LARINGE

ANOMALII CONGENITALELARINGOMALACIALaringomalacia reprezinta o elasticitate crescuta a scheletului laringian supraglotic care determin prolabarea acestuia n lumen n cursul inspirului conducnd la producerea stridorului.

Patogeneza

Cauza este data de un metabolism anormal al calciului care determina o fragilitate a scheletului laringian supraglotic, in special la nivelul epiglotei.

Simptomatologie

Dispneea i stridorul inspirator apar imediat sau in timpul primelor saptamani postpartum, de cele mai multe ori insotite de cianoza. Simptomatologia se inrautateste in timpul alimentatiei. Vocea ramane neschimbata.

Diagnosticul este stabilit prin bronho-laringoscopie.

Este important de studiat structura intregului laringe pentru a depista posibilele anomalii asociate cum ar fi stenoza subglotica congenitala.Tratamentul- consta in atenta observatie a copilului si linistirea parintilor. Cartilajul creste in consistenta in cursul unui numar de saptamani sau luni astfel incat simptomatologia se remite treptat. Traheotomia se realizeaza in cazuri exceptionale.DIAFRAGMUL LARINGIANAdeziunea dintre corzile vocale false sau adevarate este intalnita ocazional.

Simptomatologia depinde de gradul de inchidere al glotei. Alipirile de mici dimensiuni pot fi asimptomatice dar plansul disfonic si tusea pot fi intalnite.

Diagnosticul - este stabilit prin laringoscopie directa.

Tratament

Asfixia si cazurile severa de dispnee sunt preintampinate prin divizarea endoscopica a diafragmului sau traheotomie in perioada imediata postpartum.

Chirurgia laser endolaringiana se realizeaza cu rezultate foarte bune.

STENOZA SUBGLOTICAInferior corzilor vocale se afla regiunea laringiana subglotica. Orice ingustare a cailor aeriene subglotice poarta denumirea de stenoza subglotica. Acest termen nu include deformarile inflamatorii sau tumorale ale lumenului.

De obicei este vorba de prezenta unei anomalii situate la nivelul cartilajului cricoid.

Simptomatologie stridor inspirator sau expirator fr afectarea vocii;

Diagnosticul este stabilit prin laringoscopie directa.

Tratament - traheotomia poate fi necesara in cazul obstructiilor respiratorii severe. Copiii sunt tinuti sub observatie pana cand interventia chirurgicala este posibila.HEMANGIOMULEste o tumora vasculara.

Simptomatologie:

stridor inspirator la nastere sau in momentele imediat urmatoare;

aceste tumori pot cauza raguseala sau obstructie respiratorie; sangerarea spontana cu aspiratia de sange poate obstrua cile respiratorii; biospia nu trebuie niciodata realizata datorita hemoragiei care poate fi fatala.

Diagnostic:

laringoscopie directa

CTTratament: - este chirurgical si include criochirurgie sau chirurgie laser; in obstructiile respiratorii sau sangerarile spontane, traheotomia este necesara.

LARINGOCELULPoate fi intern sau extern.

Laringocelul intern se afla in interiorul laringelui la nivelul vestibulului.

Laringocelul extern este o prelungire a ventricolului prin membrane tirohioida; apare sub forma chistica, palpabil la nivelul cervical.

Simptomatologie dispneea si disfonia sunt prezente.

Diagnostic este stabilit prin laringoscopie, palpare si CT.

Tratamentul este chirurgical.

TULBURARI FUNCTIONALEAcestea au cause: nervoase, miogenice, articulare sau functionale. Sunt caracterizate prin modificari ale vocii cum ar fi disfonia sau afonia si prin dispnee.

Corzile vocale prezinta diferite pozitii in timpul functionarii sau in paraliziile relative fata de o linie de referinta imaginara a axului sagital glotic.

Fiziologic pozitia mediala este adoptata in fonatie. Pozitia laterala a abductiei apare in inspir.

Pozitiile paramediane sunt observate in paraliziile de nerv recurrent:

Din punct de vedere clinic cea mai importanta paralizie este cea produsa bilateral de lipsa functiei nervului recurent. Datorita traseului sau mai lung nervul laringian recurrent stang este paralizat in 78% din cazuri, cel drept in 16 % si amandoua in 6 %.Paralizia corzilor vocale este un semn de boala si nu un diagnostic. Barbatii sunt afectati de 8-10 ori mai rar decat femeile.

