Las Desigualdaes Sociales en Salud y La Aps

Gac Sanit. 2012;26(S):613

Las desigualdades sociales en salud y la atencin primaria. Informe SESPAS 2012

Ildefonso Hernndez-Aguado a,b,, Mara Santaolaya Cesteros c y Pilar Campos Esteban c

a Departamento de Salud Pblica, Historia de la Ciencia y Ginecologa, Universidad Miguel Hernndez, Alicante, Espanab CIBER de Epidemiologa y Salud Pblica (CIBERESP), Espanac rea de Promocin de la Salud, Direccin General de la Salud Pblica, Calidad e Innovacin, Ministerio de Sanidad, Servivios Sociales e Igualdad, Madrid, Espana

informacin del artculo

Historia del artculo:Recibido el 30 de junio de 2011Aceptado el 30 de septiembre de 2011On-line el 8 de febrero de 2012

Palabras clave:Desigualdades sociales en saludAtencin primariaDeterminantes sociales de la saludPolticas de salud

r e s u m e n

El sistema de salud es uno de los determinantes sociales de salud y aunque no es el ms relevante, nodebe desestimarse su potencial contribucin a la reduccin de las desigualdades sociales en la salud. Lascaractersticas de la atencin primaria de salud la hacen idnea para este objetivo. Una igualdad en elacceso a los servicios sanitarios, una atencin proporcional a las necesidades y el trabajo conjunto conotros sectores pueden conseguir un efecto estimable en el camino hacia la equidad efectiva en salud.En este artculo se resumen los antecedentes y el marco de accin para reducir las desigualdades socialesen salud y se presenta una sntesis de propuestas de actuacin en atencin primaria para contribuir a esteobjetivo que se recogen en los documentos nacionales e internacionales ms relevantes sobre polticas desalud pblica. Se pretende suscitar el debate, estimular la generacin del conocimiento ausente en nuestrombito e impulsar las acciones en la prctica. Las propuestas se presentan en cinco lneas de intervencin:informacin para la accin, participacin social, capacitacin; intersectorialidad y reorientacin de laatencin a la salud. Cada lnea de intervencin se describe segn los destinatarios o sujetos de la accin(ciudadanos y comunidad, equipo de atencin primaria, gestin del centro y rea de salud, poltica desalud).

2011 SESPAS. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Social inequalities in health and primary care. SESPAS Report 2012

Keywords:Social inequalities in healthPrimary health careSocial determinants of healthHealth policy

a b s t r a c t

The health system is a social determinant of health. Although not the most important determinant ofhealth, the health systems potential contribution to reducing social inequalities in health should not beunderestimated. Due to its characteristics, primary health care is well placed to attain equity in health.To make progress in achieving this goal, the main measures to be considered are the removal of barriersto access to services, the provision of care proportionate to need, and engagement in intersectoral work.This article reviews the background and framework for action to tackle social inequalities in health andprovides a summary of the primary health care actions that could help to reduce social inequalities inhealth and are mentioned in the most important national and international documents on health policy.We hope to stimulate debate, promote research in the field and encourage implementation. The propo-sals are grouped in the following five intervention lines: information systems; participation; training;intersectoral work; and reorientation of health care. Each intervention is ordered according to its tar-gets (population and civil society; primary health team; health center and health area management; andhealth policy decision-makers).

2011 SESPAS. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin

En Espana, como en otros lugares del mundo, las desigualescondiciones de vida producen desigualdades sociales en salud114.Se denominan as aquellas diferencias en salud que son injustasy evitables. Por ejemplo, son injustas y evitables las diferencias deesperanza de vida entre comunidades autnomas en Espana (fig. 1).

Esta grave situacin, que tiene sus races en la organizacinpoltica y social, concierne al conjunto de la sociedad y sin dudaa todos los profesionales vinculados a la salud de la poblacin.

Autor para correspondencia.Correo electrnico: [email protected] (I. Hernndez-Aguado).

Ningn mbito de la sanidad es ajeno a estas desigualdades, y susprofesionales deben implicarse en modificar la situacin.

