Laporan Pendahuluan Pada Pasien Dengan Luka Bakar

01/06/12 LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR « A Small Girl With Many Big Drea…

1/24rastirainia.wordpress.com/2010/01/26/laporan-pendahuluan-pada-pasien-dengan-luka-bakar/

A Small Girl With Many Big Dreams...

Do my Best n Let God do d Rest

LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIENDENGAN LUKA BAKAR

Published January 26, 2010 by rastitiA. KONSEP DASAR PENYAKIT1. DefinisiLuka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan oleh energi panas ataubahan kimia atau benda-benda fisik yang menghasilkan efek baik memanaskan ataumendinginkan.Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia danpetir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam.Luka bakar merupakan luka yang unik diantara bentuk-bentuk luka lainnya karena lukatersebut meliputi sejumlah besar jaringan mati (eskar) yang tetap berada pada tempatnya untukjangka waktu yang lama. (Smeltzer, 2001 : 1911)Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat proses patologis yang berasal

dari internal maupun eksternal dan mengenai organ tertentu. (Lazarus, 1994 dalam Potter &Perry, 2006;1853).

Luka bakar

2. EpidemiologiKurang lebih 2,5 juta orang mengalami luka bakar di Amerika Serikat setiap tahunnya. Darikelompok ini, 200.000 pasien memerlukan penanganan rawat jalan dan 100.000 pasien dirawatdi rumah sakit. Sekitar 12.000 meninggal setiap tahunnya. Anak kecil dan orang tua merupakanpopulasi yang beresiko tinggi untuk mengalami luka bakar. Kaum remaja laki-laki dan priadalam usia kerja juga lebih sering menderita luka bakar (Smeltzer, 2001 : 1911)Di rumah sakit anak di Inggris, selama satu tahun terdapat sekitar 50.000 pasien luka bakardimana 6400 diantaranya masuk ke perawatan khusus luka bakar. Antara 1997-2002 terdapat17.237 anak di bawah 5 tahun mendapat perawatan di gawat darurat di 100 rumah sakit diamerika.

3. Penyebab / Faktor PredisposisiLuka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada tubuh melaluihantaran atau radiasi elektromagnetik (Smeltzer, 2001;1911). Berikut ini adalah beberapa



penyebab luka bakar, antara lain :a. Panas (misal api, air panas, uap panas)b. Radiasc. Listrikd. Petire. Bahan kimia (sifat asam dan basa kuat)f. Ledakan kompor, udara panasg. Ledakan ban, bomh. Sinar mataharii. Suhu yang sangat rendah (frost bite)

4. Patofisologi Terjadinya PenyakitLuka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga air, kloridadan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyebabkan edema yang dapat berlanjutpada keadaan hipovolemia dan hemokonsentrasi. Burn shock (shock Hipovolemik) merupakankomplikasi yang sering terjadi, manisfestasi sistemik tubuh terhadap kondisi ini adalah :

1. Respon kardiovaskuilerCurah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada volume darah terlihatdengan jelas. Karena berlanjutnya kehilangan cairan dan berkurangnya volume vaskuler, makacurah jantung akan terus turun dan terjadi penurunan tekanan darah. Keadaan ini merupakanawitan syok luka bakar. Sebagai respon, sistem saraf simpatik akan melepaskan katekolaminyang meningkatkan resistensi perifer (vasokontriksi) dan frekuensi denyut nadi. Selanjutnyavasokontriksi pembuluh darah perifer menurunkan curah jantung.2. Respon RenalisGinjal berfungsi untuk menyaring darah jadi dengan menurunnya volume intravaskuler makaaliran ke ginjal dan GFR menurun mengakibatkan keluaran urin menurun dan bisa berakibatgagal ginjal.3. Respon Gastro IntestinalAda 2 komplikasi gastrointestinal yang potensial, yaitu ileus paralitik (tidak adanya peristaltikusus) dan ulkus curling. Berkurangnya peristaltik usus dan bising usus merupakan manifestasiileus paralitik yang terjadi akibat luka bakar. Distensi lambung dan nausea dapatmengakibatkan vomitus kecuali jika segera dilakukan dekompresi lampung (denganpemasangan sonde lambung). Perdarahan lambung yang terjadi sekunder akibat stres fisiologikyang masif dapat ditandai oleh darah dalam feses atau vomitus yang berdarah. Semua tanda inimenunjukkan erosi lambung atau duodenum (ulkus curling).Respon umum pada luka bakar > 20 % adalah penurunan aktivitas gastrointestinal. Hal inidisebabkan oleh kombinasi efek respon hipovolemik dan neurologik serta respon endokrinterhadap adanya perlukan luas. Pemasangan NGT mencegah terjadinya distensi abdomen,muntah dan aspirasi.4. Respon ImonologiPertahanan imunologik tubuh sangat berubah akibat luka bakar. Sebagian basis mekanik, kulitsebagai mekanisme pertahanan dari organisme yang masuk.Terjadinya gangguan integritaskulit akan memungkinkan mikroorganisme masuk ke dalam luka.5. Respon PulmonerPada luka bakar yang berat, konsumsi Oksigen oleh jaringan akan meningkat dua kali lipatsebagai akibat dari keadaan hipermetabolisme dan respon lokal (White, 1993) . Cedera pulmonerdapat diklasifikasikan menjadi beberapa kategori yaitu cedera saluran napas atas terjadi akibatpanas langsung, cedera inhalasi di bawah glotis terjadi akibat menghirup produk pembakaran



yang tidak sempurna atau gas berbahaya seperti karbon monoksida, sulfur oksida, nitrogenoksida, senyawa aldehid, sianida, amonia, klorin, fosgen, benzena, dan halogen. Komplikasipulmoner yang dapat terjadi akibat cedera inhalasi mencakup kegagalan akut respirasi danARDS (adult respiratory distress syndrome). (Smeltzer, 2001, 1913)

5. Klasifikasia) Berdasarkan penyebab- Luka bakar karena api- Luka bakar karena air panas- Luka bakar karena bahan kimia- Laka bakar karena listrik- Luka bakar karena radiasi- Luka bakar karena suhu rendah (frost bite).

b) Berdasarkan kedalaman jaringan yang rusak• Luka bakar derajat I- Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis- Kulit kering, hiperemi berupa eritema- Tidak dijumpai bulae- Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi- Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hariKerusakan terbatas pada lapisan epidermis (surperficial), kulit hipermik berupa eritem, tidakdijumpai bullae, terasa nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi. Penyembuhan terjadisecara spontan tanpa pengobatan khusus.

Gambar 2.1 Luka bakar derajat 1

Kulit masih infark, kemerahan, tidak ditemukan bullae, nyeri

• Luka bakar derajat II- Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proseseksudasi.- Dijumpai bulae.- Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi.Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit normal

Gambar 2.2 Luka bakar derajat IITampak bullae, dasar luka kemerahan (derajat IIA), dasar pucat keputihan (derajat IIB), nyerihebat terutama pada derajat IIA

Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu :� Derajat II dangkal (superficial)- Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh.- Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari.� Derajat II dalam (deep)- Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian besarmasih utuh.- Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa. Biasanya penyembuhan



terjadi lebih dari sebulan.

• Luka bakar derajat III- Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam.- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalamikerusakan.- Tidak dijumpai bulae.- Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering letaknya lebih rendahdibanding kulit sekitar.- Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar.- Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung- ujung saraf sensorikmengalami kerusakan/kematian.- Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan dari dasar luka.

