BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama Pasien

Umur

Jenis Kelamin

Agama/suku

Pendidikan

Pekerjaan

Alamat

MRS/Pukul

: Ny. Rohani

: 38 tahun

: Perempuan

: Islam/Sasak

: Tamat SD

: Ibu Rumah Tangga

: Nyangget Selagalas

: 01 -08- 2010/ 09.45 WITA

Nama Suami

Umur

Jenis Kelamin

Agama/suku

Pendidikan

Pekerjaan

: Tn. Joni

: 40 tahun: Laki-laki

: Protestan/Sumba

: Islam/Sasak

: Tamat SD

: Swasta

II. ANAMNESIS :

Keluhan Utama : pasien rujukan Polindes Selagalas dengan P6H0A6 dengan HPP 5 jam

post partum suspek rest plasenta + Anemia.

Pasien datang rujukan PKM Selagalas dengan G6H0A6 dengan HPP 5 jam post partum

suspek rest plasenta + Anemia. Pasien mengeluh pusing (+) tapi tidak berputar, mual (-), muntah

(-), riwayat perdarahan (+).

Kronologis:

Pasien datang ke polindes mengeluh sakit perut ingin melahirkan pkl. 03.00 WITA, sakit perut

sejak pkl 08.00 wita tgl 02-08-2010.

Pkl.03.00:

VT: Ølengkap, ket(-)jernih,teraba kepala, denominator, fontanela minor kanan depan, penurunan

kepala H III(+), tidak teraba bagian kecil janin /tali pusat.

Pkl.03.50:

Ibu mengeluh ingin BAB dan mengejan. Bayi lahir spontan, A-S: 7-9, BB:2750 g, PB: 49 cm.

Pkl 05.30:

2 jam post partum; KU ibu dan bayi baik TFU: 2 jari bawah pusat kandung kemih kosong.

Pkl 07.30

Ibu mengeluh keluar darah banyak ± 750 cc. TFU sepusat. Dilakukan kateterisasi, urine tamping

1500 cc. Pasang drip oxytosin 1 Ampul flash I. dilakukan manual plasenta, terdapat sisa plasenta.

Pasien langsung dirujuk ke RSU P NTB dengan P6A0H6 dengan HPP(5 jam post partum)

suspek rest plasenta+anemia.

Riwayat Perkawinan : menikah 1 kali.

Hasil pemeriksaan di polindes Selagalas

TD: 110/70,

N: 92x/menit,

T: 36,2°C,

RR: 24x/menit

Check Hb: 8,0 gr%,

Perdarahan ± 750 cc

Riwayat kehamilan :

1. Perempuan, spontan, Aterm, dukun, 19 tahun

2. Perempuan, spontan, Aterm, dukun, 19 tahun

3. Laki-laki, spontan, Aterm, dukun, 19 tahun

4. Perempuan, spontan, Aterm, dukun, 19 tahun

5. Laki-laki, spontan, Aterm, dukun, meninggal di usia 1 tahun 4 bulan

6. Laki-laki, spontan, Aterm, bidan, 1 hari

Riwayat KB : -

Rencana KB : suntik 3 bulan.

Diagnosis di Polindes Selagalas: P6H0A6 dengan HPP 5 jam post partum suspek rest

plasenta + Anemia.

Penatalaksanaan di polindes selagalas:

o IVFD RL flash I grojok + 1 ampul Oxytosin

o IVFD RL flash II grojok

A. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis :

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

TD : 120/80 mmHg

N : 88 x/menit

P : 18 x/menit

T : 36,9 0C,

Mata : anemis(+/+), ikterus (-/-)

Jantung :

o Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

o Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat

o Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

o Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop(-)

Paru :

o Inspeksi : bentuk simetris, gerakan napas simetris

o Palpasi : fremitus vocal N/N

o Perkusi : Sonor pada semua lapang paru

o Auskultasi : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : sesuai status obstetric

Ekstremitas : akral hangat (+), Edema (-).

Status Obstetri :

Abdomen :

o Inspeksi : parut operasi (-)

o Palpasi :

TFU: 1 jari dibawah pusat

Kontraksi uterus: (+) bagus

Perdarahan aktif: (-)

Inspekulo: perdarahan aktif (-), tidak ada perlukaan jalan lahir.