El propio sistema de salud es uno ms de los determinantessociales de salud15, y aunque no es el ms relevante ni por s solopuede reducir las desigualdades sociales en salud, no debe deses-timarse su potencial contribucin a este objetivo. Una igualdad enel acceso a los servicios sanitarios, una atencin proporcional a lasnecesidades y el trabajo conjunto con otros sectores pueden con-seguir un efecto estimable en el camino hacia la equidad efectivaen salud.

El acceso universal y gratuito de nuestro Sistema Nacional deSalud ya elimina las desigualdades de gran alcance en el acceso a laasistencia sanitaria que se observan en pases con graves problemasde justicia distributiva en sanidad, como Estados Unidos. Adems,los sistemas de salud basados en el modelo de atencin primaria

0213-9111/$ see front matter 2011 SESPAS. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.doi:10.1016/j.gaceta.2011.09.036

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Puntos clave

1. En Espana existen desigualdades sociales en salud comoresultado de la diferente distribucin de los determinantessociales de la salud a lo largo de la escala social.

2. Es necesario un abordaje integral de las desigualdadessociales en salud desde un enfoque de determinantes socia-les de la salud. El sistema de salud es un determinante socialms, por lo que su contribucin a la equidad es limitada,aunque esencial.

3. Se ha demostrado que los sistemas de salud con univer-salidad de acceso, as como aquellos modelos basados ocentrados en la atencin primaria, contribuyen en mayormedida a la equidad en salud.

4. La atencin primaria tiene, por tanto, un papel relevantepara abordar los determinantes sociales de la salud, fun-damentalmente a travs de su vertiente comunitaria, y paracontribuir, en colaboracin con otros actores, a la reduccinde las desigualdades en salud.

5. Los autores, basndose en la literatura revisada, proponenpotenciar, en todos los mbitos (ciudadanos y comunidad,equipo de atencin primaria, centro y rea de salud, y nivellocal, poltica de Salud), las siguientes lneas estratgicas: Informacin para la accin Participacin social Formacin y capacitacin Intersectorialidad Reorientacin de la atencin a la salud

de salud, como el implantado en Espana, han mostrado que contri-buyen con mayor efectividad a reducir las desigualdades que otrosmodelos1621. No obstante, las prestaciones sanitarias no se reali-zan an en condiciones de igualdad efectiva tal como estableci laLey General de Sanidad de 1986, ni la atencin primaria ha des-arrollado toda su capacidad para la reduccin de las desigualdadessociales en salud.

Es cierto que a la atencin primaria de salud se le confan demanera explcita e implcita mltiples actividades con cada vez

menos recursos, cuando ya est desbordada por la carga asisten-cial que debe asumir. De hecho, las previsiones iniciales de que laatencin primaria desarrollase actuaciones comunitarias se vieronimpedidas en la prctica por la demanda cotidiana de asistencia yuna preparacin de los profesionales ms dirigida al cuidado que acualquier otra faceta relacionada con la salud. De ah que pretenderla incorporacin del principio de equidad en la prctica diaria puederesultar ingenuo en las condiciones actuales. Sin embargo, hay razo-nes de eficiencia tcnica y de orden tico que aconsejan incorporarla equidad efectiva como principio ineluctable de actuacin.

En este artculo se revisa el marco actual en el campo de lasdesigualdades sociales en salud y se presenta una serie de propues-tas de actuacin en atencin primaria, basadas en documentos dereferencia nacionales e internacionales en este mbito, que podrancontribuir a alcanzar la equidad en salud.

Antecedentes y marco de accinpara reducir las desigualdades sociales en salud

La atencin a los determinantes sociales de la salud est unida ala salud pblica desde sus comienzos, y la bsqueda de una justiciasocial efectiva forma parte de sus principios bsicos. En los lti-mos decenios, el estudio de estas causas radicales de los principalesproblemas de salud de la poblacin se ha incrementado sin cesar. Eltesn acadmico, el activismo de los investigadores y de la sociedadcivil, junto a otras acciones, han propiciado y recibido el impulsoreciente de organizaciones internacionales, como la OrganizacinMundial de la Salud (OMS), y de instituciones como la Unin Euro-pea (UE), y se ha empezado a trabajar en el desarrollo de propuestasde accin y polticas para la reduccin de las desigualdades socialesen salud.

