1,2
Tromboembolies veineuses 23 8,8 1,0
Embolie pulmonaire 20 7,6 0,8
Thrombose veineuse cĂ©rĂ©brale 3 1,1 â
Hypertension artĂ©rielle gravidique 6 2,3 â
PrĂ© Ă©clampsie 0 0,0 â
Ăclampsie 3 1,1 â
HELLP syndrome 2 0,8 â
Autres 1 0,4 â
Infections Ă porte dâentrĂ©e gĂ©nitale 11 4,2 0,5
Complications dâanesthĂ©sie 4 1,5 0,16
Myocardiopathie du pĂ©ripartum 6 2,3 â
Autres directes
Choriocarcinome 2 0,8 â
Complication dâun acte de chirurgie obstĂ©tricale 1 0,4 â
Autres 4 1,5 â
CAUSES INDIRECTES 79 30,2 3,3
Maladies de lâappareil circulatoire
Accidents vasculaires cérébraux 13 5,0 0,5
Maladies cardiovasculaires 30 11,5 1,2
Cardiomyopathie prĂ©existante 10 3,8 â
Cardiopathie valvulaire 4 1,5 â
Cardiopathie ischĂ©mique 4 1,5 â
Hypertension pulmonaire primitive 1 0,4 â
Autres 1 0,4 â
Dissection aortique 9 3,4 â
Autres ruptures artĂ©rielles 1 0,4 â
Infections Ă porte dâentrĂ©e extra-gĂ©nitale 10 3,8 0,4
Maladies respiratoires 3 1,1 â
Cancers 16 6,1 13
Ăpilepsie 1 0,4 â
DrĂ©panocytose 2 0,8 â
Abus de substances psychoactives 2 0,8 â
Autres 2 0,8 â
SUICIDES 35 13,4 1,4
CAUSE INCONNUE 37 14,1 â
Mort subite inexpliquée 20 7,6 0,8
Autres morts maternelles de cause inconnue 17 6,5 0,7
TOUTES CAUSES 262 100 10,8
Le Bulletin / N°45 Février 20218 9Le Bulletin / N°45 Février 2021
Focus sur les deux premiÚres causes de mortalité maternelle en France :
Les maladies cardiovasculaires (13,7 % des morts mater-nelles dont 65,7 % Ă©vitables â 36 dĂ©cĂšs sur le triennium : 30 parmi les morts indirectes, et 6 cardiomyopathies du pĂ©ri-partum classĂ©es en morts maternelles directes).
Le suicide (13,4 % des morts maternelles dont 91,3 % Ă©vitables).
Maladies cardiovasculaires
Des pathologies cardiovasculaires prĂ©existantes, des facteurs de risques personnels ou familiaux doivent ĂȘtre recherchĂ©s en dĂ©but de grossesse et consignĂ©s dans le dossier obstĂ©trical. En cas de pathologie cardiaque prĂ©existante connue, un conseil prĂ©conceptionnel multidisciplinaire doit ĂȘtre proposĂ©. Un suivi cardiaque spĂ©cifique tout au long de la grossesse est Ă rĂ©aliser et une feuille de route Ă proposer (lieu dâaccouchement, rĂ©fĂ©-rents pour la pathologie, frĂ©quence de la surveillance).
La classification OMS du niveau de risque pendant la gros-sesse des cardiopathies prĂ©existantes est proposĂ©e dans le rapport. Vous pouvez aussi la retrouver dans le rĂ©fĂ©rentiel RSN cardiopathies et anesthĂ©sie obstĂ©tricale dâoctobre 2018.
La nĂ©cessitĂ© de consultation de premier recours (urgences) pour des symptĂŽmes classiquement banaux pendant la gros-sesse doit alerter les praticiens surtout sâils sont de moins en moins bien tolĂ©rĂ©s et inciter Ă pousser les explorations :
Une dyspnĂ©e rĂ©cente, sâaggravant en particulier en fin de grossesse et en post-partum, nâest pas banale, et doit faire Ă©voquer une complication cardiaque. Un dosage de Nt pro BNP (N-terminal pro brain-type natriuretic peptide) peut orien-ter la suite des explorations.
NT-PROBNP ET GROSSESSE
Le (NT-proBNP) est secrĂ©tĂ© en cas de surcharge volĂ©mique ou dâhyperpression ventriculaire.
Le taux de Nt-pro BNP est normal tout au long de la grossesse (< 100 pg / ml), avec une légÚre aug-mentation en péripartum. Il est augmenté en cas de pathologie hypertensive ou de prééclampsie.