Gambar 2.3 Luka bakar derajat IIITerdapat bullae, tampak kulit yang nekrosis, dasar luka kehitaman, kurang nyeri hebat,terkadang terlihat jaringan di bawah kulit(otot, tulang, dll)

c) Berdasarkan tingkat keseriusan lukaAmerican Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi tiga kategori, yaitu:• Luka bakar mayor- Luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan lebih dari 20% pada anak-anak.- Luka bakar fullthickness lebih dari 20%.- Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.- Terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa memperhitungkan derajat dan luasnyaluka.- Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi.

• Luka bakar moderat- Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dan 10-20% pada anak-anak.- Luka bakar fullthickness kurang dari 10%.- Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.• Luka bakar minor- Luka bakar minor seperti yang didefinisikan oleh Trofino (1991) dan Griglak (1992) adalah :Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan kurang dari 10 % pada anak-anak.- Luka bakar fullthickness kurang dari 2%.- Tidak terdapat luka bakar di daerah wajah, tangan, dan kaki.- Luka tidak sirkumfer.- Tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik, fraktur.(Hudak & Gallo, 1996, 542)Ukuran luas luka bakarDalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan beberapa metode yaitu :• Rule of nine- kepala dan leher : 9%- Dada depan dan belakang : 18%- Abdomen depan dan belakang : 18%



- Tangan kanan dan kiri : 18%- Paha kanan dan kiri : 18%- Kaki kanan dan kiri : 18%- Genital : 1%

Skema pembagian luas luka bakar dengan Role Of NineDalam perhitungan agar lebih mempermudah dapat dipakai luas telapak tangan penderitaadalah 1 % dari luas permukaan tubuhnya. Pada anak-anak dipakai modifikasi Rule of Ninemenurut Lund and Brower, yaitu ditekankan pada umur 15tahun, 5 tahun dan 1 tahun.

DiagramPenentuan luas luka bakar secara lebih lengkap dijelaskan dengan diagram Lund dan Browdersebagai berikut:LOKASI USIA (Tahun)0-1 1-4 5-9 10-15 DEWASAKEPALA 19 17 13 10 7LEHER 2 2 2 2 2DADA & PERUT 13 13 13 13 13PUNGGUNG 13 13 13 13 13PANTAT KIRI 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5PANTAT KANAN 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5KELAMIN 1 1 1 1 1LENGAN ATAS KA. 4 4 4 4 4LENGAN ATAS KI. 4 4 4 4 4LENGAN BAWAH KA 3 3 3 3 3LENGAN BAWAH KI. 3 3 3 3 3TANGAN KA 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5TANGAN KI 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5PAHA KA. 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5PAHA KI. 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5TUNGKAI BAWAH KA 5 5 5,5 6 7TUNGKAI BAWAH KI 5 5 5,5 6 7KAKI KANAN 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5KAKI KIRI 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5

6. Gejala Klinisa. Luka bakar derajat I:- Kerusakan terbakar pada lapisan epidermis (superficial).- Kulit kering, hiperemik berupa eritema.- Tidak dijumpai bullae.- Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi.- Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5-10 hari.- Contohnya adalah luka bakar akibat sengantan mataharib. Luka bakar derajat II- Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proseseksudasi.- Dijumpai bullae.- Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi.



- Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit normal.• Derajat II dangkal (superficial).- Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh.- Penyembuhan spontan dalam waktu 10-14 hari, tanpa skin graft• Derajat II dalam (deep).- Kerusakan hampir seluruh bagian dermis.- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian besarmasih utuh.- Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung biji epitel yang tersisa. Biasanya penyembuhanlebih dari satu bulan. Bahkan perlu dengan operasi penambalan kulit (skin graft).c. Luka bakar derajat III- Kerusakan meliputi seluruh tebal dermis dan lapisan yang lebih dalam.- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalamikerusakan.- Tidak dijumpai bulae.- Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat, karena kering lebih rendah dibanding kulitsekitar.- Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar.- Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung saraf sensorikmengalami kerusakan/kematian.- Penyembuhan terjadi lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan dari dasar luka.- Sumber: smeltzer(2001),keperawatan medikal bedah

� Zona Kerusakan jaringanSetiap daerah yang terbakar memiliki tiga zona cedera yaitu :� Zona KoagulasiDaerah sebelah dalam yang langsung mengalami kerusakan akibat pengaruh panas, terdapatproses koagulasi protein pada luka dan kematian seluler.� Zona StasisDaerah yang berada langsung diluar zona koagulasi. Pada daerah ini terjadi kerusakan endotelpembuluh darah disertai kerusakan trombosit dan leukosit sehingga terjadi gangguan perfusidiikuti perubahan permebilitas kapiler dan respon inflamasi lokal.

� Zona HiperemiaDaerah diliuar zona statis yang mengalami reaksi berupa vasodilatasi tanpa banyak melibatkanreaksi seluler. Zona ketiga ini dapat mengalami penyembuhan secara spontan atau berubah kezona kedua bahkan zona pertama.(Moenadjat,2003: Smeltzer, 2001;1916)

7. Pemeriksaan Fisik• Inspeksi:- Menentukan derajat luka- Area kulit yang tidak terbakar mungkin dingin dan pucat- Area kulit yang terbakar akan melepuh, ulkus, nekrosis, atau jaringan parut tebal.- Mukosa bibir kering- Tanda-tanda inflamasiDalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan beberapa metode yaitu :Rule of nineMerupakan cara yang tepat untuk menghitunng luas daerah yang terhadap luas permukaan



tubuh. Adapun prosentasenya adalah sebagai berikut:- kepala dan leher : 9%- Dada dan perut : 18%- Punggung dan bokong: 18%- Tangan kanan dan kiri : 18%- Kaki kanan: 18%- Kaki kiri : 18%- Genital : 1%

Gambar 2.4 Skema pembagian luas luka bakar dengan Rule of NineMetode lund dan BrowderMetode ini lebih tepat dalam memperkirakan luas permukaan tubuh yang terbakar.Menyatakan bahwa prosentase luka bakar pada berbagai bagian anatomi, khususnya kepaladan tungkai, akan berubah menurut pertumbuhanMetode Telapak TanganPada banyak pasien dengan luka bakar yang menyebar, metode yang dipakai memperkirakanprosentase luka bakar adalah metode telapak tangan ( palm methode). Lebar telapak tanganpesien kurang lebih sebesar 1 % LPTT.• Palpasi:- Denyut nadi (frekuensi, kuat lemahnya)- Suhu pada luka• Auskultasi:- Auskultasi bunyi nafas pada paru- Auskultasi bising usus

8. Pemeriksaan Penunjang• Hitung darah lengkap : peningkatan Ht awal menunjukkan hemokonsentrasi sehubungandengan perpindahan/kehilangan cairan.

• Elektrolit serum : kalium meningkat karena cedera jaringan /kerusakan SDM dan penurunanfungsi ginjal. Natrium awalnya menurun pada kehilangan air.• Alkalin fosfat : peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan interstitiil/ganguanpompa natrium.• Urine : adanya albumin, Hb, dan mioglobulin menunjukkan kerusakan jaringan dalam dankehilangan protein.• Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasi• Skan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi• EKG untuk mengetahui adanya iskemik miokard/disritmia pada luka bakar listrik.• BUN dan kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal.• Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi.• Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.• Albumin serum dapat menurun karena kehilangan protein pada edema cairan.• Fotografi luka bakar : memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar selanjutnya.(Doenges, 2000, 804)

9. Diagnosis / kriteria diagnosisApabila terjadi kerusakan kulit akibat agen-agen thermal, dan kimia , kemudian ditentukanderajatnya dengan rule of nine’s untuk mengetahui luas daerah yang terbakar.