Etiologie - poate fi o afectarea pulmonar malign, trauma chirurgical, inflamatorie, trauma nonchirurgicala sau neurologica etc.

PARALIZIA UNILATERALA A NERVULUI RECURENTSimptomatologie include disfonia in fazele acute, cu o imbunatatire a vocii in etapele urmatoare. Nu exista o obstructie respiratorie apreciabila. Pacientul nu mai poate canta.Larinoscopia prezinta coarda vocala imobilizata in pozitia paramediana pe partea afectata.

Tratament

Daca boala cauzala nu poate fi tratata in mod satisfacator pacientului i se recomanda tratament foniatric, cu realizarea apropierii compensatorii a corzilor vocale prin actiunea corzii vocale care este inca in functiune.

Pentru cei care folosesc vocea in profesie tratamentul const n injectare de Teflon.

PARALIZIILE BILATERALE ALE NERVULUI RECURENTPot fi paralizii bilaterale cu corzile vocale n abducie sau n adducie.

Paraliziile bilaterale n adducieAcestea sunt frecvent intalnite dupa tiroidectomie, celelalte cauze sunt rare.

Simptomatologie

Vocea este normala dar exista dispnee de efort, suprapunerea unei inflamaii acute poate pune viata in pericol fiind necesara traheostomia.

Tratament

Traheotomie pentru dificultatile respiratorii.

Tratament chirurgical (aritenoidectomie, aritenoidopexie, cordectomie i cordopexie) :

Prin procedee clasice pe cale extern;

Endoscopic cu laserul

Paralizii bilaterale n abducieEste in general reprezentata de afonia isterica, mai putin comune sunt cauzele organice (afectare a sistemului nervos central cum ar fi paralizia bulbara).TRAUMATISMELE LARINGELUI

Functia laringelui poate fi afectata de catre traumatisme externe sau interne, corpi straini, efort vocal, toxine chimice.

TRAUMATISME EXTERNE Mandibula protejeaza laringele de injuriile directe frontale exceptand cazurile in care capul se afla in extensie. Leziunile laringiene prin strivire determina fractura cricoidului si a cartilajului tiroid. Loviturile pot cauza lezarea mucoasei endolaringiene. Poate apare si subluxatia laringelui de la nivelul traheei. Organele invecinate, nervi si vase pot fi de asemenea afectate. Aceste leziuni sunt urmarea accidentelor rutiere, lovirilor, n atentatele de strangulare etc.

Urmatoarele simptome indica prezenta unei afectari a structurii laringiene:

dispnee si stridor; disfonie sau afonie, tuse, hemoptizie, dureri cervicale;

disfagie si odinofagie.

Semnele clinice distinctive care indica o leziune laringiana sunt:

deformarea regiunii cervicale cu alterarea conturului si tumefiere; emfizem subcutanat;

sensibilitate laringiana;

crepitatii la nivelul structurilor laringiene.

Diagnosticul se bazeaza pe urmatoarele : laringoscopie directa si indirecta; radiografie cervicala si toracica, CT scan.

Tratmentul

Tratamentul conservator este recomandat cand sunt afectate tesuturile moi si include: repaus vocal, umidifierea aerului, repaus la pat si steroizi administrati sistemic.Traheotomia este masura de management preferata la acesti pacienti.

Cricotirotomia poate fi indicata in cazul unei urgente.Explorarea chirurgicala este indicata in orice leziune a regiunii cervicale cu simptome de stridor, voce modificata si emfizem cervical.Fractura cartilajului laringian ca oricere alt tip de fractura trebuie redusa si imobilizata.

SUPRASOLICITAREA VOCALAPoate fi acuta sau cronica.

Suprasolicitarea vocala acuta

Este cauzata de abuzul vocal.

Simptomatologie include disfonia sau afonia, durerea la vorbire. Laringoscopia directa sau indirect evidentiaza hiperemia sau inflamatia corzilor vocale si sangerare subepiteliala (mici hematoame pe corzile vocale).

Suprasolicitarea vocala cronica

Determina aparitia nodulilor la cantareti si la copii si profesorii care trebuiesc sa vorbeasca mai mult. Nodulii cantaretilor sunt datorati unei tehnici de cantat nesatisfacatoare.

Simptomatologie

Vocea este ragusita. Cntatul se face cu dificultate sau este imposibil. Laringoscopia directa sau indirecta evidentiaza prezenta nodulilor la jonctiunea dintre treimea anterioara si mijlocie a corzilor vocale, unde se gaseste punctual de maxima amplitudine a vibratiilor corzilor vocale. Sunt frecvent bilaterali.