Un taux de Nt-proBNP > 128 pg / ml aprĂšs 20 SA est un facteur de risque indĂ©pendant dâĂ©vĂ©ne-ments cardiovasculaire chez les femmes enceintes prĂ©sentant une pathologie cardiovasculaire.
Le Nt-proBNP peut ĂȘtre utile en cours de gros-sesse pour :
Suspecter une pathologie cardiaque en cas de symptĂŽmes non spĂ©cifiques (dyspnĂ©e, orthopnĂ©e, douleur thoracique). Ăvaluer le retentissement cardiaque en cas de pathologie hypertensive ou cardiovasculaire connue. Suivre lâefficacitĂ© du traitement dâune dĂ©com-pensation cardiaque (valeur pronostique).
Il faut rechercher un ĆdĂšme aigu du poumon et / ou des signes dâinsuffisance cardiaque droite (ĆdĂšmes des membres infĂ©-rieurs et turgescence jugulaire) en cas de dyspnĂ©e, de malaises,
mĂȘme en prĂ©sence de symptĂŽmes « distracteurs » (fĂ©bricule, toux, anxiĂ©tĂ©).
La douleur thoracique « 2 I 2 A » doit faire rechercher une cause cardiaque : Intensité (résistante aux antalgiques de palier 1 et 2) Irradiation (membres supérieurs, dos, épigastrique) Apparition brutale, Association de signes (dyspnée, tachycar-die, syncope, agitation, malaise).
LâĂ©chographie cardiaque, le scanner thoracique, le dosage de Nt-proBNP et de troponine sont les examens Ă envisager en cas de douleur thoracique « 2 I 2 A » ou dâune dyspnĂ©e rĂ©cente :
Devant une douleur thoracique ou abdominale chez la femme enceinte, la Dissection Aortique (DA) doit ĂȘtre envisagĂ©e avec le mĂȘme degrĂ© dâurgence que lâinfarctus du myocarde ou lâembolie pulmonaire, mĂȘme en lâabsence de maladie du tissu conjonctif connue.
Certaines caractĂ©ristiques de la douleur doivent faire penser Ă une rupture de gros vaisseaux : intensitĂ© forte, rĂ©sistante aux antalgiques de paliers 1 et 2, douleur brutale, transfixiante, irradiant entre les omoplates ou dans le dos, Ă type de dĂ©chi-rement, associĂ©e Ă une agitation, anxiĂ©tĂ©, dyspnĂ©e, orthopnĂ©e ou un malaise. La DA nâest pas diagnostiquĂ©e par les examens classiques (ECG, gaz du sang, radiographie de thorax, biolo-gie). LâasymĂ©trie de la pression artĂ©rielle entre les deux bras est inconstante ainsi que lâhypertension. Le scanner thoracique avec injection permet de faire le diagnostic. Les patientes prĂ©-sentant des symptĂŽmes cardiaques doivent ĂȘtre adressĂ©es vers un service dâurgence permettant la rĂ©alisation dâun bilan cardiovasculaire complet (et non obligatoirement aux urgences de la maternitĂ©).
Un circuit dâaccĂšs Ă un service de cardiologie doit ĂȘtre organisĂ© dans chaque maternitĂ©, y compris dans les Ă©tablissements ne disposant pas de service cardiologique.
En cas de complication aigue maternelle si la complication nâest pas obstĂ©tricale, la patiente doit ĂȘtre dâemblĂ©e orientĂ©e vers un centre qui dispose des ressources nĂ©cessaires Ă sa prise en charge spĂ©cifique et non de principe vers la maternitĂ© (par exemple AVC, dissection aortique).
Morts maternelles par suicide
En cas de troubles psychiatriques connus ou dĂ©couverts au cours de la grossesse, une collaboration multidiscipli-naire doit ĂȘtre mise en place le plus tĂŽt possible pour :
Adapter le traitement avant la grossesse le cas Ă©chĂ©ant, suivre son respect et lâadapter au cours de la grossesse, si besoin. Ăvaluer la capacitĂ© de la mĂšre Ă investir et sâoccuper de lâen-fant pendant la grossesse et dans le post-partum. Informer la patiente et son entourage que la pĂ©riode du post-partum est une pĂ©riode Ă risque de complication psychiatrique et quâil ne faut pas hĂ©siter Ă consulter.
En cas de pathologie mentale connue, il est indispensable dâĂ©laborer un parcours de soins spĂ©cifique coordonnĂ© entre la maternitĂ©, le psychiatre / Ă©quipe psychiatrique rĂ©fĂ©-rent la PMI et le mĂ©decin traitant, et de le tracer.
