LAPORAN KEGIATAN MADYA

DIVISI NUTRISI DAN PENYAKIT METABOLIK

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FKUI-RSCM

PERIODE 15 Juni – 14 Juli 2009

Oleh:

I Made Indra Waspada (20070705)

Martinus Martin Leman (20070708)

Yulianti (20060714)

Divisi Nutrisi & Penyakit Metabolik

Departemen Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

2009

1

PENDAHULUAN

Tujuan pendidikan dokter spesialis anak adalah menghasilkan dokter spesialis anak yang

memiliki karakter sebagai berikut :

1. Memiliki kompetensi akademis yang mampu menyerap, mengembangkan dan

menyebarkan ilmu kesehatan khususnya ilmu kesehatan anak.

2. Memiliki kompetensi profesional yang mampu memberikan pelayanan kesehatan

anak dalam tingkat spesialis secara paripurna sesuai dengan keadaan dan kebutuhan

masyarakat pada waktu tertentu.

Sehingga diharapkan pada akhir pendidikan seorang dokter spesialis anak akan:

1. Menguasai pengetahuan dan keterampilan serta mengikuti perkembangan ilmu

dan teknologi dalam memberikan pelayanan kesehatan anak sehingga anak dapat tumbuh

dan berkembang secara optimal baik fisik, mental maupun sosial dengan upaya

pencegahan, pengobatan, peningkatan kesehatan dan rehabilitasi.

2. Memiliki tanggung jawab dalam melakukan profesi kedokteran dalam suatu

sistem kesehatan nasional dan berpegang teguh kepada etik kedokteran Indonesia.

3. Memiliki kemampuan mengidentifikasi, memecahkan dan mengambil keputusan

dalam mengatasi masalah kesehatan anak, terampil dalam melakukan pelayanan

kesehatan anak serta berkomunikasi interpersonal.

4. Memiliki kemampuan dalam mengorganisasi pelayanan kesehatan anak.

5. Memiliki kemampuan dalam pendidikan umum khususnya ilmu kesehatan anak.

6. Memiliki kemampuan dalam penelitian, mempunyai motivasi untuk

mengembangkan pengalaman belajar sehingga dapat mencapai tingkat akademis yang

lebih tinggi.

Selama periode 15 Juni - 14 Juli 2009 penulis telah mengikuti seluruh kegiatan belajar dan

bekerja (kepaniteraan) di Divisi Nutrisi dan Penyakit Metabolik Departemen Ilmu Kesehatan

Anak FKUI-RSCM yang hasilnya kami sampaikan dalam laporan kerja ini.

2

KURIKULUM

Mengacu pada Katalog Pendidikan Dokter Spesialis Anak Indonesia 1990, maka kurikulum

pada Divisi Nutrisi dan Penyakit Metabolik Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM

terdiri atas paket pendidikan yang disusun sebagai berikut :

- Latar belakang teori gizi klinik

- Penilaian status gizi

- Air susu ibu

- Pengganti air susu ibu (PASI)

- Penyapihan

- Kesulitan makan pada anak

- Malnutrisi

- Dukungan gizi

- Gizi komunitas

- Penyakit metabolik

LAPORAN KEGIATAN

Pada tahap madya Pendidikan Dokter Spesialis Anak di Divisi Nutrisi dan Penyakit

Metabolik FKUI-RSCM terdapat berbagai kegiatan yang mencakup bidang pendidikan,

pelayanan masyarakat dan penelitian. Kegiatan tersebut berupa diskusi, kajian kepustakaan

(jurnal), pelayanan poliklinik, perawatan pasien di bangsal dan pelayanan konsultasi gizi dari

divisi lain. Kegiatan tersebut merupakan bagian dari latihan Keprofesian Pediatri Dasar yang

mencakup kegiatan di bidang pendidikan, pelayanan masyarakat dan penelitian.

Diskusi

Diskusi mengenai berbagai topik gizi serta masalah penanganan pasien dilakukan baik di

bangsal maupun poliklinik bersama dengan staf pengajar Divisi Nutrisi dan Penyakit

Metabolik. Diskusi juga dilakukan dengan dengan ahli gizi di Dapur Gizi Anak mengenai

penyiapan menu nutrisi untuk pasien sesuai dengan kebutuhan kalori yang sudah dihitung,

kandungan gizi makanan yang disajikan, analisis diet, dan lain sebagainya. Diskusi juga

3

mencakup mengenai berbagai masalah yang dihadapi dalam pengelolaan pasien di bangsal

dan rawat jalan.

