Skenario B

Mrs. Dahlia, a 36 years old woman had delivered her third child, a female newborn baby at a

private midwife clinic. The baby was born with normal delivery and cried spontaneously,

APGAR score was for 1st minute and 9 for 5th minutes. At 3 hours of age, the baby became

hypoactive and there was grunting, then the baby was referred to Mohammad Hoesin

Palembang. Mother’s history was taken fron the midwife. She told that Mrs. Dahlia’s

pregnancy was full term. The mother had premature ruptured of membrane 2 days ago and

had bad smell green liquor.

Physical examination :

Body weight was 3000 gram, body length was 49 cm, head cicumference was 34 cm. The

baby was hypoactive, tachypnoe, and there was no sucking reflex. Respiratory rate was 78

bpm, with chest indrawing, heart rate was 140 bpm, temperature was 38° C. The breath

soundwas normal. Other physical examinations were normal.

I. Klarifikasi Istilah

1. Hypoactive : Pergerakan yang kurang, biasanya meliputi menurunnya aktivitas tonus

otot ekstremitas.

2. Grunting / merintih : Suatu suara pada akhir ekspirasi yang sering terdengar pada bayi

baru lahir yang mengalami gawat pernapasan.

3. APGAR score : Suatu skor / penilaian apakah bayi dapat beradaptasi dengan baik atau

memerlukan resusitasi. Komponen yang dinilai yaitu activity, pulse, grimace,

appearance, dan respiratory .

4. Premature ruptured of membrane / ketuban pecah dini : Selaput ketuban yang pecah

sebelum persalinan dimulai.

5. Tachypnea : Pernapasan yang sangat cepat.

6. Sucking reflex / refleks isap : Salah satu refleks yang dihasilkan dari atau ditimbulkan

dari mulut /pipi bayi dengan puting /tangan.

7. Chest indrawing / retraksi dada : Tertariknya dinding dada ke arah sela iga.

II. Identifikasi Masalah

1. Bayi perempuan Ny. Dahlia, lahir spontan ditolong bidan, langsung menangis, dengan

APGAR score pada menit pertama dan 9 pada menit kelima.

2. Pada umur 3 jam, bayi tersebut menjadi hipoaktif dan merintih.

3. Riwayat maternal :

– Usia ibu 36 tahun

– Melahirkan anak ketiga, cukup bulan

– Memiliki riwayat ketuban pecah dini (KPD) 2 hari yang lalu, dengan cairan

ketuban berwarna hijau dan berbau

4. Pemeriksaan fisik :

– Berat badan bayi = 3000 gram

– Panjang badan bayi = 49 cm

– Lingkar kepala bayi = 34 cm

– Bayi tersebut hipoaktif, merintih, dan tidak ada refleks isap

– Respiratory rate = 78 x/menit, diikuti retraksi dada

– Heart rate = 140 x/menit

– Suhu badan 38° C

– Suara napas normal

– Hasil pemeriksaan fisik lainnya normal

III. Analisis Masalah

1. a. Bagaimana status atau kondisi bayi Ny. Dahlia pada kasus ini?

Kondisi bayi nyonya dahlia saat lahir menunjukan hal yang baik. Bayi langsung

menangis namun dengan skor APGAR 6 yang menandakan si bayi mengalami

asfiksia berat dan artin butuh tindakan resusitasi.

Aterm>>> BCB (

BBL normal.

b. Bagaimana interpretasi skor APGAR pada kasusu ini?

Tabel . kriteria APGAR

Kriteria 0 1 2

Activity

(tonus otot)

Lumpuh Fleksi tungkai

atas dan bawah

Gerakan aktif

Pulse

(denyut jantung)

Tidak ada < 100x/min > 100x/min

Grimace

(refleks iritabilitas)

Tidak ada respon Meringis Bersin atau batuk,

menjauh saat

saluran napas

distimulasi

Appearance

(warna kulit)

Biru - abu-abu

atau pucat di

seluruh tubuh

Badan merah,

kaki dan tangan

biru

Seluruh tubuh dan

anggota gerak

merah

Respiration

(pernapasan)

Tidak bernapas Menangis lemah;

terdengar seperti

merengek atau

mendengkur;

Lambat, ireguler

Baik, menangis

kuat

*Penilaian pada satu menit pertama:

a. total nilai 7 - 10 : bayi dalam kondisi baik (bugar)

b. total nilai 4-6 : bayi mengalami sesak nafas (asfiksia) sedang

c. total nilai < 4 : bayi asfiksia berat.