La sortie de suites de couches doit ĂȘtre retardĂ©e en cas de doute sur un trouble anxieux ou dĂ©pressif. Ăviter les sorties le week-end afin dâassurer la mise en place du suivi Ă domicile (Prado, HAD, sage-femme libĂ©rale, PMI, rendez-vous avec les professionnels de santĂ© mentale pour sĂ©curiser cette sortie).
Le lien avec le mĂ©decin traitant doit ĂȘtre assurĂ© et tracĂ© dans le dossier.
Lâinterrogatoire de la femme sur son Ă©tat de santĂ© psychique doit ĂȘtre renouvelĂ© tout au long du suivi de la grossesse et en post-partum, Ă la recherche de symptĂŽmes dâalerte.
Le recours au psychologue et / ou psychiatre doit ĂȘtre systĂ©matique en cas de repĂ©rage de symptĂŽmes dâalerte surtout sâil existe une modification brutale et / ou durable de lâĂ©tat mental de la femme : variations thymiques, troubles du sommeil, anxiĂ©tĂ©, crises dâangoisse, verbalisation dâidĂ©es noires ou dâautodĂ©prĂ©ciation, culpabilitĂ©, modification brutale du contact.
La mise en place de lâĂ©chelle de dĂ©pistage de la dĂ©pression post-natale dâĂdimbourg (Edinburgh Postnatal Depression Scale EPDS) peut aider. Plus particuliĂšrement, il faut rechercher des idĂ©es de mort ou de suicide par des questions simples devant des symptĂŽmes dĂ©pressifs. Les Ă©valuations par le psychologue et / ou psychiatre et la mise en place dâun parcours spĂ©cifique par ces derniers (organisation dâun rendez-vous en consulta-tion psychiatrique spĂ©cialisĂ©e et / ou proposition unitĂ© dâhos-pitalisation mĂšre-enfant ou consultation psychiatrique pĂ©rina-tale) doivent ĂȘtre tracĂ©es dans le dossier de la patiente.
LâĂ©valuation de la santĂ© mentale de la femme venant dâac-coucher doit ĂȘtre renouvelĂ©e rĂ©guliĂšrement pendant la pre-miĂšre annĂ©e qui suit lâaccouchement par les professionnels de premier recours (mĂ©decin gĂ©nĂ©raliste, pĂ©diatre, PMI), et la patiente rapidement orientĂ©e vers une consultation psychia-trique spĂ©cialisĂ©e en cas de signes de dĂ©pression et / ou dâan-xiĂ©tĂ© importante ou dâapparition de symptĂŽmes psychotiques mĂȘme si ces derniers sont fluctuants dans le temps.
Le contexte de maternitĂ© rĂ©cente doit ĂȘtre mieux pris en compte par la mĂ©decine de premier recours, les Ă©quipes des services dâUrgences et de psychiatrie de liaison. Les conseils de consultations par un(e) psychologue ou en Centre MĂ©dico-Psy-chologique doivent ĂȘtre suivis par un courrier de liaison aux intervenants proposĂ©s, une consultation post urgence peut ĂȘtre proposĂ©e en attendant la mise en place du suivi et un rappel tĂ©lĂ©phonique de la femme reçue aux urgences est vive-ment recommandĂ© afin de sâassurer du devenir de la patiente.
La spĂ©cificitĂ© de la pĂ©riode pĂ©rinatale par les psychiatres doit ĂȘtre prise en compte avec notamment le risque Ă©levĂ© de pathologie psychiatrique sĂ©vĂšre dĂšs le dĂ©but de la pĂ©riode du post-partum, la possibilitĂ© dâune dĂ©gradation rapide de lâĂ©tat psychique et le risque suicidaire. Les facteurs de stress psychosociaux doivent ĂȘtre pris en compte pour Ă©valuer le risque suicidaire.
Morts par hémorragie en baisse
En baisse depuis 15 ans, pour la premiĂšre fois, lâhĂ©mor-ragie nâest plus la premiĂšre cause de mort maternelle. Cependant, avec une Ă©vitabilitĂ© Ă 90 %, une diminution de la mortalitĂ© par hĂ©morragie obstĂ©tricale est encore possible.