Kajian kepustakaan (Jurnal)

Kajian kepustakan bertujuan untuk memperoleh informasi dari artikel yang disajikan dalam

majalah ilmiah kedokteran dan mempelajari materi maupun metodologinya. Artikel yang

akan dikaji dicari oleh peserta program baik dari majalah maupun internet yang kemudian

ditetapkan oleh pembimbing. Adapun jurnal yang telah disajikan berjudul:

1. “Assessing the impact of the introduction of the WHO growth standards and weight-

for-height z-score criterion on the response to treatment of severe acute malnutrition

in children : secondary data analysis.” Pediatrics 2009;123:e54-e59

2. “Growth-Curve Standards and the Assessment of Early Excess Weight Gain in

Infancy”. Pediatrics 2009;123;102-108

3. “Intravenous Lipid and Bilirubin-Albumin Binding Variabel in Premature Infant."

Pediatrics, Vol 124, july 2009

Pelayanan Masyarakat

Pelayanan masyarakat dilakukan dalam bentuk perawatan serta pemantauan pasien di bangsal

perawatan Divisi IKA-RSCM maupun Departemen Bedah Anak dan pelayanan terhadap

pasien rawat jalan di poliklinik Nutrisi dan Penyakit Metabolik IKA-RSCM.

Perawatan Pasien di Bangsal

Tata laksana pasien yang dirawat di bangsal perawatan Divisi IKA-RSCM maupun

Departemen Bedah Anak dilakukan dengan bimbingan Kepala dan Staf Divisi Nutrisi dan

Penyakit Metabolik. Semua pasien dinilai status gizinya, dinilai asupan makannya dan

direncanakan diet yang sesuai dengan umur, kondisi pasien, kemampuan pasien dan penyakit

penyerta. Selama perawatan juga dilakukan evaluasi dan pemantauan pasien.

Kerja perawatan pasien di bangsal antara lain :

- Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisis, mendiagnosis, menentukan tata laksana

terapi (termasuk diet), rencana pemeriksaan penunjang bila perlu dan pemantauan selama

perawatan baik pada pasien baru maupun lama.

- Memberi penjelasan tentang keadaan, perkembangan dan prognosis penyakit

pasien kepada keluarganya.

4

- Memeriksa dan mendiskusikan tata laksana semua pasien rawat beserta

pembimbing pada saat ronde.

- Melakukan konsultasi untuk tata laksana pasien lebih lanjut ke divisi lain bila

perlu.

- Mempersiapkan dan memberi saran terutama tentang diet pada pasien yang akan

pulang atau alih rawat.

- Menjawab konsultasi pasien dari divisi lain dengan bantuan pembimbing.

- Memantau dan menindaklanjuti semua pasien yang telah dikonsultasikan ke

Divisi Nutrisi dan Penyakit Metabolik terutama tentang keadaan gizi maupun keadaan

penyakit primernya.

Jumlah keseluruhan pasien rawat inap yang kami tangani yaitu sebanyak 178 orang dengan

proporsi status gizi yang dapat dilihat pada tabel 1.

Tabel. 1. Proporsi status gizi pasien rawat inap periode 15 Juni -14 Juli 2009

Status Gizi Jumlah

Buruk 14

Kurang 80

Baik 69

Gizi Lebih 10

Obesitas 5

Total 178 orang

Daftar pasien rawat inap di Divisi Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM periode 15 Juni - 14

Juli 2009 kami cantumkan dalam lampiran pada laporan ini.

Selama perawatan terdapat beberapa pasien yang mengalami penurunan berat badan. Berikut

ini adalah analisis mengenai beberapa pasien yang mengalami penurunan berat badan selama

perawatan di bangsal Departemen IKA RSCM periode 15 Juni - 14 Juli 2009:

1. By. Radiyem, no.CM. 333.23.12, usia 3 bulan, perempuan, dirawat di bangsal non

infeksi kelas III, sejak tanggal 15/06/2009 oleh divisi Kardiologi anak, dengan

diagnosis Persistent Pulmonary Hypertension of Newborn (PPHN) primer. Pasien

dengan penyakit jantung bawaan ini juga mengalami mikrosefali dan gagal tumbuh,

5

yang diasumsikan berkaitan dengan penyakit utamanya. Pada saat masuk pasien

memiliki berat badan 3,1 kg, dengan BB/TB 64%, dan status gizi kurang. Dalam

perawatan di bangsal, pasien sempat didiagnosis pneumonia aspirasi dan dipuasakan.

