Lapsus Impetigo Bulosa-sample

8/7/2019 Lapsus Impetigo Bulosa-sample

1/9

IMPETIGO: TERAPI DAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK

TOPIKAL BERDASARKAN EVIDENCE BASED MEDICINEPosted on May 18, 2009 by diyoyen.Categories: Kulit Kelamin.

LAPORAN KASUS

SMF PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

I.IDENTITAS PENDERITA

Nama: An R. M. R

Jenis Kelamin: Laki-laki

Umur: 16 bulan

Suku: Jawa

Agama: Islam

Pekerjaan: -

Alamat:S, Jember

II.HETEROANAMNESISHeteroanamnesis dilakukan pada Mbah pasien yang mengantarkan pasien berobat ke

RSUD dr. SOEBANDI Jember

1. Keluhan Utama

Luka garukan di regio lumbal posterior dekstra

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Menurut Mbah pasien mulai 10 hari yang lalu pasien mengeluhkan gatal pada regio

lumbal posterior dekstra, tanpa adanya keluhan gatal di daerah lain.

Awalnya muncul vesikel, karena gatal, lalu digaruk oleh pasien kemudian vesikel pecah

dan menimbulkan kerak. Vesikel-vesikel semakin lama semakin bertambah banyak dan

menyebar. Pasien sudah dibawa berobat ke dokter, diberi salep dan tablet namun keluhantidak berkurang. Akhirnya pasien berobat ke RSUD dr. SOEBANDI Jember.

1. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

1. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga yang tinggal bersama pasien saat ini tidak ada yang menderita penyakit seperti

ini.

1. Riwayat Pengobatan

Pernah berobat ke dokter umum, lalu diberi salep dan tablet, namun keluhan tidak

berkurang.

1. Riwayat Alergi

Pasien tidak punya riwayat alergi obat maupun makanan, dan pasien tidak pernah

melakukan pemeriksaan alergi sebelumnya.

III.PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis

Kesadaran: komposmentis

Keadaan Umum: baik
http://diyoyen.blog.friendster.com/2009/05/impetigo-terapi-dan-penggunaan-antibiotik-topikal-berdasarkan-evidence-based-medicine/http://diyoyen.blog.friendster.com/2009/05/impetigo-terapi-dan-penggunaan-antibiotik-topikal-berdasarkan-evidence-based-medicine/http://diyoyen.blog.friendster.com/author/diyoyen/http://diyoyen.blog.friendster.com/category/healthy/kulit-kelamin/http://diyoyen.blog.friendster.com/author/diyoyen/http://diyoyen.blog.friendster.com/category/healthy/kulit-kelamin/http://diyoyen.blog.friendster.com/2009/05/impetigo-terapi-dan-penggunaan-antibiotik-topikal-berdasarkan-evidence-based-medicine/http://diyoyen.blog.friendster.com/2009/05/impetigo-terapi-dan-penggunaan-antibiotik-topikal-berdasarkan-evidence-based-medicine/


2/9

Kepala/Leher: dalam batas normal

Thorak

Cor: S1S2 tunggal, lain-lain dalam batas normal

Pulmo: Vesikuler, Rh-/-, Wh -/-, lain-lain dalam batas normal

Abdomen: Soepel, bising usus (+), lain-lain dalam batas normal

Ekstremitas: dalam batas normal

Genitalia: dalam batas normal

1. Status Lokalis

Lokasi : regio lumbal dekstra bagian posterior

Efloresensi : Pada pemeriksaan didapatkan lesi kulit berupa papula berisi cairan keruh,

tidak dikelilingi daerah eritematus, selain itu juga ditemukan bekas bula yang pecah

berupa kulit yang eritematus dengan krusta tipis kecoklatan pada bagian tepi.

IV.RESUME

Seorang anak laki-laki 16 bulan, dating dengan keluhan utama adanya luka garukan di

regio lumbal dekstra bagian posterior.Awalnya muncul vesikel, karena gatal, lalu digaruk oleh pasien kemudian vesikel pecah

dan menimbulkan kerak. Vesikel-vesikel semakin lama semakin bertambah banyak dan

menyebar. Pasien sudah dibawa berobat ke dokter, diberi salep dan tablet namun keluhan

tidak berkurang. Akhirnya pasien berobat ke RSUD dr. SOEBANDI Jember.