Le message clĂ© Ă retenir : des signes dâhypovolĂ©mie aprĂšs un accouchement par cĂ©sarienne, en lâabsence de sai-gnements extĂ©riorisĂ©s, sont Ă©vocateurs dâune hĂ©morragie occulte. Elle sera recherchĂ©e par une Ă©chographie faite au lit de la patiente. Son existence nĂ©cessite une reprise chirurgicale immĂ©diate et contre-indique un transfert inter-hospitalier.
De maniÚre générale
Lâexistence dâune pathologie prĂ©existante Ă la grossesse constituant une situation Ă risque maternel avĂ©rĂ© (notamment cardiopathie, maladie psychiatrique, neurologique et cancer) rend indispensable une Ă©valuation prĂ©conceptionnelle de la maladie et une information de la femme sur les risques encourus. Cette concertation sera pluridisciplinaire, asso-ciant obstĂ©triciens, anesthĂ©sistes et spĂ©cialistes de la patholo-gie concernĂ©e, et tracĂ©e. Si la situation le justifie, la grossesse sera clairement dĂ©conseillĂ©e dâun point de vue mĂ©dical et cet avis consignĂ© par Ă©crit.
Cette Ă©valuation des risques maternels, avant ou dĂšs le dĂ©but de la grossesse, doit Ă©galement permettre une planification de la prise en charge de la grossesse (« feuille de route » men-tionnant les Ă©tablissements et les intervenants appropriĂ©s) en fonction des risques anticipĂ©s pour la mĂšre et lâenfant. Lâorien-tation vers la structure de soins la plus adaptĂ©e Ă la prise en charge doit ĂȘtre rĂ©alisĂ©e le plus prĂ©cocement possible.
Conclusion
MalgrĂ© leur raretĂ©, plus de la moitiĂ© (58 %) des dĂ©cĂšs mater-nels sont considĂ©rĂ©s comme probablement ou possiblement Ă©vitables. Dans deux tiers des cas (68 %), les soins dispensĂ©s nâont pas Ă©tĂ© optimaux, tĂ©moignant dâune marge dâamĂ©lioration.
Le Bulletin / N°45 Février 202110 11Le Bulletin / N°45 Février 2021
Nouvelles fiches dĂ©claratives Ă©vĂ©nements gravesDans le cadre de la gestion des risques, la HAS promeut dâidentifier, dâanalyser, de hiĂ©rarchiser et de rĂ©duire les dysfonctionnements ayant causĂ© ou qui auraient pu causer des dommages aux patients.
Pour cela, lâune des missions du RĂ©seau SĂ©curitĂ© Naissance, identif iĂ©e dans son Contrat Pluriannuel dâObjectifs et de Moyens (CPOM), est de recueillir, suivre et analyser les dĂ©clarations de nombreux Ă©vĂ©nements pour assurer la qualitĂ© des pratiques professionnelles.
Il peut sâagir : DâĂ©vĂ©nement indĂ©sirable (EI) : accident, incident ou dys-fonctionnement dont les consĂ©quences sont ou auraient pu ĂȘtre dommageables pour les patients, les professionnels, les visiteurs ou les biens. DâĂ©vĂ©nement indĂ©sirable associĂ© aux soins (EIAS) : Ă©vĂ©nement inattendu qui perturbe ou retarde le processus de soin, ou impacte directement le patient dans sa santĂ©.
DâĂ©vĂ©nement indĂ©sirable grave (EIG) : Ă©vĂ©nement inat-tendu au regard de lâĂ©tat de santĂ© et de la pathologie de la personne et dont les consĂ©quences sont le dĂ©cĂšs, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable dâun dĂ©ficit fonc-tionnel permanent, y compris une anomalie ou une malfor-mation congĂ©nitale. DâĂ©vĂ©nement porteur de risque (EPR) : Ă©vĂ©nement indĂ©-sirable nâayant pas causĂ© de dommage grave car repĂ©rĂ© avant un impact Ă©ventuel sur les personnes.
La premiÚre étape de ce processus de qualité et de vigilance est de recueillir les événements maternels et / ou néona-taux. Chaque maternité de la région est encouragée à déclarer ces événements via des fiches déclaratives. Ces fiches ont été mises en place afin de suivre leur évolution.
à ce jour, leur nombre a été réduit afin de ne vous en proposer que deux :
Une fiche centrée sur le versant obstétrique incluant les hémorragies du post-partum.
