LAPORAN KASUS

Moderator :

Disusun Oleh :

Tiffany Chang – 07120090095

Hari/Tanggal :

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN .....

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

RSPAD GATOT SUBROTO

PERIODE ......

BAB I STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien

Nama :

Jenis Kelamin :

Usia :

Status :

Alamat :

Tanggal Masuk ke RS :

CM :

II. Anamnesis

Autoanamnesis/ Alloanamnesa pada hari ............

Keluhan Utama :

Keluhan Tambahan :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

III. Pemeriksaan Fisik (..........) :

Dilakukan pada tanggal ......., pukul .......

Keadaan umum : Baik/ Tampak sakit ringan/sedang/berat

Kesadaran : Kompos mentis (E4, M6, V5 : GCS 15)

Berat Badan/Tinggi Badan : Kg/cm

Status Gizi : Baik

Tanda-tanda vital

Tekanan darah : mmHg

Nadi : x/menit

Pernapasan : x/menit

Suhu : °C

Status Lokalis

Regio :

Terdapat :

Foto Klinis:

Status Generalis

Kepala : Simetris, normocephali.

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor diameter

3mm/3mm, reflek cahaya langsung (+/+), reflek cahaya tidak langsung

(+/+).

Hidung : Pernafasan cuping hidung (-), discharge (-).

Mulut : Mukosa lembab, pucat (+), sianosis (-).

Telinga : discharge (-).

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid maupun kelenjar getah bening

Jantung :

Inspeksi : Ictus Cordis

Palpasi : ictus cordial kuat angkat.

Perkusi : Batas atas di ICS III LPS sinistra

Batas kanan bawah di ICS IV LPS dekstra.

Batas kiri bawah (apex) di ICS V LMC sinistra.

Auskultasi : Suara jantung S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru :

Inspeksi : Pergerakan simetris kanan dan kiri, retraksi (-).

Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler(+/+), ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen :

Inspeksi : Perut datar,

Auskultasi : Bising usus (+) normal, metallic sound (-)

Perkusi : Nyeri ketok (-), shifting dullness (-), undulasi (-)

Palpasi : tekan (-), nyeri lepas (-), defans muskular (-).

Ekstremitas : Akral hangat, edema tungkai (-), capillary refill< 2 detik.

Anus – Genitalia :

Digital Rectal Examination : Tonus spinchter ani eksterna normal, ampulla

tidak kolaps, mukosa licin, nyeri tekan (-). Handscoen : feces (+), darah (-),

lendir (-).

IV. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

2. Radiologi

V. Resume

VI. Diagnosis Klinis

VII. Diagnosis Banding

1.

VIII. Rencana / Anjuran Pemeriksaan

IX. Penatalaksanaan

Non Medikamentosa

Medikamentosa

X. Laporan Operasi

XI. Prognosis

Quo ad vitam :

Quo ad functionam :

Quo ad sanationam :

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

2.2. Insidensi

2.3. Embriologi dan Etiologi

2.4. Anatomi dan Fisiologi

2.5. Patofisiologi

2.6. Diagnosis

2.6.1. Anamnesis

2.6.2. Gejala Klinik

2.6.3. Pemeriksaan Penunjang

2.7. Diagnosis Banding

2.8. Tatalaksana

2.8.1. Preoperatif

2.8.2. Operatif

2.9. Komplikasi

2.10. Prognosis

BAB III KESIMPULAN

Daftar Pustaka