LAPORAN PRE-OP 30 Des 2013

LAPORAN PRE-OP 1 JAN 2014JUMLAH PASIEN PRE-OPNAMA PASIENDIAGNOSISNi Wayan SuliatiFAMI Ketut RukaMNTNyoman Yuda PratamaAppendicitis akutI Made WartaCholelithiasisIdentitasNama: NWSAlamat: KetewelUmur: 24 thJ.Kelamin: PerempuanPekerjaan: WiraswastaStatus: menikahAgama: HinduANAMNESAKeluhan Utama : benjolan di payudara kiri

Pasien datang dengan keluhan muncul benjolan di payudara kirinya. Benjolan tersebut sudah diketahui sejak 2 tahun yang lalu, pasien mengatakan benjolan tidak membesar sampai saat ini, yaitu sebesar kacang. Pasien mengatakan benjolannya 2 minggu yang lalu baru terasa sakit, pada saat menstruasi benjolan dikatakan tidak membesar ataupun bertambah sakit.

Riwayat penyakit dahulu: sudah sejak 2 tahun pasien menyadari adanya benjolan di payudaranya, tetapi baru 2 minggu tiba-tiba terasa sakitRiwayat penyakit keluarga : tidak ada yang menderita keluhan serupa dengan pasienRiwayat sosial : pasien bekerja sebagai accounting di cargo, pasien sudah menikah dan memiliki seorang anak, riwayat menyusui (-)Riwayat pengobatan : pasien belum pernah berobat ke dokter sebelumnyaPEMERIKSAAN FISIKStatus presentVital signTD: 110/70 mmHgNadi: 78 x/mntRR: 16 x/mntT Ax: 36 CStatus generalisMata : an-/-, ikt-/- Thorax : cor : s1s2 tunggal ,reg, mur(-) pul: ves +/+, rh -/- wh -/-Regio mamae : sesuai status lokalisAbdomen : Dist (-) BU (+) N 12x/menit, NT (-)

Ex : hangat edema

++++----Status LokalisReg mammae sinistraI : massa -, tampak payudara kiri dan kanan simetris, payudara bergerak saat pemeriksaan, perubahan warna (-), discharge (-), peau de orange (-)P : massa + pada regio superomedial, diameter 2 cm, batas tegas, kenyal, mobile, nyeri tekan +. Tidak ada pembesaran KGB regional

Usg mammaeMammae sinistralesi hipoechoik pada jam 11, tepi rata, batas tegas, ukuran 1x0.3 cmKesan : FAM sinistra

Diagnosis kerja : FAM Superomedial mammae sinistraPemeriksaan PenunjangUSG mammaePlanningeksisi biopsi

IdentitasNama: IKRAlamat: BatubulanUmur: 56J.Kelamin: Laki-lakiPekerjaan: BuruhStatus: menikah

ANAMNESAKeluhan Utama : benjolan di leher

Pasien datang dengan keluhan benjolan dileher kanan yang dirasakan sejak 3 bulan lalu. Bejolan dirasakan tidak membesar dan tidak mengganggu aktivitas. Tidak dirasakan nyeri pada benjolan dan tidak ada keluhan suara serak ataupun sesak yang dialami pasien. Tidak ada keluhan peningkatan nafsu makan, tidak dsering berkeringat dan tidak ada gangguan tidur.

Riwayat penyakit sebelumnyapasien tidak memiliki riwayat penyakit sistemik sebelumnyaRiwayat penyakit keluarga : tidak ada yang menderita keluhan serupa dengan pasienRiwayat sosial : pasien seorang buruh, tetapi saat ini beristirahat karena alasan mempersiapkan diri untuk operasi, pasien sering menggunakan mako, tidak merokok dan alkoholRiwayat pengobatan : pasien belum ada berobat ke tempat lainPEMERIKSAAN FISIKStatus presentVital signTD: 130/70 mmHgNadi: 84 x/mntRR: 16 x/mntT Ax: 36 CStatus generalisMata : an-/-, ikt-/-, exophthalmos -/-Leher : sesuai status lokalis Thorax : cor : s1s2 tunggal ,reg, mur(-) pul: ves +/+, rh -/- wh -/-Abdomen : bu(+) 14 x permenitEx : hangat EdemaTremor

++++----Status lokalis:Reg colli anteriorI : massa + pada lobus tiroid kanan. Ikut bergerak saat menelan. Tidak ada perubahan warna kulitP : tiroid teraba, nodul pada lobus kanan diameter 3 cm, konsistensi kenyal, mobile, batas tegas, tidak berdungkul, nyeri tekan (-)

Assessment : Single Nodul Tiroid dekstra non toksikPemeriksaan lab USG colliFNAB : Follicular neoplasmFT4:1.22, TSH:1.20

Usg ColliTiroid dekstra : multiple nodul 2.7 x 1.3 x 1.8 cm dan 0.6 x 0.6 cmTiroid sinistra :Single nodul 0.8 x 0.5 x 0.6 cmDegenerasi kistik multiple nodul tyhroid dekstra et sinistra

Diagnosis Multiple nodul thyroid non toksikFolicular neoplasmPlaning Total thyroidectomy