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Le basi Neuro-Psicopatologiche
della Distorsione dell’Immagine
Corporea
Santino Gaudio M.D.Department of Neuroscience, Functional Pharmacology, Uppsala University
Unità di ricerca di Diagnostica per Immagini, Università Campus Bio-Medico
di Roma
Di cosa parleremo
� Distorsione dell’immagine corporea: descrizionee sua complessità
� Le tecniche di neuroimaging utilizzate nell’AN
� Come cambia la struttura cerebrale nell’AN
� Le basi neuronali della distorsione dell’immaginecorporea: gli studi di risonanza magneticafunzionale
� Dalle evidenze neuroradiologiche all’approccioterapeutico.
Criteri Diagnostici del DSM V
A. Restrizione dell’assunzione di calorie in relazione alle necessità,che porta a un peso corporeo significativamente basso nelcontesto di età, sesso, traiettoria di sviluppo e salute fisica. Ilpeso corporeo significativamente basso è definito come un pesoinferiore al minimo normale oppure, per bambini e adolescenti,meno di quello minimo previsto.
B. Intensa paura di aumentare di peso o di diventare grassi, oppureun comportamento persistente che interferisce con l’aumento dipeso, anche se significativamente basso.
C. Alterazione del modo in cui viene vissuto dall’individuo il peso ola forma del proprio corpo, eccessiva influenza del peso o dellaforma del corpo sui livelli di autostima, oppure persistentemancanza di riconoscimento della gravità dell’attuale condizionedi sottopeso.
Distorsione dell’immagine corporea
Componente
percettiva
Componente
affettiva
Componente
cognitiva
Fattori esogeni
(e.g. Modelli di bellezza,
contesto sociale, ecc. )
Fattori endogeni
(e.g. tratti di personalità,
stress, ecc.)
(e.g. Cash and Deagle, 1997)
Mulstisensorialità della percezione corporea
(e.g. Tsakiris et al., 2007; Carig, 2002)
Componente
Visuale
Componente
tattile
Componente
propriocettiva
Componente
entreocettiva
Neurobiologia dei DCA
� L’evoluzione delle tecniche di neuroimaging ha
permesso di studiare con sempre maggiore
accuratezza il cervello in vivo
� Tale evoluzione ha consentito di indagare sia la
struttura cerebrale sia la funzionalità cerebrale in
modo accurato e attendibile
Tecniche di Neuroimaging
� Prima di presentare i lavori di Neuroimaging ènecessario fare una prima distinzione tra:
� Tecniche di Neuroimaging strutturale:
� Tomografia Computerizzata (CT)
� Risonanza Magnetica Nucleare (RMN)
� Tecniche di Neuroimaging Funzionale:
� Risonanza Magnetica funzionale (fMRI)
� Tomografia a emissione di positroni (PET)
� Tomografia computerizzata a emissione di singolifotoni (SPECT)
Neuroimaging strutturale nell’AN
� I lavori che hanno utilizzato la CT hanno
rilevato che i soggetti con AN dimostravano un
aumento dei volumi ventricolari accompagnati
da un’atrofia cerebrale (Dolan et al., 1998, Krieg et al., 1989).
� I lavori con la RMN hanno rilevato una
riduzione sia della sostanza grigia sia della
sostanza bianca, accompagnata da un aumento
del liquido cefalorachidiano (Katzman et al., 1996,
Katzman et al., 1997)
Neuroimaging strutturale nell’AN
� Alcuni lavori di RMN hanno effettuato
valutazioni longitudinali per valutare la
persistenza delle alterazioni strutturali presenti
nella fase acuta dell’AN rilevando risultati
contrastanti.
Neuroimaging strutturale nell’AN
Studi di follow-up
� Alcuni autori hanno rilevato una persistenza della
perdita di sostanza grigia ed una normalizzazione della
sostanza bianca e del volume del liquido
cefalorachidiano dopo la risoluzione dell’AN (Katzman et
al., 1996, Lambe et al., 1997).