La OMS puso en marcha en 2005 la Comisin sobre Determinan-tes Sociales de la Salud, cuyo informe mundial final, Subsanar lasdesigualdades en una generacin16, publicado en 2008, supuso unhito en la sistematizacin del abordaje de los determinantes socia-les de la salud, y un punto de partida para situar este tema en laagenda internacional. En mayo de 2009, la 62a Asamblea Mundialde la Salud adopt la Resolucin WHA 62.14, que supone una clara

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Figura 1. Esperanza de vida al nacer en hombres y mujeres segn el producto interior bruto per cpita en las comunidades autnomas de Espana (2007). Fuente: elaboracinde la Comisin para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en Espana a partir de datos del Instituto Nacional de Estadstica26 .


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llamada a la accin a los estados miembros para reducir las ine-quidades sanitarias actuando sobre los determinantes sociales dela salud22.

En la Regin Europea de la OMS, una comisin presidida porMichael Marmot desarrolla ahora una revisin sobre los deter-minantes sociales y la brecha en salud, que pretende informar lanueva poltica de esa institucin23, resumiendo el conocimientodisponible y proponiendo acciones de mbito nacional, regio-nal y local para ampliar y sistematizar las acciones sobre losdeterminantes sociales de la salud y reducir las desigualdades ensalud.

Las iniciativas de varias presidencias de la UE han contribuidoen los ltimos anos a la priorizacin y el desarrollo de la equidad ensalud en la agenda europea. De hecho, la UE cuenta con un grupo deexpertos en determinantes sociales y desigualdades en salud cuyoobjetivo es facilitar el intercambio de buenas prcticas para dismi-nuir las desigualdades en salud. En octubre de 2009, la ComisinEuropea emiti la comunicacin Solidaridad en materia de salud:reduccin de las desigualdades en salud en la UE, que supuso ungran impulso hacia el compromiso de los estados miembros conla equidad en salud24. Durante la presidencia espanola de la UE, enjunio de 2010 se aprobaron, en el Consejo de Empleo, Poltica Social,Sanidad y Consumidores, las conclusiones Equidad y salud en todaslas polticas25, que constituyen un avance en el compromiso de losestados miembros.

Hay asimismo en el marco europeo experiencias pioneras enpolticas para reducir las desigualdades en salud. Sus caractersti-cas han sido analizadas recientemente en una revisin realizadapor expertos de la Comisin Nacional para Reducir las Desigual-dades Sociales en Salud en Espana (CNRDSS-E), y que ha incluidopases con polticas integrales (Finlandia, Suecia, Noruega, Ingla-terra e Irlanda) y otros con experiencias de inters (Dinamarca yHolanda)26.

Es preciso recordar que este reconocimiento progresivo de lainequidad en salud y la consideracin de posibles actuaciones pararemediarla ha sido paralelo a la renuncia a las polticas pblicasredistributivas en educacin, renta, vivienda, empleo y otras queestuvieron en el origen de los avances sociales ms destacablesy consiguieron el mayor grado de igualdad hasta ahora logrado.Es decir, que pese a que las desigualdades sociales en salud vanescalando posiciones en las agendas polticas nacionales e inter-nacionales, esto se hace en momentos en que las macropolticasdominantes amplan las desigualdades.

En Espana, desde el campo de la salud pblica ha habido unaintensa y excelente actividad investigadora sobre las desigualdadessociales en salud, que ha mostrado la existencia de desigualdadessocioeconmicas en salud constatadas tanto por clase social, sexo,etnia o pas de origen como por territorio14. Las personas de cla-ses sociales desfavorecidas5,6, las de etnia gitana7, las que residenen reas con mayor privacin8,9, las mujeres1012, o ms recien-temente la poblacin emigrante de pases pobres13,14, presentanpeores condiciones de vida y de trabajo que se manifiestan en lasalud.

