LDH in pneumocystis

8/10/2019 LDH in pneumocystis

1/4

S e r u m

L a c t a t e

D e h y d r o g e n a s e

( L D H )

i n

P n e u m o c y s t i s

c a r i n i i

P n e u m o n i a ,

T u b e r c u l o s i s ,

a n d

B a c t e r i a l

P n e u m o n i a *

J o s e p h

Q u i s t ,

M D ;

a n d

A .

R o s s

H i l l ,

MD

An

i n c r e a s e

i n

serum

l a c t a t e

d e h y d r o g e n a s e

L D H )

a c t i v i t y

i s

c o m m o n l y

t a k e n

t o

s u p p o r t

t h e

p r e s u m p t i v e

d i a g n o s i s

o f


c a r i n i i

p n e u m o n i a

( P C P ) ,

a l t h o u g h

t h e

LDH

l e v e l

may

a l s o

b e

i n c r e a s e d

i n

o t h e r

l u n g

i n f e c t i o n s

a n d

i n

a

v a r i e t y

o f

e x t r a p u l m o n a r y

d i s o r d e r s .

To

assess

i t s

d i a g n o s t i c

v a l u e

i n

p a t i e n t s

w i t h

f e v e r ,

l u n g

i n f i l t r a t e s ,

a n d

a

h i g h

p r e v a l e n c e

o f

HIV

i n f e c t i o n ,

we

c o m p a r e d

LDH

l e v e l s

i n

4 2

h o s p i t a l i z e d

p a t i e n t s

w i t h

P C P ,

7 1

w i t h

d i s s e m i n a t e d

t u b e r c u l o s i s

( T B ) ,

40

w i t h

p u l m o n a r y

T B ,

a n d 3 7

w i t h

b a c t e r i a l

p n e u m o n i a .

P e a k

LDH

l e v e l was

h i g h e r

p < 0 . 0 5 )

i n

p a t i e n t s

w i t h PCP

( 5 4 7

1 5 7

U / L )

a n d d i s s e m i n a t e d

TB

( 5 6 9

338

U / L )

t h a n

i n

p a t i e n t s

w i t h

p u l m o n a r y

TB

2 5 8 6 6

U / L )

or

b a c t e r i a l

p n e u m o n i a

( 3 3 1

1 3 9

U / L ) .

H o w e v e r ,

s u b s t a n t i a l

o v e r l a p

b e t w e e n

g r o u p s

l i m i t e d

i t s

d i a g n o s t i c

v a l u e

f o r

i n d i v i d u a l

p a t i e n t s .

E x p r e s s i n g

LDH

as

i t s

r a t i o t o

s i m u l t a n e o u s

serum

a m i n o t r a n s -

f e r a s e s

( A S T

or

A L T )

d i d

not

e n h a n c e

i t s

d i s c r i m i n a

t o r y

v a l u e .

M o s t

p a t i e n t s

i n

e a c h

g r o u p

h a d

a b n o r

m a l i t i e s

i n

o t h e r

serum

e n z y m e s

( A S T , A L T ,

a l k a l i n e

p h o s p h a t a s e , 7 - g l u t a m y l t r a n s f e r a s e ) ,

m a k i n g

an

i s o

l a t e d

e l e v a t i o n

o f

LDH l e v e l

uncommon

2 1

o f

PCP

c a s e s ) .

Serum

LDH

h a s a

h i g h

s e n s i t i v i t y

f o r

PCP

1 0 0

i n t h i s

s e r i e s )

b u t

must

b e

i n t e r p r e t e d

w i t h

c a u t i o n

g i v e n

i t s

l a c k o f

s p e c i f i c i t y .

C H E S T

1 9 9 5 ;

1 0 8 : 4 1 5 - 1 8 )

A L T = a l a n i n e

a m i n o t r a n s f e r a s e ;

A S T = a s p a r t a t e

a m i

n o t r a n s f e r a s e ;

G G T = Y - g l u t a m y l t r a n s f e r a s e ;

L D H = l a c -

t a t e

d e h y d r o g e n a s e ;

P C P = P n e u m o c y s t i s

c a r i n i i

p n e u m o

n i a ;

T B = t u b e r c u l o s i s

K e y

w o r d s :

b a c t e r i a l

p n e u m o n i a ;

e n z y m e

t e s t s ;

HIV

i n f e c

t i o n ;

l a c t a t e

d e h y d r o g e n a s e ;


c a r i n i i

p n e u m o

n i a ;


p u l m o n a r y

t u b e r c u l o s i s ,

m i l i a r y

t u b e r c u

l o s i s )

TTuman

i m m u n o d e f i c i e n c y

v i r u s

( H l V ) - i n d u c e d

i m -

- - *

m u n o d e f i c i e n c y t y p i c a l l y

l e a d s

t o

s e c o n d a r y

i n

f e c t i o n s

i n v o l v i n g

t h e

l u n g s ,

o f

w h i c h


c a r i n i i

p n e u m o n i a

( P C P ) ,

b a c t e r i a l

p n e u m o n i a ,

a n d

g r a n u l o m a t o u s

i n f e c t i o n s


[ T B ] ,

f u n g i )

are

t h e

f o r e m o s t

e x a m p l e s .

