LAPORAN TUTORIAL BLOK UROGENITAL

SKENARIO 2TERBENTUKNYA BATU SALURAN KEMIH OLEH KARENA INFEKSI

KELOMPOK 19

ANGGRAINI LALANG BUANA G0012016

DENALIA AURIKA G0012054

GIZHA WAGISWARI MADE G0012084

LELY AMEDIA RATRI G0012114

OKTAVERA TRI KURNIASIH G0012158

RUTI ANNISA K. G0012198

SAFITRI TIA TAMPY G0012200

ARIYADI BUDI SETYOAJI G0012028

M. MAFTUHUL AFIF G0012120

RAHMAWAN FIRYANA G0012172

YASYFIE ASYKARI G0012234

TUTOR :

dr. H. RIFAI HARTANTO

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

2014

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pada skenario kedua pada blok urogenital ini kami disuguhkan sebuah

materi yang menyangkut batu ginjal & infeksi saluran kemih. Adapun

skenarionya sebagai berikut :

ADUUUUH... PINGGANGKU NYERI SEKALI

Abdul, 30 tahun, tiba-tiba merasa nyeri pinggang kiri yang tidak

tertahankan. Oleh istrinya, Abdul dibawa ke IGD rumah sakit dr. Moewardi.

Abdul mengaku sejak dua minggu yang lalu, pernah kencing keluar batu. Dan

selama 1 minggu ini, ia juga mengeluhkan demam. BAK dirasakan anyang-

anyangan dan berwarna keruh. Setelah melakukan anamnesis dan pemeriksaan

fisik, dokter jaga IGD, menyuntik Abdul dengan obat analgetika.

Dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan kadar Hb 12 g/dL, leukosit

15.000/dL, kreatinin 1,0 mg/dL, dan terdapat leukosituria >50/LPB, dan

bakteriuria (+++). Setelah diketahui fungsi ginjalnya baik, dilakukan foto IVP dan

hasilnya adanya sumbatan ringan saluran ureter yang disebabkan karena batu

ureter ukuran 3 mm. Abdul disarankan untuk minum banyak dan berolah raga

serta kontrol ke poliklinik urologi 1 minggu lagi, selain harus mengonsumsi obat

antibiotik, anti nyeri, dan diuretik dan juga mengambil hasil pemeriksaan kultur

urine.

B. Tujuan pembahasan

Adapun tujuan dari skenario ini adalah:

1. Mampu menjelaskan kelainan batu ureter & infeksi saluran kemih (ISK),

termasuk macam-macam kencing batu dan kriteria batu ureter.

2

2. Mampu menjelaskan etiologi & faktor risiko dari batu ureter & ISK.

3. Mampu menjelaskan patofisiologi & patogenesis batu ureter & infeksi

saluran kemih.

4. Mampu menjelaskan gejala-gejala klinis dari skenario di atas.

5. Mampu menjelaskan pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang radiologi,

laboratorium urine untuk memastikan keluhan pada skenario di atas.

6. Mampu menjelaskan penanganan awal terkait kelainan batu ureter

C. RUMUSAN MASALAH

1. Bagaimanakah perbedaan jenis batu yang dialami penderita serta seberapa

besar ukuran batu penderita menurut skenario?

2. Bagaimanakah etiologi, faktor risiko, & faktor pencetus dari skenario di

atas?

3. Bagaimanakah patofisiologi & patogenesis dari keluhan pasien di

skenario?

4. Bagaimana cara menegakkan diagnosis & diagnosis banding dari skenario

di atas?

5. Bagaimana cara melakukan & menginterpretasi hasil pemeriksaan fisk,

pemeriksaan penunjang radiologi (IVP) dan laboratorium urine untuk

kasus di dalam skenario?

6. Bagaimana cara penatalaksanaan pasien sesuai dengan skenario di atas?

D. HIPOTESIS MASALAH

Berdasarkan keluhan dan anamnesis terhadap pasien, dokter menduga

pasien terkena batu ureter berdasarkan hasil pemeriksaan foto IVP yang

menunjukkan adanya batu struvit sebesar 3 mm, serta ditemukannya leukosit

15.000/dL yang menandakan infeksi, leukosituria > 50/LPB, serta bakteriuria

(+++)

3

BAB II

DISKUSI DAN TINJAUAN PUSTAKA

A. Seven Jump

1. Langkah 1

Membaca scenario dan memahami pengertian beberapa istilah dalam

skenario

Dalam scenario ini, kami mengklarifikasi beberapa istilah sebagai

berikut:

1. Batu

Merupakan suatu gumpalan (konkresi) abnormal, yang tersusun atas

garam-garam mineral yang ditemukan dalam tubuh hewan. Keberadaan

batu tersebut bisa terletak di ginjal (nephrolithiasis), ureter

(ureterolithiasis), dan kandung kemih (cystolithiasis). Sebagian besar

batu dikeluhkan oleh laki-laki.

2. Analgetika

Adalah sekelompok obat yang berfungsi untuk menghilangkan rasa

nyeri. Analgesik bekerja pada system saraf pusat dan tepi. Paracetamol

merupakan satu-satunya contoh dar analgesik.

3. Leukosituria

Ditemukannya banyak leukosit di dalam urine, dikarenakan kadar

leukosit > 5000 sel/dL

4. Bakteriuria

Bakteri pathogen yang berjumlah melimpah di dalam urine

5. Urin

Cairan hasil ekskresi ginjal yang disimpan di vesica urinaria, lalu

dikeluarkan melalui uretra.

4

6. Intravenous pyelogram

Adalah prosedur radiologis yang berguna untuk memvisualisasikan

kelainan pada sistem urinarius, terutama di ginjal, ureter, dan vesica

urinaria.

7. Diuretik

Adalah zat-zat yang merangsang atau meningkatkan produksi urine.

Diuretik berguna dalam mengobati penyakit gagal jantung, sirosis hati,

hipertensi, dan penyakit ginjal tertentu.

2. Langkah 2

Menentukan/mendefinisikan permasalahan

Permasalahan yang dibicarakan pada skenarioini adalah sebagaiberikut:

1. Adakah hubungan antara usia pasien dengan keluhan nyeri?

2. Apa saja faktor pembentuk batu pada saluran kencing?

3. Apa saja penyebab nyeri dan dimnakah lokasinya?

4. Mengapa pasien diberi obat analgetik?

5. Apa hubungan kencing batu, anyang-anyangan, kencing keruh, dan

bakteriuria?

