LAS ENFERMEDADES HEMORRAGICAS

LAS ENFERMEDADESHEMORRAGICAS

ALTERACIONES PLASMATICAS

Dr. Luis Javier Marfil Rivera

ALTERACIONES PLASMÁTICASCLASIFICACIÓN

Congénitas De factor único Múltiples

Adquiridas De factor único Múltiples

ALTERACIONES PLASMÁTICASDEFICIENCIA DE LA VITAMINA K

Definición.-

Vitamina liposoluble

Requerimientos diarios de 10 mg

Actúa en la carboxilación de los factores II, VII, IX y X

Existen tres formas activas

K1 o Filoquinona, única natural

K2 o Menaquinona, se produce por las bacterias del intestino

K3 o Menadiona, única sintética


Etiología.-

Periodo neonatal

Obstrucción biliar crónica

Diarrea crónica

Uso de antibióticos orales no absorbibles

Alimentación parenteral total

Tratamiento con anticoagulantes orales


Cuadro clínico.-

Hemorragia cutánea difusa, ocasionalmente profusa

Los datos de la enfermedad subyacente

Laboratorio.-

Morfología y cuenta de plaquetas normales

Tiempo de sangrado normal

TTP prolongado que corrige con plasma adsorto

TP prolongado que corrige con suero envejecido

Los ensayos de los factores son diagnósticos


Tratamiento.-

Hemorragia cuantiosa: plasma fresco o congelado

Hemorragia leve o sobre dosificación de anticoagulantes orales: 10 mg a 25 mg en una dosis por vía endovenosa

ALTERACIONES PLASMÁTICASENFERMEDADES HEPÁTICAS

Etiología.-

Ausencia de síntesis o síntesis defectuosa de os factores de coagulación

Alteración en el número de plaquetas

Alteración en el funcionamiento de las plaquetas

Fibrinolisis aumentada

Coagulopatía por consumo

ALTERACIONES PLASMÁTICASTRANSFUSIÓN MASIVA

Factores a considerar

Cantidad de sangre transfundida, todo el volumen circulante con sangre de banco

Velocidad de transfusión, más de 10 unidades en menos de 24 horas

Tiempo de almacenamiento, se pierden los factores lábiles y las plaquetas a las 6 horas de refrigeración

ALTERACIONES PLASMÁTICASTRANSFUSIÓN MASIVA

Tratamiento.-

2 unidades de sangre total fresca por cada 8 unidades de banco

1 litro de plasma fresco congelado más 8 concentrados de plaquetas por cada 10 unidades transfundidas

HEMOFILIAALTERNATIVAS EN EL TRATAMIENTO

HEMOFILIADEFINICIÓN

Enfermedad hereditaria caracterizada por la ausencia, dismunución o disfunción de los factores de coagulación.

Hemofilia A, Factor VIII

Hemofilia B, Factor IX

Hemofilia C, Factor XI

HEMOFILIAINCIDENCIA

Fluctúa entre 1 en 10,000 y 1 en 16,000 varones nacidos vivos. Variación étnica???

30% de los casos son “de novo”, sin antecedentes familiares.

La Hemofilia A es 10 veces más frecuente que la Hemofilia B.

Se calcula que existen en el mundo:

350,000 personas con Hemofilia A, y

70,000 personas con Hemofilia B

HEMOFILIAHERENCIA (1)

Ligada al cromosoma X, defecto localizado en el brazo largo del cromosoma X.

Hemofilia A: gen de 186 kilobases, 26 exones, 25 intrones, 2,351 aminoácidos, localizado en Xq28.

Hemofilia B, gen de 34 kilobases, 8 exones, localizado en Xq26-27.3


Portadora: Mujer con el gen de la hemofilia

Portadora obligada:

Hija de padre con hemofilia

Con más de un hijo con hemofilia

Con un hijo con hemofilia y una hermana portadora

Con un hijo con hemofilia y un pariente con hemofilia por el lado materno

Portadora posible:

Con un hijo con hemofilia

Hija de madre portadora

Con parientes con hemofilia por el lado materno


HEMOFILIACLASIFICACIÓN

De acuerdo a la cantidad de factor presente en el plamsa:

Valores normales: 50% a 150% de actividad, o, 5UI a 15 UI/dL

Leve: 5% a 30% de actividad (0.5UI a 3UI/dL)

Moderada: 1% a 5% de actividad (0.1UI a 0.5UI/dL)

Severa (grave): menos de 1% de actividad (menos de 0.1UI/dL).