Kasus :

1 menit : 6 asfiksia sedang

5 menit : 9 normal.

2. a. Apa saja kemungkinan yang dapat menyebabkan bayi menjadi hipoaktif dan

merintih?

Hipoaktif

hipoksia

hipoglikemi

Merintih

mekanisme karena bayi melakukan ekspirasi yang lebih panjang dan cepat

supaya bisa bernafas dengan cepat dan dalam?? sehingga udara keluar bertemu

dengan epiglottis yang hendak menutup?

b. Bagaimana mekanisme bayi menjadi hipoaktif dan merintih pada kasus ini?

Hipoksia >> ganguan SSP janin>>> hipoaktif

Pneumonia >> ekspirasi berlebihan +epiglottis menutup>> grunting?

c. Bagaimana keadaan bayi normal usia 3 jam?

Kareteristik baiy normal bayi pipi kemerahan atau montok, tdiur bisa sampai 2

menit sampa 24 jam, bayi mengangis. Ada reflex primitif

3. a. Bagaimana hubungan antara usia ibu dan riwayat multipara dengan keadaan bayi?

Usia ibu 36 tahun menandakan ibu sudah termasuk hamil dengan risiko tinggi.

Multipara

b. Apa interpretasi dari cairan amnion berwarna hijau dan berbau?

Terjadi penurunan jumlah amnion dan sudah terjadi infeksi.

Besar kemungkinan adalah KPD.

Agenesis ginjal bilateral dan sindroma potter yang disertai infeksi descendent?

c. Bagaimana hubungan riwayat ketuban pecah dini (KPD) dengan cairan amnion

berwarna hijau berbau?

Ketuban pecah dini menyebabkan cairan amnion akan berkurang. Semestinya

janin akan membuang sisa hasil pencernaan ususnya ke cairan ketuban namun

karena ketuban pada kasus ini kemungkinan sudah berkurang atau habis maka

mekonium yang berwarna hijau dan berbau tersebut akan terlihat jelas karena

tidak larut dalam cairan amnion. ???

Kata dokter karena ada infeksi sehingga mekonium yant kleuar dari anus bayi

abru lahir akan hijau?

d. Apa saja yang dapat menyebabkan ketuban pecah dini (KPD) dengan cairan

amnion berwarna hijau berbau?

KPD lalu bagian dalam rahim terinfeksi. Jika mekonium bertemu udara dan

kuman maka akan terjadi reaksi biokimia sehingga menimbulkan bau

warna mekonium berwarna hijau

KPD dapat terjadi secara langsung akibat:

trauma

infeksi ascendent sehingga membrane\ plasenta berkurang kekuatannya

e. Apa saja faktor resiko terjadinya ketuban pecah dini (KPD) dengan cairan amnion

berwarna hijau berbau?

Hipertensi

Serviks inkompeten

Letak bayi abnormal

Kehamilan ganda

Hidraamnion

Sefalopelvik disproporsi

f. Apa saja komplikasi yang disebabkan oleh ketuban pecah dini (KPD) ?

1. Terhadap janin

Walaupun ibu belum menunjukan gejala infeksi, tetapi janin mungkin sudah terkena

infeksi, karena infeksi intrauterin lebih dahulu terjadi sebelum gejala pada ibu

dirasakan, Jadi akan meninggikan mortalitas dan morbiditas perinatal.