Las polticas para reducir estas desigualdades no han sido prio-ritarias en la agenda poltica2729, exceptuando las dirigidas adisminuir las desigualdades por las relaciones de gnero30, peroel mayor protagonismo internacional y europeo de este temaha favorecido que Espana lo haya elevado recientemente en suagenda poltica. Por un lado, en 2008 se estableci la reduccinde las desigualdades sociales en salud como una prioridad para lalegislatura, y se cre la CNRDSS-E, con el objeto de elaborar unapropuesta de intervenciones. En mayo de 2010, la comisin pre-sent el documento Avanzando hacia la equidad: propuesta depolticas e intervenciones para reducir las desigualdades socialesen salud en Espana17, junto con un documento que la CNRDSS-E haba realizado previamente sobre el anlisis de la situacin de

las desigualdades en salud en Espana y las polticas para reducir-las en Espana y Europa26. Por otro lado, el 28 de mayo de 2009se present el Informe mundial de la Comisin de DeterminantesSociales de la Salud de la OMS en Espana. En 2010, con motivode la presidencia espanola de la UE, una de las tres prioridadesde salud elegidas por el Ministerio de Sanidad, Poltica Social eIgualdad fue Innovacin en salud pblica: monitorizacin de losdeterminantes sociales de la salud y reduccin de las desigualdadesen salud. Como apoyo tcnico para esta prioridad de la presidenciase elabor un informe en el cual participaron expertos nacionales einternacionales31.

Todos estos hechos, junto a experiencias recientes en algunascomunidades autnomas, como el Plan de Salud del Pas Vasco32,33,el nuevo Plan de Salud de Andaluca34 o la Ley de Barrios deCataluna35, han actuado sinrgicamente y hay ahora un contextoquizs propicio para pasar a la accin de mbito nacional y avan-zar en la equidad en salud36. El enfoque de determinantes socialesen salud incide sobre el abordaje integral de la salud desde todaslas polticas, pero en nuestro contexto parece apropiado, ademsde abogar por ella con todos los sectores que tienen impacto en lasalud de la poblacin, incidir en el sector salud.

El informe de la CNRDSS-E, al igual que el informe mundial y enlnea con la Ley General de Sanidad y la Ley de cohesin y calidaddel Sistema Nacional de Salud, recoge la necesidad de actuacionesdecididas en nuestro sistema de salud para avanzar en la equi-dad en salud37,38. Esto concierne al conjunto del sistema de salud,pero tiene especial aplicacin en la atencin primaria por ser lapuerta de entrada al sistema, por su ubicacin local, por la capacidadde accin de su vertiente comunitaria y por las alianzas que puedeestablecer con otros actores del propio sistema (profesionales desalud pblica o de la atencin especializada) o de otros sectorescomo servicios sociales, educacin, etc. Para que el terico papelclave de la atencin primaria en la reduccin de las desigualdadesen salud se cumpla es preciso llevar a la prctica aquellas interven-ciones sobre las que hay pruebas suficientes de que contribuyen aeste cometido, o sobre las cuales la alternativa de la inaccin hayaacreditado que fracasa en el objetivo.

Integracin de la equidad efectiva en atencin primaria

Pese a que la mayora de las desigualdades sociales en salud noestn causadas por el sistema de salud, ste puede actuar al menoscomo amortiguador y reducir sus consecuencias. En el mejor de loscasos, puede trabajar con otros sectores e influir para estimular laspolticas y actuaciones de reduccin de las desigualdades en salud.En la tabla 1

se presenta una propuesta con recomendaciones a diferen-tes niveles y con diversos destinatarios, que pretende suscitarel debate, estimular la generacin del conocimiento en nuestrombito e impulsar las acciones en la prctica. Se estructuran deacuerdo a las cinco lneas de intervencin que se mencionan enprcticamente todos los documentos relevantes sobre reduccin dedesigualdades en atencin primaria: 1) informacin para la accin,2) capacitacin, 3) participacin, 4) intersectorialidad y 5) atencina la salud. Cada lnea de intervencin se describe en el eje horizontalde la tabla segn los destinatarios o sujetos de la accin (ciudada-nos y comunidad, equipo de atencin primaria, gestin del centroy rea de salud, poltica de salud). La ubicacin en cada sector de latabla es aproximada y slo tiene intencin descriptiva.