� Altri autori hanno rilevato un reintegro sia della
sostanza bianca sia della sostanza grigia dopo la
risoluzione dell’AN (Swayze et al., 2003, Castro Forniels et al., 2009,
Lazaro et al., 2014)
Neuroimaging strutturale nell’AN
� Alcuni lavori di RMN, oltre ad una valutazionecomplessiva dell’ancefalo, hanno operatomisurazioni manuali regione-specifica rilevando:
� Una riduzione dell’ipofisi (Doraiswamy et al, 1990)
� Una riduzione del talamo e del mesencefalo (Husain et al.,
1992)
� Una riduziona del complesso amigdala-ippocampo(Giordano et al., 2001; Connan et al., 2003)
� Una riduzione della regione anteriore del cingolo destro(McCormick et al., 2008)
Neuroimaging strutturale nell’AN
� Dal 2001 è disponibile una nuova tecnica di
imaging strutturale la Voxel Based Morphometry
� La VBM consente
� Una valutazione globale dei volumi e/o della
concentrazione della sostanza grigia e della sostanza
bianca
� Una valutazione regionale della sostanza grigia e
della sostanza bianca -senza ipotesi a priori-
� Una minima dipendenza dall’operatore
Neuroimaging strutturale nell’AN
� Wagner et al. (2006) hanno evidenziato che nonesistevano differenze in termini di volume (globale eregione-specifico) sia per la sostanza grigia sia per lasostanza bianca tra un campione di 40 soggetti guaritida un DCA (AN, BN) e 31 controlli
� Muhlau et al. (2007), su un campione di soggetti conAN in remissione, hanno rilevato:� il persistere di una riduzione globale della sostanza grigia pari
all’1%
� il persistere di una riduzione significativamente più alta dellasostanza grigia a livello del giro anteriore del cingolo.
Neuroimaging strutturale nell’AN
Gli studi di VBM su pazienti con AN hanno evidenziato
riduzioni specifiche di sostanza grigia:
� nella aree temporali e parietali (precuneo) -con duratadell’AN-r and AN-bp inferiore ai 12 mesi- (CastroForniels et al. 2009)
� Nel precuneo, nel giro intermedio del cingolo nei lobiparietali inferiori e superiori -con durata dell’AN-rrestrittiva inferiore ai 12 mesi- (Gaudio et al. 2011)
� Nel giro anteriore del cingolo, nelle regioni temporo-parietali (lobo parietale inferiore) e nel precuneo -condurata dell’AN-r superiore 12 mesi- (Joos et al., 2010)
Neuroimaging strutturale nell’AN
Gli studi di VBM su pazienti con AN hanno evidenziato
riduzioni specifiche di sostanza grigia:
� Nella extrastiate body area -con durata di ANsuperiore ai 12 mesi- (Suchan et al 2010)
� Nel giro anteriore del cingolo, nelle areesupplementari motorie -con durata di ANsuperiore ai 12 mesi- (Friederich et al. 2011)
� Nel precuneo nelle pazienti guarite dall’AN daalmeno 5 anni (Joos et al., 2011)
Neuroimaging strutturale nell’AN
conclusioni
� Una riduzione del precuneo sembra presente sia nella
fase iniziale sia nelle fasi avanzate dell’AN, permanendo
anche dopo la risoluzione del quadro
� Una riduzione del lobulo parietale inferiore sembra
presente sia nelle fasi iniziali sia nella fasi avanzate
dell’AN
� Una riduzione del giro anteriore del cingolo sembra
essere presente nella fase avanzate dell’AN, potendo
permanere anche dopo la risoluzione del quadro.
PRECUNEO
Modulazione
dei processi di coscienza
Rappresentazione
mentale di sé
Manipolazione delle
immagini mentali
(Cavanna and Trimble, 2006)
INFERIOR & SUPERIOR PARIETAL LOBES
Funzioni somato-sensoriali
e motorie
Rappresentazione
mentale di sé
Manipolazione delle
immagini mentali(Cavanna and Trimble, 2006)
Neuroimaging funzionale nei DCA
studi con presentazione di stimoli visivi
� Diversi lavori hanno valutato la risposta
cerebrale alla presentazione di stimoli specifici
(immagini corporee, parole relative al corpo,
immagini di cibi o bevande) in campioni di
soggetti con AN rilevando delle anomalie
rispetto ai campioni di soggetti normali.