D e f i n i t i v e

d i a g n o s i s

o f

t h e s e

i n f e c t i o n s ,

w h i c h

m a y

e n t a i l

b r o n c h o s c o p y

or

d e l a y e d

c u l t u r e

r e s u l t s ,

i s

o f t e n

n o t

f e a s i b l e

a t

p r e s e n

t a t i o n .

H e n c e

t h e r e

i s

c o n s i d e r a b l e

i n t e r e s t

i n n o n i n

v a s i v e a i d s

t o

i n i t i a l


d i a g n o s i s

a n d

e m p i r i c

a n t i m i c r o b i a l

t h e r a p y .

PCP

h a s

b e e n

t h e

m a i n f o c u s

o f

a t t e n t i o n ,

b e c a u s e

i t i s

t h e

m o s t

common

o p p o r t u n i s

t i c

p n e u m o n i a

c o m p l i c a t i n g

AIDS

a n d

b e c a u s e

i n v a

s i v e

m e t h o d s

are

o f t e n

r e q u i r e d

f o r

d i a g n o s i s .

T h e

seru m

l a c t a t e


L D H )

a c t i v i t y

i s

i n c r e a s e d

i n more

t h a n

90 o f

A I D S - r e l a t e d

cases o f

P C P , 1 4

b u t

i t

c a n

a l s o

b e

i n c r e a s e d

i n

o t h e r

p u l m o

n a r y 1 , 5 6

a n d numerous


d i s e a s e s . 6 7

I n

r e c e n t

y e a r s ,

we h a v e

n o t e d

a

d i s c o n c e r t i n g

t e n d e n c y

f o r

p h y s i c i a n s

t o

r e l y

on

t h e

LDH l e v e l

t o

d i s c r i m i n a t e

PCP

f r o m o t h e r

l u n g

i n f e c t i o n s ,

even

t o t h e

p o i n t

o f

m e a s u r i n g

LDH

w i t h o u t

c o n s i d e r i n g

o t h e r seru m

en -

* F r o m

t h e

SUNY

H e a l t h S c i e n c e

C e n t e r a n d

K i n g s

C o u n t y

H o s

p i t a l

C e n t e r ,

B r o o k l y n ,

N Y .

M a n u s c r i p t

r e c e i v e d

O c t o b e r

2 5 , 1 9 9 4 ;

r e v i s i o n

a c c e p t e d

F e b r u a r y

2 7 ,

1 9 9 5 .

R e p r i n t

r e q u e s t s :

r

H i l l ,

4 5 0

C l a r k s o n A v e ,

B o x

1 9 ,

B r o o k l y n ,

NY

z y m e

l e v e l s

t h a t

i n c r e a s e

c o n c o m i t a n t l y

i n

n o n p u l m o -

n a r y

d i s o r d e r s .

To reassess

i t s

d i a g n o s t i c

u t i l i t y

i n t h e

s e t t i n g

o f a

f e b r i l e

i l l n e s s

w i t h

l u n g

i n f i l t r a t e s ,

we

p e r

f o r m e d

a

r e t r o s p e c t i v e

s t u d y

o f

LDH

i n

t h e t h r e e

most

common

H I V - a s s o c i a t e d

l u n g

i n f e c t i o n s

i n o u r

com

m u n i t y :

P C P ,

b a c t e r i a l

p n e u m o n i a ,

a n d

T B .

M e t h o d s

C o n v e n i e n c e

s a m p l e s

o f

p a t i e n t s

h o s p i t a l i z e d

f o r

P C P ,

f o c a l

p u l m o n a r y

T B ,

a n d

b a c t e r i a l

p n e u m o n i a

were

d r a w n

f r o m r e c o r d s

o f

p u l m o n a r y

c o n s u l t a t i o n s

a n d

f r o m

a

c o m p u t e r i z e d

l i s t i n g

o f

h o s p i t a l

d i s c h a r g e d i a g n o s e s

f o r

1 9 9 1 t o

1 9 9 3 .

C o n s e c u t i v e

cases

m e e t i n g

t h e

i n c l u s i o n c r i t e r i a

were e n t e r e d

u n t i l

t h e r e

were

a p p r o x i m a t e l y

4 0

i n e a c h

g r o u p .

A d d i t i o n a l l y ,

we

s t u d i e d

a

p r e v i

o u s l y

d e s c r i b e d

c o h o r t

o f

p a t i e n t s

w i t h


T B . 8

P a t i e n t s

were

i n c l u d e d

i f

t h e i r

m e d i c a l

r e c o r d

c o n t a i n e d

a t

l e a s t

two v a l u e s

f o r

LDH

d u r i n g

t h e a c u t e

i l l n e s s

as

w e l l as


v a l u e s

f o r

a s p a r t a t e

a m i n o t r a n s f e r a s e

( A S T )

a n d

a l a n i n e

a m i

n o t r a n s f e r a s e

( A L T ) .