2. Terhadap ibu

Karena jalan telah terbuka, maka dapat terjadi infeksi, apalagi bila terlalu sering

diperiksa dalam. Selain itu juga dapat dijumpai infeksi puerpuralis (nifas) dan

peritonits. Ibu Akan merasa lelah karena terbaring ditempat tidur, partus akan menjadi

lama, maka suhu badan naik, nadi cepat dan nampaklah gejala-gejala infeksi

g. Apa pengaruh onset ketuban pecah dini (KPD) terhadap keadaan bayi baru lahir?

Ada KPD memanjang (prolong) kalau lebihd ari 18 jam (37 minggu usia keamoannya

Premature prolng usia kehamilan ibu dibawh 37 minggu. Dan

90 persen terjadi kehamilan akan terjadi jika ketuban pecah pada aterm

Bila premature biasanya akan lahir 4 hari selanjutnya.

Apabila semakin panjang amsa laten maka akan menigngkatka risikosepsis

4. a. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik?

i. Lahir cukup bulan

Klasifikasi berdasarkan usia gestasi:

Batasan bayi berusia aterm pada kurva Berat badan berdasarkan usia gestasi

adalah 38 minggu. Pada kasus ini, berat badan lahir adalah 3000gr.

Dapat dilihat bahwa berat badan bayi Ny.Darmi berada pada sekitar persentil 50

sehingga bayi ini mempunyai berat badan lahir sesuai masa kehamilan (SMK) atau

Appropriete Gestational Age (AGA)

ii. Lahir spontan

Pada persalinan per vaginam , ada penekanan jalan lahir yang

menyebabkan kompresi cairan bisa terjadi sehingga cairan di paru bisa ke

interstitial. Sedangkan jika pada operasi caesar, hal tersebut tidak terjadi

sehingga kemungkinan terjadinya distres pernapasan pada caesar lebih

besar. Pada kasus persalinan terjadi secara spontan pervaginam 4 jam

lalu(normal), hal ini sekaligus menyingkirkan kemungkinan Transient

Tachypnoe Syndrome

iii. BB lahir 3000 gram

Berdasarkan berat badan lahir:

a) <2500 gram : berat badan lahir rendah

b) <1500 gram : berat badan lahir sangat rendah

c) <1000 gram : berat badan lahir sangat ekstrim rendah

d) 2500 – 3500 gram : berat badan lahir normal

e) > 3500 gram : berat badan lahir besar (makrosomia)

Distres pernapasan lebih sering terjadi pada bayi dnegan berat badan lahir

rendah. Pada kasus ini, berat badan bayi tergolong normal, dan tidak

ada kaitan langsung dengan kondisi bayi itu sekarang.

b. Bagaimana mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan fisik?

c. Apa saja refleks-refleks primitif bayi baru lahir?

moro , startle , rooting , positive supporting , asymmetric tonic neck reflex, palmar

garsp , plantar grasp

d. Bagaimana cara pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir?

5. Apa diagnosis banding pada kasus ini?

Gejala/ tanda Bronkopneumonia

Sepsis

Neonatorum

TTN Aspirasi

mekonium

PMH

Usia

kehamilan

Aterm/preterm Aterm/preterm Aterm/preterm Preterm

Onset

timbulnya

gejala

Beberapa saat

setelah lahir

Beberapa saat

setelah lahir

Beberapa saat

setelah lahir

Segera (primary

distress)

Grunting + + + +

Sianosis +/- +/- (jarang) ++ ++

Perbaikan

dengan O2

Membaik Membaik

dengan oksigen

Sementara Sementara

minimal

Sucking reflex - + - +

Retraksi ddg dada

+ +/- (jarang) + +

Gejala khas lain

Adanya ronki dan leukositosis

Penyembuhan yang

mendadak,

Adanya cairan amnion yang

berwarna kehijauan pada saat kelahiran

Retraksi dinding dada

Gambaran Rontgen

Terdapat infiltrat dan konsolidasi

paru

“star burst”

Banyak corakan vaskuler di

bagian tengah

Terdapat bercak infiltrat yang

kasar atau berkabut

Gambaran retikuloendotelial

dan berkabut

“ground glass”

6. Bagaimana penegakan diagnosis dan diagnosis kerja pada kasus ini ? (disertai pemeriksaan

penunjang)

a. Anamnesis

Hasil anamnesis pada skenario yang didapat dari bidan :

Ibu mengalami ketuban pecah dini 2 hari sebelum melahirkan

Ketuban yang berbau

Kehamilan cukup bulan

Bayi lahir secara spontan dengan BB 3 kg

Skor APGAR 6 pada menit 1 dan 9 pada menit 5

Anamnesis tambahan yang diperlukan :

Riwayat obstetri

Kapan ketuban pecah?