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium:

Wbc: 12.200

Hb: 9,9 g/dl

Plt: 269.000

HBsAg: (-)

C. DIAGNOSIS

P6A0H5 riwayat HPP e.c Suspek Rest plasenta + Anemia ringan.

D. PENATALAKSANAAN

Observasi keadaan umum dan vital sign

Pemeriksaan laboratorium: DL, HBsAg

Motivasi ibu untuk makan dan minum

Konsul ke dr. Jaga, dengan usulan: Observasi keadaan umum dan vital sign di bangsal

Melati (nifas), dan rencana USG.

Advis dr. Jaga, Observasi keadaan umum dan vital sign di bangsal Melati (nifas), dan

rencana USG besok pagi (Senin, 02-08-2010).

OBSERVASI

Waktu Subject Object Assesment Planning

Minggu,

01-08-2010

10.30

WITA

Perdarahan

aktif (-)

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos

Mentis

TD:120/80 mmHg

N: 88 x/menit

P : 18 x/menit

T : 36,9 0C,

TFU: 1 jari bawah pusat

Kontraksi uterus: (+)

Perdarahan aktif: (-)

P6A0H5 riwayat

HPP e.c suspek

Rest plasenta +

Anemia ringan.

Observasi keadaan

umum dan vital sign

Motivasi ibu untuk

makan dan minum.

Pasien pindah dari VK

IRD ke bangsal Melati.

Senin

02-08-2010

08.00

WITA

Keluhan (-) Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos

Mentis

TD:120/80 mmHg

N: 88 x/menit

P : 18 x/menit

T : 36,9 0C,

TFU: 1 jari bawah pusat

Kontraksi uterus: (+)

Perdarahan aktif: (-)

P6A0H5 riwayat

HPP e.c suspek

Rest plasenta +

Anemia ringan.

Observasi keadaan

umum dan vital sign

Motivasi ibu untuk

makan dan minum.

Selasa

03-08-2010

08.00

WITA

Keluhan (-) Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos

Mentis

TD:120/80 mmHg

N: 88 x/menit

P : 18 x/menit

T : 36,9 0C,

TFU: 1 jari dibawah

pusat

Kontraksi uterus: (+)

Perdarahan aktif: (-)

P6A0H5 riwayat

HPP e.c suspek

Rest plasenta +

Anemia ringan.

Observasi keadaan

umum dan vital sign

Motivasi ibu untuk

makan dan minum.

Pro USG di VK

Teratai

11.00 Keluhan (-) Keadaan Umum : Baik P6A0H5 riwayat Observasi keadaan

WITA Kesadaran : Compos

Mentis

TD:120/80 mmHg

N: 88 x/menit

P : 18 x/menit

T : 36,9 0C,

TFU: 1 jari dibawah

pusat

Kontraksi uterus: (+)

Perdarahan aktif: (-)

Hasil USG Oleh dr. Edy

P.W., Sp.O.G: Tampak

uterus membesar dengan

massa echogenik

didalamnya. Kesan: sisa

plasenta.

HPP e.c Rest

plasenta + Anemia

ringan.

umum dan vital sign

Motivasi ibu untuk

makan dan minum.

Pro Curetase

Konsul dr.Jaga dengan

usul Curetase.

Advis: persiapkan

pasien, Pro Curetase

besok pagi ( Rabu, 04-

08-2010)

KIE pasien untuk

puasa sampai Curetase

selesai dilakukan.

Rabu

04-08-2010

08.00

WITA

Keluhan (-) Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos

Mentis

TD:120/80 mmHg

N: 88 x/menit

P : 18 x/menit

T : 36,9 0C,

TFU: 1 jari dibawah

pusat

Kontraksi uterus: (+)

Perdarahan aktif: (-)

P6A0H5 riwayat

HPP e.c Rest

plasenta + Anemia

ringan.

Observasi keadaan

umum dan vital sign.

KIE pasien untuk tetap

puasa sampai Curetase

selesai dilakukan.

11.00

WITA

Keluhan (-) P6A0H5 riwayat

HPP e.c Rest

plasenta + Anemia

ringan.