Pada pemeriksaan fisik status lokalis di region lumbal dekstra bagian posterior,

didapatkan lesi kulit berupa papula berisi cairan keruh, tidak dikelilingi daerah

eritematus, selain itu juga ditemukan bekas bula yang pecah berupa kulit yang eritematus

dengan krusta tipis kecoklatan pada bagian tepi.

V.DIAGNOSIS BANDING

1. Dermatitis kontak2. Varicella

3. Karbunkel

4. Furunkel

VI.DIAGNOSIS KERJA

Impetigo Bulosa

VII.USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Bila diperlukan dapat melakukan pemeriksaan isi vesikel dengan pengecatan gram, lalu

bias dilakukan uji katalase.

VIII.PENATALAKSANAAN

1. Nonmedikamentosa

Menjaga kebersihan, yaitu dengan :

-. Mandi teratur dengan sabun mandi

-. Pakaian, handuk, sprei, sering diganti dan dicuci air panas

-. Pakaian, handuk, sebaiknya hanya digunakan oleh satu orang (tidak untuk digunakan

beramai-ramai)

-. Kontrol setelah 5-7 hari


3/9

1. Medikamentosa

Sistemik : Eritromisin sirup 250 mg, 3 DD I ct

Topikal : Asam Fusidat

IX.PROGNOSIS

Pada umumnya baik, pada pasien ini 5-7 hari kemudian tidak kontrol mungkin saja sudah

tejadi perbaikan sehingga menurut keluarga pasien tidak perlu kontrol.

REFLEKSI KASUS

IMPETIGO: TERAPI DAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK TOPIKAL

BERDASARKAN EVIDENCE BASED MEDICINE

I.DEFINISI

Impetigo adalah salah satu contoh pioderma, yang menyerang lapisan epidermis kulit

(Djuanda, 56:2005). Impetigo biasanya juga mengikuti trauma superficial dengan robekan kulit

dan paling sering merupakan penyakit penyerta (secondary infection) dari Pediculosis, Skabies,Infeksi jamur, dan pada insect bites (Beheshti, 2:2007).

II.SINONIM

Impetigo krustosa juga dikenal sebagai impetigo kontangiosa, impetigo vulgaris, atau

impetigo Tillbury Fox. Impetigo bulosa juga dikenal sebagai impetigo vesikulo-bulosa atau cacar

monyet (Djuanda, 56-57:2005).

III.ETIOLOGI

Impetigo disebabkan oleh Staphylococcus aureus atau Group A Beta

HemolitikStreptococcus (Streptococcus pyogenes). Staphylococcus merupakan pathogen primer

pada impetigo bulosa dan ecthyma (Beheshti, 2:2007).

Staphylococcus merupakan bakteri sel gram positif dengan ukuran 1 m, berbentuk bulat,biasanya tersusun dalam bentuk kluster yang tidak teratur, kokus tunggal, berpasangan, tetrad,

dan berbentuk rantai juga bisa didapatkan.Staphylococcus dapat menyebabkan penyakit berkat

kemampuannya mengadakan pembelahan dan menyebar luas ke dalam jaringan dan melalui

produksi beberapa bahan ekstraseluler. Beberapa dari bahan tersebut adalah enzim dan yang lain

berupa toksin meskipun fungsinya adalah sebagai enzim. Staphylococcus dapat menghasilkan

katalase, koagulase, hyaluronidase, eksotoksin, lekosidin, toksin eksfoliatif, toksik sindrom syok

toksik, dan enterotoksin. (Brooks, 317:2005).

Streptococcus merupakan bakteri gram positif berbentuk bulat, yang mempunyai

karakteristik dapat berbentuk pasangan atau rantai selama pertumbuhannya. Lebih dari 20

produk ekstraseluler yang antigenic termasuk dalam grup A, (Streptococcus pyogenes)

diantaranya adalah Streptokinase, streptodornase, hyaluronidase, eksotoksin pirogenik,

disphosphopyridine nucleotidase, dan hemolisin (Brooks, 332:2005).