Keadaan air ketuban? Adakah mekonium?

Riwayat penyakit infeksi ibu selama masa kehamilan?

Nutrisi ibu selama masa kehamilan?

Ada/ tidaknya demam?

Usia orang tua?

Riwayat persalinan sebelumya

Apakah ibu ada demam (>38°c/100.4°f)?

Apakah ada infeksi di traktus genitor urinary?

Apakah ada nyeri tekan uterus ?

b. Pemeriksaan fisik

Bayi hipoaktif dan takipnea

Tidak ada refleks menghisap

Terdapat retraksi dinding dada

Tambahan

Suhu tubuh bayi (pada kasus 39 derajat celcius)

Auskultasi paru (ada rongki atau tidak) (pada kasu normal)

c. Pemeriksaan tambahan

Evaluasi gawat napas dengan Downes Score

Downes score

Pada Kasus minimal 4?? (respiratory distress)

Score < 4 No respiratory distress

Score 4 -7 Respiratory distress

Score > 7 Impending respiratory failure (Blood gasess should be obtained)

Arterial Blood Gas (gas darah) : mengukur O2, CO2 dan pH darah jika perlu

Pemeriksaan Darah : RBC, Leukosit, trombosit, Hb, Rasio neutrofil imatur dan

neutrofil total (rasio I/T)

X-ray

Gambaran radiologi khas pada bronkopneumonia adalah honey comb

appearance.

Kultur darah

C-Reactive protein, LED

Pungsi Lumbal, dengan indikasi :

- Kultur darah positif

- Ada gejala dan tanda gangguan neurologis

Diagnosis Kerja

Bayi perempuan Ny. dahlia baru lahir, sesuai masa kehamilan (SMK), cukup

bulan, dengan berat badan 3 kg, APGAR score 6-9, lahir spontan biasa disertai

asfiksia sedang mengalami distress pernapasan e.c. suspect sepsis neonatorum

dan pneumonia.

7. Bagaimana epidemiologi dari kasus ini?

8. Apa saja etiologi dan faktor resiko dari kasus ini?

Etiologi : o e.coli,streptococus grop B,o listeria monocytogenes, o streptococus pneumoniae,o haemophillusinfluenzae, o streptococus pneumoniae,o ureaaplasmaurealyticumo CMV

Faktor resiko : - persalinan dan kelahiran kurang bulan

-ketuban pecah sebelum waktunya-korioanmionitis-persalinan dengan tindakan-demam pada ibu-infeksi saluran kencing pda ibu-faktor sosial ekonomi gizi pada ibu

9. Bagaimana patogenesis pada kasus ini?

10. Apa saja manifestasi klinis yang bisa muncul pada kasus ini?

11. Bagaimana tatalaksana dari kasus ini?

Penatalaksanaan, Pencegahan, dan Monitoring

Normalisasi temperature, dengan menghangatkan neonatus dalam inkubator

Oksigen diberikan pada bayi yang mengalami retraksi, merintih atau sianosis

Bolus dextrose 10% 2 ml/kgBB, untuk mengatasi hipoglikemi yang biasa terjadi pada

bayi dengan sepsis (parenteral feeding)

Infeksi : Ampisilin 50 mg/kgBB (tiap 12 jam pada minggu pertama kehidupan dan

tiap 8 jam pada minggu ke 2-4) + Gentamicin 1 kali/hari

Injeksi Vitamin K 1 mg IM

Monitoring :