Curetase dilakukan

Jaringan keluar (+),

perdarahan (+) ± 20 cc

Obat oral:

Amoxicillin 3x500

mg

Asam Mefenamat

3x500mg

Observasi 2 jam post

Curetase

13.00

WITA

.Pusing(+),

berkunang-

kunang,

badan

terasa

lemah,

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos

Mentis

TD:110/70 mmHg

N: 88 x/menit

P : 20 x/menit

T : 36,9 0C,

TFU: 2 jari dibawah

pusat

Kontraksi uterus: (+)

Perdarahan aktif: (-)

Mata : anemis(+/+),

ikterus (-/-)

Jantung :

o Inspeksi : iktus kordis

tidak tampak

o Palpasi : iktus kordis

tidak kuat angkat

o Perkusi : Batas jantung

dalam batas normal

o Auskultasi : S1S2

tunggal, reguler, murmur

(-), gallop(-)

Paru :

o Inspeksi : bentuk

simetris, gerakan napas

simetris

o Palpasi : fremitus vocal

N/N

o Perkusi : Sonor pada

semua lapang paru

o Auskultasi : Vesikuler

2 jam post curetase

+ Anemia ringan.

Observasi keadaan

umum dan vital sign

Motivasi ibu untuk

makan dan minum.

Konsul dr,Jaga dengan

usul cek DL dan GDS.

Advis: Cek DL ulang

(cyto).

+/+, rhonki -/-, wheezing

-/-

Abdomen : sesuai status

obstetric

Ekstremitas: akral

hangat (+), Edema (-).

15.00

WITA

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos

Mentis

TD:110/70 mmHg

N: 88 x/menit

P : 20 x/menit

T : 36,9 0C,

TFU: 2 jari dibawah

pusat

Kontraksi uterus: (+)

Perdarahan aktif: (-)

Hasil lab:

WBC: 12.600 µl

Hb: 7.0 g/dl

HCT: 23,6 %

MCV: 96.1 fl

MCH: 28.5 pg

MCHC: 29.7 g/dl

4 jam post curetase

+ Anemia sedang.

Observasi keadaan

umum dan vital sign

Motivasi ibu untuk

makan dan minum.

Konsul dr.Jaga dengan

memaklumkan hasil

cek lab dan usul

transfusi PRC.

Advis: Pro tansfusi

PRC 2 kolf, kemudian

dilakukan cek lab DL

ulang.

KIE pasien untuk

mendapatkan darah

PRC 2 Kolf.

20.00 Darah 2

kolf sudah

ada di bank

darah

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos

Mentis

TD:110/70 mmHg

N: 88 x/menit

P : 20 x/menit

T : 36,9 0C,

TFU: 2 jari dibawah

pusat

Kontraksi uterus: (+)

9 jam post curetase

+ Anemia sedang.

Observasi keadaan

umum dan vital sign

Motivasi ibu untuk

makan dan minum.

Memulai transfuse

PRC.

Perdarahan aktif: (-)

Kamis

05-08-2010

08.00

WITA

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos

Mentis

TD:110/70 mmHg

N: 88 x/menit

P : 20 x/menit

T : 36,9 0C,

TFU: 2 jari dibawah

pusat

Kontraksi uterus: (+)

Perdarahan aktif: (-)

1 hari post curetase

+ Anemia sedang.

Observasi keadaan

umum dan vital sign

Motivasi ibu untuk

makan dan minum.

Jum’at

06-08-2010

10.00

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos

Mentis

TD:110/70 mmHg

N: 88 x/menit

P : 20 x/menit

T : 36,9 0C,

TFU: 2 jari dibawah

pusat

Kontraksi uterus: (+)

Perdarahan aktif: (-)

2 hari post curetase

+ Anemia ringan.

Observasi keadaan

umum dan vital sign

Motivasi ibu untuk

makan dan minum.

PRC kolf ke 2 sudah

selesai.

Cek DL ulang

Sabtu

07-08-2010

10.0012.00

Keluhan(-) Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos

Mentis

TD:110/70 mmHg

N: 88 x/menit

P : 20 x/menit

T : 36,9 0C,

TFU: 2 jari dibawah

pusat

3 hari post curetase

+ Anemia ringan.

Observasi keadaan

umum dan vital sign

Motivasi ibu untuk

makan dan minum.

Lapor dr.Jaga untuk

memaklumkan hasil

cek lab.

Advis: jika tidak ada

keluhan pasien BPL.

Kontraksi uterus: (+)

Perdarahan aktif: (-)

Hasil lab:

WBC: 12.800 µl

Hb: 9,8 g/dl

Pasien BPL