LE BLOC DES ERREURS

P. Battagliotti– L. Font-Dubarry– C. Luc – C. Chapuis 7, 8 et 9 juin 2017 XXVIIIe Congrès National de

La Clinique du Parc

• MCO de la région lyonnaise

• Spécialisée en chirurgie orthopédique et traumatologie

• 150 lits et 56 places d’ambulatoire

• 12 salles d’opération

• Composition du personnel au bloc :

• 75 médecins

• 38 IDE bloc

• 8 brancardiers

METHODOLOGIE

Objectifs

• Aborder des situations à risque pour le patient et améliorer la capacité du professionnel à les détecter

• Acquérir et réactualiser des connaissances et des savoir faire

• Analyser des pratiques professionnelles

• Reproduire des événements indésirables, les comprendre et en tirer les enseignements pour éviter leur survenue

• Éveiller l’intérêt et mobiliser l’ensemble des acteurs de la chaîne de soin

Organiser

• Constituer un groupe de travail

• Déterminer le lieu de la formation : 2 locaux

(une à deux zones de débriefing seront identifiées,

permettant de prendre en charge éventuellement

deux groupes de professionnels différents par demi-

heure)

• Organiser les groupes de professionnels :

8 à 10 maxi.

Elaborer le scénario des erreurs

• Groupe de pilotage (responsables différentes vigilances)

• Identifier les erreurs à partir des déclarations d’événements

indésirables et/ou la connaissance des pratiques des

professionnels (audits, ..), cartographie des risques

• Elaborer un scénario plausible en tenant compte des

spécificités de l’activité

• Etablir une check-list du matériel nécessaire (constitution

d’un dossier patient, médicaments, étiquettes patient…)

• Élaborer un diaporama pour le debriefing

• Constituer les groupes successifs de professionnels

(pluridisciplinaire) ou au fil de l’activité opératoire

• Elaborer la fiche de recueil des erreurs

Le jour J …

• Mise en place logistique

• Prendre en photo chacune des erreurs et les intégrer dans

le diaporama du debriefing

• Temps d’accueil avec présentation du scénario et rappel des

consignes (relevé individuel et anonyme des erreurs)

• Remise d’une fiche de recueil à chaque participant

• Visite du bloc des erreurs : 5 à 10 mn

• Debriefing : 20 mn

• Récupération des fiches d’observations si valorisation en

audit de connaissances

L’EXPERIENCE DE LA

CLINIQUE DU PARC

Le contexte

• Mise en situation dans une salle d’opération

• Débriefing dans un local attenant

• 20 minutes par séances :

10 min d’observation et 10 mn d’échange

• Groupe < 10 professionnels

Consignes à respecter :