Tratamentul este prin microchirurgie endolaringiana cu logopedie postoperator.LEZIUNILE POSTINTUBATIONALEPot fi acute sau cronice

Leziunile postintubationale acute

Intubatiile repetate sau incorrect executate, folosirea unui tub cu o dimensiune necorespunzatoare, folosirea unor presiuni respiratorii intermitent pozitive, hiperextensia conduc la aparitia paraliziilor miogene sau neurogene, uscaciunea mocoasei datorata premedicatiei faciliteaza lezarea mucoasei. Complicatiile laringiene apar la adult dupa mai putin de 48 de ore dupa intubatie in timp ce la copii mici leziunile mucoasei se manifesta in medie intre zilele 3-7 postintubatie.

Simptomatologie este reprezentata de disfonie, atacuri de tuse, durere si hemoptizie. Laringoscopia evidentiaza hematom subepitelial, leziuni mucosae superficiale si profunde si poate evidentia eventuale rupturi de coarda vocala sau subluxatii ale cartilajului aritenoid. Granulomul postintubational este de obicei bilateral si localizat la nivelul procesului vocal al cartilajului aritenoid.

Tratament

Leziunile mucoase superficiale se pot vindeca spontan in cateva zile. Ruptura corzii vocale sau subluxatia cartilajului aritenoid presupune efectuarea unei interventii chirurgicale.

Leziunile postintubationale cronice

Dupa o intubatie incorecta, dupa folosirea unui tub de diametru prea mare sau prea rigid pot apare leziuni care includ hiperemii si edeme endolaringiene sau subglotice, defecte mucoase ischemice cu membrane fibrinoase, leziuni de necroza si ulceratii care conduc mai tarziu la leziuni de ulceratie, granulatie, pericondrite, necroza cartilaginoasa, sinechii si stricturi.

Simptomatologia este reprezentata de disfonie sau dispnee laringiana care apare intre cea de a 2-a si a 8 a saptamana dupa intubatie.

Tratament- este chirurgical; granulomul este indepartat prin microchirurgie endolaringiana sau laser cu logopedie postoperator.

INFLAMATIILE LARINGELUILARINGITELE ACUTEReprezint inflamaia acut nespecific a mucoasei laringiene cu sau fr afectarea muchilor vocali.

Etiologie

Afectiunea este des asociata cu sau apare secundar unei inflamatii acute a nasului, gatului sau sinusurilor paranazale. Este frecvent cauzata de adenovirus si influenza viruses. Suprainfecia conduce la aparitia unei infectii bacteriene secundare. Bacteriile implicate cel mai frecvent sunt Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae si streptococul hemolitic.Simptomatologie

Simptomele includ raguseala, afonia durere la nivelul laringelui, atacuri de tuse.

Diagnosticul se pune pe baza anamnezei si examinarii tractului respirator. Anestezia Laringoscopia evidentiaza corzi vocale eritematoase si inflamate.

Prezenta unei mucoase ingrosate si a unei secretii purulente este patognomonica pentru infectia bacteriana pentru care este necesar un tratament agresiv.

Tratament

Prezenta unei infectii bacteriene este frecvent indicatie pentru administrarea unui tratament antibiotic (peniciline cu spectru larg sau doxiciclina).

Steroizii sunt de asemenea indicai la copiii care prezint edem marcat. Masurile generale includ administrare de lichide oral, aspirina si aerosoli.

Laringita membranoasa

Laringita membranoasa este o forma rara de laringita , numita si crup. Etiologie Crupul difteric cauzat de Corynebacterium diphtheriae este rar prezent. Astazi cauzele comune de laringite membranoase sunt de streptococii, Pseudomonas aeruginosa.

Simptomatologie

Pacientul prezinta febra moderata, anorexie si sete. Deglutitia este dureroasa iar tusea este de obicei frecventa. Mai tarziu poate apare stridorul datorita spasmului laringian si obstructia prin edem sau prin prezenta membranelor obstructive. Laringoscopie prezenta membranelor gri-albicioase la nivelul laringelui; indepartarea acestora este urmata de sangerare. Investigatiile bacteriologice vor stabili diagnosticul si vor face diferentierea de celelalte forme de laringita.

Tratament

1) Antitoxina;

2) Antibiotice in functie de sensibilitatea microorganismelor;

3) Traheotomia se realizeaza in cazurile cu dispnee sever.