Une seconde axĂ©e sur le versant fĆtal / nĂ©onatal. Dans un souci de simplification de recueil, il y a Ă©tĂ© inclus la dĂ©cla-ration de tous les dĂ©cĂšs fĆtal ou nĂ©onatal â„ 22 SA (mort fĆtale in utĂ©ro, interruption mĂ©dicale de grossesse, dĂ©cĂšs per-partum, dĂ©cĂšs en salle de naissance, dĂ©cĂšs en nĂ©onato-logie). Ces Ă©lĂ©ments ne rentrent pas entiĂšrement dans le cadre de la vigilance mais ils permettent dâavoir une vision en population gĂ©nĂ©rale pour des Ă©tudes en population chez les nouveau-nĂ©s de moins de 34 SA. Par consĂ©quent, il est souhaitable dâĂȘtre le plus exhaustif possible.
Retrouver lâensemble des fiches dĂ©claratives existant au sein du RĂ©seau SĂ©curitĂ© Naissance :
https://www.reseau-naissance.fr/fiches-declaratives/
La seconde Ă©tape consiste Ă dĂ©gager des axes dâamĂ©liora-tion et Ă accompagner les professionnels dans ce processus dâamĂ©lioration des pratiques.
Pour cela, le RĂ©seau analyse ces dĂ©clarations afin de suivre leur Ă©volution et, Ă©ventuellement, de dĂ©gager des points de vigi-lance ou dâalerte. Cela donne lieu Ă un rapport annuel diffusĂ© aux maternitĂ©s et une publication de synthĂšse dans des bulle-tins du rĂ©seau.
En parallĂšle, en fonction du contexte, du degrĂ© de gravitĂ© et / ou dâĂ©vitabilitĂ© et de la demande des professionnels, le RĂ©seau contacte les acteurs concernĂ©s par lâĂ©vĂ©nement. Il pourra ainsi proposer dâaccompagner ponctuellement les professionnels dans lâorganisation dâune RMM.
Ătude COROPREG et modalitĂ©s de suivi des nouveau nĂ©s de mĂšre COVID +Dans le contexte gĂ©nĂ©ral de la pandĂ©mie COVID-19 et sur la base du recensement rĂ©gional, le RĂ©seau SĂ©curitĂ© Naissance des Pays de la Loire participe Ă lâĂ©tude pluri-rĂ©gionale (6 rĂ©gions françaises) observationnelle COROPREG coor-donnĂ©e par lâINSERM (C. Deneux et PY. Ancel). Ă ce jour, 238 mamans ont acceptĂ© de rentrer dans cette Ă©tude.
Ă lâapparition de la pandĂ©mie, les experts scientifiques ont recommandĂ© la surveillance du dĂ©veloppement des bĂ©bĂ©s de ces mamans COVID + ou des bĂ©bĂ©s eux-mĂȘmes COVID + dans les rĂ©seaux rĂ©gionaux de suivi des enfants vulnĂ©rables.
Pour ne pas alourdir les consultations des médecins référents du réseau, nous vous recommandons une surveillance de ces bébés dans le réseau Grandir Ensemble par un suivi un peu spécifique : appui du suivi médical recommandé dans le carnet de santé par le médecin choisi par la famille (médecin Grandir Ensemble ou médecin traitant) de questionnaires de dévelop-pement (questionnaire ASQ à 12 et 24 mois).
En pratique : Merci dâinformer la famille du suivi spĂ©cifique proposĂ© par Grandir Ensemble, dâindiquer lâaccord de la famille et le nom du mĂ©decin choisi (mĂ©decin traitant ou mĂ©decin GE) sur la fiche de prĂ©-inclusion renvoyĂ©e Ă la coordination du rĂ©seau. La coordination se chargera des procĂ©dures dâinclusion : contact avec la famille, signature du consentement, recueil des donnĂ©es de grossesse via le rĂ©fĂ©rentiel COROPREG. Aux 1 et 2 ans des enfants la coordination du rĂ©seau adres-sera aux familles un questionnaire ASQ. Ă rĂ©ception du questionnaire et en cas dâASQ pathologique, la coordination en informera le mĂ©decin traitant qui assure le suivi de lâenfant. Il pourra alors proposer une consulta-tion Grandir Ensemble Ă la famille auprĂšs dâun mĂ©decin rĂ©fĂ©rent du rĂ©seau.
Bébé né sous le secret : Album de naissance
Le RĂ©seau vient dâĂ©diter un album de naissance pour les bĂ©bĂ©s nĂ©s sous le secret, qui va ĂȘtre adressĂ© aux maternitĂ©s.