En el espacio de este artculo no pueden analizarse con deta-lle cada una de las intervenciones propuestas ilustrndolas conejemplos concretos, y menos an identificar las barreras para suimplantacin y las estrategias para sortearlas. Al respecto, para ellector interesado puede ser especialmente til el acceso al blogde la mesa sobre Desigualdades sociales en salud del Congreso


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Tabla 1

Actuaciones en atencin primaria de salud para reducir las desigualdades sociales en salud

Nivel de intervencin

Ciudadanos y comunidad Equipo de atencin primaria Centro de saludrea de saludNivel local

Poltica de salud

Lnea de intervencin 1. Informacin para la accin

Incluir el eje de equidad en las comunicacionespblicas sobre salud por los actores implicados.Incorporar la equidad por parte de las sociedadescientficas en sus sistemas de informacin yevaluacin de programas.

Incluir sistemticamente las variables sociales enla historia clnica. Se propone incluir, al menos,mximo nivel educativo alcanzado, ocupacin ysituacin laboral49 .Generar y difundir conocimiento cientfico sobreposicin socioeconmica y los resultadossanitarios y sobre su mejora en el contextoasistencial16 .Generar informacin actualizada de los recursoslocales e iniciativas comunitarias, incluidasorganizaciones voluntarias de relevancia para losusuarios del centro de salud40,43,48 .Disponer de procedimientos formales deinformacin cualitativa de diagnstico de losdeterminantes sociales de la salud39 .

Conocimiento y caracterizacin de lasnecesidades de la poblacin atendida40,41 .Emplear los sistemas de informacin disponibles,incluyendo los sistemas de tarjeta sanitaria y lasencuestas de salud comunitarias, con la finalidadde informar sobre las desigualdades sociales y lasinequidades en la calidad de la atencinrelevantes en atencin primaria42 .Compartir informacin y recursos de anlisis16 .Disponer de indicadores clave segn eje deequidad, especialmente de comienzo vital ypasos crticos bajo peso al nacer, embarazos enadolescentes, exclusin social en juventudtemprana o en adultos antes de la jubilacin, etc.Establecer criterios de calidad en la aplicacindel eje de equidad en la atencin sanitaria(accesibilidad y prdidas en el seguimientosegn variables sociales, prioridad de la atencinen funcin de la necesidad, etc.) e incorporarlos ala evaluacin de calidad17 .Evaluar el impacto de la gestin de atencinprimaria en la salud de la poblacin, en susdeterminantes y en equidad en salud16,17

Realizar auditoras de equidad en salud16 .

Monitorizacin y visibilizacin de lasdesigualdades en salud y de los determinantessociales de la salud16,41,43 .Presentacin estratgica de la informacin sobrela situacin de equidad que describa costes de lasdesigualdades, sinergias intersectoriales yoportunidades de intervencin16 .Investigacin y difusin de diferencias enaccesibilidad y uso a la atencin sanitaria(evidencia de la relacin entre la posicinsocioeconmica y los resultadossanitarios)4,16,18,44 .Analizar el impacto de las polticas sanitariasvigentes en la equidad en salud5 .Vigilar la inclusin de la equidad entre loscriterios de acreditacin de la calidad de losproveedores de servicios sanitarios17 .Incentivar la inclusin de las variablesrelacionadas con la equidad en la investigacinen salud.

Lnea de intervencin 2. Participacin social

Empoderamiento individual y comunitario16,19 .Fortalecer conocimientos y habilidadesindividuales y colectivas para ejercer controlsobre los determinantes sociales de salud42,45 .Promover la participacin efectiva de lacomunidad en la toma de decisiones aplicandoexperiencias exitosas y desarrollando rganos departicipacin efectiva16,39,42 .Favorecer la demanda social organizada delconocimiento sobre desigualdades en salud yla adopcin de medidas para mejorar la salud42 .

Informar a las personas usuarias sobre susderechos a la asistencia y mejorar la divulgaciny conocimiento de los derechos del paciente17 .Colaborar con los diferentes agentes socialeslocales en el desarrollo de programas dirigidos aldesarrollo de la poblacin facilitando suparticipacin39 .Potenciacin y desarrollo de los roles deenfermera y de farmacutico de rea40 .Potenciacin de la equidad y los determinantessociales de la salud en las redes profesionales16 .