P a t i e n t s

were

e x c l u d e d

i f

t h e y

c a r r i e d

a

d i a g

n o s i s a s s o c i a t e d

w i t h r a i s e d

ser u m

LDH

l e v e l ,

i n c l u d i n g

e r y t h r o c y t e

d i s o r d e r s ,

m a l i g n a n c y ,

l i v e r

d i s e a s e ,

s h o c k ,

r h a b d o m y o l y s i s ,

a n d

r e n a l

f a i l u r e .

We

r e p o r t

t h e

h i g h e s t

LDH v a l u e

o b t a i n e d

d u r i n g

t h e

f i r s t w e e k

o f

h o s p i t a l i z a t i o n ,

a s w e l l

a s

t h e

r a t i o s

o f

LDH t o

t h e

s i

m u l t a n e o u s

AS T

a n d A L T . M o s t

p a t i e n t s

a l s o

h a d d e t e r m i n a t i o n s

o f a l k a l i n e

p h o s p h a t a s e

a n d

7 - g l u t a m y l t r a n s f e r a s e

( G G T )

p e r

f o r m e d

w i t h i n

3

d a y s

o f

t h e

LDH.

T h e

d i a g n o s i s

o f

PCP

was c o n f i r m e d

b y

b r o n c h o s c o p y

i n

a l l

c a s e s .

P u l m o n a r y

TB

was c o n f i r m e d

b y

c u l t u r e o f

M y c o b a c t e r i u m

t u b e r

c u l o s i s

f r o m

r e s p i r a t o r y

s e c r e t i o n s . B a c t e r i a l

p n e u m o n i a

was

d i a g

n o s e d

w h e n

t h e

p a t i e n t

p r e s e n t e d

w i t h

f e v e r

a n d

f o c a l

l u n g

c o n s o l i d a t i o n

a n d

r e s p o n d e d

t o t r e a t m e n t

w i t h

a n

a n t i b i o t i c s )

o t h e r

CHEST

/ 1 0 8 /

2

/

A U G U S T ,

1 9 9 5

4 1 5

wnloaded From: http://journal.publications.chestnet.org/ on 03/20/2014


2/4

G r o u p *

T a b l e

1 . D e m o g r a p h i c

a n d C l i n i c a l Data

A g e >

M a l e ,

HIV

I n f e c t i o n ,

*

T

L D H ,

( > 2 5 0 U / L )

T l d h ,

W i t h N o r m a l

A S T + A L T ,

4

Non-LDH

E n z y m e s

N o r m a l , *

PCP

D TB

PT B

BACT

4 2

7 1

4 0

3 7

399

3 6 1 0

3 7 1 1

4 3 1 4

7 1

8 2

8 3

6 5

1 0 0

> 7 3

>4 0

>41

1 0 0

9 3

5 3

7 3

2 1

1 0

2 8

2 2

2 1

1

2 5

2 6

*

D T B = d i s s e m i n a t e d

T B ;

P T B = p u l m o n a r y

T B ;

B A C T = b a c t e r i a l

p n e u m o n i a .

*

A s c e r t a i n m e n t

o f HIV s t a t u s f r o m m e d i c a l

r e c o r d s

m a y

b e

i n c o m p l e t e .

* A S T ,

A L T ,

a l k a l i n e

p h o s p h a t a s e ,

a n d GGT

a l l

w i t h i n n o r m a l

r a n g e .

t h a n

t r i m e t h o p r i m / s u l f a m e t h o x a z o l e ;

a

b a c t e r i a l

e t i o l o g y

was

con

f i r m e d

b y

b l o o d

c u l t u r e

i n

1 4

o f 3 7

p a t i e n t s

( 3 8 ;

S t r e p t o c o c c u s

p n e u m o n i a e

i n

1 2 ,

H a e m o p h i l u s

i n f l u e n z a e

i n

1 ,

S t a p h y l o c o c c u s

au reus

i n

1 ) .

P a t i e n t s

were

c o n s i d e r e d

t o

h a v e HIV

d i s e a s e i f

t h e y

1 )

h a d

a

c o n f i r m e d

p o s i t i v e

s e r o l o g i c

t e s t f o r

H I V ,

2 )

met t h e

1 9 8 7

C e n t e r s

f o r

D i s e a s e C o n t r o l

a n d P r e v e n t i o n

C D C )

case

s u r v e i l l a n c e d e f

i n i t i o n f o r

A I D S ,

o r

3 )

h a d

a

r i s k

f a c t o r

f o r HIV

i n f e c t i o n

t o g e t h e r

w i t h

a

CD 4 c o u n t

< 4 0 0

c e l l s

p e r

m i c r o l i t e r

a n d a

CD4/CD8

r a t i o

< 1 . 0 .