IV.EPIDEMIOLOGI

Impetigo terjadi di seluruh Negara di dunia dan angka kejadiannya selalu meningkat dari

tahun ke tahun. Di Amerika Serikat Impetigo merupakan 10% dari masalah kulit yang dijumpai

pada klinik anak dan terbanyak pada daerah yang jauh lebih hangat, yaitu pada daerah tenggara


4/9

Amerika (Provider synergies, 2:2007). Di Inggris kejadian impetigo pada anak sampai usia 4

tahun sebanyak 2,8% pertahun dan 1,6% pada anak usia 5-15 tahun. Sekitar 70% merupakan

impetigo krustosa (Cole, 1:2007).

Pasien dapat lebih jauh menginfeksi dirinya sendiri atau orang lain setelah menggaruk

lesi. Infeksi seringkali menyebar dengan cepat pada sekolah atau tempat penitipan anak atau juga

pada tempat dengan hygiene buruk atau tempat tinggal yang padat penduduk (Cole, 1:2007).

V.FAKTOR PREDISPOSISI

o Kontak langsung dengan pasien impetigo

o Kontak tidak langsung melalui handuk, selimut, atau pakaian pasien impetigo

o Cuaca panas maupun kondisi lingkungan yang lembab

o Kegiatan/olahraga dengan kontak langsung antar kulit seperti gulat

o Pasien dengan dermatitis, terutama dermatitis atopik

(Sumber Beheshta, 2:2007).

VI.MANIFESTASI KLINIK

1)Impetigo KrustosaTempat predileksi tersering pada impetigo krustosa adalah di wajah, terutama sekitar

lubang hidung dan mulut, karena dianggap sumber infeksi dari daerah tersebut. Tempat lain yang

mungkin terkena, yaitu anggota gerak (kecuali telapak tangan dan kaki), dan badan, tetapi

umumnya terbatas, walaupun penyebaran luas dapat terjadi (Boediardja, 2005; Djuanda, 2005).

Biasanya mengenai anak yang belum sekolah. Gatal dan rasa tidak nyaman dapat terjadi,

tetapi tidak disertai gejala konstitusi. Pembesaran kelenjar limfe regional lebih sering disebabkan

oleh Streptococcus.

Kelainan kulit didahului oleh makula eritematus kecil, sekitar 1-2 mm. Kemudian segera

terbentuk vesikel atau pustule yang mudah pecah dan meninggalkan erosi. Cairan serosa dan

purulen akan membentuk krusta tebal berwarna kekuningan yang memberi gambarankarakteristik seperti madu (honey colour). Lesi akan melebar sampai 1-2 cm, disertai lesi satelit

disekitarnya. Lesi tersebut akan bergabung membentuk daerah krustasi yang lebar. Eksudat

dengan mudah menyebar secara autoinokulasi (Boediardja, 2005).

2). Impetigo Bulosa

Tempat predileksi tersering pada impetigo bulosa adalah di ketiak, dada, punggung.

Sering bersama-sama dengan miliaria. Terdapat pada anak dan dewasa. Kelainan kulit berupa

vesikel (gelembung berisi cairan dengan diameter 0,5cm) kurang dari 1 cm pada kulit yang utuh,

dengan kulit sekitar normal atau kemerahan. Pada awalnya vesikel berisi cairan yang jernih yang

berubah menjadi berwarna keruh. Atap dari bulla pecah dan meninggalkan gambaran collarette

pada pinggirnya. Krusta varnishlike terbentuk pada bagian tengah yang jika disingkirkan

memperlihatkan dasar yang merah dan basah. Bulla yang utuh jarang ditemukan karena sangat

rapuh (Yayasan Orang Tua Peduli, 1:2008).

Bila impetigo menyertai kelainan kulit lainnya maka, kelainan itu dapat menyertai

dermatitis atopi, varisela, gigitan binatang dan lain-lain. Lesi dapat lokal atau tersebar, seringkali

di wajah atau tempat lain, seperti tempat yang lembab, lipatan kulit, ketiak atau lipatan leher.


5/9

Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening di dekat lesi. (Yayasan Orang Tua Peduli,

1:2008).

Pada bayi, lesi yang luas dapat disertai dengan gejala demam, lemah, diare. Jarang sekali

disetai dengan radang paru, infeksi sendi atau tulang. (Yayasan Orang Tua Peduli, 1:2008).