6. Mengapa pasien mengalami demam dalam seminggu, sedangkan kencing

mengeluarkan batu 2 minggu sebelumnya?

7. Apa saja pemeriksaan fisik yang dibutuhkan dokter terhadap pasien?

8. Apa makna hasil dari berbagai pemeriksaan penunjang?

9. Mengapa dokter menyatakan bahwa fungsi ginjal pasien baik?

10. Apa saja penatalaksanaan yang dapat diberikan kepada kondisi pasien

dalam skenario?

11. Apa saja macam-macam kencing batu?

12. Apa indikasi dan interpretasi hasil pemeriksaan kultur urin?

13. Apa patofisiologi nyeri pinggang dan kencing abut?

14. Apa saja kriteria ukuran batu ureter termasuk besar, ataupun kecil?

5

3. Langkah 3

Menganalisis permasalahan dan membuat pernyataan sementara

mengenai permasalahan

1. Adakah hubungan antara usia pasien dengan keluhan nyeri?

Epidemiologi Keluhan

a. Batu Kalsium

Batu jenis ini adalah jenis batu yang paling banyak ditemukan,

yaitu 70-80% dari jumlah pasien BSK. Ditemukan lebih banyak pada

laki-laki, rasio pasien laki-laki dibanding wanita adalah 3:1, dan paling

sering ditemui pada usia 20-50 tahun.

b. Batu Struvit/Infeksi

Terdapat pada sekitar 10-15% dari jumlah pasien BSK. Lebih

banyak pada wanita, dengan rasio laki-laki dibanding wanita yaitu 1:5.

c. Batu Asam Urat

Ditemukan 5-10% pada penderita BSK. Rasio laki-laki dibanding

wanita adalah 3:1.

d. Batu Sistin

Jarang ditemukan, terdapat pada sekitar 1-3% pasien BSK. Rasio laki-

laki dibanding wanita adalah 1:1.

2. Apa saja faktor pembentuk batu pada saluran kencing?

Batu saluran kemih biasanya terjadi akibat kerusakan pada sistem

keseimbangan yang baik. Ginjal harus mengolah air, namun ginjal juga

harus mengeluarkan material dngan derajat kelautan rendah. Dua

persyaratan ini harus diseimbangkan selama adaptasi terhadap diet, iklim

dan aktivitas. Pada dasarnya urin mengandung substansi yang

menghambat proses kristalisasi garam kalsium dan garam lainnya, melalui

proses pengikatan kalsium menjadi senyawwa kompleks yang larut.

Mekanisme protektif ini kirang sempurna, karena ketika urin menjadi

6

'super' jenuh dengan materi yang tidak dapat larut (karena laju ekskresi

berlebih dan/atau karena konservasi air yang sangat ekstrim) ,maka kristal

mulai terbentuk dan dapat membesar serta mengelompok untuk

membentuk sebuah batu. Kejenuhan urin dapat meningkat ketika terjadi

dehidrasi atau melalui ekskresi oksalat,kalsium, fosfat, sistin, dan asam

urat yang berlebih.

3. Apa saja penyebab nyeri pinggangdan dimana lokasi-lokasinya?

Nyeri yang dirasakan oleh pasien tergantung pada posisi atau letak

batu, ukuran batu, dan penyulit yang telah terjadi. Pada ureterolithiasis

akan terjadi nyeri kolik. Nyeri kolik terjadi karena aktivitas otot polos

sistem kalises ataupun ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan

batu dari saluran kemih. Peingkatan peristaltik menyebabkan peningkatan

tekanan intraluminal sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang

memberikan sensasi nyeri. Batu yang terletak di bagian distal ureter

dirasakan oleh pasien sebagai nyeri pada saat kencing atau sering kencing.

Sedangkan nyeri kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena

terjadi hidronefrosis.

Gejala khas batu buli-buli adalah berupa iritasi antara lain: nyeri

kencing/disuria hingga starnguri, perasaan tidak enak sewaktu kencing,

dan kencing tiba-tiba terhenti kemudian menjadi lancar kembali setelah

mengubah posisi tubuh. Nyeri pada saat miksi seringkali dirasakan pada

ujung penis, skrotum, perineum, pinggang sampai kaki.

Sedangkan pada batu uretra, nyeri dirasakan pada glans penis atau

pada tempat batu berada. Batu yang terletak pada uretra posterior, nyeri

dirasakan di perineum atau rektum Mengapa pasien diberi obat analgetik?

Obat analgetika diberikan untuk mengatasi keluhan utama yang membawa

pasien berobat ke dokter, yaitu nyeri pinggang kiri yang idak tertahankan.

7

Nyeri pada penyakit batu saluran kemih biasanya sangat berat sehingga

terkadang dibutuhkan obat narkotik untuk mengatasinya.

4. Apa hubungan kencing batu, anyang-anyangan, kencing keruh, dan

bakteriuria?

Penyebab anyang-anyangan : Anyang-anyangan berarti rasa ingin

berkemih kembali setelah berkemih. Hal ini dapat terjadi jika

infeksi saluran kemih sudah menyerang perut bagian bawah, atau

batu saluran kemih sudah mendekati buli-buli.

Penyebab kencing keruh dan bakteriuria: terdeteksinya bakteriuria

pada pasien menunjukkan adanya infeksi traktus urinarius oleh

suatu bakteri patogen, dan keluarnya urin yang keruh oleh karena

adanya infeksi saluran kencing yang ditandai dengan bakteriuria

sehingga urin yang keluar bercampur dengan leukosit dan juga

bakteri-bakteri penyebab ISK

5. Mengapa pasien mengalami demam dalam seminggu, sedangkan kencing

mengeluarkan batu dua minggu sebelumnya?

Demam pada pasien menandakan adanya infeksi. Infeksi terjadi pada

saluran kencing pasien, hal ini ditandai dengan urin pasien yang berwarna

keruh, leukositosis, leukosituria dan bakteriuria. Penyebab infeksi saluran

kemih dapat beragam. Namun berdasarkan keluhan pasien, infeksi

disebabkan oleh proses keluarnya batu kencing yang dapat menyebabkan

perlukaan pada mukosa pada ureter, vesica urinaria maupun urethra.