10. Penatalaksanaan



Secara sistematik dapat dilakukan 6c : clothing, cooling, cleaning, chemoprophylaxis, coveringand comforting (contoh pengurang nyeri). Untuk pertolongan pertama dapat dilakukan langkahclothing dan cooling, baru selanjutnya dilakukan pada fasilitas kesehatan- Clothing : singkirkan semua pakaian yang panas atau terbakar. Bahan pakaian yangmenempel dan tak dapat dilepaskan maka dibiarkan untuk sampai pada fase cleaning.- Cooling : Dinginkan daerah yang terkena luka bakar dengan menggunakan air mengalirselama 20 menit, hindari hipotermia (penurunan suhu di bawah normal, terutama pada anakdan orang tua). Cara ini efektif samapai dengan 3 jam setelah kejadian luka bakar – Kompresdengan air dingin (air sering diganti agar efektif tetap memberikan rasa dingin) sebagaianalgesia (penghilang rasa nyeri) untuk luka yang terlokalisasi – Jangan pergunakan es karenaes menyebabkan pembuluh darah mengkerut (vasokonstriksi) sehingga justru akanmemperberat derajat luka dan risiko hipotermia – Untuk luka bakar karena zat kimia dan lukabakar di daerah mata, siram dengan air mengalir yang banyak selama 15 menit atau lebih. Bilapenyebab luka bakar berupa bubuk, maka singkirkan terlebih dahulu dari kulit baru disiram airyang mengalir.- Cleaning : pembersihan dilakukan dengan zat anastesi untuk mengurangi rasa sakit. Denganmembuang jaringan yang sudah mati, proses penyembuhan akan lebih cepat dan risiko infeksiberkurang.- Chemoprophylaxis : pemberian anti tetanus, dapat diberikan pada luka yang lebih dalam darisuperficial partialthickness (dapat dilihat pada tabel 4 jadwal pemberian antitetanus).Pemberian krim silver sulvadiazin untuk penanganan infeksi, dapat diberikan kecuali pada lukabakar superfisial. Tidak boleh diberikan pada wajah, riwayat alergi sulfa, perempuan hamil, bayibaru lahir, ibu menyususi dengan bayi kurang dari 2 bulan- Covering : penutupan luka bakar dengan kassa. Dilakukan sesuai dengan derajat luka bakar.Luka bakar superfisial tidak perlu ditutup dengan kasa atau bahan lainnya. Pembalutan luka(yang dilakukan setelah pendinginan) bertujuan untuk mengurangi pengeluaran panas yangterjadi akibat hilangnya lapisan kulit akibat luka bakar. Jangan berikan mentega, minyak, oliatau larutan lainnya, menghambat penyembuhan dan meningkatkan risiko infeksi.]- Comforting : dapat dilakukan pemberian pengurang rasa nyeri, berupa• Paracetamol dan codein (PO-per oral)- 20-30mg/kg• Morphine (IV-intra vena) 0,1mg/kg diberikan dengan dosis titrasi bolus• Morphine (I.M-intramuskular) 0,2mg/kg

Selanjutnya pertolongan diarahkan untuk mengawasi tanda-tanda bahaya dari ABC (airway,breathing, Circulation)Airway and breathingPerhatikan adanya stridor (mengorok), suara serak, dahak berwana jelaga (black sputum), gagalnapas, bulu hidung yang terbakar, bengkak pada wajah. Luka bakar pada daerah orofaring danleher membutuhkan tatalaksana intubasi (pemasangan pipa saluran napas ke dalamtrakea/batang tenggorok) untuk menjaga jalan napas yang adekuat/tetap terbuka. Intubasidilakukan di fasilitas kesehatan yang lengkap.

CirculationPenilaian terhadap keadaan cairan harus dilakukan. Pastikan luas luka bakar untukperhitungan pemberian cairan. Pemberian cairan intravena (melalui infus) diberikan bilaluasluka bakar >10%. Bila kurang dari itu dapat diberikan cairan melalui mulut. Cairan merupakankomponen penting karena pada luka bakar terjadi kehilangan cairan baik melalui penguapankarena kulit yang berfungsi sebagai proteksi sudah rusak dan mekanisme dimana terjadiperembesan cairan dari pembuluh darah ke jaringan sekitar pembuluh darah yang



mengakibatkan timbulnya pembengkakan (edema). Bila hal ini terjadi dalam jumlah yangbanyak dan tidak tergantikan maka volume cairan dalam pembuluh darah dapat berkurangdan mengakibatkan kekurangan cairan yang berat dan mengganggu fungsi organ-organ tubuh.Cairan infus yang diberikan adalah cairan kristaloid (ringer laktat, NaCl 0,9%/normal Saline).Kristaloid dengan dekstrosa (gula) di dalamnya dipertimbangkan untuk diberikan pada bayidengan luka bakar. Jumlah cairan yang diberikan berdasarkan formula dari Parkland : 3-4 cc xberat badan (kg) x %TBSA + cairan rumatan (maintenance per 24 jam). Cairan rumatan adalah4cc/kgBB dalam 10 kg pertama, 2cc/kgBB dalam 10 kg ke 2 (11-20kg) dan 1cc/kgBB untuk tiapkg diatas 20 kg. Cairan formula parkland (3-4ccx kgBB x %TBSA) diberikan setengahnya dalam8 jam pertama dan setengah sisanya dalam 16 jam berikutnya. Pengawasan kecukupan cairanyang diberikan dapat dilihat dari produksi urin yaitu 1cc/kgBB/jam.

Tatalaksana luka bakar minor• Pemberian pengurang rasa nyeri harus adekuat. Pada anak-anak dapat membutuhkan morfinsebelum penilaian luka bakar dan pembalutan awal.• Pada luka bakar mengenai anggota gerak atas disarankan imobilisasi denga balut dan bidai• Pemeriksaan status tetanus pasien• Pembalutan tertutup disarankan untuk luka bakar partial thickness. Cairan yang keluar dariluka bakar menentukan frekuensi penggantian balutanGelembung cairan (blister) memiliki fungsi untuk proteksi dan mengurangi rasa sakit bila tetapdibiarkan utuh selama beberapa hari. Jika gelembung cairan kecil, tidak berada di dekat sendidan tidak menghalangi pembalutan maka dapat tidak perlu dipecahkan. Gelembung cairanyang besar dan yang meliputi daerah persendian harus dipecah dan dibersihkan. Gelembungcairan yang berubah menjadi opak/keruh setelah beberapa hari menandakan proses infeksisehingga perlu untuk dibuka dan dibalut.

Tatalaksana luka bakar superfisial / dangkalDapat dibiarkan terbuka. Pada bayi yang menunjukakan kecenderungan terbentuknyagelembung cairan atau penggarukan dapat ditutup perban untuk proteksi.

