Embed Size (px)
DESCRIPTION
kedokteran
Citation preview
Skenario A Blok 22 Tahun 2015
Mrs. Ani, 72 years old came to doctor Muhammad Husein Hospital with a 2
months history of increasing pain in her lower back, which has not improved with
ibuprofen and is causing difficulty with walking and dressing. On questioning, she
reports having lost about 5cm of height since she was a young women.
On examination, there is mild kyphosis in her lower thoracic spine but no point
tenderness. A lateral spine radiograph reveals that the L3 vertebra is biconcave in
appearance, a finding that is consistent with vertebral fracture. From these
information, doctor suggested to examine her bone mineral density.
Her lumbar X-Ray :
(Picture)
Skenario A Blok 22 Tahun 2015
Nyonya Ani, 72 tahun datang ke Rumah Sakit dr. Muhammad Husein dengan
riwayat adanya peningkatan nyeri di punggung bawahnya sejak 2 bulan yang laluyang
tidak membaik dengan ibuprofen dan menyebabkan kesulitan berjalan dan memakai
pakaian. Dalam anamnesis, dia mengeluhkan adanya penurunan tinggi badan sekitar
5cm dibandingkan dia masih muda.
Dalam pemeriksaan, ditemukan kifosis ringan di thorax bawah tulang belakang,
tapi tidak terdapat nyeri tekan. Radiografi lateral tulang belakang menunjukkan
tampilan bahwa vertebra L3 bikonkaf, ditemukan juga fraktur vertebra. Dari
informasi ini doktor menyarankan to melakukan pemeriksaan bone mineral density.
X-Ray lumbar Nyonya Ani :
(Gambar)
1
I. Klarifikasi Istilah
1. Ibuprofen : obat anti inflamasi non-steroid yang digunkan dalam
pengobatan nyeri, demam, osteoarthritis, artritis
rheumatoid, kelaianan peradangan reumatik, dan non
reumatik lainnya.
2. Nyeri punggung : rasa sakit yang terdapat pada bagian punggung.
3. Kifosis : kelengkungan pada kurvatura thoracal tulang belakang
yang berlebihan seperti yang terlihat dari samping.
4. Bone Mineral Density : ukuran gram mineral (Ca) perwilayah dan sering
digunakan sebagai ukuran tidak langsung untuk
kekuatan tulang.
5. Fraktur vertebra : pecahan atau rupture pada tulang vertebra; terputusnya
kontinuitas dari tulang vertebra (retakatau patah).
6. Bikonkaf : cekung pada kedua sisinya.
7. X-Ray : suatu proyeksi radiografi dari thorak untuk
mendiagnosis kondisi-kondisi yang mempengaruhi
thorak, isi, dan struktur-struktur didekatnya dengan
menggunakan radiasi terionisasi dalam bentuk x-ray.
II. Identifikasi Masalah
1. Nyonya Ani, 72 tahun datang ke Rumah Sakit dr. Muhammad Husein dengan
riwayat adanya peningkatan nyeri di punggung bawahnya sejak 2 bulan yang
lalu yang tidak membaik dengan ibuprofen dan menyebabkan kesulitan berjalan
dan memakai pakaian.
2. Dalam anamnesis, dia mengeluhkan adanya penurunan tinggi badan sekitar 5cm
dibandingkan dia masih muda.
3. Dalam pemeriksaan, ditemukan kifosis ringan di thorax bawah tulang belakang, tapi
tidak terdapat nyeri tekan.
4. Radiografi lateral tulang belakang menunjukkan tampilan bahwa vertebra L3
bikonkaf, ditemukan juga fraktur vertebra. Dari informasi ini doktor menyarankan
untuk melakukan pemeriksaan bone mineral density.
X-Ray (Gambar L3)
2
III. Analisis Masalah
1. Nyonya Ani, 72 tahun datang ke Rumah Sakit dr. Muhammad Husein dengan riwayat
adanya peningkatan nyeri di punggung bawahnya sejak 2 bulan yang lalu yang tidak
membaik dengan ibuprofen dan menyebabkan kesulitan berjalan dan memakai
pakaian.
a. Bagaimana hubungan identitas pasien dengan keluhannya?
Jenis kelamin perempuan, usia 72 tahun. Pada wanita hormone estrogen
menghinduksi apoptosis osteoklas (menurunkan aktivitas osteoklas). osteoklas ini
fungsinya untuk resorpsi atau penyerapan (penghancuran) tulang. sedangkan
yang membuat (former) nya adalah osteoblast. Peak mass bone (puncak
pembentukan masa tulang) pada umur 30 tahun. Dimana saat proses
pembentukan ini peran osteoblast yang dominan untuk membentuk tulang. Pada
usia diatas 30 tahun atau post menopause yang lebih dominan adalah proses
resorpsinya. Estrogen yang menurun menyebabkan aktivasi osteoklas meningkat
atau apoptosis osteoklasnya menurun sehingga osteoklas yang lebih dominan
untuk menghancurkan tulang.
b. Bagaimana anatomi vertebra?
Terlampir di Learning Issue.
c. Bagaimana histologi tulang?
Terlampir di Learning Issue.
d. Bagaimana fisiologi pembentukan tulang?
Terlampir di Learning Issue.
e. Bagaimana mekanisme nyeri punggung pada kasus diatas?
Pada tulang belakang yang mengalami osteoporosis seringkali terjadi patah
patologis karena beban badan (fraktur kompresi) yang pada kondisi normal tidak
mengganggu tulang belakang.Bila ini terjadi maka keluhan yang sering
mengganggu penderita adalah nyeri berkepanjangan. Jika kepadatan tulang sangat
berkurang sehingga tulang menjadi hancur, maka akan menimbulkan nyeri tulang
dan kelainan bentuk. Hancurnya tulang belakang menyebabkan nyeri punggung
menahun.Tulang belakang yang rapuh bisa mengalami hancur secara spontan atau
3
karena cedera ringan. Biasannya nyeri timbul secara tiba-tiba dan dirasakan di
daerah tertentu dari punggung, yang akan bertambah nyeri ketika penderita
berdiri atau berjalan. Jika disentuh di daerah tersebut akan terasa sakit, tetapi sakit
ini akan menghilang secara vertahap setelah beberapa minggu atau beberapa
bulan.
Nyeri timbul karena trauma pada jaringan lunak termasuk endosteum dan
periosteum. Nyeri bertambah bila ada gerakan pada daerah fraktur disertai
spasme otot serta pembengkakan yang progresif dalam ruang tertutup. Nyeri
dapat diatasi dengan imobilisasi fraktur dan pemberian analgetik. Nyeri juga
bertambah berat karean adanya osteoporosis.
Gambar 1. Rute Konduksi Nyeri di Medula Spinalis
Reseptor nyeri yang dikenal sebagai nociceptor atau ujung saraf bebas snsitif
terhadap mekanik, suhu dan energi kimia. Reseptor tersebut ditemukan di kulit,
4
periosteum yang mengelilingi tulang, gigi dan beberapa organ.Struktur tulang
belakang yang peka terhadap nyeri adalah periosteum vertebrae, dura, sendi facet,
annulus fibrosus dari diskus intervertebralis, vena epidural, dan ligamentum
longitudinal posterior.Gangguan pada berbagai struktur ini dapat menjelaskan
penyebab nyeri punggung tanpa kompresi radix saraf.Nucleus pulposus dari
diskus intervertebral tidak peka terhadap nyeri dalam situasi yang normal. Tulang
belakang regio lumbal dan servikal merupakan struktur yang paling peka terhadap
gerkana dan mudah mengalami trauma
Perjalanan Nyeri (Nociceptive Pathway)
Perjalanan nyeri termasuk suatu rangkaian proses neurofisiologis kompleks yang
disebut sebagai nosiseptif (nociception) yang merefleksikan empat proses
komponen yang nyata yaitu transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi, dimana
terjadinya stimuli yang kuat diperifer sampai dirasakannya nyeri di susunan saraf
pusat (cortex cerebri)
Proses Transduksi
Proses dimana stimulus noksius diubah ke impuls elektrikal pada ujung saraf.
Suatu stimuli kuat (noxion stimuli) seperti tekanan fisik kimia, suhu dirubah
menjadi suatu aktifitas listrik yang akan diterima ujung-ujung saraf perifer (nerve
ending) atau organ-organ tubuh (reseptor meisneri, merkel, corpusculum paccini,
golgi mazoni). Kerusakan jaringan karena trauma baik trauma pembedahan atau
trauma lainnya menyebabkan sintesa prostaglandin, dimana prostaglandin inilah
yang akan menyebabkan sensitisasi dari reseptor-reseptor nosiseptif dan
dikeluarkannya zat-zat mediator nyeri seperti histamin, serotonin yang akan
menimbulkan sensasi nyeri. Keadaan ini dikenal sebagai sensitisasi perifer
Proses Transmisi
Proses penyaluran impuls melalui saraf sensori sebagai lanjutan proses transduksi
melalui serabut A-delta dan serabut C dari perifer ke medulla spinalis, dimana
impuls tersebut mengalami modulasi sebelum diteruskan ke thalamus oleh tractus
spinothalamicus dan sebagian ke traktus spinoretikularis. Traktus spinoretikularis
terutama membawa rangsangan dari organ-organ yang lebih dalam dan viseral
serta berhubungan dengan nyeri yang lebih difus dan melibatkan emosi.Selain itu
5
juga serabut-serabut saraf disini mempunyai sinaps interneuron dengan saraf-
saraf berdiameter besar dan bermielin. Selanjutnyaimpuls disalurkan ke thalamus
dan somatosensoris di cortex cerebri dan dirasakan sebagai persepsi nyeri
Proses Modulasi
Proses perubahan transmisi nyeri yang terjadi disusunan saraf pusat (medulla
spinalis dan otak). Proses terjadinya interaksi antara sistem analgesik endogen
yang dihasilkan oleh tubuh kita dengan input nyeri yang masuk ke kornu
posterior medulla spinalis merupakan proses ascenden yang dikontrol oleh otak.
Analgesik endogen (enkefalin, endorphin, serotonin, noradrenalin) dapat
menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis.Dimana kornu
posterior sebagai pintu dapat terbuka dan tertutup untuk menyalurkan impuls
nyeri untuk analgesik endogen tersebut. Inilah yang menyebabkan persepsi nyeri
sangat subjektif pada setiap orang
Persepsi
Hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks dari proses tranduksi, transmisi
dan modulasi yang pada akhirnya akan menghasilkan suatu proses subjektif yang
dikenal sebagai persepsi nyeri, yang diperkirakan terjadi pada thalamus dengan
korteks sebagai diskriminasi dari sensorik
f. Mengapa nyeri bertambah berat sejak 2 bulan yang lalu?
Nyeri bertambah sejak 2 bulan yang lalu diakibatkan oleh terjadinya fraktur
vertebrae lumbal. Sebelumnya ny.Ani merasakan nyeri punggung bawah kronis
akibat hipersensitivitas terhadap rasa sakit yang merupakan gejala khas
menopause.