Laringitele acute subglotice

Laringitele acute subglotice sunt afectiuni foarte severe. Frecvena maxima se situeaz intre primul si al cincilea an de viata.

Etiologie

Etiologia nu este pe deplin elucidata dar afectiunea este frecvent asociata cu infectarea cu virus influenza. Infectiile recurente ale nasofaringelui si obstructia nazala datorata adenoiditelor hipertrofice si amigdalitelor sunt importante in etiologie. Vremea rece pare sa duca la o crestere a morbiditatii.

Patogenie

Modificarile principale intralaringiene, constand intr-o inflamaie substantiala a mucoasei, sunt observate la nivelul regiunii subglotice.

Simptomatologie

Episoadele acute de laringita acuta subglotica au un debut brusc la copiii cu infectie respiratorie nalt. Copilul este practic trezit din somn de o tuse uscata si cu un stridor rapid crescator. Tabloul clinic complet se realizeaza intr-un timp scurt si alarmeaza. Vocea este aspra, tusea uscata inrautatindu-se rapid; exista de asemenea stridor i cornaj inspirator, expirator sau mixt ce conduce la o obstrucie repiratorie severa i apariia cianozei, palorii periorale si inrautatirii simptomelor datorita fricii de asfixie . Laringoscopia evidentiaza edemul mucoasei subglotice sau formarea de cruste.

Tratament

Datorita supresiei reflexelor respiratorii , sedativele nu ar trebui niciodata administrate copiilor. Se administreaza cortizon sistemic. Se recomand aerosoli cu adrenalin.Antibioticele sunt administrate pentru prevenirea infectiilor secundare.

In urgente se poate practica intubarea endotraheala care de obicei este limitata la 1-2 zile.

Traheostomia este folosita in obstructiile severe si atunci cand se formeaz cruste.Epiglotita acuta

Este inflamaia epiglotei care se extinde la nivelul vestibulului laringian.

Etiologie

Este cauzat de Haemophilus influenzae tip B. Afectiunea a fost observata la copii dar se intalneste si la adulti.

Simptomatologie

Debuteaza cu o infectie la nivelul cailor respiratorii superioare i cu febr mare.La deglutitie pacientul prezinta o durere severa care il face sa refuze alimentatia, fapt care poate conduce la deshidratare si colaps circulator.Dispneea se agraveaz rapid. Laringoscopia evidentiaza epiglota tumefiat i congestiv. Apsarea limbii cu spatula poate cauza un spasm glotic fatal.

Tratament

Epiglotita acuta este o urgenta. Pacientul trebuie internat si tratat cu steroizi administrati intravenos , antibiotice cu spectru larg in doze crescute.

In zilele noastre traheostomia este rar practicata ca o procedura de urgenta, deoarece intubatia orotraheala este folosita n prim intentie. Diagnosticul diferential cu alte laringite acute.Laringotraheobronsitele acute

Laringotraheobronsitele reprezinta o infectie acuta a tractului respirator inferior existand o extindere a infectiei de la nivelul laringelui la nivelul subdiviziunilor mici ale arborelui bronsic.

Etiologie este determinate probabil de prezenta unui virus (Parainfluenza tip 1-4); Haemophilus influenzae, streptococci, stafilococi si pneumococi. Afectiunea apare frecvent la copii intre varsta de 1-3 ani.

Patogenie extinderea inflamatiei la mucoasa care captuseste tractul respirator inferior, urmat de congestie, edem si exsudatie.Simptomatologie apare ca o simpla receala, excepatnd prezenta tusei latratoare. In timp scurt apare raguseala si stridorul inspirator. Anorexia si febra sunt intalnite in stadiile incipiente. Nelinistea, deshidratarea si oboseala pot fi sesizate mai tarziu.Agitatia si pulsul crescut (pana la 140/minut) si frecventa respiratorie crescuta (80/min) sunt semne ale cresterii nivelului de dioxid de carbon. n stadiile terminale apare paloarea si cianoza i diminuarea zgomotelor respiratorii Tratament

1) Antibiotice (ampicilina 150mg/kg/zi);

2) Corticosteroizi;

3) Oxigen;

4) Traheotomia sau intubatia nasotraheala;

5) Umidifierea aerului;

6) Fluide administrate parenteral;

7) Sedarea este contraindicat.