Cet album a Ă©tĂ© conçu Ă partir de la rĂ©flexion dâun groupe de travail obstĂ©trico-pĂ©diatrique au sein de lâĂ©quipe de maternitĂ© du CHU dâAngers. Leur travail a portĂ© sur les paroles au bĂ©bĂ©, les transmissions au sein de lâĂ©quipe soignante, la façon de faire trace pour lâenfant de ces 1ers instants. Il a Ă©tĂ© partagĂ© avec la commission des psychologues de maternitĂ© et la commission des sages-femmes cadre.
Lâalbum sâaccompagne dâun guide dâutilisation destinĂ© aux soignants, pour aider lâaccompagnement de ces naissances particuliĂšres.
Merci Ă lâĂ©quipe de la maternitĂ© du CHU dâAngers, qui a portĂ© ce projet au sein du RĂ©seau.
En nous informant prĂ©cisĂ©ment sur les conditions de la mortalitĂ© maternelle en France, ce rapport nous renseigne Ă©galement sur la performance du systĂšme de soins. En effet, si lâincidence de lâĂ©vĂ©nement reste rare, 10,8 dĂ©cĂšs pour 100 000 naissances vivantes, il est reconnu comme un Ă©vĂ©nement sentinelle, câest-Ă -dire tĂ©moin dâĂ©vĂ©nements morbides dâamont relevant des mĂȘmes mĂ©canismes, plus frĂ©quents mais de surveillance plus difficile. TrĂšs complet sur la mĂ©thodologie, il apporte des donnĂ©es Ă©pidĂ©miologiques prĂ©cises et des descriptions cliniques, dont lâanalyse a permis de dĂ©gager des opportunitĂ©s dâamĂ©liora-tion pour chaque cause de mort maternelle.
Une synthÚse, rédigée sous la forme de « 30 messages-clés pour mieux prévenir les morts maternelles en France » est proposée.
Ces 30 recommandations prĂ©conisent un processus vertueux. Pour exemple, les messages-clĂ©s concernant lâorganisation
des soins en maternitĂ© (27, 28 et 29) proposent de se prĂ©pa-rer Ă la prise en charge de lâurgence maternelle et de perfec-tionner nos capacitĂ©s de travail en Ă©quipe.
DiffĂ©rentes actions, portĂ©es par le RĂ©seau SĂ©curitĂ© Naissance, peuvent contribuer Ă lâamĂ©lioration de nos pratiques : diffusion des Recommandations pour la Pratique Clinique nationale, mise en place de revues de morbi-mortalitĂ©, Ă©valuations des pratiques professionnelles ou dĂ©veloppement de la simulation in situ.
Les efforts portĂ©s autour de la rĂ©duction de la mortalitĂ© mater-nelle bĂ©nĂ©ficient in fine Ă lâensemble de la chaine de soins.
Il nous appartient individuellement de prendre connais-sance de ce rapport pour penser ensemble les moyens dâappliquer ses recommandations dans nos Ă©tablissements.
Le Bulletin / N°45 Février 202112 13Le Bulletin / N°45 Février 2021
Ateliers dâentrainement et de maintien des connaissances en RĂ©animation NĂ©oNatale (RNN), in situ
Pourquoi créer un groupede travail autour de la réanimationnéonatale in situ ?
Quelles que soient ses conditions de naissance, chaque nouveau-né est susceptible de nécessiter une réanima-tion néonatale :
10 % nĂ©cessitent une aide pour dĂ©buter la respiration. 1 % des compressions thoraciques associĂ© Ă de lâadrĂ©naline.
Sâil est important dâĂȘtre prĂȘt⊠nous souhaitions imagi-ner comment faire pour le rester avec un Ă©vĂ©nement qui reste, heureusement, rare.
Depuis 2011, la formation Ă la RNN dans les centres de simulation dâAngers et de Nantes est devenue une vĂ©ritable politique de formation. Sâil reste difficile de renouveler ces formations pour lâensemble dâune Ă©quipe, des Ă©tudes en pĂ©dagogie ont prouvĂ© que cela reprĂ©-sente une nĂ©cessitĂ© pour le maintien des acquisitions. Entre 2017 et 2020, la formation par la simulation in situ « Code rouge Ă la maternitĂ© ! » nous a montrĂ© quâil Ă©tait possible de sâexercer avec des moyens simples. Cela existe dâailleurs dĂ©jĂ dans plusieurs maternitĂ©s de la rĂ©gion, avec succĂšs.
Le RĂ©seau a souhaitĂ© sâengager pour accompagner les Ă©tablissements dans la mise en place ou la pĂ©ren-nisation dâateliers de maintien des connaissances en rĂ©animation nĂ©onatale in situ.