Transmisi dari serabut C dari saraf sensori diinhibisinya disesuaikan oleh
serabut saraf upper motor neuron dari otak di medulla spinalis. Neurotransmitter
saraf ini serotonin, dan ujung serabut C mempunyai reseptor serotonin.
Percobaan pada tikus, defisiensi esterogen dengan reseksi dari ovarium
menyebabkan penurunan reseptor serotonin di ujung serabut C., dan peningkatan
transmisi stimulus nyeri. Telah dijelaskan bahwa pemberian kalsitoin
memperbaiki jumlah reseptor serotonin dan hipersensitivitas terhadap nyeri
menghilang. Nyeri punggung bawah atau atas pada osteoporosis pasca
6
menopause tidak hanya berhubungan dengan tulang tetapi berubungan dengan
efek sentral defisiensi esterogen.
g. Mengapa nyeri tidak membaik dengan ibuprofen?
Jika kepadatan tulang sangat berkurang sehingga tulang menjadi kolaps atau
hancur, maka akan timbul nyeri tulang dan kelainan bentuk.
Kolaps tulang belakang menyebabkan nyeri punggung menahun.Tulang belakang
yang rapuh bisa mengalami kolaps secara spontan atau karena cedera ringan.
Biasanya nyeritimbul secara tiba-tiba dan dirasakan di daerah tertentu dari
punggung, yang akan bertambah nyeri jika penderita berdiri atau berjalan. Jika
disentuh, daerah tersebut akan terasa sakit, tetapi biasanya rasa sakit ini akan
menghilang secara bertahap setelah beberapa minggu atau beberapa bulan. Jika
beberapa tulang belakang hancur, maka akan terbentuk kelengkungan
yang abnormal dari tulang belakang (punuk Dowager), yang menyebabkan
ketegangan otot dan sakit.
h. Apa makna klinis pemberian ibuprofen? Kenapa harus ibuprofen?
Indikasi : Nyeri ringan sampai sedang (pada kasus sampai pasien tidak dapat
berjalan, indikasi nyeri berat)
Menurut penelitian, dapat memicu terjadnya pengurangan densitas tulang dan
dapat mengakibatkan osteoporosis
Efek terapeutik : Inhibisi prostaglandin perifer
Kerja Obat : Menghambat sinstesis prostaglandin. Prostaglandin merupakan
senyawa di tubuh yang menyebabkan inflamasi dan rasa sakit
Farmakodinamik :
Ibuprofen hanya efektif terhadap nyeri dengan intensitas rendah sampai sedang,
dan efektif terhadap nyeri yang berkaitan dengan inflamasi atau kerusakan
jaringan. Efek analgesiknya jauh lebih lemah daripada efek analgesik opioat,
tetapi tidak menimbulkan ketagihan dan tidak menimbulkan efek samping sentral
yang merugikan. Untuk menimbulkan efek analgesik, ibuprofen bekerja pada
hipotalamus, menghambat pembentukan prostaglandin ditempat terjadinya radang,
dan mencegah sensitisasi reseptor rasa sakit terhadap rangsang mekanik atau
kimiawi.
7
Sebagai antiinflamasi, efek inflamasi dari ibuprofen dicapai apabila penggunaan
pada dosis 1200-2400 mg sehari. Inflamasi adalah suatu respon jaringan terhadap
rangsangan fisik atau kimiawi yang merusak. Rangsangan ini menyebabkan
lepasnya mediator inflamasi seperti histamin, serotonin, bradikinin, prostaglandin
dan lainnya yang menimbulkan reaksi radang berupa panas, nyeri, merah,
bengkak, dan disertai gangguan fungsi. Ibuprofen dapat dimanfaatkan pada
pengobatan muskuloskeletal seperti artritis rheumatoid, osteoartritis, dan
spondilitis ankilosa. Namun, ibuprofen hanya meringankan gejala nyeri dan
inflamasi yang berkaitan dengan penyakitnya secara simtomatik, tidak
menghentikan, memperbaiki, atau mencegah kerusakan jaringan pada kelainan
muskuloskeletal.
i. Apa makna klinis mengalami kesulitan berjalan dan memakai pakaian?
Kesulitan berjalan dikarenakan oleh fraktur di thoracal bawah, L3. Sedangkan
kesulitan memakai pakaian oleh karena nyeri punggungnya. Semuanya
disebabkan oleh pengeroposan tulang yang terjadi. Resorpsi
dominanpengeroposan tulangosteoporosistulang rapuh
frakturmenekan spinal cord di tulang belakang nyeri punggung.
2. Dalam anamnesis, dia mengeluhkan adanya penurunan tinggi badan sekitar 5cm
dibandingkan dia masih muda.
a. Mengapa terjadi penurunan tinggi badan pada Nyonya Ani?
Meningkatnya usia disertai faktor resiko seperti penurunan drastis estrogen
pasca menopause, terjadi ketidakseimbangan remodelling tulang dimana resorpsi
tulang meningkat sedangkan deformasi tulang tidak berubah atau menurun. Hal
ini mengakibatkan osteoporosis dimana terjadi penurunan densitas massa tulang
dan perburukan mikroarsitektur tulang sehingga tulang menjadi rapuh, mudah
patah serta meningkatnya resiko fraktur tulang, terutama pada tulang vertebra.
Oleh karena itu, Nyonya Ani mudah mengalami fraktur kompresi pada tulang
vertebra yang memang sudah rapuh karena osteoporosis. Tulang vertebra
tersebut kemudian mengalami retak dan runtuh menyebabkan pemadatan tulang
vertebra sehingga akan menjadi lebih pendek dari ukuran sebelumnya,
menunjukkan kifosis dan penurunan tinggi badan.
8
Tinggi badan orang usia lanjut memang terlihat menyusut karena tulang
belakang keropos hingga tubuh memendek dan bungkuk. Tulang manusia
memiliki lapisan yang keras dan lapisan dalam yang berongga seperti spons. Dari
bayi hingga dewasa, tulang dibentuk, dibuat baru dan membesar. Setelah usia 30
tahun akan terjadi maintenance. Artinya, ketika tulang menua, akan dirusak
dalam waktu singkat oleh sel-sel perusak tulang (osteoklas). Ini diimbangi dengan
sel-sel pembentuk tulang (osteoblas).Tapi pembentukan sel tulang baru butuh 3
bulan. Akhirnya tulang-tulang berlubang-lubang dan menipis (osteopenia). Jika di
diamkan tulang akan keropos (osteoporosis), tekanan sedikit saja bisa
menyebabkan tulang patah.
3. Dalam pemeriksaan, ditemukan kifosis ringan di thorax bawah tulang belakang, tapi
tidak terdapat nyeri tekan.
a. Bagaimana mekanisme terjadinya kifosis?
Kifosis didefinisikan sebagai columna vertebralis yang melengkung konveks ke
dorsal.di daerah thorak,kelengkungan ini bersifat fisiologis,namun di columna
vertebralis didaerah servikal dan lumbal hal ini selalu patologis.hal ini disebabkan
oleh penyakit osteoporosis. Tulang belakang yang rapuh dan lemah merupakan
penyebab utama dari masalah ini. Hal ini dapat mengakibatkan tulang belakang
mengalami fraktur kompresi, terutama pada wanita pasca menopause di atas usia
50 tahun. Fraktur kompresi paling banyak terjadi pada bagian depan tulang
belakang, yang menyebabkan bagian depan tulang runtuh dan menciptakan tulang
belakang berbentuk baji dan menciptakan postur tubuh membungkuk atau kifosis
Gambar 2. Postur Tulang Belakang Pada Keadaan Normal dan Kifosis
9
b. Apa saja jenis-jenis kifosis?
1. Kifosis Postural
Merupakan jenis paling umum dan banyak terjadi pada wanita dibandingkan pria.
Gejala terlihat saat memasuki usia remaja. Hal ini disebabkan karena postur tubuh
yang buruk dan melemahnya otot-otot ligamen bagian belakang.
Tulang belakang biasa berbentuk normal pada kifosis ini.Hanya saja penderita
memiliki gejala nyeri dan melemahnya otot bagian belakang.Namun mereka yang
mengalami kifosis postural dapat kembali lurus.Sebab, kifosis ini terjadi karena
postur tubuh semata bukan akibat pembengkokan tulang.
Kifosis postural biasa dapat diobati dengan terapi fisik untuk membantu
memperkuat otot pinggang dan memperbaiki postur.Obat anti inflamasi juga dapat
membantu mengurangi gejala.
2. Kifosis Scheuermann
Ini merupakan hasil dari kelainan struktural tulang belakang. Jenis kifosis ini
dapat berkembang menjadi skoliosis--kelengkungan tulang belakang abnormal ke
arah samping-- walau penyebabnya belum diketahui, jenis kifosis ini bukan hanya
dapat menyerang tulang belakang, tapi juga bagian leher, dada, maupun pinggang.
Akan tetapi kifosis ini dapat diatasi dengan kombinasi latihan dan terapi fisik dan
mengobatan nyeri pinggang serta anti inflamasi.Kalau kifosis terus berkembang,
dapat menggunakan penyangga tulang.
3. Kifosis Bawaan
Ini adalah jenis kifosis yang paling jarang terjadi.Kifosis ini disebabkan ketika
terjadi pertumbuhan tulang belakang yang abnormal sebelum dilahirkan.Hal ini
terjadi pada saat bayi masih dalam kandungan.
Oleh karena itu untuk ketika masih dalam kandungan, ada baiknya kalau para
wanita mengonsumsi asupan terbaik untuk janin.Akan tetapi ketika anak telah
lahir dengan kondisi abnormal, kifosis diatasi dengan pembedahan sedini
mungkin.Ini untuk membantu mencegah kondisi tambah parrah.
10
4. Kifosis Akibat Osteoporosis
Ini penyebab kifosis yang paling umum terjadi pada orang dewasa, dan banyak
terjadi pada wanita dibanding pria.Kerapuhan atau pengeroposan tulang menjadi
biang keladinya, terutama wanita pada pasca menopause. Ketika hal ini terjadi
pada usia tua maka kifosis tak akan kembali lurus.
c. Bagaimana hubungan kifosis dengan penurunan tinggi badan?
Penurunan tinggi badan merupakan salah satu gejala dari osteoporosis. Yang
mana gejalanya antara lain:
Tinggi badan berkurang
Tinggi manusia akan mencapai puncaknya pada usia sekitar 18 tahun. Dari hari
ke hari, diskus intervertebralis atau bantal di antara ruas tulang belakang akan
mengalami penekanan selama bekerja, berjalan, dan dalam melaksanakan
kegiatan-kegiatan lainnya. Ketika bangun tidur, badan akan sedikit lebih tinggi
daripada waktu siang atau sore hari setelah melakukan aktivitas dan pada malam
hari ketika tidur. Diskus tersebut akan melar lagi dan kembali ke tinggi semula.