Diagnosis pneumonia aspirasi tidak terbukti dan keluhan sesak didiagnosis sebagai

bagian dari PPHN yang dideritanya. Pasien dipuasakan hingga 10 hari dan diberikan

nutrisi parenteral total. Dalam perawatannya, penyakit mengalami perburukan dan

akhirnya wafat pada tanggal 25/06/2009 dengan berat badan pada hari terakhir 2,9

kilogram.

2. Rizky Fadillah, no. CM.333.21.51, laki-laki, usia 8 tahun, dirawat oleh Divisi Tropik

Infeksi di bangsal infeksi kelas III, sejak tanggal 17/06/2009 dengan diagnosis demam

berdarah dengue grade 3. Pasien sebelumnya mulai dirawat di RSCM tanggal

12/06/2009 di ICU anak, dengan diagnosis DBD grade 3 dan ensefalopati dengue.

Saat masuk kelas III, BB pasien adalah 21,2 kg, dengan TB 120 cm, dan BB/TB

92%. Selama perawatan di bangsal infeksi pasien mendapat diet sesuai kebutuhan,

yaitu 1800 kalori. Pasien semula diberikan dalam bentuk makanan cair, dan secara

bertahap diubah menjadi makanan biasa. Pasien dapat menerima makanan dengan

baik dan tidak ada muntah maupun gangguan buang air besar, namun sering tidak

dihabiskan dengan alasan tidak suka dengan makanan yang diberikan. Pada saat

pulang berat badan pasien adalah 19,7kg (BBTB 85%). Penurunan berat badan yang

terjadi kemungkinan karena diet yang diberikan tidak sepenuhnya dimakan, dan

kembali normalnya jumlah cairan tubuh setelah sebelumnya mendapat terapi

resusitasi cairan selama di ICU anak.

3. Rafli Al-Basit, no. CM 333.17.95, laki-laki, usia 1 tahun 4 bulan, dirawat oleh divisi

Hemato-Onkologi anak di bangsal non-infeksi kelas III, dengan diagnosis Tumor

Wilms. Pasien dirawat pada tanggal 8/6/2009 sampai dengan 18/6/2009, kemudian

menjalani operasi biopsi dan dirawat di ICU anak sampai dengan tanggal 7/7/2009

sebelum kembali dirawat di bangsal kelas III non infeksi. Berat badan pasien sebelum

operasi adalah 10,68kg, dan menjadi 9,1 kg saat kembali masuk bangsal kelas III.

Pada saat pulang pasien memiliki berat badan 8,9 kg. Penurunan berat badan ini

kemungkinan disebabkan adanya pengambilan jaringan saat operasi, penyesuaian

tubuh terhadap hemostasis yang baru, dan dipuasakannya pasien selama pasca

operasi.

6

4. M. Iqbal, no.CM 307.61.43, laki-laki, usia 5 tahun, dirawat oleh divisi Hemato-

Onkologi dengan diagnosis Leukemia Limfositik Akut L3. Berat badan awal pasien

adalah 13,5 kg, dan tinggi badan 108 cm. Selama perawatan pasien sempat

mengalami keadaan aplasia dan febrile netropenia. Pasien juga sempat mengalami

perdarahan saluran cerna, dibuktikan dengan Benzidine test +4, dan dipuasakan.

Selama dipuasakan (total 10 hari) pasien mendapatkan asupan nutrisi dari nutrisi

parenteral total. Pasien meninggal dunia pada tanggal 9/7/2009 setelah kembali

mengalami aplasia dan penurunan kondisi umum. Berat badan pada hari saat pasien

meninggal adalah 13 kg.

5. Ali Akbar, no. CM 333.33.38, laki-laki, usia 6 tahun, dirawat di bangsal non infeksi

kelas III, oleh divisi Hemato-Onkologi dengan diagnosis leukemia akut dengan

hiperleukositosis. Saat pasien dirawat di kelas III, berat badan pasien adalah 20 kg,

dengan tinggi badan 119 cm (BB/TB 95%). Pasien mendapat terapi hidrasi dan

alkalinisasi untuk mengatasi hiperleukositosisnya. Diet yang diberikan pada pasien

sesuai dengan berat badan ideal dan hampir selalu dihabiskan. Tidak ada diare dan

tidak ada muntah selama perawatan. Pada saat pasien pulang, berat badannya adalah

19,6kg. Penurunan berat badan ini kemungkinan karena pada saat awal (sejak di

IGD) pasien telah diberikan terapi hidrasi intravena (1,5X rumatan), sehingga berat

badan saat masuk bangsal menjadi lebih tinggi dari berat badan sesungguhnya.