A l l

d a t a

are

p r e s e n t e d

as

t h e

meanSD.

I n t e r g r o u p

d i f f e r e n c e s

f o r

e a c h

e n z y m e

v a r i a b l e

were

a s s e s s e d

b y

o n e - w a y

a n a l y s i s

o f

v a r i a n c e

f o l l o w e d

b y

t h e S c h e f f e

p r o c e d u r e

( S P S S ) .

T h e

r e l a t i o n

s h i p

o f

LDH

t o

t h e

a m i n o t r a n s f e r a s e s

was

a s s e s s e d

b y

a n a l y s i s

o f

c o v a r i a n c e ,

u s i n g

AS T

a n d ALT

a s

m u l t i p l e

c o v a r i a t e s ;

t h e

a d j u s t e d

LDH means

were

c o m p a r e d

b y

t h e

S c h e f f e

p r o c e d u r e .

R e s u l t s

L a c t a t e


l e v e l

was

i n c r e a s e d

i n

100

o f

p a t i e n t s

w i t h

P C P ,

b u t

i t

was a l s o

i n c r e a s e d

i n

most

p a t i e n t s

i n

e a c h o f

t h e

o t h e r

g r o u p s

( T a b l e 1 ,

F i g

1 ) .

T h e mean v a l u e s

were

n e a r l y

i d e n t i c a l

i n

p a t i e n t s

w i t h

PCP a n d


T B ,

b o t h

g r o u p s

s h o w i n g

h i g h e r

l e v e l s t h a n t h o s e

w i t h

b a c t e r i a l

p n e u m o n i a

or

p u l m o n a r y

TB

( T a b l e 2 ) .

T h e

c h e s t

r a d i o g r a p h s

o f

p a t i e n t s

w i t h


TB

s h o w e d a

m i l i a r y

p a t t e r n

i n

5 4 ,

f o c a l

l u n g

l e s i o n s )

i n

1 4 ,

a n d

c l e a r

l u n g s

i n

32

a t

p r e s e n t a

t i o n

i n t r a t h o r a c i c

l y m p h a d e n o p a t h y

was v i s i b l e

i n

9

o f

2 3

w i t h

c l e a r

l u n g s ) .

T h e r e were

no

s i g n i f i c a n t

d i f f e r

ences

i n

LDH

l e v e l s

a t

t h e

t i m e

o f t h e

r a d i o g r a p h s

a m o n g

t h e s e

s u b g r o u p s

( m e a n

L D H = 5 5 9 , 4 9 0 ,

a n d

5 0 7

r e s p e c t i v e l y ;

p = 0 . 7 1 ) .

A m o n g

a l l

p a t i e n t s

c o m b i n e d ,

LDH

s h o w e d

i n d e

p e n d e n t

l i n e a r c o r r e l a t i o n s

w i t h

AST

a n d

ALT

( r = 0 . 6 6

a n d

0 . 3 8 ,

r e s p e c t i v e l y ;

p < 0 . 0 1 ) .

T h e

a m i n o t r a n s f e r a s e

l e v e l s

t o g e t h e r

a c c o u n t e d

f o r a

s u b s t a n t i a l

p o r t i o n

o f

t h e

v a r i a b i l i t y

i n

LDH

1 ^ = 0 . 4 4 ;

m u l t i p l e

r e g r e s s i o n ,

p < 0 . 0 0 0 1 ) ,

d u e

l a r g e l y

t o

i t s

c o r r e l a t i o n

w i t h

A S T .

T h e

mean LDH

v a l u e s

a d j u s t e d

f o r

AST a n d

AL T

a n a l y

s i s

o f

c o v a r i a n c e )

r e m a i n e d

h i g h e r

i n

p a t i e n t s

w i t h PCP

( 5 7 9

U / L )

a n d

d i s s e m i n a t e d TB

( 5 0 7

U / L )

t h a n

i n

p a

t i e n t s w i t h

b a c t e r i a l

p n e u m o n i a

( 3 4 4

U / L )

or

p u l m o

n a r y

TB

( 3 2 6

U / L )

p < 0 . 0 5 ) .

T h u s t h e

h i g h

LDH

v a l

u es i n


TB

were

n o t

e x p l a i n e d

s o l e l y

b y

i n j u r y

t o t i s s u e s

t h a t

a l s o

r e l e a s e

a m i n o t r a n s f e r a s e s

p r o p o r t i o n a t e l y , e g ,

l i v e r

n e c r o s i s .

S i n c e t h e

e l e v a t i o n

o f

serum

LDH

l e v e l

i n

p a t i e n t s

w i t h

PCP i s

t h o u g h t

t o

o ccur

i n d e p e n d e n t l y

f r o m

o t h e r

c o m m o n l y

m e a s u r e d

e n z y m e s ,

we

h y p o t h e s i z e d

t h a t

t h e r a t i o

o f

LDH t o AST or

ALT

w o u l d

i m p r o v e

d i s

c r i m i n a t i o n

o f PCP f r o m

o t h e r

causes

o f i n c r e a s e d

LDH.