Perlukaan pada mukosa dapat menjadi tempat masuknya bakteri- bakteri

penyebab ISK.

8

Perjalanan penyakit pasien menandakan bahwa telah terdapat gangguan batu pada

saluran kemih selama dua minggu, yang dilanjutkan dengan infeksi saluran kemih

seminggu setelahnya, yang ditandai dengan kombinasi nyeri pinggang dan febris.

6. Apa interpretasi hasil pemeriksaan foto PIV beserta Indikasi,

kontraindikasi ?

PIV Pielografi Intra Vena atau Intravenous Pyelography atau dikenal

dengan Intra Venous Urography (IVU) atau urografi adalah foto pencitraan yang

dapat menggambarkan keadaan system urinaria melalui bahan kontras. Pencitraan

ini dapat menunjukan adanya kelainan anatomi dan kelainan fungsi ginjal dan

saluran kemih.

Berdasarkan kasus dalam skenario didapatkan bahwa dari hasil IVP

ditemukan sumbatan ringan saluran ureter yang disebabkan karena batu ureter

ukuran 3mm. Ukuran batu ureter yang ditemukan tersebut termasuk dalam batu

yang berukuran kecil (kurang dari 5mm). Batu berukuran kecil ini pada umumnya

dapat keluar spontan sedangkan yang lebih besar seringkali tetap berada di ureter

dan menyebabkan reaksi radang dan menimbulkan obstruksi kronis berupa

hidrouresis atau hidronefrosis.

Indikasi PIV :

a. Renal agenesis

b. Polyuria

c. BPH (benign prostatic hyperplasia)

d. Congenital anomali:

a) Duplication of ureter n renal pelvis

b) Ectopia kidney

c) Horseshoe kidney

d) Malroration

e. Hydroneprosis

9

f. Pyelonepritis

g. Renal hypertention

Kontraindikasi PIV

a. Alergi terhadap media kontras

b. Pasien yang mempunyai kelainan atau penyakit jantung

c. Pasien dengan riwayat atau dalam serangan jantung

d. Multi myeloma

e. Neonatus

f. Diabetes mellitus tidak terkontrol/parah

g. Pasien yang sedang dalam keadaan kolik

h. Hasil ureum dan creatinin tidak normal

7. Apa saja pemeriksaan fisik yang dibutuhkan oleh dokter terhadap pasien?

Pemeriksaan fisik yang dibutuhkan dokter terhadap pasien antara lain :

Pemeriksaan tekanan darah pasien

Inspeksi pada kulit untuk melihat kelainan pada kulit seperti

turgorm ekskresi berkeringat, dan lain sebagainya

Inspeksi pada kedua ekstremitas pasien, apakah mengalami

edema atau tidak.

Pemeriksaan abdomen dengan memperhatikan ada atau

tidaknya pembengkakan pada derah abdomen (hidronefrosis,

ginjal polikistik, tumor ginjal, retensio urin)

Palpasi bimanual ginjal yang sebaiknya dilakukan dalam

keadaan berdiri jika pasien mengeluhkan sakit pinggang atau

kolik atau nyeri pada bagian perut, untuk mengetahui adanya

nefroptosis atau ren mobilis.

Pemeriksaan nyeri ketok kostovertebra untuk mengetahui ada

atau tidaknya infeksi pada ginjal

10

Auskultasi pada arteri renalis untuk menemukan adnaya bruit

atau bising sistolik dan diastolic pada daerah epigastrium atau

punggung bila terdapat penyempitan arteri renalis.

8. Apa makna hasil dari berbagai pemeriksaan penunjang

Kadar normal Hb :

- Pria: Haemoglobin (Hb) : 13.5 – 17.5 (13 – 16) (g/dl)

- Wanita: Haemoglobin (Hb) : 12 – 15 (g/dl)

Pada skenario kadar Hb pasien : 12 g/dl -> kekurangan

Kadar normal Leukosit :

- Pria: Leukosit : 4.000 – 11.000 (5.000 – 10.000) (/ul)

-  Wanita: Leukosit : 5.000 – 10.000(/ul)

Pada skenario disebutkan kadar Leukosit pasien : 15.000 (/ul) -> terjadi peningkatan leukosit

Kadar Normal Kreatinin :

- Pria : Kreatinin : 0.5 – 1.5 (mg/dl)

- Wanita : Kreatinin : 0.5 – 1.5 (mg/dl)

Pada skenario kadar kreatinin pasien 1,0 mg/dl -> merupakan kadar yang normal

9. Kenapa dokter menyatakan bahwa fungsi ginjal pasien baik?

Fungsi ginjal pasien dapat dinilai dari kadar kreatinin pasien 1,0 mg/dl

yang berada dalam ambang normal yaitu Laki-laki : 0,6-1,3 mg/dl.

Perempuan : 0,5-1,0 mg/dl. (Wanita sedikit lebih rendah karena massa otot

yang lebih rendah daripada pria).

11

Kreatinin darah meningkat jika fungsi ginjal menurun. Oleh karena

itu kreatinin dianggap lebih sensitif dan merupakan indikator khusus pada

penyakit ginjal dibandingkan uji dengan kadar nitrogen urea darah (BUN).

Sedikit peningkatan kadar BUN dapat menandakan terjadinya hipovolemia

(kekurangan volume cairan); namun kadar kreatinin sebesar 2,5 mg/dl

dapat menjadi indikasi kerusakan ginjal. Kreatinin serum sangat berguna

untuk mengevaluasi fungsi glomerulus.

10. Apa saja penatalaksanaan yang dapat diberikan kepada kondisi pasien

dalam scenario?

Penatalaksanaan yang dapat diberikan kepada pasien antara lain :

Melakukan terapi konservatif untuk mengatasi simtom dan infeksi

yang terjadi

Menyarankan pasien untuk rajin minum dan olahraga.