LARINGITELE CRONICE

Orice afectiune inflamatorie cronica nespecifica a mucoasei laringiene cu o durat de peste 3 luni poate fi catalogata drept o laringita cronica.

Etiologie

Laringitele cronice afecteaza in general barbatii de varsta medie. Multi factori, exogeni sau endogeni, au fost incriminati ca agenti cauzali. Afectiunea este datorata toxinelor exogene cum ar fi fumatul, clima, aerul poluat dar i suprasolicitarea vocala la vorbitorii profesionisti, obstructia nazala, diabetul, hipotiroidismul si hipovitaminoza A.

Simptomatologie

Pacientii acuza raguseala si uneori tuse uscata. Acestea persista cateva saptamani sau luni.

Laringoscopia evidentiaza mucoasa laringiana hiperemica. Corzile vocale pierd coloratia alba si devin roz sau rosii.

Relatia dintre modificarile epiteliale cronice din laringita cronica (keratoza, leukoplazia, pahidermita, hiperplazia celululor scuamoase) si carcinomul laringian a fost demonstrata.

Tratament

Tratamentul principal consta in eliminarea toxinelor exogene cum ar fi tutunul. Se recomand repausul vocal si daca este necesar corectia deviatiei de sept pentru restabilirea respiratiei nazale. Antibiotice cu spectru larg administrate pe cale oral. Controalele laringoscopice. Microlaringoscopia si biopsia trebuie effectuate cnd afeciunea treneaz sau cnd se bnuie malignizarea, fiind singura metoda de detectare timpurie a malignitatii.PERICONDRITELE LARINGIENEAceste afectiuni sunt cauzate de infectie (tuberculoza, sifilis, laringita septica), traumatismele, traheotomia inalta, radioterapia, neoplasmul cu infectie secundara.

Pericondritele conduc la abcese subpericondriale, nacroza cartilaginoasa si stenoze tardive.

Simptomatologie

Poate avea un debut insidios sau brusc cu febra si astenia, durere si sensibilitate locala, raguseala, tuse, disfagie, dispnee.

Laringoscopia evidentiaza o mucoasa palida, edematiata in special la nivelul epiglotei si cartilajelor aritenoide. Exista o inflamatie intra si extra laringiana cu fistule si sechestre cartilaginoase.

Tratament antibiotice administrate sistemic, traheotomia si drenaj.TUMORILE LARINGELUIPSEUDOTUMORITumori chistice

Chisturile laringelui pot fi congenitale sau dobndite. Acestea pot fi localizate la nivelul corzilor vocale, a benzilor ventriculare, a faldurilor ariepiglotice, la nivelul ventriculilor sau a epiglotei.

Simptomatologie const n apariia disfoniei pot apare. Diagnosticul este pus pe baza examinrii indirecte i confirmat prin endoscopie.Tratament chirurgical clasic sau cu laserul.Edemul Reinke

Reprezint edemaierea submucoasei corzilor vocale.

Etiologie

Cauza edemului Reinke nu este cunoscut. Un rol major l joac probabil alergia, infeciile si mai ales iritaiile locale. Edemul afecteaz de obicei, persoanele care i folosesc n mod intens vocea.

Simptomatologie

ngroarea vocii. Vocea devine monotonal. Exist frecvent o tuse uscat. Laringoscopia evideniaz o inflamaie edematoas bilateral a corzilor vocale.

Tratament const n microchirurgie i logopedie dup 2-3 sptmni.

TUMORI BENIGNEPolipii corzilor vocaleReprezint cea mai frecvent tumor benign a corzilor vocale. Boala afecteaz brbaii cu vrsta cuprins ntre 30-50 ani. Inflamarea laringelui, suprasolicitarea vocal i disfunciile vocale hiperkinetice reprezint factorii predispozani.SimptomatologieSimptomatologia este reprezentat de rgueal, afonie, atacuri de tuse. Dispneea apare n czul polipilor de mari dimensiuni.Laringoscopia evideniaz un polip seroedematos sau hemoragic care se ntinde de regul de la marginea liber a corzilor vocale i care poate fi pediculat sau sesil.TratamentPolipul poate fi indeprtat prin laringoscopie indirect sau direct prin microchirurgie laringian.Nodulii vocali (nodulii cntreilor) (vezi i suprasolicitarea vocal cronic)Etiologie

Nodulii vocali pot fi cauzai de:

suprasolicitare vocal : ipete (copii), voce gros (aduli), tehnici grite (cntrei).

ali factori: alergie, infecii respiratorii nalte, sinuzite, tutun, alcool.