B o t h

r a t i o s

t e n d e d

t o

b e

h i g h e r

i n

p a t i e n t s

w i t h

PCP

t h a n

i n t h e

o t h e r

g r o u p s

( T a b l e

2 ) ,

b u t t h e con

s i d e r a b l e

o v e r l a p

m a d e

t h e m u n r e l i a b l e

f o r

d i a g n o s i s

o f

PCP

i n

i n d i v i d u a l

p a t i e n t s

F i g

2 ) .

M o s t

p a t i e n t s , r e g a r d l e s s

o f

g r o u p ,

e x h i b i t e d

m i l d

t o

m o d e r a t e

i n c r e a s e s

o f

a t

l e a s t one

e n z y m e

o t h e r

t h a n

LDH

( A S T ,

A L T ,

a l k a l i n e

p h o s p h a t a s e ,

G G T ;

T a b l e

1 ,

F i g

3 ) .

I n

o n l y

21 o f

p a t i e n t s

w i t h

PCP

was t h e

p e a k

LDH l e v e l

a c c o m p a n i e d b y

n o r m a l a m i n o t r a n s f e r a s e

l e v e l s .

L e v e l s

o f

GGT a n d a l k a l i n e

p h o s p h a t a s e

were

b o t h

h i g h e r

i n

p a t i e n t s

w i t h d i s s e m i n a t e d

TB

t h a n

i n

t h e

o t h e r t h r e e

g r o u p s

d a t a

n o t

s h o w n ) ,

p r o b a b l y

re

f l e c t i n g

g r a n u l o m a t o u s

l e s i o n s o f l i v e r a n d

o t h e r


s i t e s .

D i s c u s s i o n

O u r

m a i n

f i n d i n g

i s

t h a t serum

LDH

a c t i v i t y

i s

i n

c r e a s e d i n most

p a t i e n t s r e q u i r i n g h o s p i t a l i z a t i o n

f o r

a l l

f o u r

c o n d i t i o n s

s t u d i e d .

P r i o r

r e p o r t s

h a v e

s u g

g e s t e d

a

d i a g n o s t i c

r o l e f o r LDH i n

PCP b u t i n c l u d e d

r e l a t i v e l y

f e w

p a t i e n t s

w i t h

o t h e r

f o r m s

o f

p n e u m o n i

t i s f o r

c o m p a r i s o n . 1 4

We

h a v e f o u n d

LDH

l e v e l s

t o

b e

i n c r e a s e d

i n

p a t i e n t s

w i t h i n f e c t i o n s t h a t s o m e t i m e s

m i m i c k PCP

o r

v i c e

v e r s a )

a n d t h a t

f r e q u e n t l y

e n t e r

i t s

d i f f e r e n t i a l

d i a g n o s i s .

T h u s ,

o u r r e s u l t s c o n f i r m t h e

h i g h

s e n s i t i v i t y

o f t h e serum LDH l e v e l

f o r

P C P ,

b u t

s u g g e s t

t h a t

i t s

s p e c i f i c i t y

i n

t h i s c l i n i c a l

s e t t i n g

i s

l i m

i t e d .


c a r i n i i

p n e u m o n i a

i s

c o n s i d e r e d t o

p r o d u c e

a n

i s o l a t e d

e l e v a t i o n

o f serum

LDH

l e v e l ,

l u n g p a r e n c h y m a b e i n g

t h e

p u t a t i v e

s o u r c e , 3

a l t h o u g h

p r i o r

s t u d i e s

h a v e

n o t

e x a m i n e d


v a l u e s o f

o t h e r

e n z y m e s .

L a c t a t e


i s

a

u b i q u i t o u s

e n z y m e ,

a n d

serum l e v e l s i n c r e a s e

i n

a w i d e

v a r i e t y

o f

d i s e a s e s .

S o m e ,

s u c h

a s

h e p a t i c ,

h e m a t o l o g i c ,

a n d

n e o p l a s t i c

d i s o r d e r s ,

o ccur

f r e q u e n t l y

i n

t h e

s e t t i n g

o f

A I D S .

I s o l a t e d

e l e v a t i o n

o f

LDH

l e v e l

p r o v e d

t o

b e

uncommon i n o u r

p a t i e n t s

w i t h

P C P ,

p o s s i b l y

b e c a u s e

b a c k g r o u n d

d i s o r d e r s s u c h

a s c h r o n i c v i r a l

h e p a t i t i s

or

4 1 6

C l i n i c a l

I n v e s t i g a t i o n s



3/4

1 7 5 0

1 5 0 0 H

1 2 5 0 H

L D H

u / l

i o o o

H

7 5 0

H

5 0 0

2 5 0

*

/ A

A

I

I K *

D T B

B A C T

P C P

P T B

F i g u r e 1 .