Sedangkan pada saat pulang,pasien sudah tidak dalam terapi hidrasi sejak beberapa

hari sebelumnya.

6. Rissa, no. CM 291.29.80, perempuan, usia 12 tahun, dirawat di bangsal non infeksi

oleh divisi Hemato-Onkologi dengan diagnosis anemia aplastik, dengan rencana

transfusi darah. Berat badan pasien pada awal masuk perawatan adalah 41 kg, dengan

tinggi badan 150cm (BB/TB 102%). Selama perawatan pasien mendapatkan diet

sesuai berat badan ideal, namun pasien sering tidak menghabiskan makanannya

dengan alasan tidak suka dengan menu yang diberikan. Berat badan saat pulang

adalah 40,2kg.

7

7. Mahdi Farhan, no.CM.235.83.03, laki-laki, usia 10 tahun, dirawat di bangsal non

infeksi oleh divisi Hemato-Onkologi, dengan diagnosis hemophilia B pro sirkumsisi.

Berat badan pasien pada awal perawatan adalah 36,7kg, dengan tinggi badan 143cm

(BB/TB 111%). Selama perawatan pasien mendapatkan diet berdasarkan berat badan

ideal. Toleransi baik, tidak ada muntah maupun diare, namun tidak selalu dihabiskan

karena kurang suka dengan menu yang diberikan. Berat badan pada saat pulang

adalah 35,5kg (BB/TB 104%). Penurunan berat badan ini memang diharapkan, agar

dapat diperoleh berat badan ideal pada pasien.

8. Kharisma, no.CM. 325.92.95, laki-laki, usia 7 tahun, dirawat di bangsal non infeksi

oleh divisi Hemato-Onkologi dengan diagnosis Limfoma Burkitt, dengan indikasi

rawat untuk mengatasi nyeri kanker dan rencana kemoterapi. Saat awal perawatan

berat badan pasien adalah 25 kg, dengan tinggi badan 120cm (BB/TB 113%). Pasien

diberikan diet sesuai dengan berat badan ideal, namun pada hari-hari awal perawatan

pasien hanya mau makan sekitar 1/3-1/2 porsi, karena pasien merasa kesakitan pada

kepalanya dan mual bila makan. Setelah terapi morfin diberikan, pasien dapat makan

dan menghabiskan porsi yang diberikan. Berat badan pasien pada saat pulang adalah

24,5kg (BB/TB 111%). Penurunan berat badan yang terjadi memang diharapkan,

untuk menyesuaikan dengan berat badan ideal.

9. M. Rizki Aswat, nomor register 3332268, laki-laki usia 1 tahun 1 bulan dirawat di

bangsal infeksi sejak tanggal 16 Juni 2009 hingga 13 Juli 2009 dengan diagnosis diare

persisten dan status gizi kurang. Berat badan saat masuk 8,5 kg dan saat pulang 8,2

kg. Selama perawatan terdapat diare yang berkepanjangan, sempat beberapa kali

mengalami dehidrasi ringan sedang. Pasien juga mengalami demam yang

berkepanjangan. Pada minggu-minggu awal perawatan, didapatkan kepatuhan yang

buruk dari orang tua pasien. Ibu dan ayah pasien sering tidak memberikan diet tepat

ada waktunya, bahkan sering kali pemberian diet makanan cair terlewatkan. Diet pada

pasien sering mengalami penyesuaian, mulai dari pemberian diet full makanan cair

lewat NGT, kemudian dicoba pemberian setengah makanan lunak dan setengah

makanan cair. Namun toleransi makan makanan lunak pada pasien masih kurang baik.

Saat pulang kondisi pasien membaik, berat badan juga berangsur-angsur naik namun

belum kembali ke berat badan awal. Dalam perbaikan gizi ini pasien akhirnya

dipulangkan dari divisi gastroenterologi.