VII.PEMERIKSAAN PENUNJANG

Bila diperlukan dapat memeriksa isi vesikel dengan pengecatan gram untuk

menyingkirkan diagnosis banding dengan gangguan infeksi gram negative. Bisa dilanjutkan

dengan tes katalase dan koagulase untuk membedakan

antaraStaphylococcus dan Streptococcus (Brooks, 332:2005).

VIII.DIAGNOSIS BANDING

1. Dermatitis atopi: keluhan gatal yang berulang atau berlangsung lama

(kronik) dan kulit kering; penebalan pada lipatan kulit terutama pada dewasa

(likenifikasi); pada anak seringkali melibatkan daerah wajah atau tangan

bagian dalam.

2. Candidiasis (infeksi jamur candida): papul merah, basah; umumnya didaerah selaput lender atau daerah lipatan.

3. Dermatitis kontak: gatal pada daerah sensitive yang kontak dengan zat-zat

yang mengiritasi.

4. Diskoid lupus eritematus: lesi datar(plak), batas tegas yang mengenai

sampai folikel rambut.

5. Ektima: lesi berkrusta yang menutupi daerah ulkus (luka dengan dasar dan

dinding) dapat menetap selama beberapa minggu dan sembuh dengan jaringan

parut bila infeksi sampai jaringan kulit dalam (dermis).

6. Herpes simpleks: vesikel berkelompok dengan dasar kemerahan yang pecah

menjadi lecet tertutupi oleh krusta, biasanya pada bibir dan kulit.7. Gigitan serangga: Terdapat papul pada daerah gigitan, dapat nyeri.

8. Skabies: Papula yang kecil dan menyebar, terdapat terowongan pada sela-

sela jari, gatal pada malam hari.

9. Varisela: Vesikel pada dasar kemerahan bermula di badan dan menyebar ke

tangan, kaki, dan wajah; vesikel pecah dan membentuk krusta; lesi terdapat

pada beberapa tahap (vesikel, krusta) pada saat yang sama (Cole, 3:2007).

IX.KOMPLIKASI

Impetigo biasanya sembuh tanpa penyulit dalam 2 minggu walaupun tidak diobati.

Komplikasi berupa radang ginjal pasca infeksi Streptococcus terjadi pada 1-5% pasien terutama

usia 2-6 tahun dan hal ini tidak dipengaruhi oleh pengobatan antibiotic. Gejala berupa bengkak

dan kenaikan tekanan darah, pada sepertiga terdapat urine seperti warna the. Keadaan ini

umumnya sembuh secara spontan walaupun gejala-gejala tadi muncul (Yayasan Orang Tua

Peduli, 4:2008).

Komplikasi lainnya yang jarang terjadi adalah infeksi tulang (osteomielitis), radang paru-

paru (pneumonia), selulitis, psoriasis, Staphylococcal scalded skin syndrome, radang pembuluh

limfe atau kelenjar getah bening (Yayasan Orang Tua Peduli, 4:2008).


6/9

X.PENATALAKSANAAN

1.Terapi nonmedikamentosa

oMenghilangkan krusta dengan cara mandikan anak selama 20-30 menit, disertai

mengelupaskan krusta dengan handuk basah

oMencegah anak untuk menggaruk daerah lecet. Dapat dengan menutup daerah yang lecet

dengan perban tahan air dan memotong kuku anak

oLanjutkan pengobatan sampai semua luka lecet sembuh

oLakukan drainase pada bula dan pustule secara aseptic dengan jarum suntik untuk

mencegah penyebaran local

oDapat dilakukan kompres dengan menggunakan larutan NaCl 0,9% pada impetigo krustosa.

oLakukan pencegahan seperti yang disebutkan pada point XI di bawah.

2.Terapi medikamentosa

a.Terapi topikal

Pengobatan topikal sebelum memberikan salep antibiotik sebaiknya krusta sedikit dilepaskan

baru kemudian diberi salep antibiotik. Pada pengobatan topikal impetigo bulosa bisa dilakukandengan pemberian antiseptik atau salap antibiotik (Djuanda, 57:2005).