P e a k

ser u m

L D

l e v e l

f o r

i n d i v i d u a l

p a t i e n t s

i n

t h e f o u r

d i a g n o s t i c

g r o u p s .

H o r i z o n t a l

l i n e

d e n o t e s

t h e

u p p e r

l i m i t o f

nor

m a l

r a n g e

( 2 5 0

U / L ) .

D T B = d i s s e m i n a t e d T B ;


T B ;


p n e u m o n i a .

f a t t y

l i v e r o f t e n c o e x i s t a n d c o n t r i b u t e

t o

e n z y m e

a b

n o r m a l i t i e s .

C l i n i c i a n s

are

f a m i l i a r w i t h m i l d e l e v a t i o n s o f

serum

LDH

l e v e l s

i n

cases

o f

n o n - P C P

p n e u m o n i a .

I n

b a c

t e r i a l

p n e u m o n i a

t h e

i n j u r e d

l u n g m i g h t

b e

t h e

s o u r c e ,

b u t

t h e c o n c o m i t a n t a b n o r m a l i t i e s

i n

l i v e r

e n z y m e s

s u g g e s t

t h a t a l t e r n a t i v e m e c h a n i s m s

m a y

o f t e n

p l a y

a

r o l e ,

s u c h

as

t h e

h e p a t i c

d y s f u n c t i o n

a s s o c i a t e d

w i t h

b a c t e r i a l

s e p s i s 9

a n d / o r

o t h e r

c o e x i s t i n g

d i s o r d e r s .

To o u r

k n o w l e d g e ,

LDH

i n

TB

h a s n o t

r e c e i v e d

e m p h a s i s

i n

t h e l i t e r a t u r e .

T i s s u e

n e c r o s i s ,

a c h a r a c

t e r i s t i c f e a t u r e

o f

t u b e r c u l o u s

g r a n u l o m a s , p r o v i d e s

a

r e a d y

e x p l a n a t i o n

f o r e l e v a t e d LDH

v a l u e s .

N e c r o s i s

was

o b s e r v e d i n

most

t i s s u e

s a m p l e s

f r o m


L D H / A S T

3 5 - i

3 0 -

2 5

2 0

H

1 0 -

I

. . 2

i

H

t

D T B

B A C T

P C P P T B

F i g u r e

2 .

R a t i o

o f

p e a k

LDH

l e v e l t o


AS T

i n

i n d i

v i d u a l

p a t i e n t s .

H o r i z o n t a l

l i n e s

i n d i c a t e mean

v a l u e s .

c a s e s 8

a n d wasno d o u b t

u s u a l l y p r e s e n t

i n

p u l m o n a r y

cases

a s

w e l l ,

a s e v i d e n c e d

b y r a d i o g r a p h i c

c a v i t i e s

i n

a

t h i r d

o f

p a t i e n t s .

F r a n k

n e c r o s i s

o f

l u n g

o r

o t h e r

o r g a n )

p a r e n c h y m a

m a y

n o t

b e

r e q u i r e d

t o r a i s e

t h e

serum

LDH

l e v e l ,

h o w e v e r /

a s

s u g g e s t e d b y

t h e ex

a m p l e s

o f PCP

a n d

p u l m o n a r y

a l v e o l a r

p r o t e i n o s i s , 5

i n

w h i c h

l u n g

a r c h i t e c t u r e

i s

o f t e n

p r e s e r v e d .

P a t i e n t s

w i t h

l o c a l i z e d

p u l m o n a r y

TB

h a d

n o r m a l or

m i l d l y

i n c r e a s e d LDH

l e v e l s ,

never

e x c e e d i n g

4 0 0

U / L . P a t i e n t s w i t h d i s s e m i n a t e d

TB

o f t e n

s h o w e d

s t r i k i n g

e l e v a t i o n s

o f

L D H ,

e x c e e d i n g

5 0 0 U / L

i n

4 1 .

T h e

h i g h e r

l e v e l s

i n d i s s e m i n a t e d TB

m i g h t

r e f l e c t

a

g r e a t e r t o t a l - b o d y

b u r d e n

o f t u b e r c u l o u s

l e s i o n s ,

T a b l e

2.Serum

E n z y m e

A c t i v i t i e s

i n

U n i t s

p e r

L i t e r

M e a n S D ) *

LDH

AS T

ALT LDH/AST

LDH/ALT

PC P

( n = 4 2 )

D TB

( n = 7 1 )

PT B

( n = 4 0 )

BACT

( n = 3 7 )

5 4 7 1 5 7

5 6 9 3 3 8

2 5 8 6 6

3 3 1

1 3 9

6 5 3 4

1 1 8 1 1 7

4 5 3 3

7 6 8 5

4 4 4 1

6 5 6 4

3 5 2 2

4 7 4 4

1 0 . 4 5 . 6

6 . 8 4 . 0

7 . 9 4 . 2

8 . 4 7 . 1

2 1 . 2 1 6 . 3

1 3 . 3 1 3 . 8

1 1 . 7 1 0 . 4

1 5 . 8 1 8 . 1

*

D T B = d i s s e m i n a t e d

T B ;


T B ;


p n e u m o n i a .