8

10.Mahesa pandu, nomor register 3253182, laki-laki, 2 thn 6 bulan dirawat di bangsal

non infeksi dari tanggal 20 Juni 2009 hingga 25 Juni 2009, dengan diagnosis

retinoblastoma okuli dekstra stadium 2 pro kemoterapi siklus ke-6. Berat badan awal

masuk 11 kg dan berat pulang 10,9 kg. Pasien selama menjalani kemoterapi

mengalami penurunan nafsu makan, dan pasien tidak suka minum susu.

11.Eka P, nomor register 3122315, laki-laki usia 1 thn 1 bulan dirawat dibangsal non

infeksi sejak tanggal 25 Juni 2009 dengan diagnosis LLA L2. Berat badan awal 9,8

kg, berat badan tanggal 14 Juli saat akhir stase 8,4 kg. Pasien masuk dengan diagnosis

awal leukemia akut, dari hasil BMP ditegakkan LLA-L2. Selama perawatan terdapat

perburukan dengan riwayat melena berulang sehingga harus dipuasakan sekitar 7 hari.

Saat akhir stase, kondisi pasien sudah mengalami perbaikan, melena sudah tidak ada,

diet sudah full diberikan per oral dengan toleransi yang baik. Kemoterapi sudah mulai

diberikan.

12.Rismawati, no register 3285425, perempuan 14,5 tahun, dirawat dibangsal non

infeksi sejak tanggal 7 juli 2009, dengan diagnosis anemia aplastik dan febrile

neutropenia. Berat badan masuk 39 kg, saat akhir stase tanggal 14 Juli 2009 38,5 kg.

Penurunan berat badan terjadi kemungkinan karena asupan makanan pasien yang

berkurang karena penurunan nafsu makan dan demam yang berkepanjangan. Di akhir

stase, kondisi pasien membaik dan nafsu makan juga mulai membaik.

13.Nayla, no register 3332946, perempuan, usia 1 thn 9 bulan dirawat di bangsal non

infeksi sejak tanggal 25 Juni 2009, dengan diagnosis tersangka leukemia akut. Berat

badan awal 10,5 kg, berat badan saat akhir stase 10,3 kg. Penurunan berat badan

disebabkan karena pasien dipuasakan selama 4 hari karena melena. Saat akhir stase,

pasien sudah coba diberikan makanan cair setengah kebutuhan kalori. BMP sudah

dilakukan dua kali namun hasilnya tidak dapat terbaca.

14.Aldino, no register 3122385, laki-laki usia 1 tahun 9 bulan, dirawat dibangsal infeksi

sejak 29 Juni 2009 hingga 13 Juli 2009, dengan diagnosis TB pneumonia, dan gizi

buruk marasmik kwashiorkor. Berat badan awal 8,5 kg, berat badan akhir 8,345.

9

Penurunan berat badan disebabkan pada awal pasien masuk terdapat edema pada

kedua tungkai, dan saat edema menghilang, berat badan pasien turun. Namun saat

perawatan terdapat diare. Pada akhirnya diet F 100 diganti dengan pregestimil, diare

perbaikan, dan berat badan cenderung mengalami kenaikan kembali.

15.Reni Puspitasari, no register 2463656, perempuan usia 15 tahun dengan diagnosis

talasemia beta mayor pro splenektomi dan gizi kurang. Pasien dirawat di bangsal non

infeksi sejak tanggal 27 Juni 2009. Berat badan awal 24,7 kg, berat badan akhir

tanggal 10 Juli 2009 23 kg. Penurunan berat badan ini disebabkan tindakan

splenektomi pada pasien.

16.Citra, register 3331906, perempuan usia 9 tahun 6 bulan dengan diagnosis demam

berdarah dengue derajat 2 dengan efusi pleura dekstra, serta infeksi saluran kemih.

Pasien dirawat di bangsal kelas III infeksi. Berat saat awal pasien masuk 28 kg, saat

akhir perawatan 27 kg. Selama perawatan pasien di berikan furosemid untuk

mengurangi edema dan efusi pleura.

17.Erfin : BB masuk 45 kg , BB pulang 43 Kg, pasien dirawat dengan efusi pleura

bilateral. Dilakukan pemasangan WSD bilateral dan produk yang keluar melalui WSD

sangat banyak. Intake oral baik sampai pasien dipulangkan.

18.Ervin : BB masuk 31,5 kg, BB pulang 26,9 kg, saat masuk pasien dengan edema pada

kaki dan wajah, saat pulang edema sudah tidak ada, napsu makan baik. BB sebelum

sakit 27-28 kg.

