提升LASA藥品調劑正確率Promoting the dispense accuracy of LASA
drugs提升LASA藥品調劑正確率
Promoting the dispense accuracy of LASA drugs賴玉惠 1、游美秀 2 、周國旭3
、陳登義4
藥師1、藥劑主任²、行政副院長3 、醫療院長4
目的許多藥物錯誤事件的發生是可預防的，LASA藥品（外觀相似、讀音相似、易搞混之藥品）錯誤之改善，是其中之一。96年至98年期間，本院通報藥物事件中，屬LASA藥物錯誤事件共29件，事件發生階段以「藥局調劑階段」(51.72%)為最多，其次則為「醫囑輸入階段」(13.79%)、「給藥階段」(3.45%)。因此本科決
議，藉由LASA藥品疏失通報案例的檢討與學習，以提升藥品調劑之正確性，降低藥物錯誤事件的發生率。
目的許多藥物錯誤事件的發生是可預防的，LASA藥品（外觀相似、讀音相似、易搞混之藥品）錯誤之改善，是其中之一。96年至98年期間，本院通報藥物事件中，屬LASA藥物錯誤事件共29件，事件發生階段以「藥局調劑階段」(51.72%)為最多，其次則為「醫囑輸入階段」(13.79%)、「給藥階段」(3.45%)。因此本科決
議，藉由LASA藥品疏失通報案例的檢討與學習，以提升藥品調劑之正確性，降低藥物錯誤事件的發生率。
材料或方法分析96年至98年藥物錯誤通報事件，LASA藥物錯誤事件共29件，以系統圖分析其疏失要因後，99年起執行改善方案1.針對辨識度不佳，易導致作業疏失的藥品，於醫令系統設定註記藉以提醒。2.多重劑量、藥品名易搞混、包裝或藥品外觀相似等LASA藥品，製作照片辨識圖以加強工作人員辨識。3.調劑台依藥理分類、多重劑量、易搞混之藥品區隔擺放，藥品名以鮮明顏色區分以利辨識。4.選擇多重劑量的藥品，減少非整粒以半自動分包機分包的機率。5.彙整本院LASA藥物錯誤事件，每月於科內檢討；每年由本科舉辦全院性LASA教育訓練及回饋報告。6.定期於藥事委員會就LASA藥品進行審視，研擬避免造成錯誤疏失的措施。
材料或方法分析96年至98年藥物錯誤通報事件，LASA藥物錯誤事件共29件，以系統圖分析其疏失要因後，99年起執行改善方案1.針對辨識度不佳，易導致作業疏失的藥品，於醫令系統設定註記藉以提醒。2.多重劑量、藥品名易搞混、包裝或藥品外觀相似等LASA藥品，製作照片辨識圖以加強工作人員辨識。3.調劑台依藥理分類、多重劑量、易搞混之藥品區隔擺放，藥品名以鮮明顏色區分以利辨識。4.選擇多重劑量的藥品，減少非整粒以半自動分包機分包的機率。5.彙整本院LASA藥物錯誤事件，每月於科內檢討；每年由本科舉辦全院性LASA教育訓練及回饋報告。6.定期於藥事委員會就LASA藥品進行審視，研擬避免造成錯誤疏失的措施。
成效、結論99年開始執行各項改善方案後，本院LASA藥物錯誤事件由96年7件、97年9件、98年13件減為99年7件，證實改善方案之可行性。100年延續本改善方案，但因為該年度有3位新進藥事人員在訓練期間，故LASA藥物錯誤事件並未能繼續減少，幸錯誤端皆在「調劑階段」，於「核發階段」有核對出，屬於跡近錯失，共7件。99年至100年經藥事委員會審視屬於LASA藥物，而更改之藥品品項共有7件，應有利於降低因LASA藥物而造成之調劑疏失。事件的發生跟人員因素息息相關，但透過安排相關教育課程，工作量重分配、佐以醫令系統藥名辨識註記，調劑台藥品擺設重新審視、明顯的辨識圖張貼等，確實可減少疏失。處方上藥名有明顯的註記，可提醒藥師調劑核對，確實增加了層層把關的正確性。選擇有多重劑量的品項，減少非整粒藥以半自動分包機分包的機率，也降低了因人工分包而造成疏失的機率。本院通報的LASA藥物錯誤事件不多，但檢討案例並適時改善仍屬必要。由國內外的醫療疏失經驗，可以瞭解維護病人安全，很重要的基礎就是要由已發生的事件中，提出檢討及互相學習，以達到減少錯誤事件再發生，期待「重視病人安全」、「以病人為中心」的觀念，能深入本院醫療人員的日常執業行為中。