N o r m a l

r a n g e s :

LDH

8 0 - 2 5 0 ,

AS T

0 - 4 0 ,

ALT

0 - 4 0 .

S t a t i s t i c a l

d i f f e r e n c e s

A N O V A ,

S c h e f f e

p r o c e d u r e ,

p < 0 . 0 5 ) :

LDH:

P C P , D T B > P T B ,

BACT.

A S T :

D T B > P C P ,

P T B .

A L T :

DTB>PTB.

L D H / A S T : PCP>DTB.

L D H / A L T : P C P > P T B .

CHEST

/

1 0 8 /

2

/

A U G U S T ,

1 9 9 5 4 1 7



4/4

5 5 0

i

5 0 0

4 5 0

4 0 0

3 5 0 - j

U / L

3 1

2 5 0

2 0 0

H

1 5 0

1 0 0

5 0

0

A S T

. a r

*

A

*

1 -

D T B

B A C T

P C P

P T B

F i g u r e

3 . S e r u m AS T

l e v e l


w i t h

p e a k

LDH l e v e l

f o r

i n d i v i d u a l

p a t i e n t s

i n

t h e f o u r

d i a g n o s t i c

g r o u p s .

H o r i z o n t a l

l i n e

d e n o t e s

t h e

u p p e r

l i m i t o f

n o r m a l

r a n g e

( 4 0

U / L ) .

g r e a t e r

access o f

LDH

t o t h e c i r c u l a t i o n

f r o m s m a l l

m i l i a r y

l e s i o n s ,

a

g r e a t e r p r o p e n s i t y

o f

c e r t a i n e x t r a

p u l m o n a r y o r g a n s e g ,

l i v e r ,

s p l e e n ,

b o n e

m a r r o w )

t o

r e l e a s e

LDH

w h e n

i n v o l v e d ,

or

o t h e r

u n i d e n t i f i e d

f a c t o r s . LDH

v a l u e s

e x c e e d i n g

1 , 0 0 0

U / L were

o b

s e r v e d

o n l y

i n

p a t i e n t s

w i t h d i s s e m i n a t e d

TB a n d

were

a

s i g n

o f

p o o r

p r o g n o s i s :

6

o f

1 1 d i e d . S u c h

e x t r e m e

e l e v a t i o n s o f

L

l e v e l

p r o b a b l y

r e f l e c t

t h e

w i d e

s p r e a d

n e c r o t i z i n g

l e s i o n s

o f

o v e r w h e l m i n g m i l i a r y

d i s e a s e .

I n

o u r

e x p e r i e n c e ,

t h e

i n i t i a l

w o r k i n g d i a g n o s i s

o f

a c u t e

l u n g

d i s e a s e i n

p a t i e n t s

w i t h k n o w n or

s u s p e c t e d

HIV

i n f e c t i o n

i s

g u i d e d

b y

c l i n i c a l o b s e r v a t i o n s

b u t

r e s t s

m a i n l y

on

t h e

p a t t e r n

o f

r a d i o g r a p h i c

a b n o r m a l

i t y .

T h i s

s t u d y

d o e s

n o t

p e r m i t

a

f o r m a l

e s t i m a t e

o f t h e

s p e c i f i c i t y

or

p o s i t i v e

p r e d i c t i v e

a c c u r a c y

o f LDH l e v e l

i n

d i a g n o s i n g

P C P ,

b u t

s u g g e s t s

t h a t

L D H ,

l i k e

h y p o x e m i a ,

i s t o o

n o n s p e c i f i c

t o

h o l d d i s c r i m i n a t i v e

v a l u e

i n

i n d i v i d u a l

p a t i e n t s .

W h i l e

i t s

p o s i t i v e

p r e d i c

t i v e

a c c u r a c y

w o u l d

i m p r o v e

i f

one

t o o k t w i c e

t h e

u p

p e r

l i m i t

o f

n o r m a l

( 5 0 0

U / L )

as t h e

d i a g n o s t i c

t h r e s h o l d ,

t h i s

w o u l d

g r e a t l y

r e d u c e

i t s

s e n s i t i v i t y F i g

1 ) ,

e s p e c i a l l y

f o r cases t h a t

are n o t

f u l l - b l o w n

r a d i o -

g r a p h i c a l l y .

A

p r o s p e c t i v e

s t u d y

i s n e e d e d t o

d e t e r

m i n e

w h e t h e r

k n o w l e d g e

o f

t h e

serum

LDH

l e v e l

s u b s t a n t i a l l y i m p r o v e s

t h e

a c c u r a c y

o f

a c l i n i c i a n ' s


d i a g n o s i s .