19.Sahruna: Saat masuk dengan obesitas, BB 63 kg. Selama dirawat mengalami ;

muntah-muntah setelah menjalani kemoterapi, sepsis dan perdarahan saluran cerna

karena trombositopenia sehingga dipuasakan dan mendapat TPN. Saat ini pasien

masih dirawat BB terakhir 51,7 kg mendekati BB ideal.

10

Kerja di Poliklinik Gizi Metabolik IKA-RSCM

Pelayanan di poliklinik ini dilakukan terhadap pasien rawat jalan baru maupun lama pada hari

Selasa, Rabu dan Kamis. Poliklinik ini menerima rujukan dari poliklinik umum dan khusus di

lingkungan IKA-RSCM, departemen lain di RSCM maupun dari puskesmas, rumah sakit di

luar RSCM baik swasta maupun pemerintah.

Jumlah keseluruhan pasien rawat jalan yang kami tangani yaitu sebanyak 67 orang dengan

proporsi status gizi yang dapat dilihat pada tabel 1.

Tabel. 1. Proporsi status gizi pasien rawat inap periode 15 Juni -14 Juli 2009

Status Gizi Jumlah

Buruk 5

Kurang 49

Baik 10

Gizi Lebih -

Obesitas 3

Total 67 orang

Daftar pasien rawat jalan di Divisi Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM periode 15 Juni - 14

Juli 2009 kami cantumkan dalam lampiran pada laporan ini.

Evaluasi

Pada awal kepaniteraan dilakukan ujian awal dan pada akhir kepaniteraan dilakukan evaluasi

akhir dalam bentuk ujian tulis. Penilaian juga dilakukan berdasarkan keterampilan mengelola

pasien, diskusi, kajian kepustakaan dan laporan penelitian.

11

KESAN DAN SARAN

Setelah mengikuti kepaniteraan di Divisi Nutrisi dan Penyakit Metabolik IKA FKUI-RSCM,

kami ingin menyampaikan kesan dan saran sebagai berikut :

- Selama mengikuti stase di Divisi, kami menjadi lebih mengerti bahwa nutrisi

merupakan hal yang tidak dapat dipisahkan dan merupakan satu kesatuan dalam

menangani pasien seutuhnya.

- Sehubungan dengan pengukuran berat badan, kami merasa perlu pelatihan khusus

bagi PPDS maupun pegawai yang melakukan pengukuran berat badan dengan cara yang

benar, sehingga dapat mengurangi bias hasil pengukuran

- Pengukuran tinggi badan merupakan hal yang tidak kalah penting dalam

penentuan status gizi. Kami merasa perlu disediakan alat pengukur tinggi badan di

bangsal, minimal dapat disediakan papan pengukur panjang badan yang dapat dipakai

pada pasien-pasien yang karena penyakitnya tidak dapat berdiri.

- Masih banyak masalah-masalah di bidang nutrisi dan metabolik yang belum kami

mengerti. Kami berharap agar Divisi senantiasa meluangkan waktu untuk memberikan

kuliah penyegaran terutama mengenai hal-hal baru di bidang nutrisi dan metabolik untuk

dapat menambah wawasan para PPDS.

PENUTUP

Demikian deskripsi garis besar kegiatan kepaniteraan di Divisi Nutrisi dan Penyakit

Metabolik IKA FKUI-RSCM pada periode 15 Juni - 14 Juli 2009. Kami menyadari masih

banyak hal-hal harus terus kami pelajari. Semoga ilmu yang telah kami peroleh dan kami

aplikasikan selama masa kepaniteraan dapat bermanfaat dan dapat mendorong kami agar

lebih giat belajar.

Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dan

membimbing kami selama kepaniteraan di Divisi Nutrisi dan Penyakit Metabolik IKA FKUI-

RSCM, yaitu: DR.Dr. Damayanti Rusli Sjarif Sp.A(K), Dr. Sri Sudaryati Nasar Sp.A(K),

Prof. Dr. Soepardi Soedibyo Sp.A(K), Dr. Aryono Hendarto Sp.A(K), Dr. Titis Prawitasari

Sp.A, Dr. Yoga D SpA, Dr. Vera, SpA, Ibu Endang, Ibu Retno, Ibu Suci, Ibu Dhianti

(dietisien di Dapur Anak RSCM) serta staf paramedis lainnya.

12