Simptomatologie

Nodulii vocali provoac rgueal. Laringoscopia indirect evideniaz la nivelul jonciunii dintre treimea anterioar cu cea medie, de obicei bilaterale, noduli albi, fermi.

Tratament

Excizia microlaringoscopic sau vaporizarea laser urmat de logopedie (consilierea prinilor i reabilitare psihoterapeutic pentru copii).

Granulomul intubaional (vezi i suprasolicitarea vocal acut)Granulomul intubaional este cauzat de intubaie endotraheal. Apare numai la aduli iar incidena este mai mare la femei (4/1).

Simptomele includ rgueal i uneori dispnee. Laringoscopia indirect evideniaz invariabil prezena granulomului la nivelul afofizei vocale aritenoide.Tratament : excizia chrurgical sau mai eficient, vaporizarea laser microlaringoscopic.

Papilomul

Este cea mai frecvent tumor benign a laringelui.

Exist dou forme de papiloame forma juvenil n care papiloamele sunt frecvente i de obicei regreseaz dup pubertate i o form a adultului n care papiloamele sunt unice i nu regreseaz spontan. Forma ntlnit la adult tinde s degenereze malign.

Etiologie - Papiloamele sunt suspectate de a avea origine viral.

Simptomatologia include rgueala i obstrucia respiratorie. Afonia sau plnsul cu intensitate sczut sunt frecvent primele semne la copii. Dispneea este prezent. Laringoscopia evideniaz prezena nodulului solitar sau papiloamelor extinse de la nivelul corzilor vocale pn n spaiul subglotic, trahee i bronhii. Suprafaa lor este de culoare galben pai spre rou, granular cu viloziti i adesea are aspect muriform.Tratament

Regresia spontan poate apare n copilrie.

Tratamentul este chirurgical. Au tendina marcat de recidiv i malignizare la adult. Traheotomia este necesar ocazional.LEZIUNI LARINGIENE BENIGNE

LEZIUNEALOCALIZARE PARTEA TRATAMENT

CHISTURIEpiglota, faldul ariepigloticuni- sau bilateral Excizie clasic sau laser

EDEM REINKECorzi vocalebilateralStripping sau microchirurgie

POLIPII Corzi vocaleunilateralmicrochirurgie

PAPILOAMEEndolaringetotAntiviral-chirurgie

NODULII Corzi vocalebilateralExcizie

LARINGOCELULVentriculunilateralChirurgie

GRANULOMUL POSTINTUBAIEAritenoid50% bilateralExcizie sau laser

TUMORILE MALIGNENeoplasmul de laringe reprezint aproximativ 1-2 % din tumorile maligne i aproximativ 45 % din carcinoamele capului i gtului.

O caracteristic a carcinomului laringian este frecvena mare la brbai care sunt de 5 ori mai afectai dect femeile. Incidena maxim se nregistreaz ntre 55 i 65 ani. Carcinomul scuamocelular este cel mai frecvent neoplasm al laringelui (95 % din cazuri). Alte forme include: adenocarcinomul verucos i sarcomul.

Factorul predispozant cel mai important este fumatul. Fumtorii sunt de 4 ori mai mai expui dect nefumtorii.Consumul de alcool acioneaz sinergic cu fumatul, crescnd riscul de cancer. Fumtorii alcoolici sunt de 16 ori mai expui riscului dect nefumtorii. Expunerea la azbest reprezint de asemenea factor predispozant.

Metodele de examinare ale laringelui sunt:

palparea esuturilor cervicale moi, cartilajelor laringelui i baza limbii;

examinarea indirect a laringelui cu ajutorul oglinzii i directe cu ajutorul laringoscopului;

laringoscopia direct i biopsia;

radiografie cervical i toracic i testele radiologice speciale (politomografia, CT, RMN, laringografia cu substan de contrast).