Avanzar en la orientacin comunitaria de laatencin primaria reconociendo y fomentando laparticipacin de los profesionales en actividadesy dinmicas interdisciplinarias de accincomunitaria17 .Regular la participacin social en los procesosnormativos16 .Establecer procedimientos formales parapotenciar la participacin social y de losprofesionales en la toma de decisiones poltica.Financiar y dotar de recursos a las reas y a loscentros de salud de acuerdo a los determinantessociales de la salud y grado de desigualdad de lazona en que estn ubicados.Garantizar normativamente la transparencia delas actividades pblicas.Equilibrar en los organismos de participacin lapresencia de grupos, de forma que se reduzca latendencia a grupos orientados a la enfermedad yse incremente la de grupos orientados a la salud.


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Lnea de intervencin 3. Formacin y capacitacin

Potenciar la alfabetizacinsanitaria19 .Influir desde las sociedadescientficas para que laequidad se incorpore en losprogramas de formacinuniversitarios y en los deespecializacin.

Formacin enconocimientos prcticos ycapacidades de aplicacintcnica sobre losdeterminantes sociales dela salud16 .Potenciacin de laformacin en promocinde la salud y prevencin dela enfermedad enmarcadaen la actuacin sobre losdeterminantes sociales dela salud y difusin debuenas prcticas(Programa de actividadescomunitarias en atencinprimaria y otros)4,16,39 .Aprovechar las ocasionesde formacin de grado yespecializacin paramostrar la relevancia de laequidad.Generar materialesformativos que muestrenla contribucin a laefectividad clnica y socialde la incorporacin del ejede equidad a la atencinsanitaria.

Incluir en el Programa deFormacin Continua elenfoque de determinantessociales de la salud47 .Reforzar y fortalecer alpersonal sanitario ydesarrollar su capacidadpara actuar sobre losdeterminantes sociales dela salud asignando losrecursos necesarios16 .

Incorporar el enfoque delos determinantes socialesde la salud y equidad en laformacin pregrado, gradoy posgrado47 .Incluir el enfoque de losdeterminantes sociales dela salud y equidad en laespecialidad de medicinafamiliar y comunitaria4,19 .Fortalecer las capacidadesy habilidades de gestin delos tcnicos y de lasautoridades sanitarias paraabordar la equidad ensalud42 .

Lnea de intervencin 4. Intersectorialidad

Establecer alianzas porparte de las asociacionescientficas con actoresimplicados en la accinintersectorial mostrando larelevancia del enfoque desalud y equidad en salud entodas las polticas.

Conocimiento de recursossociosanitarios40,43 .Fomentar las alianzas detrabajo con otros sectores(educacin, serviciossociales, agentes locales,salud pblica, etc.)46 .

Incluir en todos los planesy proyectos accionesintersectoriales siguiendoel eje de equidad16 .Desarrollo de rganos departicipacinintersectorial.Incentivar a losprofesionales parafavorecer la accinintersectorial16

Garantizar la accinintersectorial comoestrategia para mejorar losdeterminantes sociales dela salud y la equidad ensalud16 .Dotar de mecanismos yrecursos que fomenten laequidad en salud en todoslos sectores16 .Creacin de rganosintersectoriales paraabordar la salud y losdeterminantes sociales dela salud.Favorecer desde el sectorsalud el liderazgo de otrossectores en el abordaje delos determinantes socialesde la salud.


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Tabla 1 (Continuacin)

Nivel de intervencin

Ciudadanos y comunidad Equipo de atencin primaria Centro de saludrea de saludNivel local

Poltica de salud

Lnea de intervencin 5. Reorientacin de la atencin a la salud

Avanzar en la orientacin comunitaria de laatencin primaria reconociendo y fomentando laparticipacin de los profesionales en actividadesy dinmicas interdisciplinarias de accincomunitaria17 .Desarrollar por las sociedades cientficasprocedimientos para incluir la equidad en todassus actuaciones (recomendaciones preventivas,guas clnicas, etc.)

Considerar el impacto de la prctica diaria en lasdesigualdades en salud y de intervencionesfocalizadas como complemento a losmecanismos de cobertura universal40,42 .Ampliar los servicios de captacin en la calle ydomicilios de poblacin no atendida17,39 .Atencin integral de la persona en funcin de susnecesidades dedicando tiempo a considerar lascausas radicales de sus problemas de salud ydedicando tiempo y esfuerzo de formaproporcional a la necesidad.Conocer el contexto y los determinantes socialesde salud del rea geogrfica atendida.Identificar grupos que no acceden y facilitar sucobertura.Disponer de informacin escrita y sencilla sobrelos recursos sociales locales para proporcionar alos ciudadanos.