Melakukan pemeriksaan kembali 1 bulan setelah pemberian terapi

konservatif untuk menyelidiki kemajuan pengobatan

11. Apa saja macam-macam kencing batu?

Batu Kalsium

Batu kalsium sering terjadi pada laki-laki, usia rata- rata timbulnya

penyakit adalah pada dekade ketiga. Sebagian besar orang yang

membentuk batu kalsium tunggal akhirnya membentuk batu yang lain,

dan interval antara batu yang terbentuk secara berurutan memendek

atau tetap konstan. Kecepatan rata- rata pembentukan batu setiap 2 atau

3 tahun. Penyakit batu kalsium sering ersifat familial.

Di dalam urin, kristal kalsium oksalat monohidrat biasanya

terbentuk dalam bentuk oval bikonkaf, yang bentuknya menyerupai

eritrosit dengan ukuran yang lebih besar, berbentuk dumbell.kristal ini

12

bersifat birefringence. Kristal kalsium oksalat dihidrat berbentuk

bipiramid dan bersifat birefringence lemah.

Batu Asam Urat

Batu ini terjadi aakibat urin menjadi supersaturasi dengan asam

urat yang tidak terdisosiasi. Separuh pasien dengan batu asam urat

mengalami gout; litiasis asam urat biasanya familial apakah terdapat

gout atau tidak. Pada kasus gout, litiasis asam urat idiopatik dan

dehidrasi, pH rata-rata biasanya di bawah 5,4 atau bisa di bawah 5,0.

Karena itu, asam urat tidak terdsosiasi mendominasi dan hanya larut

dalam urin yang konsentrasinya 100mg/L. Konsentrasi di atas kadar ini

menimbulkan supersaturasi, yang menyebabkan kristal dan batu

Batu Struvit

Batu ini terjadi akibat infeksi saluran kemih karena bakteri,

umumnya spesies Proteus, yang mempunyai urease, enzim yang

mendegradasi urea menjadi NH3 dan CO2. NH3 mengalami hidrolisis

menjadi NH4+ dan menaikkan pH, biasanya sampai 8 atau 9. CO2

mengalami hidrasi menjadi H2CO3 dan selanjutnya besrdisosiasi

menjadi CO3 2- yang mengalami presipitasi dengan kalsium menjadi

CaCO3. NH4 presipitasi dengan PO4 3- dan Mg 2+ membentuk

MgNH4PO4. Hasilnya adalah batu kalsium karbonat tercampur

dengan struvit. Struvit tidak terbentuk dalam urin tanpa adanya infeksi,

karena konsentrasi NH4 + dalam urin rendah yang bersifat alkali,

dalam responsnyaterhadap rangsang fisiologik. Infeksi Proteus kronik

dapat terjadi karena aliran urin terganggu, pemasangan instrumen

urologik atau pembedahan, dan terutama karena terapi antibiotik

kronik yang memudahkan terjadinya dominasi Proteus dalam saluran

kemih

Batu Sistin.

Sistin merupakan asam amino yang kelarutannya paling

kecil. Kelarutannya semakin kecil jika pH urin turun/asam. Bila

13

sistin tak larut akan mengendap dalam bentuk kristal  dalam

ginjal/saluran kemih sehingga membentuk batu

12. Apa indikasi & interpretasi hasil pemeriksaan kultur urin?

Untuk mengidentifikasi adanya organisme spesifik, dilakukan

kultur urin. Indikasi kultur urin di antaranya adalah:

1. Bakteriuria dengan komplikasi

2. Bakteriuria pada pasien dengan kateter

3. Infeksi saluran kemih

4. Infeksi yang tidak respon terhadap terapi empiris

Kultur urin digunakan untuk:

1. Diagnosis ISK

2. Diagnosis cystitis, urethritis, pyelonefritis

3. Identifikasi patogen penyebab penyakit

4. Sebagai acuan dalam memberikan terapi antimikroba

Interpretasi kultur urin (Tabel 1) :

Jumlah bakteri per

mL urine

Penilaian

10 - 1000 Koloni tidak tumbuh atau terjadi kontaminasi di kulit atau

urethra

1000 – 100.000 Kemungkinan kontaminasi atau sampel terlambat

dikerjakan

≥ 100.000 Terjadi infeksi saluran kemih

Tabel 1 : interpretasi hasil kultur urin

13. Apa patofisiologi nyeri pinggang dan kencing abut?

Keluhan yang terjadi pada pasien kencing batu disampaikan

tergantung pada posisi atau letak batu, besar batu, dan penyulit yang

14

terjadi. Keluhan yang paling sering dirasakan adalah nyeri pada pinggang.

Nyeri tersebut dapat berupa nyeri kolik maupun bukan kolik. Nyeri kolik

terjadi mungkin karena aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises

ataupun ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari

saluran kemih. Gerakan peristaltik ini menyebabkan meningkatnya

tekanan intraluminal sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang

memberikan sensasi nyeri. Sedangkan nyeri non kolik terjadi karena

peregangan kapsul ginjal karena terjadi hidronefrosis atau infeksi pada

ginjal.

Nyeri yang terjadi bisa menetap pada pinggang atau menyebar ke

bawah dan ke anterior kea rah bagian bawah pinggul, testis, atau vulva.

Nyeri yang berpindah menunjukkan bahwa batu melalui sepertiga ureter,

namun apabila rasa nyerinya tidak menjalar, posisi batu tersebut tidak

dapat diduga. Batu dalam ureter pada dinding kantung kemih

menyebabkan rasa sering ingin berkemih, tidak dapat menahan kemih, dan

disuria dapat dirancukan dengan infeksi saluran kemih.

Biasanya penderita mengeluhkan rasa nyeri yang berulang (kolik)

tergantungdari letak batu. Batu yang berada di ginjal akan menimbulkan

dua macam nyeri, yaitunyeri kolik ginjal dan nyeri ginjal bukan kolik.

Kolik ginjal biasanya disebabkan olehperegangan urinary collecting

system (system pelviokalises), sedangkan nyeri ginjalbukan kolik

disebabkan distensi dari kapsul ginjal. Batu ureter akan memberi

gejalakolik ureter, nyeri hebat di daerah punggung atau fosa iliaka yang

letaknya lebihrendah daripada kolik ginjal, dapat menyebar ke atas ke

daerah ginjal atau ke bawahsampai ke testis atau labia mayor.