Clasificare i stadializarea TNM dup Comitetul American pentru stadializarea cancerului i pentru raportarea rezultatelor finale.Tumora primar

Tx tumor a primar nu poate fi evaluatTo tumora primar nu poate fi precizatTis carcinoma in situ

Regiunea supraglotic

T1 tumor localizat de partea afectat, corzi vocale cu mobilitate normal

T2 tumora invadeaz regiunea supraglotic adiacent sau glota fr fixare

T3 tumora limitat la laringe cu fixare i/ sau extensie cu invadarea ariei postcricoide, peretelui medial sau sinusului piriform, sau spaiului preepigloticT4 tumor masiv, cu extensie dincolo de laringe la nivelul orofaringelui, esuturilor moi ale gtului, sau distrucia cartilajului tiroid

Regiunea glotic

T1 tumora limitat la coarda vocal cu mobilitate pstrat (include invadarea comisurii anterioare sau posterioare )

T1a tumora limitat la una dintre corzile vocale

T1b tumora invadeaz ambele corzi vocale

T2 tumora se extinde supraglotic i/ sau subglotic cu mobilitatea corzilor vocale normal sau

T3 tumora limitat la laringe cu fixarea corzilor

T4 tumor masiv cu distrucie cartilajului tiroid i /sau extensie dincolo de limitele laringielui

Regiunea subglotic

T1 tumora limitat la regiunea subglotic

T2 extensia tumorilor la corzile vocale cu mobilitatea coryilor normal sau

T3 tumora limitat la laringe cu fixarea corzilor

T4 tumor masiv cu distrucie cartilaginoas i /sau extensie dincolo de limitele laringielui, sau amndou

Invadarea nodulilor limfatici

Nx - invazia nu poate fi evideniat

N0 lipsa ganglionilor clinic pozitiviN1 nodul clinic pozitiv unic ipsilateral , cu diametru de 3cm sau mai puin

N2 nodul clinic pozitiv unic ipsilateral , cu diametru mai mare de 3cm dar mai mic de 6, sau noduli multipli ipsilterali clinic pozitiv , nici unul mai mare de 6 cm n diametru , sau noduli prezeni clinic bilateral sau contralateral, cu diametru mai mic de 6 cmN2a nodul pozitiv clinic unic, ipsilateralcu diametru mai mare de 3 cm darn u mai mare de 6 cm n diametruN2b noduli mulptipli clinic pozitivi bilateral, cu diametru nu mai mare de 6 cm

N3 nodul pozitiv clinic mai mare de 6 cm n diametru

Metastaze la distan

Mx nu poate fi evideniat

Mo nu se cunosc metastaze la distan

M1 metastaze la distan prezente se specific localizarea

Clasificarea stadial

Stadiul I T1NoMo

Stadiul II T2NoMo

Stadiul III T3NoMo

T1-T3N1Mo

Stadiul IV T4NoMo

Orice T N2-3 Mo

Orice T Orice N M1

Simptomatologie

Simptome majore:

disfonia este cel mai important simptom al cancerului laringian glotic; dispnea i stridorul sunt simptome cardinale ale cancerului laringian subglotic; disfagia sau dificultatea la nghiit pentr localizarea supraglotic;

Simptome minore:

durerea iritaie la nivelul gtului sau otalgie reflex ipsilateral; tuse cronic i hemoptizie

Alte simptome:

tumefacie la nivel cervical (metastaze la nivelul nodulilor limfatici); halitoz datorit necrozei tumorale; pierdere n greutate datorit nutriiei deficitare; sensibilitate laringian - necroz tumoral sau supuraie;Carcinomul glotic

Carcinomul glotic apare la nivelul corzilor vocale care sunt acoperite de epiteliu pavimentos. Tumora invadeaz comisura anterioar deseori extinzndu-se sub corzile vocale i dincolo de laringe, anterior prin membrane cricotiroidian prin canalele vasculare i de asemenea lateral prin conul elastic.Extensia vertical a carcinomului glotic la regiunea subglotic i supraglotic pare s apar mai frecvent dect extensiacontrolateral.

Fixarea corzilor vocale implic invazia profund cu implicarea muchiului tiroaritenoidian.

Carcinomul supraglotic

Regiunea supraglotic cuprinde vrful epiglotei incluznd marginile libere, corzile false i ventriculul laringian.

n mod obinuit carcinomul supraglotic intereseaz epiglota; tumora invadeaz aproape intotdeauna cartilajul.Carcinomul cu punct de plecare benzile ventriculare este mai puin frecvent. Aceste tumori tind s se extind superficial pe suprafaa mucoas a epiglotei i pe faldurile ariepiglotice. Foarte important este extensia n spaiul paraglotic. Carcinomul subglotic

Spaiul subglotic ncepe la 10 mm sub marginea liber a corzilor vocale i inferior de marginea inferioar a cartilajului cricoid.

Carcinomul subglotic primar este rar i de obicei unilateral. Aceste tumori se extend ntotdeauna (prin conul elastic) ctre regiunea glotic i invadeaz rapid pericondrul tiroidului i cartilajul cricoid.

