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andre-cavallini
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NOME DO ESTABELECIMENTO: CNES:
NOME DO PACIENTE: ENDEREO:
CEP: MUNICPIO: UF: SP
CNS: DATA DE NASCIMENTO: SEXO: M F NOME DA ME: TELEFONE: DDD ( ) CELULAR: : DDD ( )
IDADE GESTACIONAL POR OCASIO DO NASCIMENTO: semanas
GESTAO: nica Mltipla
PESO DE NASCIMENTO: g ESTATURA DE NASCIMENTO: cm
TIPO DE PARTO: Normal Cesrea Frceps
APGAR 1 : APGAR 5 : DATA DA ALTA:
PESO ATUAL: g ESTATURA ATUAL: cm MENOR DE UM ANO DE IDADE, QUE NASCEU PREMATURO (IDADE GESTACIONAL MENOR OU IGUAL A 28
SEMANAS), APS ALTA HOSPITALAR: SIM NO MENOR DE DOIS ANOS, PORTADOR DE DOENA PULMONAR CRNICA DA PREMATURIDADE: SIM NO TERAPUTICA NOS LTIMOS SEIS MESES: Oxignio SIM NO Broncodilatador SIM NO
Diurtico SIM NO Corticide inalatrio SIM NO
MENOR DE DOIS ANOS COM CARDIOPATIA CONGNITA CIANTICA: SIM NO MENOR DE DOIS ANOS COM CARDIOPATIA E HIPERTENSO PULMONAR GRAVE OU EM TRATAMENTO PARA
INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA (ICC): SIM NO OBS: Alm da entrega do xerox da certido de nascimento, comprovante de residncia e do carto SUS:
para os pacientes prematuros anexar cpia xerox do relatrio de alta hospitalar do berrio para os pacientes cardiopatas anexar cpia xerox do relatrio mdico com a descrio da
cardiopatia, o grau de hipertenso pulmonar e os medicamentos utilizados.
NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE:
CRM: CPF: E-MAIL:
TELEFONE: DDD ( ) CELULAR: DDD ( )
Data: ______________________________________________ Assinatura e Carimbo
Autorizo a liberao do Palivizumabe para aplicao na Unidade Responsvel do DRS No autorizo a liberao do Palivizumabe
Por no atender a critrio estabelecido (Resoluo SS 249 de 13/07/2007) Por falta de informaes necessrias para anlise da solicitao
Data:
____________________________________________________ Assinatura e Carimbo do Mdico Autorizador
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo Laudo para Solicitao de Palivizumabe
Preveno do Vrus Sincicial Respiratrio (VSR)