Penyebab penurunan tinggi badan ini adalah fraktur tulang belakang atau
vertebra yang umumnya tanpa keluhan, tetapi tubuh semakin pendek dan
membungkuk. Bila terdapat penurunan tinggi badan sebanyak 2 cm dalam 3
tahun terkahir, hal itu menandakan adanya fraktur tulang yang baru.Semakin tua
umur seseorang yang terserang osteopororsis maka semakin pendek postur
tubuhnya.
Bentuk Tubuh Berubah
Osteoporosis merupakan salah satu penyebab kifosis yang paling sering terjadi
terutama pada wanita pasca menopause diatas usia 50 tahun. Tubuh membungkuk
biasanya terjadi akibat kerusakan beberapa ruas tulang belakang dari daerah dada
(thoracal) dan pinggang (lumbal).Tulang belakang yang rapuh dan lemah
merupakan penyebab utama dari masalah ini.Osteoporosis pada tulang belakang
menimbulkan fraktur kompresi atau kolaps tulang dan menyebabkan bagian
depan tulang runtuh dan menciptakan tulang belakang berbentuk baji dan
menciptakan postur tubuh membungkuk atau kifosis, atau punuk dowager.Kifosis
yang berat bisa mengakibatkan gangguan pergerakkan otot pernafasan.Penderita
11
bisa merasakan sesak nafas dan terkadang bahkan timbul komplikasi pada paru-
paru.
Tulang Rapuh dan Patah
Tulang yang rapuh dan patah dinamakan fragility fracture.Pada kondisi ini bisa
terjadi patah tulang meskipun tidak harus timbul karena trauma yang
hebat.Melainkan dengan hanya terjatuh biasa ringan, mengangkat, mendorong
sesuatu atau akibat trauma ringan lainnya.Selain pada tulang belakang, fraktur
sering pula menimpa tulang pergelangan tangan, pergelangan kaki, bahkan
panggul.Fraktur multiple di beberapa tempat juga sering terjadi. Fraktur yang
terjadi mendadak atau akut akan menimbulkan rasa nyeri yang hebat dimana
terkadang sampai memerlukan obat penekanan nyeri yang kuat sampai pada
golongan narkotika.
Fraktur yang kronis sampai harus menjalani tirah baring yang lama dan ini akan
mengganggu peredaran darah. Selain itu, yang demekian juga sering
menimbulkan bahaya infeksi dan komplikasi pada jantung serta saluran nafas.
Kesulitan perawatan pada orang tua, ditambah dengan beberapa penyakit kronis
lain yang menyertai seperti diabetes, stroke atau penyakit jantung akan
memperburuk keadaan dan bisa fatal akibatnya.
d. Apa makna klinis tidak terdapat nyeri tekan?
Tidak ada nyeri tekan menandakan tidak adanya inflamasi.
4. Radiografi lateral tulang belakang menunjukkan tampilan bahwa vertebra L3
bikonkaf, ditemukan juga fraktur vertebra. Dari informasi ini doktor menyarankan
untuk melakukan pemeriksaan bone mineral density.
X-Ray (Gambar L3)
a. Bagaimana interpretasi dari hasil radiologi?
Fraktur vertebrae dan vertebrae L3 bikonkaf.
b. Bagaimana mekanisme abnormal dari hasil radiologi?
Pada osteoporosis, terjadi proses pengurangan massa tulang dengan mengikuti
pola yang sama dan berakhir dengan terjadinya penipisan bagian korteks serta
pelebaran lumen, sehingga secara anatomis tulang tersebut tampak normal. Titik
12
kritis proses ini akan tercapai apabila massa tulang yang hilang tersebut sudah
sedemikian berat sehingga tulang yang bersangkutan sangat peka terhadap trauma
mekanis dan akan mengakibatkan terjadinya fraktur.
Densitas atau masa tulang yang menurun yang dapat dilihat pada vertebra
spinalis. Dinding dekat korpus vertebra biasanya merupakan lokasi yang paling
berat. Penipisa korteks dan hilangnya trabekula transfersal merupakan kelainan
yang sering ditemukan.
Lemahnya korpus vertebra menyebabkan penonjolan yang menggelembung
dari nukleus pulposus ke dalam ruang intervertebral dan menyebabkan deformitas
bikonkaf.
c. Bagaimana gambaran radiologi vertebra normal, bikonkaf, fraktur, kifosis,
osteoporosis?
Normal :
Gambar 3. Radiologi Vertebra Normal
13
1. Alignment : corpus vertebrae sejajar; dilihat dari ujung anterior dan posterior
corpus vertebrae lalu dibandingkan dengan vertebrae lainnya.
2. Tulang : secara gradual, corpus vertebrae semakin tinggi dari superior ke inferior.
3. Space : jarak antar diskus secara gradual akan meningkat dari superior ke inferior.
4. VB : normal height/tidak
5. P : pedicle
6. SP : processus spinosus
7. F : foramen, tempat keluarnya n.spinalis.
Fraktur :
Gambar 4. Vertebra Pada Keadaan Normal, Osteoporosis, dan Fraktur Kompresi
Osteoporosis
Gambar 5. Fraktur Kompresi L3 Bikonkaf.
14
Gambar 6. Klasifikasi Fraktur Vertebra
Kifosis :
Gambar 7. Radiologi Lateral Kifosis
15
Gambar 8. Radiologi Kifosis
d. Apa indkasi dan cara pemeriksaan bone mineral density?
Ketetapan resmi terkini ISCD tahun 2013 (pasien DEWASA), indikasi
pemeriksaan Bone Mineral Density (BMD) :
- Perempuan usia 65 tahun keatas
Untuk perempuan pasca menopause usia dibawah 65 tahun,dapatdilakukan
pemeriksaan BMD bilamana ada faktor resikoterjadinya penurunan massa
tulang seperti:
Berat badan rendah
Ada riwayat patah tulang
Pengguna obat resiko tinggi
Penyakit atau kondisi yang menimbulkan kehilanganmassa tulang
Perempuan peri-menoapause dengan faktor resiko patah tulangseperti
berat badan rendah, riwayat patah tulang, atau penggunaobat resiko
tinggi.
- Pria usia 70 tahun keatas
Untuk pria usia dibawah 70 tahun, dapat dilakukan pemeriksaanBMD
bilamana ada faktor terjadinya penurunan massa tulangseperti :
Berat badan rendah
Ada riwayat patah tulang
16
Pengguna obat resiko tinggi
Penyakit atau kondisi yang menimbulkan kehilanganmassa tulang.
Pasien dewasa dengan kerapuhan tulang (fragile)
Pasien dewasa dengan penyakit atau kondisi yang
menimbulkankehilangan massa tulang
Pasien dewasa menggunakan obat yang menimbulkan kehilanganmassa
tulang
Seseorang yang dipertimbangkan pengobatan anti osteoporosis
Seseorang yang memerlukan evaluasi hasil pengobatan
Seseorang tanpa pengobatan namun ada tanda2 kehilangan massatulang
yang membutuhkan pengobatan selanjutnya
Pemeriksaan densitas massa tulang(densitometri) dengan alat dual x-ray
absorptiometry(DXA). Tujuan densitometri bukan hanya untuk mendiagnosis
osteoporosis, namun juga memprediksi resiko fraktur dan monitor terapi.
o Pada pengukuran BMD dan DXA akan didapatkan nilai skor T dan
skor Z. Skor T adalah perbandingan nilai BMD pasien dengan BMD
rata-rata orang muda normal(dinyatakan dalam standar deviasi/SD),
sedangakan skor Z adalah perbandingan nilai BMD pasien dengan
BMD rata-rata orang seusia pasien(dinyatakan dalam standar
deviasi/SD)
Klasifikasi diagnostik osteoporosis ( WHO, 1994)
Nilai Bone Mineral Density (BMD)
Normal ≥ 1SD
Osteopenia 1 SD hingga 2,5 SD
Osteoporosis ≤ 2,5 SD
Osteoporosis berat ≤ 2,5 SD dan fraktur fragilitas
o Klasifikasi diagnostik berdasarkan BMD dapat dilihat pada tabel
diatas. Sementara itu, nilai skor Z < -2,0 dapat dicurigai kemungkinan
osteoporosis sekunder. Namun, setiap pasien osteoporosis harus
dianggap mengalam tipe sekunder sampai terbukti tidak ada penyebab
sekunder. Diagnosis pada kondisi khusus:
17
SURAT RUJUKAN
Yth. Staff LaboratoriumDi Rumah Sakit Muhammad Husein Palembang
Mohon pemeriksaan lebih lanjut terhadap penderita, Nama : Ny. AniJenis Kelamin : PerempuanUmur : 72 tahun
AnamnesisKeluhan : Peningkatan nyeri di punggung bawah sejak 2 bulan
yang lalu dan adanya penurunan tinggi badan sekitar5cm dibandingkan dia masih muda, kesulitan berjalanserta memakai pakaian.
Diagnosis sementara :Osteoporosis Primer (Osteoporosis Tipe I).Kasus : Pasien telah diberikan obat tapi nyeri tak
kunjung membaik.Terapi/obat yag diberikan : Ibuprofen.
Demikian surat rujukan ini sayakirim, saya mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas kerjasama Bapak/Ibu saya ucapkan terim kasih.
Hormat Saya,
dr. PauloSIP :
Pengguna glukokortikoid jangka panjang, bila skor T < -1. Terapi
farmakologis dapat diberikan;
Ditemukan fraktur karena trauma minimal, maka diagnosis
osteoporosis tegak
e. Bagaimana tatacara merujuk pemeriksaan laboratorium?
18
5. Analisis Aspek Klinis
a. Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini?
- Anamnesis
Faktor resiko dan predisposisi osteoporosis, riwayat haid(termasuk usia
menarke dan menopause, keteraturan haid, riwayat kehamilan) pada
perempuan, analisis gizi, riwayat jatuh, serta adanya riwayat penyakit
payudara, genitalia atau vaskular yang akan mempengaruhi keputusan
pengobatan.
- Pemeriksaan fisik
Antropometri, gaya berjalan, adanya deformitas tulang, leg-length quality,
nyeri spinal, dan jaringan parut pada leher(bekas operasi tiroid). Selain itu
perlu juga diperiksa tanda-tanda kelainan muskuloskeletal lainnya,
hipokalsemia(tetani), serta hipoparatiroidisme.
- Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Darah perifer lengkap untuk skrining penyakit dasar, kalsium urin 24 jam,
fungsi ginjal, fungsi hati, dan kadar TSH.
Pemeriksaan biokimia tulang
19
Kalsium total serum, ion kalsium, kadar fosfor serum, fosfat urin,
osteokalsin(OC) serum, fosfatase alkali isoenzim, hormon paratiroid, dan
vitamin D.