Le groupe de travail est portĂ© par lâexpertise des Pr C. Flamant (CHU Nantes) et Dr F. Beringue (CHU Angers) et est pilotĂ© au sein du RSN par E. Boulvais et R. Collin (sages-femmes).
Déroulement de la premiÚre journée
LâexpĂ©rience du CH Haut-Anjou a Ă©tĂ© prĂ©sentĂ©e par le Dr C. Chedane. En effet, des ateliers de formation et dâentrainement Ă la RNN y existent depuis plusieurs annĂ©es.
Des ateliers similaires existent ou ont Ă©tĂ© initiĂ©s dans plusieurs autres maternitĂ©s. Un travail de groupes, selon le stade dâavancement et les spĂ©cificitĂ©s des ateliers, a permis Ă chaque binĂŽme de rĂ©fĂ©rents dâimaginer leurs propres projets, tels quâils pourraient le soumettre Ă leur encadrement ou direction.
Nous avons échangé sur les différents aspects et questionnements liés à la conception de ce type de formation.
LâaprĂšs-midi a permis aux Dr Beringue et Pr Flamant de partager leurs expĂ©riences de la pĂ©dagogie de la simulation. Cette expertise du RĂ©seau a alimentĂ© la rĂ©flexion pour la conception des ateliers procĂ©duraux, le choix des matĂ©riels et les pistes de rĂ©flexion sur son financement.
En effet, au terme de cette journĂ©e, si chacun avait la volontĂ© de porter un projet Ă©crit pour rĂ©pondre aux demandes des professionnels, il semble nĂ©cessaire de le voir sâinscrire dans une reconnaissance institutionnelle.
La prochaine rencontre du groupe de travail, prĂ©vue le 12 mars, devrait nous apporter des Ă©lĂ©ments de rĂ©ponse sur lâaccueil de ces projets, les possibilitĂ©s offertes pour les mettre en place ou les pĂ©renniser.
AprĂšs avoir interrogĂ© les rĂ©fĂ©rents au sujet de leurs attentes vis-Ă -vis du RĂ©seau, nous envisagerons comment accompagner au mieux ces ateliers permettant Ă tous de se former, de sâentrainer, en Ă©quipe et rĂ©guliĂšrement.
Référentiels RSN : mises à jourRupture des Membranes à Terme Avant Travail (RMTAT)
Mis Ă jour suite aux recommandations de pratique clinique de 2020 sur le sujet et suite au webinar table ronde pluriprofessionnele obst-ped-inf du 19 novembre 2020 (accessible aussi en replay). Deux messages flash suite Ă cette table ronde :
âą Pour toute femme enceinte prĂ©sentant ou Ă©voquant une allergie aux beta lactamines, demander la rĂ©alisa-tion dâun antibiogramme lors du prĂ©lĂšvement vaginal de dĂ©pistage du streptocoque B si positif (Ă prĂ©ciser en clair sur la prescription avec son indication). LâintĂ©rĂȘt Ă©tant de pouvoir adapter lâantibioprophylaxie per-partum et notamment de vĂ©rifier la sensibilitĂ© Ă la clindamycine.
âą IntĂ©rĂȘt de proposer une consultation dâallergologie en ante-conceptionnelle aux femmes Ă©voquant une aller-gie possible aux beta lactamines afin de la confirmer et la caractĂ©riser ou de lâinfirmer. En effet, infirmer une suspicion dâallergie permet de ne pas « se priver » de lâutilisation des beta lactamines, traitement efficient pour bon nombre de pathologies infectieuses (pĂ©rinatales ou non).
Toxoplasmose
Diagnostic biologique chez la mÚre et le nouveau-né et prise en charge maternelle et néonatale. Mise à jour prévue pour le 1er semestre 2021.
Placenta prĂŠvia â Placenta accreta RĂ©fĂ©rentiels Ă retrouver sur le site internet du rĂ©seau.
Mise en place du groupe de travail
Une premiĂšre rencontre a eu lieu le 16 octobre 2020 avec lâobjectif de rĂ©pondre Ă la question suivante : « Quel type dâatelier de formation continue puis-je mettre en place pour le maintien des com-pĂ©tences en RNN de mon Ă©quipe ? »
20 maternitĂ©s Ă©taient reprĂ©sentĂ©es avec la prĂ©sence de 36 professionnels (pĂ©diatres, sages-femmes, cadres, inf irmiers anesthĂ©sistes, aides-soignantes). Trois maternitĂ©s nâont pu y participer mais souhaitent Ă©galement sâengager dans ce projet.