EXTRASTRIATE BODY AREA
Nel solco temporale postero-inferiore
Area principale
per l’individuazione
del corpo umano
Aree correlate con la percezione del proprio
corpoIndividuazione:
IPL = Inferior parietal
lobe
FBA = Fusiform body
area
Riconoscimento:
IFG = inferior frontal
gyrus
MFG = Medial frontal
gyrus
Proprio Corpo:
IPL ed inferior
parietal sulcus (IPS)
(Hodzic et al. 2009a,
2009b)
Neuroimaging funzionale nei DCA
studi con stimoli visivi (immagine corporea)
� Utilizzando come stimolo l’immagine reale del
proprio corpo, le pazienti con AN rispetto ai
controlli dimostravano:
� Una minore attivazione del lobulo parietale
inferiore (Vocks et al., 2010)
� Una minore attivazione del precuneo (Sachdev
et al., 2008)
Neuroimaging funzionale nei DCA studi con stimoli visivi (immagine corporea)
� Utilizzando come stimolo il disegno di un corpofemminile (magro, normale, sovrappeso) lepazienti con AN dimostravano rispetto aicontrolli (Uher et el., 2005):
� Una minore attivazione del lobulo parietaleinferiore
� Una minore attivazione della corteccia occipito-temporale (che includeva l’EBA)
Neuroimaging funzionale nei DCA studi con stimoli visivi (immagine corporea)
� Utilizzando un task specifico per valutare lapercezione ed il riconoscimento della propriaimmagine coporpea (da immagini più magre aimmagini più grasse), Mohr et al. (2010) hannoevidenziato nelle pazienti con AN:
� Una mancata modulazione dell’attività delprecuneo nei pazienti con AN
PRECUNEUS
Modulazione
dei processi di coscienza
Rappresentazione
mentale di sé
Manipolazione delle
immagini mentali
(Cavanna and Trimble, 2006)
Neuroimaging funzionale nei DCA studi con stimoli visivi (immagine corporea)
INFERIOR & SUPERIOR PARIETAL LOBES
� Funzioni somato-sensoriali
e motorie
� Rappresentazione
mentale di sé
� Manipolazione delle
immagini mentali(Cavanna and Trimble, 2006)
� Riconoscimento delle
informazioni relative
al proprio corpo(Hodzic et al., 2009)
Neuroimaging funzionale nell’AN
studi con stimoli visivi (immagine corporea)
Neuroimaging funzionale nei DCA stimoli visivi (immagine distorta del corpo)
� Utilizzando come stimolo l’immagine distorta(più ingrassata) dell’immagine corporea lepazienti con DCA rispetto ai controllidimostravano:
� Un aumento dell’attivazione dell’amigdalanell’AN (Seeger et al., 2003; Miyake et al, 2010)
� Un aumento dell’attivazione della cortecciaprefrontale (AN-bp) (Wagner et al., 2003; Miyake etal, 2010)
Neuroimaging funzionale nei DCA stimoli visivi (immagine distorta del corpo)
Right Amygdala Medial prefrontal cortex
Neuroimaging funzionale nei DCA stimoli visivi (immagine corporea)
� Utilizzando un task specifico per valutare
l’insoddisfazione per la propria immagine corporpea (da
immagini più magre a immagini più grasse), Mohr et al
(2010) hanno evidenziato nelle pazienti con AN
rispetto ai controlli:
� Una maggiorre attivazione dell’insula per le immagini
dove il corpo era presentato come più magro
Neuroimaging funzionale nei DCA stimoli visivi (immagine di una modella)
� Utilizzando come task l’immagine di una
modella, Friederich et al (2010) hanno
evidenziato nelle pazienti con AN rispetto ai
controlli:
� Una maggiore attivazione dell’insula
� Una minore attivazione del giro anteriore del
cingolo
Insula
L’insula è coinvolta nella
consapevolezza
enterocettive (gusto, dolore,
temperatura corporea,
battito cardiaco, solletico,
tocco sensuale, tensione
muscolare, fame d'aria,
tensione intestinale).
Modula l’attenzione per i
processi interni del corpo.