Pemeriksaan radiologis
X-ray, terutama untuk menyingkirkan kelainan tulang lain dan mencari
adanya fraktur. Namun pada osteoporosis dapat dijumpai karakteristik
berikut: gambaran tulang menjadi lebih lusen, trabekulasi menjadi jarang
dan kasar, penipisan korteks, serta pada korpus vertebra akan terjadi
perubahan bentuk seperti trabekulasi komponen vertikel lebih dominan
dan bentuk menjadi lebih pipih(paling sering bagian anterior korpus atau
sentral)
Pemeriksaan densitas massa tulang(densitometri) dengan alat dual x-ray
absorptiometry(DXA). Tujuan densitometri bukan hanya untuk
mendiagnosis osteoporosis, namun juga memprediksi resiko fraktur dan
monitor terapi.
o Pada pengukuran BMD dan DXA akan didapatkan nilai skor T dan
skor Z. Skor T adalah perbandingan nilai BMD pasien dengan BMD
rata-rata orang muda normal(dinyatakan dalam standar deviasi/SD),
sedangakan skor Z adalah perbandingan nilai BMD pasien dengan
BMD rata-rata orang seusia pasien(dinyatakan dalam standar
deviasi/SD)
Klasifikasi diagnostik osteoporosis ( WHO, 1994)
Nilai Bone Mineral Density (BMD)
Normal ≥ 1SD
Osteopenia 1 SD hingga 2,5 SD
Osteoporosis ≤ 2,5 SD
Osteoporosis berat ≤ 2,5 SD dan fraktur fragilitas
o Klasifikasi diagnostik berdasarkan BMD dapat dilihat pada tabel
diatas. Sementara itu, nilai skor Z < -2,0 dapat dicurigai kemungkinan
osteoporosis sekunder. Namun, setiap pasien osteoporosis harus
20
dianggap mengalam tipe sekunder sampai terbukti tidak ada penyebab
sekunder. Diagnosis pada kondisi khusus:
Pengguna glukokortikoid jangka panjang, bila skor T < -1. Terapi
farmakologis dapat diberikan;
Ditemukan fraktur karena trauma minimal, maka diagnosis
osteoporosis tegak
b. Apa DD, WD dan definisi penyakit pada kasus ini?
Beberapa differential diagnose pada kasus ini adalah :
- Osteoporosis
Osteoporosis adalah penyakit tulang sistemik yang ditandai oleh penurunan
densitas massa tulang dan perburukan mikroarsitrktur tulang sehingga tulang
menjadi rapuh dan mudah patah. Bersifat asimtomatik dan manifestasi klinis
baru ditemukan setlah terjadi fraktur.terdapat 2 tipe osteoporosis yaitu
osteoporosis primer atau tipe I (pasca menopause) dan osteoporosis sekunder
atau tipe II (senilis).
- Osteomalasia
Osteomalasia adalah penyakit metabolisme tulang yang ditandai oleh
kurangnya mineral dari tulang pada orang dewasa (menyerupai penyakit
ricketsia pada anak-anak), berlangsung kronis dan dapat terjadi deformitas
skeletal yang disebabkan oleh defisiensi vitamin D. Penurunan densitas tulang
secara umum (pseudofraktur) merupakan pita translusens yang sempit pada
tepi kortikal, dan merupakan tanda diagnostik untuk osteomalasia. Kelainan
ini paling sering terlihat pada iga, skapula, ramus pubis, dan aspek medial
femur proksimal.
- Paget’s Disease
Alkali fosfatase meningkat.Kalsium meningkat.Fosfor dapat normal atau
sedikit meningkat.Osteokalsin normal.
- Multiple myeloma
Multiple myeloma merupakan tumor ganas primer pada sumsum tulang, di
mana terjadi infiltrasi pada daerah yang memproduksi sumsum tulang pada
proliferasi sel-sel plasma yang ganas.Tulang tengkorak, tulang belakang,
pelvis, iga, skapula, dan tulang aksial proksimal merupakan yang terkena
secara primer dan mengalami destruksi sumsum dan erosi pada trabekula
21
tulang; tulang distal jarang terlibat.Saat timbul gejala sekitar 80-90% di
antaranya telah mengalami kelainan tulang.
Pada gambaran radiologis akan tampak: osteoporosis umum dengan
penonjolan pola trabekular tulang, terutama pada tulang belakang, yang
disebabkan oleh keterlibatan sumsum pada jaringan mieloma. Hilangnya
densitas tulang mungkin merupakan tanda radiologis satu-satunya pada
penyakit ini.Fraktur patologis sering dijumpai.
- Fraktur kompresi pada badan vertebra
Lesi-lesi litik yang menyebar dengan batas yang jelas, lesi yang berada di
dekat korteks menghasilkan internal scalloping. Ekspansi tulang dengan
perluasan melewati korteks, menghasilkan massa jaringan lunak.
- Hiperparatiroidisme
Hiperparatiroidisme terdapat dalam dua bentuk: primer dan sekunder. Bentuk
primer adalah karena fungsi yang berlebihan dari kelenjar paratiroid, biasanya
adalah adenoma.Namun, sejak dikenalnya hemodialisis, penyebab yang lebih
umum untuk hiperparatiroidisme adalah bentuk sekundernya, yaitu karena
penyakit ginjal kronis, terutama penyakit glomerular.Penyakit tulang terlihat
pada pasien ini biasanya disebut sebagai osteodystrophy ginjal.
Working Diagnose pada kasus ini adalah Osteoporosis Primer atau Tipe I (Pasca
Menopause)
c. Apa etiologi penyakit pada kasus ini?
1. Osteoporosis pascamenopause terjadi karena kurangnya hormon estrogen
(hormon utama pada wanita), yang membantu mengatur pengangkutan
kalsium kedalam tulang. Biasanya gejala timbul pada perempuan yang berusia
antara 51-75 tahun, tetapi dapat muncul lebih cepat atau lebih lambat. Hormon
estrogen produksinya mulai menurun 2-3 tahun sebelum menopause dan terus
berlangsung 3-4 tahun setelah menopause. Hal ini berakibat menurunnya
massa tulang sebanyak 1-3% dalam waktu 5-7 tahun pertama setelah
menopause.
2. Osteoporosis senilis kemungkinan merupakan akibat dari kekurangan kalsium
yang berhubungan dengan usia dan ketidakseimbangan antara kecepatan
22
hancurnya tulang (osteoklas) dan pembentukan tulang baru (osteoblas). Senilis
berarti bahwa keadaan ini hanya terjadi pada usia lanjut. Penyakit ini biasanya
terjadi pada orang-orang berusia diatas 70 tahun dan 2 kali lebih sering
menyerang wanita. Wanita sering kali menderita osteoporosis senilis dan
pasca menopause.
3. Kurang dari 5% penderita osteoporosis juga mengalami osteoporosis sekunder
yang disebabkan oleh keadaan medis lain atau obat-obatan. Penyakit ini bisa
disebabkan oleh gagal ginjal kronis dan kelainan hormonal (terutama tiroid,
paratiroid, dan adrenal) serta obat-obatan (misalnya kortikosteroid, barbiturat,
antikejang, dan hormon tiroid yang berlebihan). Pemakaian alkohol yang
berlebihan dan merokok dapat memperburuk keadaan ini.
4. Osteoporosis juvenil idiopatik merupakan jenis osteoporosis yang
penyebabnya tidak diketahui. Hal ini terjadi pada anak-anak dan dewasa muda
yang memiliki kadar dan fungsi hormon yang normal, kadar vitamin yang
normal, dan tidak memiliki penyebab yang jelas dari rapuhnya tulang
( Junaidi, 2007).
d. Bagaimana epidemiologi penyakit pada kasus ini?
Berdasarkan penelitian dari American Collage of Reumatology Communication
and Marketing Commitee, mengemukaan bahwa osteoporosis lebih umum terjadi
pada lansia dan orang berkulit putih. Osteoporosis juga dapat terjadi pada semua
usia dan semua jenis suku tapi usia lebih dari 50 tahun memiliki resiko lebih
tinggi untuk menderit fraktur terkait osteoporosis. Orang berkulit putih dan orang
Asia memiliki resiko lebih tinggi memderita osteoporosis dan fraktur terkait
osteoporosis (Tandra, 2009).
Catatan dari International Osteoporosis Foundation adalah tiap wanita
mempunyai resiko fraktur akibat osteoporosis sebesar 40% dalam hidupnya
sedangkan pria angka resikonya adalah 30% (Tandra, 2009).
Berdasarkan analisa data yang dilakukan Puslitbang Gizi Depkes RI Tahun 2004
pada 14 provinsi menunjukkan bahwa masalah osteporosis di Indonesia telah
mencapai tingkat yang perlu diwaspadai yaitu 19,7% (Depkes RI, 2004).
Osteoporosis merupakan penyakit endemik manusia usia lanjut. Dinyatakan dari
tahun 1990 sampai 2025 terjadi kenaikan jumlah penduduk Indonesia yang
osteoporosis mencai 41,4% yang mengancam terjasi patah tulang (14,7-30%)
23
pertahun dan kecacatan dalam kehidupan. Diperkirakan angkat fraktur tulang
panggul di dunia meningkat dari 1,7 juta/tahun 1990 menjadi 6,3 juta/tahun 2025
(Suryati, 2009).
e. Apa saja faktor resiko dan faktor pencetus penyakit pada kasus ini?
Usia : penambahan 1 dekade berhubungan dengan peningkatan resiko 1,4-1,8
kali
Genetik : ras (kaukasia/oriental lebih sering daripada kulit hitam/polinesia),
jenis kelamin (perempuan lebih sering daripada laki-laki), riwayat keluarga
Lingkungan : defisiensi kalsium, kurangnya aktivitas fisik, obat-obatan
(glukokortikoid, antikonvulsan, heparin, siklosporin, obat sitotoksik, litium,
alumunium), merokok, alkohol, peningkatan resiko jatuh
Hormonal dan penyakit kronis : defsiensi estrogen, androgen, tirotoksikosis,
hiperparatiroidisme primer, hiperkortisolisme, sirosis hepatis, gagal ginjal,
gastrektomi
Densitas tulang, ukuran dan geometri tulang, mikroarsitektur, komposisi
tulang.
f. Bagaimana patofisiologi penyakit pada kasus ini?
24
Gambar 9. Patofisiologi Osteoporosis Primer Pascamenopause
g. Apa saja manifestasi klinis penyakit pada kasus ini?
Gejala-gejala umum yang terjadi pada kondisi osteoporosis adalah (Setyohadi,
2007) :
- Fraktur tulang
- Postur tubuh bungkuk (Toraks Kifosis atau Dowager’s hump)
- Berkurangnya tinggi badan
- Nyeri pada punggung
- Nyeri leher
- Nyeri tulang
Seseorang dengan osteoporosis akan memberikan gejala sebagai berikut (Hannan,
2001) :
- Nyeri
- Immobilitas
- Depresi, ketakutan atau merasa rendah diri karena keterbatasan fisik
Tanda :
Pemendekkan tinggi badan (kifosis atau lordosis)
Fraktur tulang punggung, panggul dan pergelangan tangan
Kepadatan tulang rendah pada pemeriksaan radiografi
h. Bagaimana tatalaksana dan KIE penyakit pada kasus ini?