1). Antiseptik

Antiseptik yang dapat dijadikan pertimbangan dalam pengobatan impetigo terutama yang

telah dilakukan penelitian di Indonesia khususnya Jember dengan menggunakan

Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) adalah triklosan 2%. Pada hasil

penelitian didapatkan jumlah koloni yang dapat tumbuh setelah kontak dengan triklosan

2% selama 30, 60, 90, dan 120 adalah sebanyak 0 koloni (Suswati, 6:2003).

Sehingga dapat dikatakan bahwa triklosan 2%mampu untuk mengendalikan penyebaran

penyakit akibat infeksi Staphylococcus aureus (Suswati, 6:2003).

2). Antibiotik TopikaloMupirocin

Mupirocin topikal merupakan salah satu antibiotik yang sudah mulai digunakan sejak

tahun 1980an. Mupirocin ini bekerja dengan menghambat sintesis RNA dan protein

dari bakteri. Pada salah satu penelitian yang telah dilakukan dengan menggunakan

mupirocin topikal yang dibandingkan dengan pemberian eritromisin oral pada pasien

impetigo yang dilakukan di Ohio didapatkan hasil sebagai berikut:

Pada tabel di atas dapat dilihat bahwa penggunaan mupirocin topikal jauh lebih

unggul dalam mempercepat penyembuhan pasien impetigo, meskipun pada awal

kunjungan diketahui lebih baik penggunaan eritromisin oral, namun pada akhir terapi

dan pada evaluasi diketahui jauh lebih baik mupirocin topikal dibandingkan dengan

eritromisin oral dan penggunaan mupirocin topikal memiliki sedikitfailure (Goldfarb,

1-3).

Untuk penggunaan mupirocin topikal dapat dilihat pada tabel berikut:

oFusidic Acid


7/9

Tahun 2002 telah dilakukan penelitian terhadap fusidic acid yang dibandingkan

dengan plasebo pada praktek dokter umum yang diberikan pada pasien impetigo dan

didapatkan hasil sebagai berikut:

Pada tabel di atas dapat dilihat bahwa penggunaan plasebo jauh lebih baik

dibandingkan dengan menggunakan fassidic acid.

oRatapamulin

Pada tanggal 17 April 2007 ratapamulin telah disetujui oleh Food and Drug

Administration (FDA) untuk digunakan sebagai pengobatan impetigo. Namun bukan

untuk yang disebabkan oleh metisilin resisten ataupun vankomisin resisten.

Ratapamulin berikatan dengan subunit 50S ribosom pada protein L3 dekat dengan

peptidil transferase yang pada akhirnya akan menghambat protein sintesis dari bakteri

(Buck, 1:2007).

Pada salah satu penelitian yang telah dilakukan pada 210 pasien impetigo yang

berusia diantara 9 sampai 73 tahun dengan luas lesi tidak lebih dari 100 cm2 atau

>2% luas dari total luas badan. Kultur yang telah dilakukan pada pasien tersebutdidapatkan 82% dengan infeksi Staphylococcus aureus. Pada pasien-pasien tersebut

diberi ratapamulin sebanyak 2 kali sehari selama 5 hari terapi. Evaluasi dilakukan

mulai hari ke dua setelah hari terakhir terapi, dan didapatkan luas lesi berkurang, lesi

telah mengering, dan lesi benar-benar telah membaik tanpa penggunaan terapi

tambahan. Pada 85,6% pasien dengan menggunakan ratapamulin didapatkan

perbaikan klinis dan hanya hanya 52,1% pasien mengalami perbaikan klinis yang

menggunakan plasebo (Buck, 1:2007).

oDicloxacillin

Penggunaan dicloxacillin merupaka First lineuntuk pengobatan impetigo, namun

akhir-akhir ini penggunaan dicloxacillin mulai tergeser oleh penggunaan ratapamulintopikal karena diketahui ratapamulin memiliki lebih sedikit efek samping bila

dibandingkan dengan dicloxacillin. Penggunaan dicloxacillin sebagai terapi topical

pada impetigo sebagai berikut:

(Sumber: Primary Clinical Care Manual 2007)

b.Terapi sistemik

1)Penisilin dan semisintetiknya (pilih salah satu)

a.Penicillin G procaine injeksi

Dosis: 0,6-1,2 juta IU im 1-2 x sehari

Anak: 25.000-50.000 IU im 1-2 x sehari

b.Ampicillin

Dosis: 250-500 mg per dosis 4 x sehari

Anak: 7,5-25 mg/Kg/dosis4x sehari ac

c.Amoksicillin

Dosis: 250-500 mg / dosis 3 x sehari

Anak: 7,5-25 mg/Kg/dosis 3 x sehari ac

d.Cloxacillin (untukStaphylococcus yang kebal penicillin)


8/9

Dosis: 250-500 mg/ dosis, 4 x sehari ac

Anak: 10-25 mg/Kg/dosis 4 x sehari ac

e.Phenoxymethyl penicillin (penicillin V)

Dosis: 250-500 mg/dosis, 4 x sehari ac

Anak: 7,5-12,5 mg/Kg/dosis, 4 x sehari ac

2)Eritromisin (bila alergi penisilin)

Dosis: 250-500 mg/dosis, 4 x sehari pc

Anak: 12,5-50 mg/Kg/dosis, 4 x sehari pc

3)Clindamisin (alergi penisilin dan menderita saluran cerna)

Dosis: 150-300 mg/dosis, 3-4 x sehari

Anak > 1 bulan 8-20 mg/Kg/hari, 3-4 x sehari

4)Penggunaan terapi antibiotik sistemik lainnya

Pada penggunaan sistemik antibiotik lainnya yang dapat dipertimbangkan adalah, sebagai

berikut:

XI.PENCEGAHANTindakan yang bisa dilakukan guna pencegahan impetigo diantaranya

1. Cuci tangan segera dengan menggunakan air mengalir bila habis kontak

dengan pasien, terutama apabila terkena luka.

2. Jangan menggunakan pakaian yang sama dengan penderita

3. Bersihkan dan lakukan desinfektan pada mainan yang mungkin bisa

menularkan pada orang lain, setelah digunakan pasien

4. Mandi teratur dengan sabun dan air (sabun antiseptik dapat digunakan,

namun dapat mengiritasi pada sebagian kulit orang yang kulit sensitif)

5. Higiene yang baik, mencakup cuci tangan teratur, menjaga kuku jari tetap

pendek dan bersih6. Jauhkan diri dari orang dengan impetigo

7. Cuci pakaian, handuk dan sprei dari anak dengan impetigo terpisah dari

yang lainnya. Cuci dengan air panas dan keringkan di bawah sinar matahari

atau pengering yang panas. Mainan yang dipakai dapat dicuci dengan

disinfektan.

8. Gunakan sarung tangan saat mengoleskan antibiotik topikal di tempat yang

terinfeksi dan cuci tangan setelah itu

(Sumber: Northern Kentucky Health Department, 1:2005).

XII.PROGNOSIS

Pada umumnya baik.

DAFTAR PUSTAKA

Beheshti, 2007,Impetigo, a brief review, Fasa-Iran: Fasa Medical School.

Buck, 2007,Ratapamulin: A New Option of Impetigo, Virginia USA: University of Virginia

Childrens Hospital.

Cole, 2007,Diagnosis and Treatment of Impetigo, Virginia:University of Virginia School of

Medicine.


9/9

Djuanda, 2005, Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia.

Goldfarb, Randomized Clinical Trial of Topical Mupirocin Versus Oral Eyitromycin for

Impetigo, Ohio: University School of Medicine.

NN, 2007,Primary Clinical Care Manual 2007,

Northern Kentucky Health Department, 2005,Impetigo, Kentucky: Epidemiology Services,

Northern Kentucky Health Department.

Provider synergies, 2007, Impetigo Agents, Topical Review, Ohio: Intellectual Property

Department Provider Synergies LLC.

Suswati. E, 2003,Efek Hambatan Triklosan 2% Terhadap Pertumbuhan Methicillin Resistant

Staphylococcus Aureus (MRSA), Jember: Fakultas Kedokteran Universitas Jember.

Yayasan Peduli Orang Tua, 2007,Impetigo, Jakarta Selatan: Yayasan Peduli Orang Tua.

Documents

Lapsus Impetigo Bulosa-sample