(Kaye et al. 2009)
Neuroimaging funzionale nei DCA stimoli visivi (parole relative al corpo)
� Utilizzando come stimolo parole negative
riguardanti il corpo (obesa, grassa, ecc), Miyake
et al (2010) hanno evidenziato che la pazienti
con AN rispetto ai controlli dimostravano:
� Una iperattivazione dell’amigdala
� Una iperattivazione del lobulo parietale inferiore
Inferior Parietal Lobe (A,B,C,K,J)Precuneus (B,D,K)Fusiform cortex (C,K,E,F)
ExtrastriateBody Area (C,K,L)
Prefrontalcortex (D,E,G,J)
Amygdala (E,F,J)
Insula (D,I)VentralStriatum (H)
= Primary Perceptive Involvement; = Primary Affective Involvement; = Primary Affective and Cognitive Involvement
Modello multidimensionale delle basi neuronali della
distorsione dell’immagine corporea
Gaudio & Quattrocchi, 2012. Neuroscience and Biobehavioral Reviews 36 (2012) 1839–1847
Le pazienti con AN hanno un’alterata funzionalità di aree specifiche se esposti a stimoli per la componente percettiva e per la componente affettiva dell’immagine corporea
Nell’anoressia nervosa la distorsione dell’immagine corporea è multisensoriale e coinvolge anche alterazioni della percezione tattile e propriocettiva. Tali alterazioni appaiono correlate con
alterazioni della corteccia parietale
(Immagine da Keizer et al., 2011)
Come interpretare questi risultati?
La ricerca neuropsicologica distingue tra due principali
“reference frames” di orientamento spaziale
(egocentrico vs. allocentrico), che sono anche utilizzati
per la rappresentazione del nostro corpo nell’ambiente.
Le aree cerebrali coinvolte sono (Zaehle et al., 2007):
� Entrambi i “frames” coinvolgono aree fronto-parietali
(bilaterali)
� Il network allocentrico coinvolge anche il lobulo parietale
superiore e le aree occipito-temporali
� Il network egocentrico coinvolge il precuneo
Allocentric Lock Hypothesis
Ipotesi: I pazienti con AN potrebbero avere un’alterazione nel processo
di integrazione/bilanciamento egocentrico (percezione) – allocentrico
(memoria), correlata con l’alterato funzionamento delle aree parietali
posteriori (Gaudio & Riva, 2012; Riva & Gaudio, 2012).
Neuroimaging funzionale nei DCAstimoli visivi (cibi o bevande)
� Ellison et al. (1998) hanno rilevato che le immagini di
bevande ad alto contenuto calorico (confrontate con
immagini di bevande a basso contenuto calorico)
determinavano, nei soggetti con AN, un’attivazione
delle amgidala, insula e giro anteriore del cingolo.
� Joos et al. (2011) hanno evidenziato che immagini di
cibi salati (patate fritte o pane e formaggio) e dolci (una
torta) determinavano una iperattivazione dell’amigdala
Neuroimaging funzionale nei DCAIperattivazione multisensoriale dell’amigdala
� I pazienti con AN dimostrano un’iperattivazione
dell’amigdala in risposta a
� immagini distorte del corpo
� immagini di corpi di altre donne
� parole negative relative al corpo
� immagini di cibo
� stimuli gustativi
Neuroimaging funzionale nei DCA
Conclusioni
� I lavori di neuroimaging funzionale forniscono risultati
a volte contrastanti e devono essere considerati con
cautela per una serie di fattori:
� Numerosità dei campioni
� Grado di severità del quadro alimentare
� Presenza di comorbidità psichiatrica
� Definizione di stato di riposo
� Differenze degli stimoli specifici
Neuroimaging funzionale nei DCA Conclusioni
� Tali risultati hanno aperto un proficuo dibattito.
Ad oggi, la comunità scientifica è divisa
nell’interpretazione di questi risultati tra:
� Coloro che ipotizzano che tali alterazioni
rappresentano un substrato neurobiologico
predisponente allo sviluppo dell’AN
� Coloro che ipotizzano che tali alterazioni siano la
conseguenza della malnutrizione e di tutto il corredo
sintomatologico dell’AN
Conclusioni
� Possiamo concludere affermando che:
� la distorsione dell’immagine corporea ha un
substrato neurobiologico specifico.
� L’utilizzo delle tecniche di Neuroimaging può essere
una delle strade maestre per giungere alla definizione
dell’eziopatogenesi dell’AN e per sviluppare nuove e
più efficaci strategie terapeutiche.