Metastazele limfoganglionare

Limfaticele de la nivelul laringelui pot fi impartite intr-o retea supraglotic si una subglotica, separate de corzile vocale care prezinta un drenaj limfatic minim.

Acest lucru explica incidenta scazuta de metastaze limfatice pentru tumorile localizate la nivelul corzilor vocale.

Metastazele limfoganglionare sunt evidentiate in 20% din carcinoamele subglotice, in jur de 40% din carcinoamele supraglotice si in jur de 40% din carcinoamele transglotice.

Durata simptomatologiei, dimensiunea si localizarea tumorii si diferentierea histologica influenteaza frecventa metastazelor in ganglonii limfatici.

Laringoscopia indirecta: tumorile regiunii supraglotice sunt frecvent ulcerative; tumorile glotei au aspect conopidiform si sunt inconjurate de o arie hiperemica. Leziunile glotice tind sa fie proliferative mai frecvent decat ulcerative.

Tumorile subglotice sunt difuze si prezinta ulceratii superficiale.

Diagnosticul definitiv este realizat prin laringoscopie microscopica directa si biopsie. Evaluarea tractului aerodigestiv superior prin bronhoscopie si esofagoscopie trebuie realizata deoarece mai mult de 15 % dintre pacientii cu tumori maligne ale capului si gatului prezinta o tumora secundara sincrona sau metacrona.

Radiografia cervicala, politomografia, laringografia, stroboscopia laringiana, CT (computer axial tomography), RMN (magnetic resonance imaging) sunt alte examinari necesare. CT scan-ul este cea mai utila investigatie paraclinic, dar d puine date despre afectarea osoas si cartilaginoas.

Diagnosticul diferentialInclude: papiloame, leucoplazia si displazia, polipii corzilor vocale, laringite cronice.

Tratament

Contraindicatiile includ prezenta metastazelor la distant, varsta avansata, conditia generala precara si boala in stadiul avansat.

Indicatiile pentru radioterapie sau tratament chirurgical depinde de localizarea si stadiul tumorii.

Pentru carcinoamele laringiene incipiente (T1) rata de supravietuire la 5 ani este anticipat la 90% .Tratamentul chirurgical

decorticarea corzilor vocale este indicata pentru displazia severa si unele carcinoame in situ;

cordectomia este indicata pentru carcinomul unei corzi vocale localizat n treimea sa fr a interesa comisurile, coarda avnd mobilitatea pastrata; laringectomia partiala verticala si orizontala este folosita pentru carcinoamele in care cordectomia nu este posibila datorita extensiei sau localizarii tumorale, dar pentru care laringectomia totala nu este necesara. Laringectomia partiala prezerva functia vocala si un flux aerian normal.

laringectomia totala este indicate pentru tumorile care nu pot fi indepartate prin laringectomie partiala sau pentru tumorile extinse in structurile invecinate cum ar fi limba, hipofaringe, galnde tiroida si traheea, sau tumori care au prezentat recurenta dupa radioterapie sau proceduri partiale. Tratamentul chirurgical include evidarea ganglionar cervicala cu sau fara prezervarea muschiului sternocleidomastoidian, venei jugulare, nervului spinal accesor. Dupa aceasta interventie chirurgicala respiratia este posibila prin traheostomie, vocea este produsa fie prin vorbire esofagiana sau prin crearea unei neoglote sau de catre un laringe electronic extern.Radioterapia prezinta aceleasi rezultate ca si chirurgia pentru tumorile glotice T1N0 si unele tumori T2N0. - Radioterapia trebuie de asemenea folosita la pacientii cu tumori inoperabile sau la cei care refuza interventia chirurgicala. - Extensia carcinomului laringian la nivelul hipofaringelui este o indicatie pentru .

Complicatiile postradioterapie includ persistenta edemului datorat condroradionecrozei, disfagia, tumori recurente sau metastaze limfoganglionare.

Combinarea rezectiei chirurgicale cu terapia cu radiatii ofera avantaje majore in leziunile de mari dimensiuni. Chirurgia urmata de radioterapie diminua incidenta recurentelor si a metastazelor la distanta.

Inductia chimioterapica a fost utilizata cu unii agenti precum metotrexat, cisplatinium si bleomicina pentru a reduce masa tumorala, pentru a elimina posibilele metastaze microscopice la distanta si pentru controlul metastazelor regionale.63