Tatalaksana Gawat Darurat
Penatalaksaan Kedaruratan:
1. Segera setelah cedera, bila dicurigai adanya fraktur, penting untuk
mengimobilisasibagian tubuh segera sebelum dipindahkan.
2. Bila pasien cedera harus dipindahkan dari keadaan sebelum dapat dilakukan
pembidaian,ekstermitas harus dijaga angulasi, gerakan fragmen fraktur dapat
menyebakan nyeri,kerusakan jaringan lunak dan perdarahan lanjut.
3. Peredaran di distal cedera harus dikaji untuk menentukan kecukupan nutrisi.
4. Pada fraktur terbuka, tutup dengan kasa steril untuk mencegah infeksi yang
terjadi.
25
5. Pada bagian gawat darurat, pasien dievaluasi dengan lengkap. Pada sisi
cedera,ekstermitas sebisa mungkin dijaga jangan sampai digerakkan untuk
mencegahkerusakaan lebih lanjut.
Tatalaksana Osteoporosis
Dalam penanganan osteoporosis A to H
1. A Assess risk factor – tentukan factor risiko dan upayakan mengatasinya.
2. B Bone densitometry – ukur kepadatan tulang
3. C Calcium intake – mengonsumsi kalsium
4. D Vitamin D intake – mengonsumsi vitamin D 5. E Exercise – olahraga 6. F Fall prevention – cegah jangan sampai terjatuh 7. G Glandular and other disorders to be considered, as clinically indicated
– cari kemungkinan adanya gangguan hormone. 8. H Hormone therapy, biphosphonate, calcitonin, raloxifene, and
teriparatide – pemberian obat-obatan anti-osteoporosis.
Tatalaksana Kifosis
a) Pada kyphosis ringan
Diperlukan terapi Rehabilitasi Medik
Diperlukan Fisioterapi.
Diperlukan Keiroprektik/ chiropractic
b) Pada kyphosis berat
Penggunaan Brace yang membantu meluruskan kembali posisi tulang
belakang.
c) Pada kyphosis ekstrim
Tindakan bedah.
Tatalaksana Berdasarkan Presentase Klinik Penderita
Prinsipnya adalah dengan menghambat kerja osteoklas (anti resorptif) dan
meningkatkan kerja osteoblas (stimulator tulang).Obat anti resorptif yaitu
esterogen, anti esterogen, bisfosfonat, kalsitonin.Sedangkan obat stimulator
tulang yaitu Na Fluorida, PTH.Vitamin D dan kalsium hanya untuk
optimalisasi mineralisasi osteoid setelah formasi osteoblas.Kekurangan
kalsium menyebabkan pengobatan osteoporosis menjadi tidak
26
efektif.Penatalaksanaan berdasarkan presentase klinik penderita (Sudoyo,
2009).
27
28
Presentase klinik Pendekatan diagnostic Penatalaksanaan
Fracture karena trauma
minimal
diagnostis osteoporosis
tegak
edukasi, pencegahan,
latihan, rehabilitasi,
terapi farmakologi,
pembedahan atas indikasi
Dugaan fraktur vertebra Radiografi spinal
memastikan fraktur
edukasi, pencegahan,
latihan, rehabilitasi,
terapi farmakologi,
pembedahan atas indikasi
Pasien usia ≥ 60tahun Densitometri tulang
T score < -2.5
T score >-1 <-2.5
T score >-1
edukasi, pencegahan,
latihan, rehabilitasi,
terapi farmakologi,
pembedahan atas indikasi
edukasi, pencegahan,
latihan, rehabilitasi
edukasi, pencegahan,
latihan, rehabilitasi
Faktor resiko osteoporosis Densitometri tulang
T score < -2.5
T score >-1 <-2.5
T score >-1
edukasi, pencegahan,
latihan, rehabilitasi,
terapi farmakologi,
pembedahan atas indikasi
edukasi, pencegahan,
latihan, rehabilitasi
edukasi, pencegahan,
latihan, rehabilitasi
Pengguna glukokortikoid densitometri tulang
T score < -1
T score >-1
edukasi, pencegahan,
latihan, rehabilitasi,
terapi farmakologi,
pembedahan atas indikasi
edukasi, pencegahan,
latihan, rehabilitasi
Sumber : Sudoyo, Aru W; Setiyohadi, Bambang; Alwi, Idrus; Simadribata K,
Marcellus; Setiati, Siti.2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V Jilid III.
i. Bagaimana prognosis penyakit pada kasus ini?
Dubia ad malam.
Osteoporosis yang telah terjadi fraktur khususnya fraktur vertebra memiliki
dampak yang kecil terhadap mortalitas tetapi dapat menyebabkan nyeri yang
kronik karena adanya kelainan neurogenik yang susah dikontrol dan bisa
menyebabkan deformitas.
j. Apa saja komplikasi penyakit pada kasus ini?
1. Nyeri tulang yang kronis
2. Patah tulang mudah terjadi pada saat benturan ringan atau beban berlebihan.
3. Perubahan bentuk tulang, seperti pengurangan tinggi badan, bungkuk, pincang
tulang bengkok dll.
6. Apa SKDI penyakit pada kasus ini?
SKDI 3A.
Bukan gawat darurat
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi
pendahuluan pada keadaan yang bukan gawat darurat.
Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan
pasien selanjutnya.
Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.
29
Nyonya Ani, 72 tahun
Pasca Menopause
Estrogen ↓
Serotonin ↓
Gagal meringankan nyeri
Hiperalgesia
Nyeri
Osteoklas ↑ Gangguan absorbsi dan reabsorbi Ca (usus dan ginjal)
Hipokalesimia
PTH ↑
Resorbsi Tulang ↑ Hiperkalsemia di darah
Hormon Paratiroid tertekan
↓ 1,25 dehidroxy Vit. D (Kalsitriol)
Osteoporosis Fraktur Tulang
IV. Kerangka Konsep
30
V. Learning Issues
1. Anatomi Vertebra
Tulang belakang (vertebra) dibagi dalam dua bagian. Di bagian ventral terdiri
atas korpus vertebra yang dibatasi satu sama lain oleh discus intervebra dan ditahan
satu sama lain oleh ligamen longitudinal ventral dan dorsal. Bagian dorsal tidak begitu
kokoh dan terdiri atas masing-masing arkus vertebra dengan lamina dan pedikel yang
diikat satu sama lain oleh berbagai ligament di antaranya ligament interspinal,
ligament intertansversa dan ligamentflavum. Pada prosesus spinosus dan transverses
melekat otot-otot yang turut menunjang dan melindungi kolum vertebra.
Tulang belakang manusia adalah pilar atau tiang yang berfungsi sebagai
penyangga tubuh dan melindungi medulla spinalis. Pilar itu terdiri atas 33 ruas tulang
belakang yang tersusun secara segmental yang terdiri atas 7 ruas tulang servikal
(vertebra servikalis), 12 ruas tulang torakal (vertebra torakalis), 5 ruas tulang lumbal
(vertebra lumbalis), 5 ruas tulang sakral yang menyatu (vertebra sakral), dan 4 ruas
tulang ekor (vertebra koksigea).
31
Gambar 10. Anatomi Vertebra Servikalis.
Setiap ruas tulang belakang dapat bergerak satu dengan yang lain oleh karena
adanya dua sendidi posterolateral dan diskus intervertebralis di anterior. Pada
pandangan dari samping pilar tulang belakang membentuk lengkungan atau lordosis
di daerah servikal, torakal dan lumbal.Keseluruhan vertebra maupun masing-masing
tulang vertebra berikut diskus intervertebralisnya bukanlah merupakan satu struktur
yang mampu melenting, melainkan satu kesatuan yang kokohdengan diskus yang
memungkinkan gerakan antar korpus ruas tulang belakang.
- Vertebra servikalis yang tipikal mempunyai ciri sebagai berikut :
Processus transversus mempunyai foramen trnsversum untuk
tempatlewatnya artrivertebralis dan vena vertebralis.
Spina kecil dan bifida.
Corpus kecil dan lebar dari sisi ke sisi.
Foramen vertebrale besar dan berbentuk segitiga.
Processus articularis superior mempunyai facies yang menghadap ke
belakang dan atas; procesus articularis inferior mempunyai fascies yang
menghadap ke bawah dan depan.
32
- Vertebra servikalis yang atipikal mempunyai ciri sebagai berikut :
Tidak mempunyai corpus.
Tidak mempunyai processus spinosus.
Mempunyai arcus anterior dan posterior.
Mempunyai massa lateralis pada masing-masing sisi dengan fasis articularis
pada permukaan atas dan bawah.
Lingkup gerak sendi pada vertebra servikal adalah yang terbesar.Vertebra
torakal berlingkup gerak sedikit karena adanya tulang rusuk yang membentuk toraks,
sedangkan vertebra lumbalmempunyai ruang lingkup gerak yang lebih besar dari
torakal tetapi makin ke bawah lingkup geraknya makin kecil.
Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar terbagi
atas 2 bagian.Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis
(sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan
posterior.Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis
vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yangmenjadi tempat otot
penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebrae antara satu
dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (fascet joint).
Gambar 11. Vertebra Servikalis C1 dan C2.
33
Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan
tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang
dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus
invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum
longitudinalis posterior. Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna
vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana
banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock
absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma.
Setiap ruas tulang belakang dapat bergerak satu dengan yang lain oleh karena
adanya dua sendi di posterolateral dan diskus intervertebralis di anterior. Pada
pandangan dari samping, pilar tulang belakang membentuk lengkungan atau lordosis
di daerah servikal dan lumbal.Keseluruhan vertebra maupun masing-masing tulang
vertebra berikut diskus intervertebralisnya merupakan satu kesatuan yang kokoh
dengan diskus yang memungkinkan gerakan antar korpus ruas tulang
belakang.Lingkup gerak sendi pada vertebra servikal adalah yang
terbesar.Vertebratorakal berlingkup gerak sedikit karena adanya tulang rusuk yang
membentuk toraks, sedangkan vertebra lumbal mempunyai ruang lingkup gerak yang
lebih besar dari torakal tetapi makin ke bawah lingkup geraknya semakin kecil.
- Vertebra thorakalis yang tipikal mempunyai ciri sebagai berikut :
Corpus berukuran besar dan berbentuk jantung.
Foramen vertebrale kecil dan bulat.
Processus spinosus panjang dan miring ke bawah.
Fovea costalis terdapat pada ssii-sisi corpus untuk bersendi dengan
capitulum costae.
Fovea costalis terdapat pada processus transversalis untuk bersendi dengan
tuberculum costae.