Tatalaksana luka bakar sebagian (partial thicknes)• Dilakukan pembersihan luka dan sekelilingnya dengan salin (larutan yang mengandunggaram-steril). Jika luka kotor dapat dibersihkan dengan clorhexidine 0,1% lalu dengan salin.• Luka bakar superfisial partial thickness dapat ditutup dengan kasa yang tidak menempel laludibalut atau di plester• Luka bakar deep partial thickness dilakukan penutupan dengan kasa yang tidak lengket dandiberikan antimikroba krim silverdiazin

Follow upBila luka bakar dangkal tidak menyembuh dalam 7-10 hari, atau menunjukkan tanda-tandaterinfeksi atau ternyata lebih dalam maka rujukan sebaiknya dilakukan. Kemungkinantimbulnya jaringan parut yang berlebihan (scar hipertrofik) harus dipikirkan apabila dalamwaktu 3 minggu luka bakar belum juga menyembuh.

Luka bakar mayorAirway and breathing (jalan napas dan pernapasan) Apabila ada tanda-tanda luka bakar padasaluran napas atau cedera pada paru-paru maka intubasi dilakukan secepatnya sebelumpembengkakan pada jalan napas terjadi.CairanJika luas area luka bakar >10% maka lakukan resusitasi cairan dan lakukan penghitungan cairan



dari saat waktu kejadian luka bakar. Pasang kateter urin jika luka bakar>15% atau luka bakardaerah perineum NGT-pipa nasogastrik dipasang jika luka bakar>10% berupa deep partialthickness atau full thickness, dan mulai untuk pemberian makanan antara 6-18 jam.

Fase Akut atau Intermediet Perawatan Luka BakarPada fase akut ini dilakukan perawatan luka umum seperti :1. Pembersihan LukaHidroterapi dengan perendaman total dan bedside bath adalah terapi rendaman disampingtempat tidur. Selama berendam, pasien didorong agar sedapat mungkin bergerak aktif.Hidroterapi merupakan media yang sangat baik untuk melatih ekstremitas dan membersihkanluka seluruh tubuh.2. Terapi Antibiotik TopikalAda tiga preparat topikal yang sering digunakan yaitu silver sulfadiazin, silver nitrat, danmafenide asetat.3. Penggantian BalutanDalam mengganti balutan, perawat harus menggunakan APD. Balutan atau kasa yangmenempel pada luka dapat dilepas tanpa menimbulkan sakit jika sebelumnya dibasahi denganlarutan salin atau bial pasien dibiarkan berandam selama beberapa saat dalam bak rendaman.Pembalut sisanya dapat dilepas dengan hati-hati memakai forseps atau tangan yangmenggunakan sarung tangan steril. Kemudian luka dibersihkan dan didebridemen untukmenghilangkan debris, setiap preparat topikal yang tersisa, eksudat, dan kulit yang mati.Selama penggantian balutan ini, harus dicatat mengenai warna, bau, ukuran, dan karakteristiklain dari luka.4. DebridemenTujuannya adalah untuk menghilangkan jaringan yang terkontaminasi oleh bakteri dan bendaasing sehingga pasien dilindungi dari invasi bakteri dan untuk menghilangkan jaringan yangsudah mati.Debridemen ada 3 yaitu- Alami : jaringan mati akan memisahkan diri secara spontan- Mekanis : penggunaan gunting bedah dan forsep untuk memisahkan dan mengangkatjaringan mati.- Bedah : tindakan operasi dengan melibatkan eksisi primer seluruh tebal kulit sampai mengupaskulit yang terbakar.5. Graft Pada Luka BakarAdalah pencacokan kulit. Selama proses penyembuhan luka akan terbentuk jaringan granulasi.Jarinagn ini akan mengisi ruangan ditimbulkan oleh luka, membentuk barier yang merintangibakteri dan berfungsi sebagai dasar untk pertumbuhan sel epitel.6. Dukungan NutrisiNutrisi yang diberikan adalah TKTP untuk membantu mempercepat penyembuhan luka.

Fase RehabilitasiMeskipun aspek jangka panjang pada perawatan luka bakar berada pada tahap akhir, tetapiproses rehabilitasi harus segera dimulai segera setelah terjadinya luka bakar sama seperti periodedarurat. Fase ini difokuskan pada perubahan citra diri dan gaya hidup yang dapat terjadi.Kesembuhan luka, dukungan psikososial dan pemulihan aktifitas fungsional tetap menjadiprioritas. Fokus perhatian terus berlanjut pada pemeliharaan keseimbangan cairan dan elekrolitserta perbaikan status nutrisi. Pembedahan rekonstruksi pada bagian anggota tubuh danfungsinya yang terganggu mungkin diperlukan. Untuk perawatan lanjutan dapat bekerjasamadengan fisioterapi agar dapat melatih rentang gerak. (Smeltzer, 2001, 1918)



11. Komplikasi• Gagal ginjal akut• Gagal respirasi akut• Syok sirkulasi• Sindrom kompartemen• Ilius paralitik• Ulkus curling

12. PrognosisPrognosis lebih baik pada anak dengan usia di atas 5 tahun, dan pada dewasa dengan usiakurang dari 40 tahun. Berat ringan luka bakar tergantung pada: kedalaman luka bakar, luas,usia, lokasi, agent, riwayat penyakit, dan trauma.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN1. Pengkajiani. Pengkajian Luas Luka BakarMetode Rule of Nine’sSistem ini menggunakan prosentase kelipatan sembilan terhadap luas permukaan tubuh.• Dewasa : kepala = 9 %, tangan kanan-kiri = 18%, dada dan perut = 18%, genetalia = 1%, kakikanan-kiri = 36%, dan punggung = 18%• Child : kepala = 18%, tangan kanan-kiri = 18% , dada dan perut = 18%, kaki kanan-kiri = 28%,dan punggung = 18%• Infant : kepala = 18%, tangan kanan-kiri =18%, dada dan perut = 18%, kaki kanan-kiri = 28%,dan punggung = 18%

ii. Pengkajian Sistem Tubuha) Aktifitas/istirahatPenurunan kekuatan dan tahanan otot, keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit,gangguan massa otot, perubahan tonus.b) Sirkulasi (dengan cedera luka bakar LPTT >20%)Hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera, vasokonstriksiperifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik), takikardia(syok/ansietas/nyeri), disritmia (syok listrik), pembentukan edema jaringan (semua luka bakar).c) Integritas egoPengungkapan masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Adanya ansietas,menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, dan marah.d) EliminasiHaluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat, warna mungkin hitam, kemerahan bilaterjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam, diuresis (setelah kebocoran kapilerdan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi), penurunan bising usus/tak ada, khususnya pada lukabakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltic gastrik.e) Makanan/cairanEdema jaringan umum, anoreksia, mual/muntah.f) NeurosensoriAdanya keluhan area batas dan kesemutan. Adanya perubahan orientasi; afek, perilaku,penurunan reflex tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas, aktifitas kejang (syok listrik),laserasi korneal, kerusakan retinal, penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik), rupturmembran timpanik (syok listrik), paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).g) Nyeri/kenyamanan