14. Apa saja kriteria ukuran batu ureter termasuk besar, ataupun kecil?

15

Batu saluran kemih, dikatakan besar ataupun kecil didasarkan kepada

kemampuan batu tersebut untuk menyumbat saluran kemih (uretra/ureter)

hingga menyebabkan retensi, yang nantinya akan membedakan indikasi

tindakan. Ada 5 hal yang menjadi indikasi tindakan urolithiasis :

Batu dengan ukuran >7mm. Ukuran ini tidak mutlak karena

batu yang kecil terkadang tidak bias keluar spontan

Kolik terus menerus tanpa respon obat-obatan

Derajat sumbatan terhadap ginjal (hidronefrosis)

Adanya infeksi

Bila pengobatan konservatif 1 bulan tidak berhasil

Jadi bisa disimpulkan bahwa ukuran batu saluran kemih besar jika melebihi

7mm, tetapi ukuran batu yang kecil belum tentu tiddak menyumbat saluran

kemih dankeluar spontan.

4. Langkah 4

16

Mukosa Rusak

Infeksi

Batu Struvit

Batu saluran kemih

Batu Kalsium

Batu Asam Urat

Batu Struvit

Batu Sistin

Menginventarisasi permasalahan secara sistematis dan pernyataan

sementara mengenai permasalahan pada langkah

5. Langkah 5

Merumuskan tujuan pembelajaran

17

1. Patogenesis terbentuknya batu saluran kemih

2. Penatalaksanaan batu saluran kemih

3. Patogenesis ISK

4. Klasifikasi ISK berdasar letak, sifat, dan onsetnya

5. Klasifikasi ukuran batu saluran kemih

6. Komponen – komponen pada hasil urinalisa

6. Langkah 6 : Mengumpulkan informasi baru

Mahasiswa belajar mandiri untuk mencari informasi dan referensi

mengenai learning objective yang telah disepakati bersama. Selanjutnya

informasi baru yang didapat masing-masing mahasiswa akan didiskusikan

pada pertemuan selanjutnya dalam skenario yang sama.

7. Langkah 7 : Melaporkan, membahas dan menata kembali informasi baru

yang diperoleh

1. Patogenesis terbentuknya batu saluran kemih

Penyebab pasti pembentukan batu saluran kemih belum diketahui karena

banyaknya faktor yang mempengaruhi pembentukannya. Berikut beberapa teori

patogenesis batu saluran kemih menurut Nur Lina (2008)

Teori Fisiko kimiawi

Prinsip teori ini yaitu terbentuknya batu saluran kemih karena

adanya proses kimia, fisiko maupun gabungan fisiko kimiawi. Dari hal

tersebut diketahui terjadinya batu di dalam sistem pielokaliks ginjal

sangat dipengaruhi oleh konsentrasi bahan pembentuk batu dalam

tubulus renalis. Berdasarkan faktor fisiko kimiawi dikenal teori

pembentukan batu sebagai berikut:

a. Teori Supersaturasi

18

Supersaturasi air kemih dengan garam-garam pembentuk

batu merupakan dasar terpenting dan merupakan prasyarat untuk

terjadinya presipitasi (pengendapan). Apabila kelarutan suatu

produk tinggi dibandingkan titik endapnya, maka terjadi

supersaturasi sehingga menimbulkan terbentuknya kristal dan

pada akhirnya akan terbentuk batu

Supersaturasi dan kristalisasi terjadi bila ada penambahan

yang bisa mengkristal dalam air dengan pH dan suhu tertentu,

sehingga suatu saat terjadi kejenuhan dan selanjutnya terjadi

kristal. Bertambahnya bahan yang dapat mengkristal yang

disekresikan oleh ginjal, maka pada suatu saat akan terjadi

kejenuhan sehingga terbentuk kristal. Proses kristalisasi dalam

pembentukan batu saluran kemih berdasarkan adanya 3 zona

saturasi , terdapat tiga zona yaitu:

1) Zona stabil, tidak ada pembentukan inti batu

2) Zona metastabil, mungkin membesar tetapi tidak terjadi

disolusi batu, bisa ada agregasi dan inhibitor bisa mencegah

kristalisasi

3) Zona saturasi tinggi.

Tingkat saturasi dalam air kemih tidak hanya dipengaruhi

oleh jumlah bahan pembentuk BSK yang larut, tetapi juga oleh

kekuatan ion, pembentukan kompleks dan pH air kemih. Secara

kasar separuh total konsentrasi kalsium dan oksalat berada dalam

bentuk ion bebas, sisanya dalam bentuk kompleks. Kekuatan ion

terutama ditentukan oleh natrium, kalsium dan klorida. Bila

kekuatan ion naik, maka akan menyebabkan AP CaOx turun dan

risiko pembentukan kristal kalium oksalat, sebab jumlah

konsentrasi ion biasanya akan menurun. Kalsium dapat

membentuk kompleks dengan sitrat yang larut dalam air.

Keasaman air kemih akan mempengaruhi pembentukan kompleks

maupun aktivitas ion bebas. Pada kenaikan pH terjadi kenaikan

19

kompleks kalsium sitrat dan kalsium fosfat serta penurunan

kompleks kalsium sulfat pada pH 6,5 atau lebih. Hampir semua

ion sitrat terionisasi sehingga sangat mudah membentuk

kompleks dengan 3 ion kalsium. Pada penurunan pH terjadi

sebaliknya yaitu penurunan kemampuan ion sitrat untuk mengikat

kalsium sehingga lebih mudah membentuk kompleks kalsium

oksalat. Pada pH tinggi terjadi suasana basa, maka ion hidrogen

bebas turun sehingga menaikkan ion fosfat bebas.

b. Teori matrik

Di dalam air kemih terdapat protein yang berasal dari

pemecahan mitochondria sel tubulus renalis yang berbentuk laba-

laba. Kristal batu oksalat maupun kalsium fosfat akan menempel

pada anyaman tersebut dan berada di sela-sela anyaman sehingga

terbentuk batu. Benang seperti sarang laba-laba yang berisi

protein 65%, Heksana10%, Heksosamin 2-5% sisanya air. Pada

benang menempel kristal batu yang sebabkan batu makin lama

makin besar. Matrik tersebut merupakan bahan yang merangsang

timbulnya batu29.

c. Teori Inhibitor

Pada penelitian diketahui bahwa walaupun kadar bahan

pembentuk batu sama tingginya pada beberapa orang tetapi tidak

semua menderita penyakit batu. Hal tersebut disebabkan pada

orang yang tidak terbentuk batu dalam air kemihnya mengandung

bahan penghambat untuk terjadinya batu (inhibitor) yang lebih

tinggi kadarnya dibanding pada penderita batu. Dikenal 2 jenis

inhibitor yaitu organik yang sering terdapat adalah asam sitrat,

nefrokalsin dan tamma-horsefall glikoprotein dan jarang terdapat

yaitu gliko-samin glikans, uropontin. Inhibitor anorganik yaitu

pirofosfat, magnesium dan Zinc.