Ne rien toucher à la mise en scène

Observation individuelle

10 erreurs au minimum à trouver

Le scénario choisi

• Melle Louise M. est opérée ce jour d’une ligamentoplastie de

la cheville gauche

• L’installation chirurgicale est faite, elle est prête à être

endormie

• Elle porte une voie veineuse périphérique

• L’anesthésiste s’apprête à injecter du Diprivan®

Les vigilances mises en scène

• Identitovigilance

• Risques liés à l’environnement

• Risques liés à l’utilisation du matériel stérile

• Infectiovigilance

• Risques liés aux pratiques en anesthésie

Résultats

• 3 séances de formation

• Nombre total de participants : 59 dont 14 praticiens,

46 IDE/IBO/IADE, 5 ASD

• Participation « perlée », donc debriefing en salle selon le

nombre de participants

• 21 erreurs à trouver

Identitovigilance

Absence d’indication du côté à opérer sur le bracelet

Erreur d’orthographe sur étiquettes patient

Identito

vig

ilance

Autorisation d’opérer signée

d’un seul parent

Risques liés à l’environnement

Refroidissement du patient

Risque de brûlure

Risque

environnement

Obturation bouche

reprise d’air

Infectiovigilance

Absence de date d’ouverture

Port de bijoux par le soignant

Risques professionnels

Pratiques en anesthésie

Point de ponction

non visible

Seringues dans le plateau non

protégées et non identifiées

Ecriture directe

sur la poche

Risques liés à l’utilisation des DMS

Absence de scellé

Sachet percé

IDE bloc IDE SSP IADE Anesth Chir AS AOp Adm

24 6 7 5 9 5 1 2 59

Pas d’autorisation d’endormir dans le

dossier signé un seul parent21 5 5 5 7 3 0 1 47

Erreur d’étiquettes 8 2 0 1 9 5 0 2 27

Pas de côté indiqué sur le bracelet rose 22 4 2 4 6 4 0 1 43

Patient trop découvert 9 1 2 0 0 0 0 0 12

Pas de plaque de bistouri 6 0 2 1 1 0 0 0 10

Absence d’un des scellés 16 1 2 2 2 0 0 0 23

Sachet percé 13 1 0 2 2 0 0 0 18

Bouche de reprise d’air obturée 7 2 2 0 0 0 0 0 11

Masque mal positionné 22 6 7 4 9 4 1 1 54

Cheveux qui dépassent de la coiffe 20 4 5 4 8 4 1 1 47

Flacon antiseptique sans DO 19 2 2 0 2 0 0 2 27

Flacon d’antiseptique périmé 9 3 0 0 3 2 0 0 17

Mandrin de cathlon posé sur l ’appui

bras23 6 6 5 8 3 0 1 52

Point de ponction non visible sur KT 0 1 1 0 1 0 0 0 3

Date pose non notée sur KT 5 1 0 0 1 0 0 0 7

Seringues et injectables dans le plateau

patient non protégés7 5 4 2 2 1 0 1 22

COPT plein 18 4 3 1 1 3 0 2 32

Bracelet 17 5 3 4 4 3 0 2 38

Compresse bétadine dans DASRI 7 2 1 1 3 0 0 1 15

Seringue non identifiée 14 5 2 5 3 0 0 0 29

Ecriture directe sur la pochede

perfusion1 0 0 0 0 0 0 0 1

TOTAL 264 60 49 41 72 32 2 15 535

Nb erreur/prof 11 10 7 8,2 8 6,4 2 7,5

Infectiovigilance

Déchets

Pharmacovigilance

TOTAL

Identitovigilance

Erreur liée à l’environnement

Stérilisation

SOYEZ PERSPICACE ! VISITEZ LE BLOC DES ERREURS!

Rendez-vous le vendredi 29 avril 2016 à partir de 9h30

ESPRI/2016

Communiquer

En amont,

avertir les professionnels

du temps de formation

• Après la formation : dépouillement des fiches de recueil des

observations et restitution des résultats

• Une affiche par vigilance et par mois

Continuer l’action pédagogique ... LE BLOC DES ERREURS A LA LOUPE

Les aviez-vous trouvées ?

Equipe Sectorielle de Prévention du Risque Infectieux – avril 2017

Prévention des AES : Evacuer immédiatement le

mandrin du cathlon, même sécurisé

Respecter le niveau de remplissage du COPT

Gestion d’une VVP : Laisser le point de ponction du cathéter visible

Noter la date de pose sur la zone d’écriture

Les points forts de la méthode Au niveau institutionnel :

• Donner une lisibilité à la politique de gestion des risques de

l’établissement

• Sensibiliser les participants à l’analyse des risques au quotidien

• Exploitation possible des résultats en tant qu’audit de connaissances

• Compléter ou orienter le Plan d’actions de l’établissement

• Participation possible des correspondants en hygiène

Pour le professionnel :

• Méthode participative et ludique

• Mise en situation dans l’environnement quotidien

• Temps de formation court et compatible avec l’activité soignante

Facteurs favorisant :

• Aspects organisationnels : lieu, matériel à disposition

• Forte implication du cadre de bloc et/ou de l’infirmier(ère) hygiéniste

Les limites de la méthode

• Un nombre d’erreurs limité pour respecter un temps court

de formation

• Notre expérience : pas d’évaluation formalisée et/ou

d’enquête de satisfaction post-formation

• Limites spécifiques au bloc : activité et charge de travail

• Nombre de participants par groupe

• Organisation pratique si non renforcement des équipes pour libérer

sur le temps de formation

• Contraintes de temps (debriefing écourté/ charge de travail)

• Erreurs identifiées essentiellement en lien avec la catégorie

professionnelle

Conclusion

• Méthode attractive

• Appréciée par les participants

• Organisation favorisant l’accès à ce temps de formation

• Favorise les échanges entre les différentes catégories

professionnels intervenant au bloc opératoire