M e a n w h i l e ,

ou r

d a t a

c a u t i o n

a g a i n s t

u n d u e

r e l i a n c e on t h e

LDH

l e v e l

a l o n e

i n

f o r m i n g

a

d i a g n o s t i c

i m p r e s s i o n .

A

n o r m a l

serum

L l e v e l

m a y

b e u s e f u l

i n

e x c l u d i n g

PCP

a t

l e a s t

i n

cases w i t h d e f i n i t e

l u n g

i n f i l t r a t e s ) ,

b u t e l e v a t e d v a l u e s

r e m a i n

n o n s p e c i f i c

a n d

must b e

i n t e r p r e t e d

w i t h d u e

c o n s i d e r a t i o n

o f

c o e x i s t i n g

d i s e a s e s

a n d o t h e r

serum

e n z y m e

a b n o r m a l i t i e s .

ACKNOWLEDGMENT:

T h e a u t h o r s

g r a t e f u U y a c k n o w l e d g e

t h e

c o n t r i b u t i o n s o f

D r s .

R e u b e n

M a r g o l i s

a n d

E v a

C h a n

t o

t h e

s t a t i s

t i c a l

a n a l y s e s .

R e f e r e n c e s

1

S i l v e r m a n

B A ,

R u b i n s t e i n A .

S e r u m

l a c t a t e


l e v

e l s

i n a d u l t s

a n d

c h i l d r e n w i t h

a c q u i r e d

immune

d e f i c i e n c y

s y n

d r o m e

( A I D S )

a n d

A I D S - r e l a t e d

c o m p l e x : p o s s i b l e

i n d i c a t o r

o f

B

c e l l

l y m p h o p r o l i f e r a t i o n

a n d d i s e a s e

a c t i v i t y .

m

J

Med

1 9 8 5 ;

7 8 : 7 2 8 - 3 6

2 Z a m a n

M K ,

W h i t e D A .

S e r u m

l a c t a t e


l e v e l s a n d


c a r i n i i

p n e u m o n i a .

m

R e v

R e s p i r

D i s

1 9 8 8 ;

1 3 7 :

7 9 6 - 8 0 0

3

S m i t h

R L ,

R i p p s

C S ,

L e w i s

ML. E l e v a t e d

l a c t a t e


v a l u e s

i n

p a t i e n t s

w i t h


c a r i n i i

p n e u m o n i a .

C h e s t

1 9 8 8 ;

9 3 : 9 8 7 - 9 2

4

K a g a w a

F T ,

K i r s c h

C M ,

Y e n o k i d a

G G ,

et a l . S e r u m

l a c t a t e

d e

h y d r o g e n a s e

a c t i v i t y

i n

p a t i e n t s

w i t h

AIDS a n d


c a r i n i i

p n e u m o n i a .

C h e s t

1 9 8 8 ;

9 4 : 1 0 3 1 - 3 3

5 M a r t i n

R J ,

R o g e r s

R M ,

M y e r s

NM.

P u l m o n a r y

a l v e o l a r

p r o t e i

n o s i s :

s h u n t f r a c t i o n a n d l a c t i c

a c i d


c o n c e n t r a t i o n

a s a i d s

t o

d i a g n o s i s .

m

R e v

R e s p i r

D i s

1 9 7 8 ;

1 1 7 : 1 0 5 9 - 6 2

6

P i n c u s

M R ,

Zimmerman

H J ,

H e n r y J B .

C l i n i c a l

e n z y m o l o g y .

I n :

H e n r y

J B ,

e d .

C l i n i c a l

d i a g n o s i s

a n d

m a n a g e m e n t b y

l a b o r a t o r y

m e t h o d s .

P h i l a d e l p h i a :

WB

S a u n d e r s , 1 9 9 1 ;

2 5 0 - 8 4

7

D a n p u r e

C J .

L a c t a t e


a n d

c e l l

i n j u r y .

C e l l B i o -

c h e m F u n c t i o n

1 9 8 4 ;

2 : 1 4 4 - 4 8

8

H i l l

A R ,

P r e m k u m a r

S ,

B r u s t e i n

S ,

e t a l .

D i s s e m i n a t e d t u b e r c u

l o s i s

i n t h e

a c q u i r e d

i m m u n o d e f i c i e n c y s y n d r o m e

e r a .

m R e v

R e s p i r

D i s

1 9 9 1 ;

1 4 4 : 1 1 6 4 - 7 0

9

S i k u l e r

E ,

G u e t t a

V ,

K e y n a n

A ,

e t

a l .

A b n o r m a l i t i e s

i n

b i l i r u b i n

a n d

l i v e r

e n z y m e

l e v e l s

i n

a d u l t

p a t i e n t s

w i t h b a c t e r e m i a .

A r c h

I n t e r n M e d

1 9 8 9 ;

1 4 9 : 2 2 4 6 - 4 8

4 1 8

C l i n i c a l

I n v e s t i g a t i o n s

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LDH in pneumocystis