HEMOFILIAPRESENTACIÓN CLÍNICA

De acuerdo a nivel del factor en el plasma

Síndrome coagulopático

Hemartrosis

Miorragias

Hemorragia en cavidades

HEMOFILIADIAGNÓSTICO (1)

Identificación y clasificación del caso propósito

Identificación y diagnóstico de portadoras

Diagnóstico prenatal


Caso propósito

Imagen clínica

Tiempo de tromboplastina parcial prolongado con tiempo de protrombina normal

Corrección con plasma normal al mezclar vol:vol

Tiempo de protrombina diferencial que corrige con plasma normal adsorto pero no con suero normal envejecido

Cuantifiación del factor afectado


Portadoras

Detección por fenotipo

Nivel de F VIII menor que el normal

Nivel de F VIII normal pero nivel de FvW:Ag elevado

Nivel de F VIII:Ag mayor que la actividad del F VIII


Detección por genotipo

Análisis del gen del F VIII y del cromosoma adyacente

Mutación por inversión Inversión por rearreglos intracromosómicos en la

secuencia del intrón 22 en la punta del cromosoma X

Utilización de polimorfismos de longitud de fragmentos de restricción


Diagnóstico prenatal

Ultrasonografía para definir sexo

Primer trimestre

Biopsia de vellosidades coriónicas para análisis del ADN

Amniocentesis

Segundo trimestre

Análisis de la sangre fetal

Análisis de la sangre del cordón umbilical

HEMOFILIATRATAMIENTO (1)

Fuentes del factor deficiente para el tratamiento

Modalidades de tratamiento

Dificultades con el aporte del factor deficiente

Alternativas de tratamiento


Factor VIII

Sangre total fresca

Plasma fresco

Plasma fresco congelado

Plasma fresco liofilizado

Crioprecipitado

Concentrado de Factor VIII (humano)

Concetrado de factor VIII (porcino)

Concentrado de factor VIII (rDNA)

Factor IX

Sangre total fresca

Plasma fresco

Plasma fresco congelado

Plasma fresco liofilizado

Concentrado de Factor IX (humano)

Concentrado de factor IX (rDNA)


MODALIDADES DE TRATAMIENTO(1)

Tratamiento en casa La aplicación intravenosa del factor deficiente fuera del ámbito hospitalario, sin supervisión médica

Tratamiento de las crisis/ tratamiento a demanda

La administración del factor coagulante, usualmente como terapia en casa, al primer signo de hemorragia

Profilaxis La administración del factor coagulante en anticipación a, o con el propósito de prevenir hemorragias


MODALIDADES DE TRATAMIENTO(2)

Profilaxis de dosis única

La administración del factor coagulante para prevenir la disrupción que podría ser causada por una hemorragia que ocurriría durante un evento especial

Profilaxis por periodos limitados

La administración del factor coagulante que se aplica por tiempos limitados (definidos) para reducir la frecuencia de las hemorragias

Profilaxis de tiempo largo (permanente)

Aplicaciones regulares que se administran para prevenir hemorragias y artropatía


Dificultades en el tratamiento

Requerimientos de factor deficiente

Obtención del producto

Donación de sangre

Costo del producto

Disponibilidad del producto en los centros de tratamiento


Requerimientos de factor(1)

Tipo de tratamiento UI RequeridasProfilaxis Hasta 218,000 UITratamiento a demanda en países industrializados

60.000 a 100,000 UI

Tratamiento de nivel moderado 40,000 UITratamiento de nivel mínimo 20,000 UI


Requerimientos de factor(2)

Número de casos 4 millones x 1/10,000 = 400 personas con Hemofilia A

Nivel de tratamiento moderado

400 x 40,000 UI por año = 16’000,000 de UI de factor VIII


Obtención del producto por donación Porciento de donadores varía del 2% al 6% en diversos países 2% de 4 millones son 80,000 donadores potenciales Con una donación al año tendríamos 80,000 donaciones Con 5 donaciones al año, tendríamos 400,000 donaciones Una unidad de sangre total provee 40 UI de factor VIII Con 5 donaciones al año, se cubrirían los requerimientos de

factor (400,000 donaciones x 40 UI por donacion = 16’000,000 UI de factor VIII

PERO...............