Keluhan berbagai nyeri, misalnya; luka bakar derajat pertama secara ekstrem sensitive untukdisentuh, ditekan, gerakan udara dan perubahan suhu, luka bakar ketebalan sedang derajatkedua sangat nyeri, sementara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung padakeutuhan ujung saraf, luka bakar derajat tiga tidak nyeri.h) PernafasanAdanya keluhan terkurung dalam ruang tertutup dan terpajan lama (kemungkinan cederainhalasi). Adanya tanda suara serak; batuk mengi; sianosis, indikasi cedera inhalasi.Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada, jalan nafas atasstridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, edema laryngeal), bunyi nafas:gemericik (edema paru), stridor (edema laryngeal), sekret jalan nafas dalam (ronki).i) Keamanan� Kulit umum : destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungandengan proses thrombus mikrovaskuler pada beberapa luka.� Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat padaadanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.� Cedera api : terdapat area cedera campuran dalam sehubungan dengan variase intensitaspanas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong, mukosa hidung dan mulut kering,merah, lepuh pada faring posterior, edema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.� Cedera kimia : tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.� Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seperti kulit samak halus, lepuh, ulkus,nekrosisi, atau jaringan parut tebal. Cedera secara umum lebih dalam dari tampaknya secaraperkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.� Cedera listrik : cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit dibawah nekrosis. Penampilanluka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakanaliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaianterbakar.

a. Data Subjektif� Pasien mengeluh sesak nafas� Pasien mengeluh nyeri pada daerah sekitar luka� Pasien mengeluh jantung berdebar-debar.� Pasien mengeluh sering menggigil.� Pasien mengeluh haus.b. Data Objektif� Pasien tampak meringis� ↑ TD� Penurunan suhu tubuh� Terdapat bullae� Lesi� Kulit bersisik atau kering� Kulit memerah� Kulit melepuh� Adanya oedema.� Nafas mengi.2. Diagnosa keperawatan1. Pola nafas tidak efektif b/d kebutuhan oksigen meningkat ditandai dengan ; DS : pasienmengeluh susah bernafas, DO : frekuensi napas 32 x/mnt, ada retraksi dada, pasien terlihat sesaknapas.2. Bersihan jalan napas b/d Obstruksi trakeobronkial.



3. Nyeri akut b/d kerusakan ujung-ujung saraf karena luka bakar ditandai dengan ; DS : pasienmengeluh nyeri, DO : wajah pasien tampak meringis, skala nyeri : 7, nadi meningkat sampai 120x/ mnt.4. Defisit volume cairan b/d output yang berlebihan ditandai dengan ; DS : DO : turgor kulitmenurun, tampak cairan keluar dari luka.5. Gangguan integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit ditandai dengan nekrosis jaringan.6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d katabolisme protein dan lemakditandai dengan penurunan berat badan, mual dan muntah.7. Gangguan cardiac output b/d penurunan curah jantung ditandai dengan pasien tampakgelisah.8. Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan atau interupsi aliran darah arteri / vena ditandaidengan perubahan jaringan.9. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b/d kehilangan cairan ditandai dengan turgorkulit menurun.10. Kerusakan pertukaran gas b/d keracunan karbon monoksida, inhalasi asap, obstruksi salurannafas atas.11. Hipertermi b/d reaksi inflamasi ditandai dengan peningkatan suhu tubuh.12. Kerusakan integritas jaringan b/d trauma atau kerusakan jaringan ditandai dengan adanyajaringan-jaringan yang mati.13. Kerusakan mobilitas fisik b/d edema, nyeri, kontraktur persendian, penurunan ketahanandan kekuatan otot, terapi pembatasan.14. Gangguan citra tubuh b/d kecacatan, kehilangan barier kulit ditandai dengan perasaannegatif tentang diri sendiri, ketakutan/penolakan berinteraksi dengan orang lain.15. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d peningkatan katabolisme.16. Defisit perawatan diri b/d penurunan ketahanan dan kekuatan otot.17. Ansietas b/d krisis situasi dan kejadian traumatik ditandai dengan ketakutan, perasaan putusasa, gelisah.18. Kurang pengetahuan b/d kurang informasi.19. Risiko infeksi b/d tidak adekuatnya pertahanan primer, kerusakkan kulit, rauma jaringanprosedur invasive20. Risiko aspirasi b/d penurunan kesadaran.21. Risiko kerusakan integritas kulit b/d oedema sel.22. PK anemi ditandai dengan pasien tampak pucat dan lemas.23. PK syok hipovolemik ditandai dengan kulit dingin.24. PK gagal ginjal akut25. PK hiponatremia.26. PK ileus paralitik.27. PK gagal napas akut.28. PK asidosis metabolik.29. PK tukak curling.30. PK hiperglikemia.

3. Intervensi1. Pola nafas tidak efektif b/d kebutuhan oksigen meningkatTujuan : setelah diberikan askep selama … x 24jam diharapkan pola napas pasien efektif dengankriteria hasil :� Menunjukkan frekuensi pernafasan dengan rentang normal (16-20/ menit)� Pasien tampak tidak sesak, tidak ada retraksi dada� Pasien tidak mengeluh sesak napas



Intervensi :Mandiri :1. Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri merah pada kulit yang cedera.R/ : Dugaan adanya hipoksemia atau karbon monoksida2. Tinggikan kepala tempat tidur dan hindari penggunaan bantal dibawah kepala sesuaiindikasi.R/ : meningkatkan ekspansi paru optimal/fungsi pernafasan. Bila kepala/leher terbakar, bantaldapat menghambat pernafasan, menyebabkan nekrosis pada kartilago telinga yang terbakardan meningkatkan kontriktur leher.3. Berikan pelembab oksigen melalui cara yang tepat, seperti masker wajah.R/ : oksigen memperbaiki hipoksemia/asidosis. Pelembab merupakan pengeringan saluranpernafasan dan menurunkan visikositas sputum.4. Kaji ulang seri ronsenR/ : perubahan menunjukkan atelektasis/edema paru tidak dapat terjadi selama 2-3 hari setelahterbakar.5. Siapkan/bantu intubasi atau trakeostomi sesuai indikasiR/ : intubasi atau dukungan mekanikal dibutuhkan bila jalan nafas edema atau luka bakarmempengaruhi fungsi paru atau oksigenasi.

2. Nyeri akut b/d kerusakan ujung-ujung saraf karena luka bakar Tujuan : setelah diberikanaskep selama … x 24jam diharapkan nyeri pasien berkurang dengan kriteria hasil :� Pasien mengatakan nyeri berkurang� Pasien tampak relax� Skala nyeri = 3� nadi = 80-100 x/mntIntervensi :Mandiri :1. tutup luka sesegera mungkin kecuali perawatan luka bakar metode pemajanan pada udaraterbukaR/ : suhu berubah dan gerakan udara dapat menybabkan nyeri hebat pada pemajanan ujungsaraf2. tinggikan ekstremitas luka bakar secara periodikR/ : peninggian mungkin diperlukan pada awal untuk menurunkan pembentukan edema;setelah perubahan posisi dan peninggian menurunkan ketidaknyamanan serta risiko kontraktursendi3. berikan tempat tidur ayunan sesuai indikasiR/ : peninggian linen dari luka membantu menurunkan nyeri4. ubah posisi dengan sering dan rentang gerak pasif dan aktif sesuai indikasiR/ : gerakan dan latihan menurunkan kekakuan sendi dan kelelahan otot tetapi tipe latihantergantung pada lokasi dan luas cedera5. pertahankan suhu linhkungan nyaman, berikan lampu penghangat, penutup tubuh hangat.R/ : pengaturan suhu dapat hilang karena luka bakat mayor. Sumber panas eksternal untukmencegah menggigil6. kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi atau karakter (skala 0-10)R/ : nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya keterlibatan jaringan ataukerusakan tetapi paling berat selama penggantian balutan dan debridemen. Perubahan lokasi/karakter/ intensitas nyeri dapat mengindikasikan terjadinya komplikasi atau perbaikankembalinya fungsi saraf.7. Dorong ekpresi perasaan tentang nyeri.