Menurut penelitian inhibitor yang paling kuat yaitu sitrat,

karena sitrat akan bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium

20

sitrat yang larut dalam air. Inhibitor mencegah terbentuknya

kristal kalsium oksalat, mencegah agregasi dan mencegah

perlengketan kristal kalsium oksalat pada membran tubulus.

Magnesium mencegah terjadinya kristal kalsium oksalat dengan

mengikat oksigen menjadi magnesium oksalat.

Sitrat terdapat pada hampir semua buah-buahan tetapi kadar

tertinggi pada jeruk. Pada penelitian diketahui bahwa kandungan

sitrat jeruk nipis lebih tinggi daripada jeruk lemon (677 mg/10ml

dibanding 494 mg/10ml air perasan jeruk.

d. Teori Epitaksi

Pada teori ini dikatakan bahwa kristal dapat menempel pada

kristal lain yang berbeda sehingga cepat membesar dan menjadi

batu campuran. Keadaan ini disebut nukleasi heterogen dan yang

paling sering yaitu kristal kalsium oksalat menempel pada krital

asam urat yang ada.

e. Teori kombinasi

Banyak ahli berpendapat bahwa batu saluran kemih

terbentuk berdasarkan campuran dari beberapa teori yang ada.

f. Teori Infeksi

Teori terbentuknya BSK juga dapat terjadi karena adanya

infeksi dari kuman tertentu. Pengaruh infeksi pada pembentukan

BSK adalah sebagai berikut:

1) Teori terbentuknya batu struvit

Batu struvit disebut juga batu infeksi mempunyai

komposisi magnesium amonium fosfat. Terjadinya batu jenis

ini dipengaruhi pH air kemih ≥7,2 dan terdapat amonium

dalam air kemih, misalnya pemecah urea (urea splitting

bacteria). Urease yang terbentuk akan menghidrolisa urea

menjadi karbon dioksida dan amonium.

Akibatnya pH air kemih akan naik lebih dari 7 dan

terjadi reaksi sintesis amonium yang terbentuk dengan

21

molekul magnesium dan fosfat menjadi magnesum amonium

fosfat (batu struvit). Bakteri penghasil urease sebagian besar

Gram negatif yaitu golongan proteus, klebsiela, providensia

dan pseudomonas. Ada juga bakteri gram positif yaitu

stafilokokus, mikrokokus dan korinebakterium serta

golongan mikoplasma, seperti T strain mikoplasma dan

ureaplasma urelithikum.

2) Teori nano bakteria

Nanobakteria merupakan bakteri terkecil dengan

diameter 50-200 nanometer yang hidup dalam darah, ginjal

dan air kemih. Bakteri ini tergolong Gram negatif dan sensitif

terhadap tetrasiklin. Dinding sel bakteri ini mengeras

membentuk cangkang kalsium (karbonat apatite) kristal

karbonat apatit ini akan mengadakan agregasi dan

membentuk inti batu, kemudian kristal kalsium oksalat akan

menempel disitu sehingga makin lama makin besar.

Dilaporkan bahwa 90% penderita BSK mengandung nano

bacteria.

3) Oxalobacter

Dalam usus manusia terdapat bakteri pemakan oksalat

sebagai bahan energi yaitu Oxalobacter formigenes dan

Eubacterium lentrum tetapi hanya Oxalobacter formigenes

saja yang tak dapat hidup tanpa oksalat.

Teori Vaskuler

Pada penderita batu saluran kemih sering didapat adanya penyakit

hipertensi dan kadar kolesterol darah yang tinggi, maka Stoller

mengajukan teori vaskuler untukterjadinya batu saluran kemih.

a. Hipertensi

Seseorang dikatakan hipertensi bila tekanan darah sistolis

140 mm Hg atau lebih, atau tekanan darah diastolis 90 mmHg

atau lebih atau sedang dalam pengobatan anti hipertensi37. Pada

22

penderita hipertensi 83% mempunyai perkapuran ginjal

sedangkan pada orang yang tidak hipertensi yang mempunyai

perkapuran ginjal sebanyak 52%. Hal ini disebabkan aliran darah

pada papilla ginjal berbelok 1800 dan aliran darah berubah dari

arah laminer menjadi turbulensi. Pada penderita hipertensi aliran

turbulen ini berakibat penendapan ion-ion kalsium papilla

(Ranall’s plaque) disebut juga perkapuran ginjal yang dapat

berubah menjadi batu.

b. Kolesterol

Pada penelitian terhadap batu yang diambil dengan operasi

ternyata mengandung kolesterol bebas 0,058-2,258 serta

kolesterol ester 0,012-0,777 mikrogram per miligram batu.

Adanya kadar kolesterol yang tinggi dalam darah akan disekresi

melalui glomerulus ginjal dan tercampur didalam air kemih.

Adanya butiran kolesterol tersebut akan merangsang agregasi

dengan kristal kalsium oksalat dan kalsium fosfat sehingga

terbentuk batu yang bermanifestasi klinis (teori epitaksi).

2. Penatalaksanaan batu saluran kemih

Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih

secepatnya harus dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang

lebih parah. Indikasi untuk melakukan tindakan atau terapi pada batu

saluran kemih adalah jika batu telah menimbulkan obstruksi, infeksi,

atau harus diambil karena sesuatu indikasi sosial.

Obstruksi karena batu saluran kemih yang telah menimbulkan

hidroureter atau hidronefrosis dan batu yang sudah menyebabkan

infeksi saluran kemih, harus segera dikeluarkan. Kadang kala batu

saluran kemih tidak menimbulkan penyulit seperti di atas tetapi

diderita oleh seseorang yang pekerjaannya mempunyai risiko tinggi

dapat menimbulkan sumbatan saluran kemih pada saat yang

23

bersangkutan sedang menjalankan profesinya, dalam hal inibatu harus

dikeluarkan dari saluran kemih.