Processus articularis superior mempunyai fascies yang menghadap ke
belakang dan lateral, sedangkan fascies pada procesus articularis inferior
menghadap ke depan dan medial.
34
Gambar 12. Vertebra yang Tipikal.
- Vertebra lumbalis yang tipikal mempunyai ciri sebagai berikut :
Corpus besar dan berbentuk ginjal.
Pediculus kuat dan mengarah ke belakang.
Lamina tebal.
Foramina vertebrale berbentuk segitiga.
Processus transversum panjang dan langsing.
Processus spinosus pendek, rata, berbentuk segiempat, dan mengarah ke
belakang.
Fascies articularis processus articularis superior menghadap ke medial dan
yang inferior menghadap ke lateral.
Gambar 13. Vertebra Lumbalis
35
Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri dari
segmen anterior dan posterior.
- Segmen anterior, sebagian besar fungsi segmen ini adalah sebagai penyangga
badan. Segmenini meliputi korpus vertebrata dan diskus intervebralis yang
diperkuat oleh ligamentum longitudinale anterior di bagian depan dan limentum
longitudinale posterior di bagian belakang. Sejak dari oksiput, ligament ini
menutup seluruh bagian belakang diskus. Mulai L1gamen ini menyempit, hingga
pada daerah L5-S1 lebar ligament hanya tinggal separuh asalnya.
- Segmen posterior, dibentuk oleh arkus, prosesus transverses dan prosesus
spinosus. Satudengan lainnya dihubungkan oleh sepasang artikulasi dan diperkuat
oleh ligament serta otot
Setiap ruas tulang belakang terdiri atas korpus di depan dan arkus neuralis di
belakang yang disitu terdapat sepasang pedikel kanan dan kiri, sepasang lamina, dua
pedikel, satu prosesusspinosus, serta dua prosesus transversus. Beberapa ruas tulang
belakang mempunyai bentuk khusus, misalnya tulang servikal pertama yang disebut
atlas dan ruas servikal kedua yang disebut odontoid. Kanalis spinalis terbentuk antara
korpus di bagian depan dan arkus neuralis di bagian belakang.
Kanalis spinalis ini di daerah servikal berbentuk segitiga dan lebar, sedangkan
di daerah torakal berbentuk bulat dan kecil.Bagian lain yang menyokong kekompakan
ruas tulang belakang adalah komponen jaringan lunak yaitu ligamentum longitudinal
anterior, ligamentum longitudinal posterior, ligamentum flavum, ligamentum
interspinosus, dan ligamentum supraspinosus.
36
Gambar 14. Perbedaan Anatomis Vertebra
Stabilitas tulang belakang disusun oleh dua komponen, yaitu komponen tulang
dan komponen jaringan lunak yang membentuk satu struktur dengan tiga pilar.
Pertama yaitu satu tiang ataukolom di depan yang terdiri atas korpus serta diskus
intervertebralis. Kedua dan ketiga yaitu kolom di belakang kanan dan kiri yang terdiri
atas rangkaian sendi intervertebralis lateralis. Secara keseluruhan tulang belakang
dapat diumpamakan sebagai satu gedung bertingkat dengan tiga tiang utama, satu
kolom di depan dan dua kolom di samping belakang, dengan lantai yangterdiri atas
lamina kanan dan kiri, pedikel, prosesus transversus dan prosesus spinosus.
Semakin tinggi kerusakan saraf tulang belakang, maka semakin luas trauma
yang diakibatkan.Misal, jika kerusakan saraf tulang belakang di daerah leher, hal ini
dapat berpengaruh pada fungsi di bawahnya dan menyebabkan seseorang lumpuh
pada kedua sisi mulai dari leher ke bawah dan tidak terdapat sensasi di bawah
leher.Kerusakan yang lebih rendah pada tulang sacral mengakibatkan sedikit
kehilangan fungsi.
37
Gambar 15. Os Sacrum dan Os Coccyx.
Hubungan antara corpus vertebra servikal (dan juga corpus vertebra lainnya)
dimungkinkan oleh adanya sendi, umumnya disebut sendi faset, biasa juga disebut
sendi apofiseal atau zygapofiseal, memungkinkan adanya pergerakan (fleksi, ekstensi
ataupun rotasi), menyerupai engsel, terletak langsung di belakang kanalis
spinalis.Sendi faset merupakan sendi sinovial, dikelilingi oleh jaringan ikat dan
menghasilkan cairan untuk memelihara dan melicinkan sendi.Pada permukaan
superior dan inferior prosessus uncinate terdapat pula sendi faset, lebih dikenal
dengan namasendi uncovertebral dari Luschka (joint of Luschka) yang juga penting
dalam biomekanikal dan stabilitas tulang vertebra.
Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage
Plate), nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus.Sifat setengah cair dari nukleus
pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat menjungkit kedepan
dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna
vertebralis.Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya
adalah bangunan yang tidak peka nyeri.
Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan
(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai
sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan
menahan tekanan/beban. Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus
menurun dan diganti oleh fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis
38
dan kurang lentur, dan sukar dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior
di bagian L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero
lateral.Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil
sehingga pada ruang intervertebre L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula sehingga
mengakibatkan mudah terjadinya kelainan didaerah ini.
Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara progresif
dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang
ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar
air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastik.
2. Histologi Tulang
Tulang adalah jaringan ikat khusus yang terdiri atas materi intersel yang
mengapur, yaitu matriks tulang dan 3 jenis sel:
- Osteosit, (Yn. Osteon, tulang, + kytos, sel) yang terdapat dalam rongga (lakuna)
di dalam matriks.
- Osteoblas, (Yn. Osteon, tulang, + blastos, benih) yang membentuk komponen
organik dari matriks.
- Osteoklas, (Yn. Osteon, + klastos, pecah) yang merupakan sel raksasa berinti
banyak yang berperan pada resorbsi dan pembentukan kembali jaringan tulang.
Karena metabolit tidak dapat berdifusi melalui matriks tulang yang telah
mengapur, maka pertukaran antara osteosit dan kapiler darah bergantung pada
komunikasi selular melalui kanalikuli, (Yn.Canalis, saluran) yaitu celah-celah
silindris halus yang menembus matriks.
Endosteum melapisi permukaan dalam tulang dan periosteum melapisi
permukaan luar tulang.
39
Gambar 16. Histologi Tulang
- Sel Tulang
Osteoblas:
Osteoblas berfungsi mensintesis komponen organik dari matriks tulang
(kolagen tipe I, proteoglikans, dan glikoprotein). Bila osteoblas aktif dalam
pembuatan matriks tulang maka akan berbentuk kuboid hingg silindris
dengan sitoplasma basofil. Bila aktifitas mensintesis berkurang, maka
bentuknya menjadi gepeng, basofil pada sitoplasmanya mengurang.
Osteoblas memiliki juluran sitoplasma yang bersentuhan dengan
osteoblas didekatnya.Begitu terkurung oleh matriks yang baru saja dibentuk
maka disebut sebagai osteosit.
Osteosit:
Osteosit yang asalnya dari osteoblas, terdapat dalam lakuna yang
berada di antara lamel-lamel.Di dalam lakuna hanya terdapat satu osteosit.Di
dalam kanalikuli silindris halus terdapat juluran sitoplasma dari osteosit.
Osteoklas :
Osteoklas adalah sel motil bercabang banyak yang sangat besar.Bagian
badan sel yang melebar mengandung 5-50 lebih inti.Cabang-cabang selnya
tidak teratur dan mempunyai berbagai bentuk dan ukuran. Osteoklas
menghasilkan asam, kolagenase, dan enzim proteolitik lain yang menyerang
40
matriks tulang dan membebaskan substansi dasar yang mengapur dan secara
aktif terlibat dalam membersihkan debris yang terjadi selama resorbsi tulang.
- Matriks Tulang
Materi anorganik merupakan lebih kurang 50% berat kering matriks tulang.
Kalsium dan fosfor sangat banyak, namun bikarbonat, sitrat, magnesium, kalsium
dan natrium juga ada (kalsium fosfat [85%], kalsium karbonat [10%], kalsium
fluorida dan magnesium fluorida) .Materi organik adalah 95% serat serat kolagen
tipe I dan substansi dasar amorf, yang mengandung proteoglikan.
- Periosteum dan Endosteum
Permukaan luar dan dalam tulang ditutupi oleh lapisan sel-sel pembentuk
tulang dan jaringan ikat yang disebut periosteum dan endosteum.
Periosteum terdiri atas lapisan luar yaitu serat-serat kolagen dan
fibroblas.Berkas serat-serat periosteum, yang disebut serat Sharpey, yang
menerobos matriks tulang, melekatkan periosteum pada tulang.Lapis dalam yang
lebih seluler dari periostuem terdiri atas sel-sel gepeng dengan potensi membelah
melalui mitosis dan berdeferensiasi menjadi osteoblas.
Endosteum melapisi semua permukaan rongga di dalam tulang dan terdiri
atas selapis sel osteoprogenitor gepeng dan sedikit sekali jaringan ikat.
Fungsi utama periosteum dan endosteum adalah nutrisi jaringan tulang dan
persediaan secara tetap osteoblas baru untuk keperluan perbaikan atau
pertumbuhan tulang.
3. Fisiologi Pembentukan Tulang
Tulang dibentuk di dalam kandungan mulai trimester 3 kehamilan yang disebut
tulang woven, setelah lahir menjadi tulang lameral yang hanya mengandung 25 gr
kalsium dan selanjutnya berkembang terus karena pengaruh lokal dan sistemik serta
meningkatkan kalsium sampai 1000 gr saat tulang mencapai kematangan.
Massa tulang terbentuk dari masa bayi sampai mencapai puncaknya sewaktu
usia dewasa, nilai ini ditentukan oleh faktor genetik nutrisi, kegiatan fisik dan
penyakit. Makin tinggi nilai masa tulang ini dicapai akan semakin makin baik, setelah
puncak dicapai pada umur 30 tahun, maka kurva akan mendatar (plateau) dan
kemudian sekitar umur 40 tahun kurva mulai menurun. Kecepatan laju penurunan
sekitar ±1 % per tahun.
41
Selama perkembangannya tulang terus membutuhkan kalsium yang sangat
tinggi sampai masa pubertas dimana proses kematangan hormon reproduksi, estrogen
pada wanita dan testosteron pada laki-laki. Karena pengaruh anabolik dan prekursor
estrogen terjadilah proses bone remodeling atau pergantian masa tulang.
Proses remodeling ini melalui 2 tahap yaitu oleh tahap bone formation atau
pembentukan tulang oleh osteoblas dan tahap bone resorption resorpsi atau
penyerapan tulang oleh osteoklas. Sebagai puncak pembentukan terjadi pada wanita
usia 30 tahun dan akan mengalami penurunan pada masa menopause sampai usia
lanjut.