R/ : pertanyaan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat meningkatkan mekanismekoping.8. Libatkan pasien dalam penentuan jadwal aktivitas, pengobatan, pemberian obat.R/ : meningkatkan rasa kontrol pasien dan kekuatan mekanisme koping.9. Berikan tindakan kenyamanan dasar contoh pijatan pada area yang tidak sakit, perubahanposisi dengan sering.R/ : dukungan empati dapat membantu menghilangkan nyeri atau meningkatkan relaksasi.10. Dorong penggunaan teknik manajemen stres, contoh relaksasi progresif, nafas dalam,bimbingan imajinasi, dan visualisasi.R/ : memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi dan meningkatkan rasa kontrolyang dapat menurunkan ketergantungan farmakologis.11. Berikan analgesik sesuai indikasi.R/ : metode IV sering digunakan pada awal untuk memaksimalkan efek otot.3. Kekurangan volume cairan b/d output yang berlebihanTujuan : setelah diberikan askep selama …x 24 jam diharapkan intake dan output cairan dalamtubuh pasien seimbang dengan kriteri hasil :� Turgor kulit normal� Intake dan output cairan tubuh pasien seimbangIntervensi :Mandiri :1. Auskultasi bising usus, perhatikan hipoaktif/tak ada bunyi.R/ : ileus sering berhubungan dengan periode pasca luka bakar tetapi biasanya dalam 36-48 jamdimana makanan oral dapat dijumpai.2. Perhatikan jumlah kalori, kaji ulang persen area permukaan tubuh terbuka/luka tiap minggu.R/ : pedoman tepat ntuk pemasukan kalori tepat. Sesuai penyembuhan luka, persentase arealuka bakar dievaluasi untuk menghitung bentuk diet yang diberikan dan penilaian yang tepatdibuat.3. Berikan makan dan makanan kecil sedikit dan sering.R/ : membantu mencegah distensi gaster/ketidaknyamanan dan meningkatkan pemasukan.4. Dorong pasien untuk memandang diet sebagai pengobatan dan membuat pilihan makanan/minuman tinggi kalori/protein.R/ : kalori dan protein diperlukan untuk mempertahankan berat badan,kebutuhan memenuhimetabolik, dan meningkatkan penyembuhan.5. Berikan bersihan oral sebelum makan.R/ : mulut/palatum bersih meningkatkan rasa dan napsu makan yang baik.6. Lakukan pemeriksaan glukosa strip jari, klinites/asetes sesuai indikasi.R/ : mengawasi terjadinya hiperglikemia sehubungan dengan perubahan hormonal/kebutuhanatau penggunaan hiperalimentasi untuk memenuhi kebutuhan kalori.7. Pasang/pertahankan makanan sedikit melalui selang enterik/tambahan bila dibutuhkan.R/ : memberikan makanan kontinu/tambahan bila pasien tidak mampu untuk menkonsumsikebutuhan kalori total harian.8. Awasi pemeriksaan laboraturium, contoh albumin serum,kreatinin, transferin, nitrogen ureaurine.R/ : indikator kebutuhan nutrisi dan keadekuatan diet/terapi.9. Berikan insulin sesuai indikasi.R/ : peningkatan kadar glukosa serum dapat terjadi sehungan dengan respon stres terhadapcedera, pemasukan tinggi kalori, kelelahan pankreas.

4. Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan atau interupsi aliran darah arteri / vena



Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam, diharapkan aliran darahpasien ke jaringan perifer adekuat dengan kriteria hasil :- nadi perifer teraba dengan kualitas dan kekuatan yang sama- pengisian kapiler baik- warna kulit normal pada area yang cederaIntervensi :Mandiri :1. Kaji warna, sensasi, gerakan, dan nadi perifer.R : pembentukan edema dapat terjadi secara cepat menekan PD sehingga mempengaruhisirkulasi PD ke jaringan perifer2. Tinggikan ekstremitas yang sakit.R : untuk meningkatkan aliran balik vena dan dapat menurunkan edema3. Ukur TD pada ektremitas yang mengalami luka bakar(untuk mengetahui kekuatan aliran darah ke daerah yang mengalami luka bakar)4. Dorong latihan gerak aktifR : untuk meningkatkan sirkulasi darah lokal dan sistemikKolaborasi5. Pertahankan penggantian cairanR : untuk meningkatkan volume sirkulasi dan perfusi jaringan6. Awasi elektrolit terutama natrium, kalium, dan kalsiumR : mengawasi terjadinya penurunan curah jantung7. Hindari injeksi IM atau SCR : perubahan perfusi jaringan dan pembentukan edema mengganggu absorpsi obat

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d katabolisme protein dan lemakditandai dengan penurunan berat badan, mual dan muntahTujuan : setelah diberikan askep selama …x 24 jam diharapkan intake nutrisi pasien adekuat,dengan kriteria hasil :• Berat badan meningkat• Pasien mengatakan tidak mual lagi• Pasien mengatakan nafsu makannya meningkat (habis 1 porsi).Intervensi :Mandiri:1. Pertahankan jumlah kalori tetap dan timbang BB tiap hari, kaji ulang persen area permukaantubuh terbuka /luka tiap minggu.R/ : Pedoman tepat untuk pemasukan kalori tepat. Sesuai penyembuhan luka, persentase arealuka bakar di evaluasi untuk menghitung bentuk diet yang diberikan dan penilaian yang tepatdibuat.2. Berikan makanan sedikit tapi seringR/: Membantu mencegah distensi gaster/ ketidaknyamanan dan meningkatkan pemasukannutrisi3. Dorong pasien untuk memandang diet sebagai pengobatan dan untuk membuat pilihanmakanan/minuman tinggi kalori/proteinR/ : Kalori dan protein diperlukan untuk mempertahankan berat badan, kebutuhan metabolik,dan meningkatkan penyembuhan.4. Menciptakan lingkungan yang nyaman saat makanR/ : Lingkungan yang kondusif dapat meningkatkan nafsu makan5. Anjurkan kebersihan oral sebelum makanR/ : Meningkatkan rasa dan nafsu makan



Kolaborasi :1. Rujuk kepada ahli giziR/ : Berguna dalam membuat kebutuhan nutrisi individu2. Berikan diet TKTPR/ : Membantu mempercepat proses penyembuhan luka3. Pasang NGTR/ : Memberikan makan melalui selang agar kebutuhan nutrisi tetap terpenuhi jika pasien tidakbisa mengkonsumsi secara oral

6. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d katabolisme proteinTujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam, diharapkan nutrisi pasienadekuat dengan kriteria hasil :� BB normal sesuai dengan usia� Menunjukkan nutrisi yang adekuat ditunjukkan dengan massa otot terukurIntervensi :Mandiri :1. Auskultasi bising ususR : sebagai indikator adanya ileus paralitik2. Pertahankan kalori tetap dan timbang BB tiap hariR : menunjukkan keadekuatan nutrisi yang diberikan ke pasien3. Ukur massa ototR : sebagai indikator keefektifan terapi4. Berikan makanan sedikit tapi seringR : mencegah distensi gaster dan meningkatkan pemasukan5. Ciptakan lingkungan yang nyaman saat makanR : lingkungan yang kondusif dapat meningkatkan nafsu makan6. Berikan kebersihan oral sebelum makanR : meningkatkan rasa dan nafsu makan

Kolaborasi :7. Rujuk kapada ahli giziR : berguna dalam membuat kebutuhan nutrisi pasien8. Berikan diet TKTPR : membantu mempercepat proses penyembuhan luka9. Pasang NGTR : memberikan makan melalui selang agar kebutuhan nutrisi tetap terpenuhi jika pasien tidakbisa mengkonsumsi secara oral

7. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan permukaan kulit.Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam, diharapkan pasienmenunjukkan regenerasi jaringan dengan kriteria hasil :� Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar.Intervensi :Mandiri :1. Kaji/catat ukuran,warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitarKulitR/ : memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinanpetunjuk tentang sirkulasi pada area graft.2. Berikan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.