Batu dapat dikeluarkan dengan cara medikamentosa, dipecahkan

dengan ESWL, melalui tindakan endourologi, bedah laparoskopi, atau

pembedahan terbuka.

Medikamentosa

Terapi medikamentosa ditujukan untuk batu yang ukurannya

kurang dari 5mm, karena diharapkan batu dapat keluar spontan. Terapi

yang diberikan bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar

aliran urine dengan pemberian diuretikum dan minum banyak supaya

dapat mendorong batu keluar dari saluran kemih.

ESWL ( Extracorporeal Shockwave Lithotripsy )

Alat ESWL adalah pemecah batu yang diperkenalkan pertama

kali oleh Caussy pada tahun 1980. Alat ini dapat memecah batu ginjal,

batu ureter proksimal, atau batu buli-buli tanpa melalui tindakan

invasif dan tanpa pembiusan. Batu dipecah menjadi fragmen-fragmen

kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih. Tidak jarang

pecahan batu yang sedang keluar menimbulkan perasaan nyeri kolik

dan menyebabkan hematuria.

Endourologi

Tindakan endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk

mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu dan

kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang

dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. Alat itu dimasukkan

melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Proses

pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik dengan memakai

energi hidraulik, energi gelombang suara, atau dengan energi laser.

Beberapa tindakan endourologi adalah :

24

- PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) adalah usaha

mengeluarkan batu yang berada di dalam saluran ginjal dengan

cara memasukkan alat endoskopi ke dalam kalises melalui

insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah

terlebih dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil.

- Litotripsi adalah memecah batu buli-buli atau batu uretra

dengan memasukkan alat pemecah batu (litotriptor) ke dalam

buli-buli. Pecahan batu dikeluarkan dengan evakuator Eliik.

- Ureteroskopi atau uretero-renoskopi adalah dengan

memasukkan alat ureteroskopi per-uretram guna melihat

keadaan ureter atau sistem pielokaliks ginjal. Dengan memakai

energi tertentu, batu yang berada di dalam ureter maupun

sistem pelvikalises dapat dipecah melalui tuntunan

ureteroskopi/ureteronoskopi ini.

- Ekstraksi Dormi adalah mengeluarkan batu ureter dengan

menjaringnya melalui alat keranjang Dormia.

Bedah Laparoskopi

Pembedahan laparoskopi untuk mengambil batu saluran kemih

saat ini sedang berkembang. Cara ini banyak dipakai untuk mengambil

batu ureter.

Bedah terbuka

Di klinik yang belum memiliki fasilitas yang memadai untuk

tindakan-tindakan endourologi, laparoskopi, maupun ESWL,

pengambilan batu masih dilakukan melalui pembedahan terbuka.

Pembedahan terbuka itu antara lain adalah pielolitetomi atau

nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal, dan

ureterolitotomi untuk batu di ureter. Tidak jarang pasien harus

menjalani tindakan nefrektomi atau pengambilan ginjal karena

ginjalnya sudah tidak berfungsi dan berisi nanah, korteksnya sudah

25

sangat tipis atau mengalami pengkerutan akibat batu saluran kemih

yang menimbulkan obstruksi dan infeksi yang menahun.

3. Patogenesis ISK

Saluran kemih harus dilihat sebagai satu unit anatomi tunggal

berupa saluran yang berkelanjutan mulai dari uretra sampai ginjal.

Pada sebagian besar infeksi, bakteri dapat mencapai kandung kemih

melalui uretra. Kemudian dapat diikuti oleh naiknya bakteri dari

kandung kemih yang merupakan jalur umum kebanyakan infeksi

parenkim renal (Stamm, 1999). Introitus vagina dan uretra distal

secara normal dialami oleh spesies-spesies difteroid, streptokokus,

laktobasilus, dan stafilokokus, tapi tidak dijumpai basil usus gram

negatif yang sering menyebabkan infeksi saluran kemih. Namun, pada

perempuan yang mudah mengalami sisitis, didapatkan organisme usus

gram negatif yang biasa terdapat pada usus besar pada intortius, kulit

periuretra, dan uretra bagian bawah sebelum atau selama terjadi

bakteriuria. Pada keadaan normal, bakteri yang terdapat dalam

kandung kemih dapat segera hilang. Sebagian karena efek pengenceran

dan pembilasan ketika buang air kecil tapi juga akibat daya antibakteri

urin dan mukosa kandung kemih. Urin dalam kandung kemih

kebanyakan orang normal dapat menghambat atau membunuh bakteri

terutama karena konsentrasi urea dan osmolaritas urin yang tinggi.

Sekresi prostat juga mempunyai daya antibakteri. Leukosit

polimorfonuklear dalam dinding kandung kemih tampaknya juga

berperan dalam membersihkan bakteriuria.

4. Klasifikasi ISK berdasar letak, sifat, dan onsetnya

Pembagian ISK

Berdasar letak anatomi

·Bawah : uritritis, sistitis (infeksi superfisialis vesika urinaria),

prostatitis

26

Atas : pielonefritis (proses inflamasi parenkim ginjal), abses ginjal

Berdasar Klinis

Tanpa komplikasi : sistitis pada wanita hamil kelainan

neurologis atau struktural yang mendasarinya

Dengan Komplikasi : infeksi saluran kemih atas atau setiap kasus

ISK pada laki-laki, atau perempuan hamil, atau ISK dengan

kelainan neurologis atau struktural yang mendasarinya

Infeksi saluran kemih atas terbagi menjadi 2, yaitu :

a. Pielonefrit is akut (PNA)

Pielonefritis akut adalah proses inflamasi parenkim ginjal

yangdisebabkan infeksi bakteri.

b. Pielonefrit is kronis (PNK)

Pielonefritis kronis mungkin akibat lanjut dari infeksi bakteri

berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran

kemih dan refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria

kronik sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal

yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik

5. Klasifikasi ukuran batu saluran kemih

BSK dapat berukuran dari sekecil pasir hingga sebesar buah

anggur. Batu yang yang memiliki struktur seperti pasir biasanya akan

keluar secara spontan, namun batu jenis tersebut sering menimbulkan

kekambuhan di kemudian hari. Batu berukuran kecil (<5 mm)

biasanya tidak menimbulkan gejala dan biasanya dapat keluar

bersama dengan urine ketika berkemih, keluarnya batu tersebut

biasanya disertai nyeri kolik. Untuk batu yang berukuran > 5mm perlu

ada interfensi medis untuk pengeluarannya, salah satunya adalah

dengan jalan operasi.