成效、結論99年開始執行各項改善方案後，本院LASA藥物錯誤事件由96年7件、97年9件、98年13件減為99年7件，證實改善方案之可行性。100年延續本改善方案，但因為該年度有3位新進藥事人員在訓練期間，故LASA藥物錯誤事件並未能繼續減少，幸錯誤端皆在「調劑階段」，於「核發階段」有核對出，屬於跡近錯失，共7件。99年至100年經藥事委員會審視屬於LASA藥物，而更改之藥品品項共有7件，應有利於降低因LASA藥物而造成之調劑疏失。事件的發生跟人員因素息息相關，但透過安排相關教育課程，工作量重分配、佐以醫令系統藥名辨識註記，調劑台藥品擺設重新審視、明顯的辨識圖張貼等，確實可減少疏失。處方上藥名有明顯的註記，可提醒藥師調劑核對，確實增加了層層把關的正確性。選擇有多重劑量的品項，減少非整粒藥以半自動分包機分包的機率，也降低了因人工分包而造成疏失的機率。本院通報的LASA藥物錯誤事件不多，但檢討案例並適時改善仍屬必要。由國內外的醫療疏失經驗，可以瞭解維護病人安全，很重要的基礎就是要由已發生的事件中，提出檢討及互相學習，以達到減少錯誤事件再發生，期待「重視病人安全」、「以病人為中心」的觀念，能深入本院醫療人員的日常執業行為中。
LASA藥品疏失率偏高之要因分析系統圖
LASA
藥品疏失率偏高
人員失誤
藥品易搞混
系統設計不良
醫令系統提醒功能不彰
藥品包裝相似度高
處方來源凌亂
藥品多重劑量存在
藥品外觀相似度高
藥品名相似度高
未遵守SOP
藥品辨識能力不足
操作不當
藥品擺放位置不當
貢獻 改善性 等級
○ △ 2
○ ○ 1
○ △ 2
○ ○ 1
○ △ 2
△ ㄨ 6
○ △ 2
△ ㄨ 6
○ △ 2
△ ㄨ 6
99年進行改善，改善率達46%
本院LASA藥品錯誤事件通報之總整理應給藥品 錯給藥品 備註
藥品名相似
Biperin 2mg(停用) Bipiden 2mg
Bisol 5mg *Risdol 2mg 醫令註記
Busron(停用) Buscopan
Clonopam Convulex
Difena(換廠) Depatec
*Flurazin Fluzepam(停用)
*Flurazin Fluanxol
*Geodon 40mg Genbou 50mg 醫令註記
*Risdol 2mg Rosup 25mg
Surin Sulinton
藥品包裝相似
Anxiedin 1mg Lodopin 25mg
Dormicum 7.5mg *Modipanol 2mg
Fluzepam 2mg *Modipanol 2mg
*Modipanol 2mg *Eszo 2mg
*Modipanol 2mg *Bipiden 2mg
Semi-nax Erispan
Stilnox Semi-nax(換廠)
藥品外觀相似 Abilify Kinax
多重劑量
Anzepam 0.5mg Anxiedin 1mg 醫令註記
Apo-haloperidol 2mg(換廠) Apo-haloperidol 10mg(換廠)
Clonopam 2mg Clonopam 0.5mg 醫令註記
Clopine 25mg Clopine 100mg 醫令註記
Risdol 2mg Risdol 1mg 醫令註記
Seroquel 100mg Seroquel 300mg 醫令註記
Winsumin 25mg Winsumin 50mg 醫令註記
*表示發生機率偏高的品項，提醒大家更注意!備註處為醫令系統設有註記者
停用或換廠之品項為藥事委員會決議之結果
調劑區張貼LASA辨識圖調劑台張貼明顯標籤以加強辨識
第四屆TCHA品質指標措施 持續改善海報成果發表會－醫療照護組作品編號：101B0112