R/ : menyiapkan jarinagan untuk penanaman dan menurunkan risiko infeksi/kegagalan graft.Kolaborasi :Siapkan/bantu prosedur bedah/balutan biologis, contoh:1. homograft (allograft)R/ : graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri atau orang yang sudah meninggal (donormati) digunakan untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siapditanam (test graft), untuk menutup luka terbuka secara cepat setelah eskarotomi untukmelindungi jaringan granulasi.2. Heterograft (xenogratf, porcine)R/ : kulit graft diambil mungkin dari binatang denganpenggunaan yang sama untuk homograftatau untuk autograft yang berlubang.3. AutograftR/ : kulit graft diambil dari bagian pasien yang tak cedera; mungkin ketebalan penuh atauketebalan parsial.

8. Kerusakan pertukaran gas b/d keracunan karbon monoksida, inhalasi asap, obstruksi salurannafas atas.Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam, diharapkan pertukaran gaspasien menjadi adekuat dengan kriteria hasil :� Tidak ada dispnea, frekuensi respirasi 12-20x/menit, penggunaan otot bantu tidak ada, tidaksianosis, tidak ada tanda gelisah dan agitasi, auskultasi paru bersih, nilai oksimetri>96%, kadaranalisa gas darah dalam keadaan normal.Intervensi :Mandiri :1. Awasi adanya dispne dan auskultrasi paru, perhatikan adanya suara nafas abnormal (mengi,stridor,penurunan bunyi nafas)R/ : obstruksi jalan nafas/ distress pernafasan dapat terjadi cepat atau lambat selama 48 jampaska luka bakar.2. Awasi frekuensi pernafasan, penggunaan otot bantu nafas dan sianosisR/ : Takipnea , penggunaan otot bantu nafas dan adanya sianosis menunjukkan distresspernafasan /edema paru dan membutuhkan intervensi medik3. Awasi adanya perubahaan perilaku/mental ( agitas,gelisah)R/ : perubahan kesadaran menunjukkan terjadinya atau memburuknya hipoksiaKolaborasi :1. pemberian oksigenR/ : memberikan kelembaban pada jaringan yang cedera.2. pemantauan oksimetri dan analisa gas darahR/ : peningkatan pCO2 dan penurunan pO2 serta saturasi O2 dapat menunjukkan perlunyaventilasi mekanik.

9. Kerusakan mobilitas fisik b/d edema.nyeri, kontraktur persendian, penurunan ketahanan dankekuatan otot, terapi pembatasan.Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam, diharapkan pencapaianmobilitas fisik yang optimal dengan kriteria hasil :� pasien mampu beraktivitas, tidak terjasi kontraktur, edema berkurang /tidak ada, turutberaktivitas sehari-hari sesuai kemampuan.IntervensiMandiri :1. kaji adanya edema dan perhatikan sirkulasi, gerakan dan sensansi jari secara sering.



R/ : edema dapat mempengaruhi sirkulasi pada ekstremitas mempotensialkan nekrosis jaringan /terjadinya kontraktur2. beri obat sebelum beraktivitas /latihanR/ : menurunkan kekuatan otot/jaringan dan tegangan sehingga memampukan pasien lebihaktif dan mampu partisipasi3. dorong partisipasi pasien sehari-hari sesuai kemampuan individuR/ : meningkatkan kemandirian, meningkatkan harga diri dan membantu proses perbaikan .

10. Hipertermi b/d peningkatan metabolisme tubuhTujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama … x 24 jam diharapkan suhu dalambatas normal, dengan kriteria hasil :� Suhu pasien 36-37� Pasien tidak kedinginan� Tidak ada komplikasiIntervensi :Mandiri :1. Pantau suhu pasien, perhatikan menggigil / diaforesisR/ : suhu 38,8 – 41,1o C menunjukkan proses penyakit infeksius akut. Pola demam dapatmembantu dalam diagnosis. Penggunaan antipiretik mengubah pola demam dan dapat dibatasisampai diagnosis dibuat atau bila demam tetap lebih besar dari 38,9 C2. Pantau suhu lingkungan, batasi atau tambahkan linen tempat tidur sesuai indikasiR/ : suhu ruangan atau jumlah selimut harus diubah untuk mempertahankan suhu mendekatinormal3. Berikan kompres mandi hangat, hindari penggunaan alkoholR/ apat membantu mengurangi demam. Penggunaan air es atau alkohol mungkinmenyebabkan kedinginan, peningkatan suhu secara aktual.Selain itu alkohol dapatmengeringkan kulit. kesadaran.Kolaborasi1. Berikan antipiretik, misalnya ASA (aspirin) , asetaminofen (tylenol)R/ igunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada hipotalamus, meskipundemam mungkin dapat berguna dalam membatasi pertumbuhan organisme, danmeningkatkan autodestruksi dari sel-sel yang terinfeksi2.Berikan selimut pendingin.R/ igunakan untuk mengurangi demam umumnya lebih besar dari 39,5- 40 C pada waktuterjadi kerusakan atau gangguan pada otak

11. Defisit perawatan diri b/d penurunan ketahanan dan kekuatan ototTujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam, diharapkan rasi jaringanpasien dapat melakukan aktivitas secara mandiri dengan kriteria hasil :� Pasien mampu melakukan ADL secara mandiriIntervensi :Mandiri :1. kaji kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadiR/: mengidentifikasi masalah utama terjadinya gangguan mobi;litas fisik2. Monitor fungsi motorik dan sensorik setiap hari.R/: Menentukan kemampuan mobilisasimengidentifikasi masalah utama terjadinya gangguanmobilitas fisik3. lakukan latihan ROMR/: Mencegah terjadinya kontraktur.