- Pengukuran suhu tiap 2 jam

- Monitor cairan, elektrolit, glukosa, dan perdarahan

Terapi antibiotik pada sepsis neonatal

I. Septicemia or

Pneumonia

Antibiotic

Each dose Frequency Route Duration

<7 days age > 7 days age

Inj Ampicillin or 50 mg/kg/dose 12 hrly 8 hrly IV,IM 7-10 days

Inj cloxacillin 50 mg/kg/ dose 12 hrly 8 hrly IV 7-10 days

AND

Inj Gentamicin or 2.5 mg/kg/dose 12 hrly 8 hrly IV, IM 7-10 days

Inj Amikacin 7.5 mg/kg/dose 12 hrly 8 hrly IV, IM 7-10 days

12. Apa saja komplikasi yang dapat terjadi pada kasus ini?

Bronkopneumonia

Obstruksi dan infeksi paru

o Pneumothoraks

o Pleuritis, pericarditis

o Abses paru

o Bronkioatelektasis

o dll

Sepsis neonatorum

Infeksi multiorgan

o Meningitis

o Osteomyelitis

o Nefritis

o Dll

syok

13. Bagaimana prognosis pada kasus ini?bonam

14. Apa kompetensi dokter umum untuk kasus ini?

3b

IV. Hipotesis

“Bayi perempuan baru lahir, cukup bulan, lahir spontan, mengalami gangguan pernapasan

dan secara klinis mengalami sepsis neonatorum yang disebabkan oleh bronkopneumonia.”

V. Learning Issues

1. Ketuban pecah dini (KPD)

2. Bronkopneumonia pada neonatus

3. Sepsis neonatorum

4. Pemeriksaan fisik pada neonatus

Guys, tolong ya analisis masalah dan LI kalian dikirim paling lambat hari RABU

tanggal 24 April 2013. Jam 22.00 wib. Biar laporan bisa lebih cepat selesai karena

harus membuat PPT dan untuk persiapan presentan apabila kelompok kita maju.

Mohon dikirimkan sudah dalam format yang rapi dan jawaban sesuai yang didapat

dan dijawab pada analisis masalah dan LI.

Format : Times New Romans, 12, spasi 1,5.

Kirim ke : nabila.arinafril@gmail.com

Thank you yaaa

B . Sepsis Neonatorum

Definisi

Suatu sindroma respon inflamasi janin/FIRS disertai gejala klinis infeksi yang

diakibatkan adanya kuman di dalam darah pada neonatus.

Penyebab

Penyebabnya biasanya adalah infeksi bakteri.

Resiko terjadinya sepsis meningkat pada:

Ketuban pecah sebelum waktunya

Perdarahan atau infeksi pada ibu.

Epidemiologi

1. Sepsis terjadi pada kurang dari 1% bayi baru lahir tetapi merupakan penyebab

dari 30% kematian pada bayi baru lahir.

2. Infeksi bakteri 5 kali lebih sering terjadi pada bayi baru lahir yang berat

badannya kurang dari 2,75 kg dan 2 kali lebih sering menyerang bayi laki-laki.

3. Pada lebih dari 50% kasus, sepsis mulai timbul dalam waktu 6 jam setelah bayi

lahir, tetapi kebanyakan muncul dalam waktu 72 jam setelah lahir.

4. Sepsis yang baru timbul dalam waktu 4 hari atau lebih kemungkinan disebabkan

oleh infeksi nasokomial (infeksi yang didapat di rumah sakit).

Berdasarkan waktu timbulnya dibagi menjadi 3 :

1. Early Onset (dini) : terjadi pada 5 hari pertama setelah lahir dengan manifestasi

klinis yang timbulnya mendadak, dengan gejala sistemik yang berat, terutama

mengenai system saluran pernafasan, progresif dan akhirnya syok.

2. Late Onset (lambat) : timbul setelah umur 5 hari dengan manifestasi klinis

sering disertai adanya kelainan system susunan saraf pusat.

3. Infeksi nosokomial yaitu infeksi yang terjadi pada neonatus tanpa resiko infeksi

yang timbul lebih dari 48 jam saat dirawat di rumah sakit.