Desarrollo de estructuras para potenciar laaccin comunitaria en salud de los equipos deatencin primaria, en colaboracin con otrossectores (educacin, servicios sociales, agenteslocales, salud pblica, etc.).Establecer procedimientos para atender lascircunstancias y necesidades de los grupossociales desfavorecidos y marginados, y paraeliminar las barreras existentes deaccesibilidad16,40 .Adecuar el conjunto de recursosproporcionalmente a las necesidades de lapoblacin, equilibrando la densidad deprofesionales de salud proporcionalmente alnivel social de la poblacin con refuerzo en reasdesfavorecidas1617 .Asegurar que no existan desigualdades en lacartera de servicios ofertada en los distintospuntos de atencin.Reducir las barreras administrativas alempadronamiento y a la consecucin de latarjeta sanitaria en todos los centros y vigilarinequidades en las prcticas locales17 .Potenciar la implicacin de los profesionales enla calidad de los servicios pblicos con especialnfasis en la eliminacin de desigualdades17 .Proporcionar servicios adaptados a la poblacin(p. ej. competencia cultural o flexibilidad dehorarios) con especial atencin a grupos ensituacin de vulnerabilidad17 .Garantizar condiciones de empleo y trabajodignas y justas a los profesionales17 .

Desarrollar sistemas sanitarios de coberturauniversal16,18,42 con enfoque selectivo3 , organizados entorno a la atencin primaria1621 y con una configuracinque asegure que la equidad es una prioridad47 .Implementar servicios integrales de atencin primariacon potenciacin de una prevencin y promocin basadaen los determinantes sociales de la salud16,17,45 .Establecer sistemas de acreditacin como incentivonicos con capacidad de formacin especializada y conespecial dotacin de recursos- a los centros de salud queincorporan la orientacin comunitaria y los principios deequidad y equidad en salud en su actuacin.Desarrollar y cumplir la ley general de sanidad, la decohesin y calidad, y las promulgadas o futuras de saludpblica.Abogaca e influencia de la agenda nacional, parapotenciar el compromiso gubernamental con la equidaden salud4243 .Fortalecer el liderazgo del sector pblico en lafinanciacin de sistemas de atencin de la saludequitativos, que garanticen el acceso universal a laatencin, independientemente de la capacidad de pago16 .Promover la equidad efectiva en acceso, uso y resultadosestableciendo sistemas para compartir buenas prcticas,comisiones autonmicas o nacionales de apoyo enequidad y proporcionar herramientas de intervencin enequidad para gerentes y profesionales de atencinprimaria.Adoptar un marco basado en los determinantes socialesde la salud, favoreciendo las intervenciones integradasmultinivel (local, regional, nacional).Ampliar la cobertura de prestaciones deficitarias a costade la medicalizacin innecesaria (bucodental,rehabilitacin, gratuidad de algunos medicamentos,ayudas visuales y auditivas, etc.) priorizando porcriterios de equidad17 .Redistribucin de recursos con criterios de equidadsocial, garantizando que las reas o grupos menosfavorecidos tengan ms servicios e igual calidad17 .Favorecer que las infraestructuras sean preferentementede propiedad y gestin pblicas17 .Desaconsejar copago como instrumento para paliarproblemas de financiacin de la atencin por susimpactos regresivos en la equidad econmica y la salud.Establecimiento de condiciones estructurales quepermitan la reorientacin de la atencin primaria46 .


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Nacional de la Sociedad Espanola de Medicina Familiar y Comu-nitaria de junio de 201139. En las ponencias accesibles desde elblog pueden encontrarse ejemplos muy adecuados, y son espe-cialmente enriquecedores el conjunto de los comentarios vertidos.Entre las propuestas hay algunos aspectos que deseamos subra-yar.