- Modeling dan Remodeling Tulang
Tulang merupakan jaringan yang hidup secara terus menerus mengalami
pembentukan dan perombakan (resorpsi). Tulang mempunyai kemampuan untuk
membentuk dirinya sendiri secara terus menerus melakukan suatu cara yang
teratur. Pada usia muda menjelang 20 tahun proses pembentukan tulang sangat
aktif, jauh melampaui proses penyerapan tulang. Pada usia 20 - 40 tahun kedua
proses hampir sama aktif, sedangkan di atas 40 tahun proses resorpsi lebih aktif
dibandingkan proses pembentukan tulang. Akibatnya massa tulang jadi lebih
kecil.Pembentukan tulang terjadi melalui 4 tahap. Pertama-tama tulang yang
sudah tua diserap dan kemudian dibentuk tulang baru. Dalam proses ini sel-sel
osteoklas dan osteoblas memegang peranan. Adapun proses pada kortikal
(compact) bone dan spongios (concellus) bone.
Pembentukan osteoblas dan fungsinya
Sel osteoblas terbentuk dari sel prekursor yang kemudian
berdiferensiasi menjadi sel osteoblas matang. Sel prekursor adalah stem sel
dari sum-sum tulang yang disebut stem sel mesenkim (mesenchymal stem
cell l [MSC]). Beberapa sel osteoblas berdiferensiasi lebih sampai menjadi
osteosit.Osteosit membentuk lebih dari 90% sel tulang pada orang
dewasa.Osteosit dianggap yang terlibat dalam respon tulang terhadap beban
mekanis.
42
Beberapa protein dan kelompok protein diperlukan dalam
menentukan osteoblas. Tiga protein tersebut adalah
o Bone Morphogenic Proteins (BMP's)
Suatu kelompok protein yang disebut Bone Morphogenic
Proteins (BMP's) menarik mesenchymal stem cell (MSC) untuk
memulai proses diferensiasi menjadi sel osteoblas yang matang. BMP’s
tidak bekerja secara langsung terhadap stem sel mesenkim
(mesenchymal stem cell [MSC]), tetapi bekerja dengan cara
mengaktifkan gen yang lain.
o Core Binding Factor Alpha (Cbfa 1)
Cbfa 1 merupakan faktor transkripsi yang penting bagi
diferensiasi MSC menjadi sel osteoblas yang matang.Cbfa 1
dieksresikan pada osteoblas dan juga terlibat dalam diferensiasi
kondrosit. Kondrosit juga diturunkan dari sel mesenkim dan terlibat
dalam proses pembentukan tulang. Cbfa 1 mengaktifkan transkripsi
dari beberapa geyang terlibat pada fungsi tulang, terutama zat ini akan
berikatan pada daerah promotor dari gen osteokalsin. Osteokalsin
adalah protein yang disekresikan dari osteoblas dan dapat memiliki
efek penghambat pada fungsi osteoblas.
o Osterix (Osx)
Osterix merupakan protein yang diperlukan pada diferensiasi
osteoblas yang bekerja di bawah Cbfa1 (eksresi osterix memerlukan
Cbfa1 bukan sebaliknya). Osterix adalah zink yang mengandung faktor
transkripsi dan terdapat pada tulang yang sedang berkembang
Pembentukan Osteoklas dan Fungsinya.
Sel osteoklas juga terbentuk dari sel prekursor yang kemudian
berdiferensiasi menjadi sel osteoklas matang. Sel prekursor adalah stem sel
hematopoetik yang disebut monosit. Osteoklas mengabsorbsi tulang dengan
cara menempel pada permukaan tulang dan menurunkan pH sekelilingnya
sehingga mencapai kadar asam sekitar 4,5. Mineral tulang kemudian
menjadi larut dan kolagen menjadi pecah.Diferensiasi dan fungsi osteoklas
terutama diatur dengan:
43
o Macrophage Colony-Stimulating Factor (M-CSF)
Macrophage Colony-Stimulating Faktor (M-CSF) diperlukan
untuk kelangsungan dan diferensiasi prekursor osteoklas. Zat ini
dibentuk oleh sel osteoklas. M-CSF membantu diferensiasi osteoklas
dengan cara berikatan pada reseptornya (c-Fms) pada awal prekursor
osteoklas. Ketiadaan 1v1-CSF akan menyebabkan terhentinya
diferensiasi pada tahap preosteoklas.
o Receptor for Activation of Nuclear Factor Kappa 8 Ligand (RANKL)
RANKL merupakan reseptor yang berada pada permukaan sel
prekursor osteoklas.RANKL diekspresikan pada permukaan sel
osteoblas dan berikatan dengan (merupakan suatu ligand)
RANKL.Pengikatan RANKL ke RANKL menyebabkan diferensiasi
dan pematangan sel prekursor osteoklas menjadi sel osteoklas
matang.Ikatan ini menghasilkan suatu kaskade, yaitu aktivasi Nuclear
Factor Kappa B (NF-Kappa B), sesuai dengan namanya.Ketiadaan NF-
Kappa g dapat menyebabkan penyakit tulang berupa osteoporosis.
o Osteoprotegerin (OPG)
Osteoprotegerin (OPG) dibentuk oleh osteoblas (seperti halnya
sejumlah jenis sel lainnya) dan menghalangi pembentukan osteoklas
dan resorpsi tulang. Zat ini juga berkaitan dengan RANKL (Receptor
for Activation of Nuclear Faktor Kappa 8 Ligand), Ketika OPG
berikatan dengan RANKL maka ini akan mencegah RANKL berikatan
dengan RANKL, sehingga menyebabkan hambatan terhadap
pembentukan osteoklas.
4. Osteoporosis
Osteoporosis berasal dari kata osteo dan porous, osteo artinya tulang, dan
porous berarti berlubang-lubang atau keropos. Jadi, osteoporosis adalah tulang yang
keropos, yaitu penyakit yang mempunyai sifat khas berupa massa tulangnya rendah
atau berkurang, disertai gangguan mikroarsitektur tulang dan penurunan kualitas
jaringan tulang, yang dapat menimbulkan kerapuhan tulang. Dengan kata lain
osteoporosis adalah kelainan kerangka, ditandai dengan kekuatan tulang yang
mengkhawatirkan dan dipengaruhi oleh meningkatnya risiko patah tulang. Sedangkan,
44
kekuatan tulang merefleksikan gabungan dari dua faktor, yaitu densitas tulang dan
kualitas tulang.
Gambar 17. Perbedaan Matrix pada Tulang Normal dan Osteoporosis
- Patogenesis
Gambar 18. Patogenesis Osteoporosis
Dalam penyerapannya osteoklas melepas Transforming Growth Factor
yang merangsang aktivitas awal osteoblas dalam keadaan normal kuantitas dan
kualitas penyerapan tulang oleh osteoklas sama dengan kuantitas dan kualitas
pembentukan tulang baru oleh osteoklas. Pada osteoporosis penyerapan tulang
lebih banyak dari pada pembentukan baru
- Klasifikasi
Osteoporosis dibagi menjadi dua kelompok, yaitu osteoporosis primer
(involusional) dan osteoporosis sekunder.Osteoporosis primer adalah
osteoporosis yang tidak diketahui penyebabnya.Sedangkan, osteoporosis
45
sekunder adalah osteoporosis yang diketahi penyebabnya.Osteoporosis primer
dibagi menjadi dua, yaitu tipe 1 dan tipe 2. Osteoporosis tipe 1 disebut juga
osteoporosis pasca menopause karena defisiensi estrogen akibat menopause.
Osteoporosis tipe 2 disebut juga osteoporosis tipe senilis karena gangguan
absorbsi kalsium. Berdasarkan penelitian terakhir, konsep itu berubah karena
ternyata peran estrogen juga menonjol pada osteoporosis tipe 2.
Osteoporosis Primer
o Osteoporosis Tipe 1 (Osteoporosis Postmenopausal)
Osteoporosis tipe 1 disebabkan karena kekurangan hormon
estrogen (hormon utama pada wanita) yang membantu mengatur
pengangkutan kalsium ke dalam tulang pada wanita. Biasanya gejala
timbul pada wanita yang berusia di antara 51-75 tahun, tetapi bisa
mulai muncul lebih cepat ataupun lebih lambat. Tidak semua wanita
memiliki risiko yang sama untuk menderita osteoporosis
pascamenopause, wanita kulit putih dan daerah timur lebih mudah
menderita penyakit ini daripada wanita kulit hitam.
Setelah menopause, resorbsi tulang akan meningkat, terutama
pada dekade awal setelah menopause sehingga insiden fraktur terutama
fraktur vertebra dan distal radius meningkat. Penurunan densitas tulang
terutama pada tulang trabekular karena memiliki permukaan yang luas
dan hal ini dapat dicegah dengan terapi sulih estrogen. Petanda resorbsi
tulang dan formasi tulang keduanya meningkat menunjukkan bone
turnover. Estrogen juga berperan menurunkan produksi berbagai
produksi sitokin oleh bone marrow stromal cells dan sel-sel
mononklear seperti IL-1, IL-6 dan TNF-ά yang berperan meningkatkan
kerja osteoklas. Dengan demikian, penurunan kadar estrogen akibat
menopause akan meningkatkan produksi berbagai sitokin sehingga
aktivitas osteoklas meningkat.
Selain peningkatan aktivitas osteoklas, menopause juga
menurunkan absorbsi kalsium di usus dan meningkatkan ekskresi
kalsium di ginjal.Selain itu, menopause juga menurunkan sintesis
berbagai protein yang membawa 1,25(OH)2D sehingga pemberian
estrogen akan meningkatkan konsentrasi 1,25(OH)2D di dalam plasma.
46
Tetapi pemberian estrogen transdermal tidak akan meningkatkan
sintesis protein tersebut karena estrogen transdermal tidak diangkut
melewati hati. Walaupun demikian, estrogen transdermal tetap dapat
meningkatkan absorbsi kalsium di usus secara langsung tanpa
dipengaruhi vitamin D. Untuk mengatasi keseimbangan negatif
kalsium akibat menopause maka kadar PTH akan meningkat pada
wanita menopause sehingga osteoporosis akan semakin berat. Pada
menopause, kadangkala didapatkan peningkatan kadar kalsium serum
dan hal ini disebabkan oleh menurunnya kadar volume plasma,
meningkatnya kadar albumin dan bikarbonat sehingga meningkatkan
kadar kalsium yang terikat albumin dan juga kadar kalsium dalam
bentuk garam kompleks. Peningkatan bikarbonat pada menopause
terjadi akibat penurunan rangsang respirasi, sehingga terjadi relatif
asidosis respiratorik. Walaupun terjadi peningkatan kadar kalsium yang
terikat albumin dan kalsium dalam garam kompleks, kadar ion kalsium
tetap sama dengan keadaan premenopausal.
Gambar 19. Patogenesis Osteoporosis Tipe I
47
o Osteoporosis tipe 2
Osteoporosis pada orang tua baik laki-laki maupun perempuan.