Fuente UI Costo MN$Sangre total fresca 40 $37.50

Plasma frescoPlasma fresco congeladoPlasma fresco liofilizadoCrioprecipitado

1 UI por mL $5.50

Concentrado de Factor VIII (humano)

500 $ 90.00

Concetrado de factor VIII (porcino)

500 $ 90.00

Concentrado de factor VIII (rDNA)

500 $120.00

COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA

Identificación y Tratamiento

Dr. Luis Javier Marfil Rivera

COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADADEFINICIÓN

Se puede definir a la Coagulación Intravascular Diseminada (CID), como una patología siempre secundaria, aguda o crónica que se caracteriza por una activación anormal del mecanismo de coagulación, generación de trombina a nivel de la micro circulación, consumo de plaquetas y factores de la coagulación y activación del mecanismo de fibrinolisis que llevan al paciente a un estado crítico en el que coexisten trombosis microvascular y hemorragia clínica.


SINONIMIA

Síndrome de Coagulación y Trombosis Intravascular

Coagulopatía por Consumo

Síndrome de Fibrinolisis Intravascular Difusa

Coagulación Intravascular Diseminada


ETIOLOGÍA (1)Lesiones tisulares

Trauma físico: aplastamiento, lesión cerebral

Lesiones térmicas: quemaduras, congelaciones

Asfixia - hipoxia

Rabdomiolisis

Embolismo graso

Hiperpirexia maligna

Cáncer

Tumores sólidos

Leucemias


ETIOLOGÍA (2)Infecciones

Bacterianas

Virales

Protozoos

Otras

Trastornos vasculares

Tumores vasculares

Cirugía de bypass aortocoronario

Vasculitis


ETIOLOGÍA (3)

Trastornos inmunológicos

Anafilaxis

Reacciones transfusionales hemolíticas

Fármacos (quinina, interleucina-1)

Activación directa enzimática

Pancreatitis

Venenos de serpientes


ETIOLOGÍA (4)

Otros trastornos

Necrosis hepática fulminante

Cirrosis hepática

Shunt de Le Veen

Infusión de concentrados de protrombina

Síndrome hemolítico-urémico

Choque hemorrágico y síndrome encefalopático


ETIOLOGÍA (5)

Complicaciones del embarazo

Placenta abrupta

Embolismo de líquido amniótico

Eclampsia y preeclampsia

Aborto inducido por solución salina

Retención de feto muerto


ETIOLOGÍA (6)

CID neonatal

Infección

Enfermedad de la membrana hialina

Policitemia

Trombosis de los grandes vasos

Púrpura fulminans (déficit de proteina C o S)


FISIOPATOLOGÍA(1)

Existen tres mecanismos

diferentes conocidos

Activación de la vía intrínseca

Activación de la vía extrínseca

Activación directa de la protrombina (factor II)


FISIOPATOLOGÍA(2)Lesión endotelial (vía intrínseca)

Agentes infecciosos

Acidosis

Virus

Toxinas

Liberación de tromboplastina tisular (vía extrínseca)

Hemólisis, trombocitolísis

Accidentes obstétricos

Cáncer

Síndrome de aplastamiento

Conversión de fibrinógeno a fibrina (Factor II)

Venenos de serpientes

Toxinas de insectos


FISIOPATOLOGÍA(3)


CUADRO CLÍNICO Hemorragia

Por dos o más sitios en forma simultánea

Más frecuente síndrome mixto

En piel, síndrome trombocitopénico

Datos de la enfermedad subyacente causal

Estado de choque o acidosis metabólica


DIAGNÓSTICO(1)

Parámetros clínicos

Enferemdad subyacente causal

Hemorragia anormal

Signos clínicos de falla multiorgánica

Estado de choque y acidosis metabólica


DIAGNÓSTICO(2)

Parámetros de laboratorio

Criterios mayores

Tiempo de protrombina y tromboplastina parcial

Cuantificación de plaquetas

Cuantificación de fibrinógeno

Criterios menores

Tiempo de trombina

Incremento en los productos de detgradación del fibrinógeno-fibrina

Lisis de auglobulinas o dímero D


DIAGNÓSTICO(3)

Además de los parámetros clínicos

Tres de los criterios mayores ó

Dos criterios mayores y dos criterios menores


TRATAMIENTO

Identificar y erradicar la enfermedad subyacente causal

Reponer los factores de la coagulación consumidos y las plaquetas

Detener la trombosis

Inhibir la fibrinolisis

COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADAPRONÓSTICO

Factor ParámetroHipotensión <90 sistólica, <40 diastólicaAcidosis pH < 7.18Hipotermia Temp. < 34°CTransfusión masiva > 10 unidades de sangre, plasma o plaquetasCoagulopatía TP> 16s. Ó TTP > 50s.

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