6. Komponen – komponen pada hasil urinalisa

27

Urinalisis : piuria + bakteriuria ± hematuria

Hitung bakteri bermakna:≥105 unit koloni/ml pada perempuan

yang asimtomatik ≥103 unit koloni/ml pada laki-laki ≥102 unit

koloni/ml pada pasien simtomatik atau dengan karakter piuria steril

→uretritis , tuberkulosis ginjal, benda asing.

Kultur dan pewarnaan gram urine ( dari urine porsi tengah atau

spesimen lansung dari katater)

Pada perempuan hamil dan pasien yang menjalani pembedahan

urologi lakukan skrining terhadap bakteriuria asimtomatik

Kultur darah : pertimbangkan pada ISK dengan komplikasi

Deteksi DNA atau kultur terhadap C. Trachomatis, N.gonorrhoeae

pada pasien yang kegiatan seksualnya aktif atau pada piuria steril

Spesimen urine porsi pertama dan porsi tengah, pemijatan prostat,

dan spesimen urin.

BAB III

SIMPULAN DAN SARAN

28

A. Simpulan

Berdasarkan hasil diskusi mengenai skenario tutorial kali ini,pasien

mengeluh nyeri pinggang kiri yang tidak tertahankan dimungkinkan karena

infeksi atau gangguan pada organ dalam yang menyebabkan nyeri. Ternyata

pasien mempunyai riwayat pernah keluar kencing batu 2 minggu lalu disertai

merasa anyang-anyangan dan berwarna keruh,kami menduga batu tersebut masih

berada di dalam tubuh pasien dan urin berwarna keruh merupakan salah satu ciri

adanya batu. Pasien satu mingggu yang lalu mengeluhkan demam,yang berarti

onset kejadian dimulai dari adanya batu pada pasien baru menimbulkan demam.

Dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan kadar Hb 12g/dL yang

kurang sedikit dari normal,leukosit 15.000/dL yang meningkat dibandingkan

harga normal sebesar 5000-10.000/dL yang menandakan adanya infeksi dalam

tubuh penderita,kreatinin 1,0 mg/dL yang menandakan tidak adanya gangguan

yang terjadi pada ginjal,leukosituria lebih dari 50 lpb dan bakteriuria (+++) yang

menandakan adanya infeksi pada saluran kencing penderita. Berdasarkan foto IVP

juga didapatkan sumbatan ringan ureter yang disebabkan batu ukuran 3mm.

Berdasarkan hasil anamnesis,kumpulan gejala,dan juga hasil pemeriksaan

penunjang pada pasien mengindikasikan bahwa pasien mengalami batu ureter

dengan infeksi bakteri didalamnya / disebut juga batu struvit.

B. Saran

Saran kami untuk pasien karena batu yang diderita pasien adalah batu

yang termasuk ukuran kecil 3mm (kecil kurang dari 5mm) dapat dilakukan

dengan terapi konvensional tanpa tindakan operatif pasien disarankan untuk

minum banyak untuk menambah zat terlarut dalam urin agar mampu menekan

batu untuk keluar,berolahraga secara teratur untuk menggerak-gerakkan batu yang

ada dalam tubuh agar bisa keluar,dan mengonsumsi diuretik yang bekerja dengan

menyerap lebih banyak cairan tubuh yang dikeluarkan untuk mendorong batu

keluar. Pengobatan profilaksis untuk mengurangi gejala pasien berupa antibiotik

29

spektrum luas dan juga anti nyeri sembari menunggu hasil pemeriksaan kultur

urine untuk mengetahui bakteri penyebab.

Saran kami untuk diskusi tutorial kelompok kami diharapkan semuanya

bisa ikut aktif,tidak hanya beberapa orang yang aktif sehingga diskusi bisa

berjalan lebih dinamis dan ilmu yang disampaikan juga mampu diterima. Selain

itu untuk lebih memperkaya bahan menjelang tutorial agar tutorial lebih

bermanfaat kedepannya. Kami juga berterimakasih kepada dr.Rifai Hartanto atas

bimbingannya membuka cakrawala dan melatih pemikiran agar mampu berpikir

secara holistik dan aplikatif untuk kami kelak.

DAFTAR PUSTAKA

30

Brunner and Suddarth’s (2002). Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah. (Edisi

kedelapan). Jakarta : EGC.

Baradero, Mary, MN, SPC,Dkk,(2005). Klien Gangguan Ginjal. Jakarta : EGC

Doengoes, Marilynn E, RN. BSN, MA, CS (2000). Rencana Asuhan

Keperawatan.(Edisi ketiga). Jakarta : EGC.

Lina, Nur. 2008. Faktor-faktor risiko kejadian batu saluran kemih pada laki-laki.

Semarang, Universitas Diponegoro. Thesis.

Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses

Keperawatan. (Buku 3). Bandung : IAPK Padjajaran.

Noer, H.M, Sjaifoellah (1996). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. (Jilid kedua,

Edisi ketiga). Jakarta : Balai Penerbit FKUI.

Nursalam, DR. M.Nurs,dkk.(2006). System Perkemihan. Jakarta : salemba

medika

Purnomo, Basuki B. 2000. Dasar-dasar Urologi Edisi Kedua. Malang : Fakultas

Kedokteran Universitas Brawijaya.

Price, Sylvia Anderson, Ph.D., R.N (1995). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-

Proses Penyakit. (Edisi keempat). Jakarta : EGC.

UMM (2005). Penatalaksanaan keperawatan pasien gangguan sistem perkemihan. Keperawatan Universitas Muhammadiyah Malang. https://www.google.co.id/search?q=terapi+konservatif+batu+saluran+kem

ih&oq=terapi+konservatif+batu+saluran+kemih&sourceid=chrome&espv =2&es_sm=93&ie=UTF-8# - Diakses Maret 2014.

31

32