No hay duda de que sin informacin es difcil que haya accin,y es necesario vigilar la prevalencia de la ley de atencin inversa,de forma que se detecten las faltas de cobertura y calidad de aten-cin distribuidas socialmente, sea por ejemplo en el control de lahipertensin arterial, sea en el cumplimiento teraputico o en otroaspecto asistencial. Este tipo de informacin fomenta la atencinuniversal proporcional, es decir, la que garantiza el universalismode una atencin sin barreras, pero que adems modula su intensi-dad segn la necesidad concreta de cada persona y de cada rea,ya que la contextualizacin de este universalismo proporcional espertinente para cada profesional, para el equipo, para los gesto-res y para los decisores que deben establecer los mecanismos paraque la atencin primaria sea redistributiva y contribuya a la reduc-cin de las desigualdades sociales. No es slo una cuestin ticade discriminacin positiva, lo es adems de efectividad asistencial,como bien se ha apuntado39; y la pregunta correcta es cmo puedeatenderse bien sin tener en cuenta los determinantes sociales de lasalud, o es que acaso en prevencin cardiovascular se desconoceel valor predictor que tienen las variables sociales tanto del desen-lace como del proceso de prevencin en s mismo? Es ms, puedesuceder y sucede que los equipos de atencin primaria no tengansiempre recursos para implantar acciones preventivas y de promo-cin de salud con las garantas de eficiencia y seguridad necesarias,y por ello mejor deben abstenerse, pero la cuestin de equidad esdiferente porque sta ha de ser inherente a cualquier actuacin,aunque fuese slo por principios de efectividad clnica.

Casi todas las intervenciones propuestas requieren iniciativasde influencia y abogaca para que puedan desarrollarse. Por ello esnecesario: 1) que las autoridades sanitarias sientan que arriesganla salud de la poblacin (y su puesto) si no consideran los deter-minantes sociales de la salud y la equidad en su actividad, y quelos gerentes no desarrollen ninguna accin sin tenerlos en cuenta;2) que los profesionales incorporen la equidad a su trabajo diarioigual que el fonendoscopio, la jeringa o la palabra; 3) que en losmedios sanitarios y en los de comunicacin social se acostumbrena que los determinantes sociales y la equidad en todas sus dimen-siones son inseparables de cualquier discurso sobre la salud; 4) quelas juntas directivas de las sociedades cientficas se preocupen alcomprobar que ninguno de sus grupos de trabajo es de determinan-tes sociales y que en sus documentos de recomendaciones clnicaso preventivas est ausente la equidad; 5) que la poblacin sepacmo su condicin afecta a su salud y al remedio o cuidado de suenfermedad; y 6) que los epidemilogos nos preguntemos por quhemos conseguido que la odds ratio empape casi todas las revis-tas cientficas y hemos impregnado la ciencia sanitaria del estudiode los factores de riesgo individual, y no hemos sido capaces dehacer pensar en trminos poblacionales como aconsejaba Rose48.Y todo ello es necesario porque son muchas las barreras que surgenpara implementar las propuestas recogidas. Recordemos tan sloque la formacin sobre determinantes sociales est prcticamenteausente en toda la trayectoria formativa de los profesionales sani-tarios, que las sociedades cientficas de profesionales de atencinprimaria con pocas excepciones se guan por enfoques asistencia-les centrados en la enfermedad, y que los polticos no captan muybien qu quiere decir lo de las desigualdades sociales en salud.Todo indica que debemos trabajar mucho ms en el mbito de lainfluencia, ideando mtodos para que los grupos activos, que los hayy bien capacitados, tengan mayor repercusin pblica. Crear ins-trumentos para esta influencia sera un primer paso. Por ejemplo,la Sociedad Espanola de Salud Pblica y Administracin Sanitaria

puede propiciar un comit nacional de reduccin de desigualdadessociales al estilo y aprendiendo del Comit Nacional de Prevencindel Tabaquismo, con representantes del mayor nmero posible desociedades profesionales y cientficas, e incluyendo la participacinde los sectores de la sociedad civil y no sanitarios.

Contribuciones de autora

Los tres autores han participado en las distintas fases de prepa-racin del manuscrito, desde su concepcin hasta el visto bueno dela ltima versin.

Financiacin

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Agradecimientos

Al Comit tcnico y asesor de la prioridad sobre monitorizacinde los determinantes sociales de la salud de presidencia espanolade la Unin Europea 2010, y a todos los autores y contribuyentes.

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Las Desigualdaes Sociales en Salud y La Aps