Demikian juga kadar testosteron pada laki-laki. Defisiensi estrogen
pada laki-laki juga berperan pada massa tulang. Penurunan kadar
estriol dibawah 40 pMol pada laki-laki akan menyebabkan
osteoporosis. Karena laki-laki tidak pernah mengalami menopause
(penurunan kadar estrogen yang mendadak) maka kehilangan massa
tulang yang besar seperti pada wanita tidak pernah terjadi. Falahati-
Nini, dkk. menyatakan bahwa estrogen pada laki-laki berlangsung
linier sehingga terjadi penipisan trabekula, tanpa disertai putusnya
trabekula pada wanita disebabkan karena peningkatan resorbsi yang
berlebihan akibat penurunan kadar estrogen yang drastis pada waktu
menopause.
Dengan bertambahnya usia, kadar testosteron pada laki-laki akan
menurun sedangkan kadar sex hormone binding globulin (SBHG) akan
meningkat. Peningkatan SBHG akan meningkatkan pengikatan
estrogen dan testosteron membentuk kompleks yang inaktif. Laki-laki
yang menderita kanker prostat dan diterapi dengan antagonis androgen
atau agonis gonadotropin juga akan mengalami kehilangan massa
tulang dan peningkatan risiko fraktur.
Penurunan hormon pertumbuhan (GH) dan IGF-1, juga berperan
terhadap peningkatan resorbsi tulang. Tetapi penurunan kadar androgen
(DHEA dan DHEA-S) ternyata menunjukkan hasil yang kontroversial
terhadap penurunan massa tulang pada orang tua. Faktor lain yang juga
ikut berperan terhadap kehilangan massa tulang pada orang tua adalah
faktor genetik dan lingkungan (merokok, alkohol, imobiliasi lama dan
obat-obatan). Dengan bertambahnya umur, remodeling endokortikal
dan intrakortikal akan meningkat sehingga kehilangan tulang terutama
terjadi pada tulang kortikal, misalnya pada femur proksimal. Total
permukaan tulang untuk remodelling tidak berubah dengan
bertambahnya umur, hanya berpindah dari tulang trabekular ke tulang
kortikal. Pada laki-laki tua, peningkatan resorbsi endokortikal tulang
panjang akan diiikuti peningkatan formasi periosteal sehingga diameter
48
tulang panjang akan meningkat dan menurunkan risiko fraktur pada
laki-laki tua. Risiko fraktur yang juga harus diperhatikan adalah risiko
terjatuh yang lebih tinggi pada orang tua dibandingkan orang yang
lebih muda. Hal ini berhubungan dengan penurunan kekuatan otot,
gangguan keseimbangan dan stabilitas postural, gangguan penglihatan,
lantai yang licin dan tidak rata dan lain sebagainya. Pada umumnya,
risiko terjatuh pada orang tua tidak disebabkan oleh penyebab tunggal.
Gambar 20. Patogenesis Osteoporosis Tipe 2 dan Fraktur
49
Osteoporosis Sekunder
Dialami kurang dari 5% penderita osteoporosis. Kondisi osteoporosis
sekunder ini sendiri disebabkan oleh keadaan medis lainnya atau oleh obat-
obatan. Bisa juga disebabkan oleh kondisi medis seperti gagal ginjal kronis
dan kelainan hormonal (terutama tiroid, paratiroid dan adrenal) dan obat-
obatan (misalnya kortikosteroid, barbiturat, anti-kejang dan hormon tiroid
yang berlebihan). Pemakaian alkohol yang berlebihan dan merokok bisa
memperburuk keadaan osteoporosis.
- Penegakan Diagnosis
Anamnesis
Secara anamnesa mendiagnosis osteoporosis hanya dari tanda sekunder
yang menunjang terjadi osteoporosis, seperti:
o Tinggi badan yang makin menurun
o Obat-obat
o Penyakit-penyakit yang diderita selama masa reproduksi, klimakterium
o Jumlah kehamilan dan menyusui
o Bagaimana keadaan haid selama masa reproduksi
o Apakah sering beraktivitas di luar rumah sehingga mendapat paparan
matahari
o Apakah sering minum susu dan asupan kalsium lainnya
o Apakah sering merokok, minum alkohol
Pemeriksaan fisik
Penderita (terutama wanita tua) biasanya datang dengan nyeri tulang
terutama tulang belakang, bungkuk dan sudah menopause.
Pemeriksaan Penunjang
o Densitometer (Lunar)
Pemeriksaan ini menggunakan teknologi DXA (dual-energy x-
ray absorptiometry). Pemeriksaan ini merupakan gold standard
diagnosis osteoporosis. Pemeriksaan kepadatan tulang ini aman dan
tidak menimbulkan nyeri serta bisa dilakukan dalam waktu 5-15 menit.
DXA sangat berguna untuk wanita yang memiliki risiko tinggi
menderita osteoporosis, penderita yang diagnosisnya belum pasti, dan
50
penderita yang hasil pengobatan osteoporosisnya harus dinilai secara
akurat.
o Densitometer-USG.
Pemeriksaan ini lebih tepat disebut sebagai screening awal
penyakit osteoporosis. Hasilnya pun hanya ditandai dengan nilai T
dimana nilai lebih -1 berarti kepadatan tulang masih baik, nilai antara -
1 dan -2,5 berarti osteopenia (penipisan tulang), nilai kurang dari -2,5
berarti osteoporosis (keropos tulang). Keuntungannya adalah
kepraktisan dan harga pemeriksaannya yang lebih murah.
o Pemeriksaan laboratorium untuk osteocalcin dan dioksipiridinolin,
CTx.
o Proses pengeroposan tulang dapat diketahui dengan memeriksakan
penanda biokimia CTx (C-Telopeptide). CTx merupakan hasil
penguraian kolagen tulang yang dilepaskan ke dalam sirkulasi
darahsehingga spesifik dalam menilai kecepatan proses pengeroposan
tulang. Pemeriksaan CTx juga sangat berguna dalam memantau
pengobatan menggunakan antiresorpsi oral. Proses pembentukan tulang
dapat diketahui dengan memeriksakan penanda bioklimia N-MID-
Osteocalcin. Osteocalcin merupakan protein spesifik tulang sehingga
pemeriksan ini dapat digunakan saebagai penanda biokimia
pembentukan tualng dan juga untuk menentukan kecepatan turnover
tulang pada beberapa penyakit tulang lainnya. Pemeriksaan osteocalcin
juga dapat digunakan untuk memantau pengobatan osteoporosis.
T-Score dan Z-Score:
Densitas massa tulang berhubungan dengan kekuatan tulang dan
resiko fraktur untuk menilai hasil pemeriksaan densitometri tulang,
digunakan kriteria kelompok kerja WHO (T-Score) yaitu :
Normal : densitas massa tulang di atas – 1 SD
Osteopenia : densitas massa tulang diantara – 1 SD dan - 2,5 SD
Osteoporosis : densitas massa tulang dibawah – 2,5 SD
Osteoporosis berat : densitas masa tulang dibawah -2.5 SD yang
disertai dengan fragility fracture
51
Gambar 21. T-Score
Untuk setiap SD penurunan pada BMD, terjadi peningkatan
resiko patah tulang sebanyak 1.5-3 kali. Penggunaan diagnosis T-Score
ini sebaiknya tidak digunakan pada wanita premenopause, pria dengan
usia dibawah 50 tahun, dan anak-anak.
Z-Score merupakan perbandingan antara densitas tulang
seseorang dengan nilai rata rata dari orang yang berumur dan berjenis
kelamin sama. Nilai Z-Score (dibawah –2,0) merupakan pertanda
bahwa seseorang mempunyai masa tulang yang lebih sedikit daripada
yang diharapkan pada orang yang berumur sama.
o Radiologi
Gambaran radiologik yang khas pada osteoporosis adalah
penipisan korteks dan daerah trabekuler yag lebih lusen. Hal ini akan
tampak pada tulang – tulang vertebra yang memberikan gambaran
picture–frame vertebra.
- Tatalaksana
52
Farmakologi
o Terapi siklik dengan penggantian pada esterogen, dianjurkan
pemberiannya pada masa peri-menopause.
o Pemberian kalsitonin kepada penderita osteoporosis yang sudah
terdiagnosis.
o Penggunaan kalsium suplemental lebih pada pasien yang tidak
memiliki batu ginjal.
53
o Penambahan asupan vitamin D pada pasien yang mengalami defisiensi.
o Pemberian biphosphonate
Rehabilitasi
o Terapi dan rehabilitasi. Rasa nyeri yang dialami oleh pasien
osteoporosis dapat diatasi, selain dengan obat-obatan juga dengan
terapi modalitas fisik (terapi panas, terapi dingin, juga terapi relaksasi
yang memosisikan tubuh secara tepat dan benar). Pada nyeri kronis,
perlu diterapkan modifikasi sehari-hari dan penggunaan alat bantu.
o Pemakaian ortosis spinal. Alat ini, ortosis spinal di-gunakan untuk
imobilitasi tulang punggung. Ortose artinya tegak dan spinal artinya
tulang belakang/tulang punggung. Bentuknya seperti jaket dengan
bahan kerangka besi. Bisa juga menggunakan ortoplast yang dipasang
pada tubuh dan bermanfaat memosisikan tubuh pada posisi yang benar.
Alat ini mengurangi posisi membungkuk, mencegah terjadinya patah
tulang, dan membantu menegakkan tubuh pada otot- otot tulang
punggung yang lemah.
o Uji gangguan kestabilan. Pada usia lanjut, orang cenderung sering
terjatuh. Ini disebabkan ketidakstabilan ketika berjalan karena proses
penuaan mengubah pola jalan seseorang. Ketidakstabilan pada lansia
disebabkan menurunnya input proprioseptif (penerimaan rangsangan
dari dalam tubuh sendiri), refleks yang melambat, menurunnya
kekuatan otot, dan lain-lain. Tindakan dalam hal mencegah terjatuh,
seyogianya memerhatikan faktor-faktor tersebut.
Edukasi
o Menghindari mengangkat sesuatu/ barang yang berat
o Menghindari jatuh dengan menghindari lantai licin, alas kaki licin,
tangga yang curam, dan penerangan ruangan yang redup. Bila ada
gangguan penglihatan harus dikoreksi (misalnya dengan kacamata),
penggunaan tongkat saat berjalan, penggunaan pegangan tangan di
kamar mandi, penggunaan kloset duduk.
o Postur: menghindari postur yang bungkuk, harus tegak, dapat dibantu
dengan korset.
54
o Olahraga: awalnya tanpa beban kemudian bertahap diberikan beban
sesuai toleransi.
Latihan pembebanan harus dalam pengawasan dokter SpKFR
(Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi) atau SpKO
(Kedokteran Olahraga).
Latihan keseimbangan.
Latihan kelenturan
55
VI. Kesimpulan
Ny. Ani, 72 tahun mengalami fraktur kompresi vertebra L3 akibat osteoporosis primer
(pascamenopause).
56