Mekanisme terjadinya sepsis neonatorum :

1. Antenatal : paparan terhadap mikroorganisme dari ibu (Infeksi ascending

melalui cairan amnion, adanya paparan terhadap mikroorganisme dari traktur

urogenitalis ibu atau melalui penularan transplasental).

2. Selama persalinan : trauma kulit dan pembuluh darah selama persalinan, atau

tindakan obstetri yang invasif.

3. Postnatal: adanya paparan yang meningkat postnatal (mikroorganisme dari satu

bayi ke bayi yang lain, ruangan yang terlalu penuh dan jumlah perawat yang

kurang), adanya portal kolonisasi dan invasi kuman melalui umbilicus,

permukaan mukosa, mata, kulit.

Gejala klinis

Laju nadi > 180 x/menit atau < 100 x/menit

Laju nafas > 60 x/menit, dengan retraksi atau desaturasi oksigen,apnea atau laju

nafas           < 30x/menit

Letargi

Intoleransi glukosa : hiperglikemia (plasma glukosa >10 mmol/L atau >170

mg/dl) atau hipoglikemia (< 2,5 mmol/L atau < 45 mg/dl)

Intoleransi minum

Tekanan darah < 2 SD menurut usia bayi

Tekanan darah sistolik < 50 mmHg (usia 1 hari)

Tekanan darah sistolik < 65 mmHg (usia < 1 bulan)

Bayi tampak lesu, tidak kuat menghisap, denyut jantungnya lambat dan suhu

tubuhnya turun-naik.

Gejala lainnya adalah:

o kejang

o jaundice (sakit kuning)

o muntah

o diare

o perut kembung.

Penatalaksanaan, Pencegahan, dan Monitoring

Normalisasi temperature, dengan menghangatkan neonatus dalam inkubator

Oksigen diberikan pada bayi yang mengalami retraksi, merintih atau sianosis

Bolus dextrose 10% 2 ml/kgBB, untuk mengatasi hipoglikemi yang biasa terjadi pada

bayi dengan sepsis (parenteral feeding)

Infeksi : Ampisilin 50 mg/kgBB (tiap 12 jam pada minggu pertama kehidupan dan

tiap 8 jam pada minggu ke 2-4) + Gentamicin 1 kali/hari

Injeksi Vitamin K 1 mg IM

Monitoring :

- Pengukuran suhu tiap 2 jam

- Monitor cairan, elektrolit, glukosa, dan perdarahan

-

Antibiotic therapy of neonatal sepsis

I. Septicemia or

Pneumonia

Antibiotic

Each dose Frequency Route Duration

<7 days age > 7 days age

Inj Ampicillin or 50 mg/kg/dose 12 hrly 8 hrly IV,IM 7-10 days

Inj cloxacillin 50 mg/kg/ dose 12 hrly 8 hrly IV 7-10 days

AND

Inj Gentamicin or 2.5 mg/kg/dose 12 hrly 8 hrly IV, IM 7-10 days

Inj Amikacin 7.5 mg/kg/dose 12 hrly 8 hrly IV, IM 7-10 days

Pencegahan:

Cegah infeksi pada saat kehamilan

Atasi infeksi pada ibu yang sedang hamil

Hindari trauma pada saat kehamilan

Cukupi asupan asam askorbat (vitamin C) dan tembaga

Antenatal care

Waspada kejadian pecah ketuban dini

Prognosis:

- Pneumonia : baik. Sembuh total, mortalitas kurang dari 1 %.

- Sepsis neonatorum : Baik jika terdiagnosis dan terapi lebih dini. Kerusakan neurologis

dapar terjadi 15-30 % dari bayi yang mengalami septic meningitis

Komplikasi

-Bronkopneumonia : Empyema, pleuritis, abses paru, bronkiektasis, otitis media akut

-Sepsis neonatorum : Meningitis yang dapat menjadi hidrosepalus, periventricular

leukomalacia

-Syok

-Kematian