Objectifs du groupe de travail
Lors de cette premiĂšre journĂ©e, lâobjectif principal Ă©tait de dĂ©finir les besoins en formation et le meilleur moyen de les rĂ©aliser dans chaque Ă©tablissement en prenant en compte les forces et difficultĂ©s de chaque maternitĂ©, ses spĂ©cificitĂ©s pour un projet et objectif rĂ©aliste.
GrĂące Ă une association de rĂ©fĂ©rents / formateurs au sein de chaque maternitĂ© nous proposions de viser des objectifs multiples : en termes de compĂ©tences techniques, de travail dâĂ©quipe et dâamĂ©lioration des aspects organisationnels.
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Directeur de la publication :
Dr Philippe GILLARD
RĂ©daction :
AS. COUTIN, L. RIVIER, R. COLLIN, M. OLIVIER, N. BANASZKIEWICZ, V. BUREAU. 3 rue Marguerite Thibert - 44200 Nantes - TĂ©l. : 02 40 48 55 81 - Fax : 02 40 12 40 72 [email protected]
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DĂ©pistage positif Ă un ou plusieurs agents dâIST
Antibiothérapie conseillée en 1re intention Alternatives
Chlamydiae trachomatis Doxycycline orale 200 mg / j pendant 7 jours
En cas dâintolĂ©rance : azithromycine orale 1 gr dose unique sous rĂ©serve quâune PCR multiplex Ă©limine une infection Ă M genitalium en raison du risque de sĂ©lection de rĂ©sistance de cet agent par une dose unique dâazithromycine.
Neisseria gonorrhea Ceftriaxone IM 500 mg dose unique
En cas dâallergie azithromycine orale 2 gr dose unique ou ciprofloxacine orale 500 mg dose unique mais uniquement aprĂšs validation de la sensibilitĂ© par lâantibiogramme.
Mycoplasma genitaliumAzithromycine orale
500 mg / J1 puis 250 mg / j J2, J3, J4
En cas dâĂ©chec de lâĂ©radication microbiologique ou de prise de macrolides au cours des 3 derniers mois faire une recherche de mutation de rĂ©sistance aux macrolides. En cas de rĂ©sistance Ă lâazithromycine : moxifloxacine orale 400 mg / j pendant 7 jours.
Recommandations concernant antibioprophylaxie et IVG chirurgicale : mise Ă jour 2020
En cas de prĂ©lĂšvement microbiologique positif avant toute manĆuvre invasive ou intervention chirurgicale endo utĂ©-rine (dont lâIVG), la prescription antibiotique ne relĂšve pas de lâantibioprophylaxie mais dâun traitement curatif avec un objectif dâĂ©radication microbiologique y compris chez les patients asymptomatiques (traitement prĂ©emptif).
Consensus professionnel CNGOF /SFAR / SPILF
Lâantibioprophylaxie nâest pas conseillĂ©e lors des IVG chirurgicales. Un dĂ©pistage systĂ©matique dâune infection Ă Chlamydiae tracho-
matis et Neisseria gonorrhea par PCR sur (auto) prélÚvement vaginal est conseillé avant toute IVG chirurgicale. Une PCR mul-tiplex est également possible pour la détection supplémentaire de Mycoplasma genitalium et de Trichomonas vaginalis.
Il est conseillĂ© que le rĂ©sultat bactĂ©riologique soit disponible avant de rĂ©aliser une IVG chirurgicale afin de proposer une antibiothĂ©rapie prĂ©alable adaptĂ©e en cas de dĂ©pistage positif. Lâabsence de rĂ©sultat du prĂ©lĂšvement le jour de lâIVG chirur-gicale ne doit pas retarder sa rĂ©alisation, le traitement ATB sera instaurĂ© dans les meilleurs dĂ©lais si le dĂ©pistage sâavĂšre positif. En cas de dĂ©pistage positif, il est conseillĂ© un traitement ATB du (des) partenaire(s).
Références : B. Castan, JL. Brun, JP. Stahl, C. Martin, F. Mercier, X. Fritel, A. Agostini, « Les infections génitales hautes (IGH) ». Mise à jour des recommandations pour la pratique clinique. Texte court.Prévention des IGH postopératoires ou associées aux soins. Faut-il proposer une antibioprophylaxie lors des IVG chirurgicales pour prévenir les IGH ? Conseils de bonne pratique du CNGOF. Gynécologie Obstétrique Fertilité Sénologie 48 (2020) 646-648
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