4. ganti posisi tiap 2 jam sekaliR/: Penekanan terus-menerus menimbulkan dekubitus

12. Gangguan citra tubuh b/d kecacatan,kehilangan barier kulit ditandai dengan perasaannegatif tentang diri sendiriketakutan/penolakan berinteraksi dengan orang lain.Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam, diharapkan pasienmenyatakan penerimaan situasi diri, dengan kriteria hasil :� Bicara dengan keluarga/orang terdekat tentang situasi, perubahan yang terjadi.� Membuat tujuan realitas/rencana untuk masa depan.Intervensi :Mandiri :1. Kaji makna kehilangan/perubahan pada pasien/orang terdekatR/ : Traumatik mengakibatkan perubahan tiba-tiba, tidak diantisipasi, membuat perasaankehilangan pada kehilangan aktual/yang dirasakan. Ini memerlukan dukungan dalamperbaikan optimal.2. Bersikap realistis dan positif selama pengobatan, pada penyuluhan kesehatan dan menyusuntujuan dalam keterbatasan.R/ : Meningkatkan kepercayaan dan mengadakan hubungan antara pasien dan perawat.3. Berikan penguatan positif terhadap kemajuan dan dorongan usaha untuk mengikuti tujuanrehabilitasi.R/ : Kata-kata penguatan dapat mendukung terjadinya perilaku koping positif.Kolaborasi :1. Konsul ke psikiatrik, contoh klinik spesialis perawat psikiatrik, psikologis sesuai kebutuhanR/:Membantu dalam identifikasi cara/alat untuk meningkatkan/mempertahankan kemandirian.Pasien dapat memerlukan bantuan lanjut untuk mengatasi masalah emosi.13. Risiko infeksiTujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam, diharapkan risiko infeksitidak menjadi aktual, dengan kriteria hasil :- Tidak terjadi tanda-tanda infeksi- Suhu tubuh dalam batas normal- Kadar WBC dalam batas normal (4,10-10,9 10̂3/ULIntervensi :Mandiri :1. Kaji tanda- tanda infeksiR : mengetahui dini terjadinya infeks2. Batasi jumlah pengunjung.R : mengurangi kontaminasi silang.3. Jaga asepsis selama pasien berisiko.R : meminimalkan kesempatan untuk kontaminasi4. Sediakan perawatan kulit pada area yang edemaR : perawatan kulit pada area yang edema dapat membantu mencegah terjadinya infeksi yanglebih luas.5. Inpeksi kulit dan membrane mukosa selama kemerahan, panas tinggi atau drainaseR/: apabila kulit kembali kemerahan dan terdapat drainase purulen menandakan terjadiprosesinflamasi bakteri.6. Inpeksi kondisi luka/bekas operasi.R : Mencegah terjadinya infeksi yang lebih luas7. Dorong intake cairan.R : mempertahankan keseimbangan cairan untuk mendukung perfusi jaringan.



8. Anjurkan intake nutrisi yang cukup.R: mempertahankan keseimbangan nutrisi untuk mendukung perpusi jaringan dan memberikannutrisi yang perlu untuk regenerasi selular dan penyembuhan jaringan9. Dorong istirahatR : Mencegah kelelahan/ terlalu lelah dan dapat meningkatkan koping terhadapketidaknyamanan10. Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi dan melaporkan kepadapetugas perwatan ketika terdapat tanda dan gejala infeksi.R : Meningkatkan pengetahuan pasien dan keluargaKolaborasi :11. Berikan antibiotic sesuai indikasi.R : antibiotic dapat menghambat proses infeksi12. Monitor absolute granulosit, WBC ,dan hasil normal.R: WBC merupakan salah satu data penunjang yang dapat mengidentifikasi adanya bakteri didalam darah. Sel darah putih akan meningkat sebagai kompensasi untuk melawan bakteri yangmnginvasi tubuh.

14. Pk : tukak curlingTujuan :setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tidak terjadi distensi abdomenpada pasien dengan kriteria hasil :� Tidak Terjadi distensi abdomen , bising usus yang normal dalam waktu 48 jam ,hasil aspirasilambung dan feses tidak mengandung darah.IntervensiMandiri :1. kaji aspirasi lambung untuk menentukan pH dan adanya darahR/ : pHnya yang asm menunjukkan perlunya pemberian preparat antasid atau penyekathistamin keberadaan darah menunjukkan kemungkinan pendrahaan.2. kaji feses untuk mendeteksi darahR/ : darah dalam feses dapat menunjukkan luka pada lambung atau duodenum.3. berikan preparat penyekat histamin dan entasid sesui program medik.R/ : pengobatan semacam itu akan mengurangi keasaman lambung dan resiko terjadinyaulserasi.

15. Pk : gagal ginjal akutTujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan gagal ginjal akut tidak terjadi/teratasi dengan kriteria hasil :� haluaran urine memadai ( 0,5-1 ml/kgBB/jam ), warna urin kuning jernih, kadar BUN dankretinin dalam batas normal.Intervensi :Mandiri :1. pantau haluaran urin, warna urin dan kadar BUN dan kretininR/ : nilai ini menunjukkan fungsi ginjal.

2. laporkan penurunan haluaran urin dan warna urin merah sampai kehitaman ataupeningkatan BUN dan kreatinin.R/ : nilai laboratorium ini menunjukkan gagal ginjal.3. pemberian cairan dengan jumlah yang ditingkatkan.R/ : cairan membantu mebilas pengeluaran hemoglobin serta bioglobin dari dalam tubulus renaldan mengurangi kemungkinan terjadi gagal ginjal.



15. PK hipoglikemiaTujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama … x 24 jam diharapkan kebutuhanglukosa pasien terpenuhi, dengan criteria hasil :� blood sugar pasien dalam rentang normal 80-100 mg/dl puasa, 100-120 2 jam PP� Menunjukkan peningkatan kesadaran pasienIntervensi :Mandiri :1. Pantau gula darah sewaktu pasien tiap jamR/ :Untuk mengetahui kadar gula darah dan menentukan intervensi selanjutnyaKolaborasi :1. Pemberian larutan gula melalui IV atau NGTR/ :Untuk mencukupi kebutuhan glukosa pasien2. Lakukan konsultasi dengan ahli dietR/ :Sangat barmanfaat dalam perhitungan dan penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhannutrisi pasien

ImplementasiImplementasi dilaksanakan berdasarkan intervensi yang telah dibuat dalamrencana perawatan.

EvaluasiEvaluasi yang dibuat bisa dalam bentuk formatif dan sumatif ( SOAP) evaluasi yang dilakukanberdasarkan pencapaian yang dilakukan sesuai kriteria hasil / kriteria evaluasi yang dibuatdalam rencana perawatan.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah Vol. 2. Jakarta: EGCCarpenito-Moyet, Linda Jual. 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 10. Jakarta : EGCCorwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi Edisi 3. Jakarta: EGCDoenges, E. Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGCGuyton, Arthur C., dkk. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9. Jakarta: EGCPrice, A. Sylvia. 1995. Patofisiologi Edisi 4. Jakarta: EGCRobbins. 1999. Dasar Patologi Penyakite Edisi 5. Jakarta : EGCSantosa Budi. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda. Prima MedikaSmeltzer, 2002 . Keperawatan Medikal Bedah Vol. 3. ECG : Jakarta

9 comments

Posted in: Dioxygenic's ASKEP

9 comments on “LAPORAN PENDAHULUAN PADAPASIEN DENGAN LUKA BAKAR”

Michael J.



March 4, 2010 at 9:03 amI like your idea. I visited your weblog for the first time as well as just been your fan. Maintainwriting as I am going to come to study this every week.

rastitiMarch 5, 2010 at 4:24 amthank you for visiting… i just try to share something, although a little bit…

fitriaMay 21, 2010 at 2:23 amhai…saya mau tanya mengapa luka bakar bau….apa yang sebabkan nya.. apa pencegahan n terapinya….thanks

rastitiMay 27, 2010 at 2:43 amluka bakar yang bau menandakan adanya infeksi apalagi luka bakar yang terbuka.pencegahannya adalah perawatan yang baik dengan teknik aseptik. trims kunjungannya

tyasAugust 27, 2010 at 9:30 amBisakah luka bakar grade 3 bisa sembuh tanpa operasi?

rastitiAugust 30, 2010 at 6:30 amsepengetahuan saya kesembuhan itu tergantung pada area dan kedaaman luka… kadang kaloinfeksi operasi pun susah untuk menyembuhkan

BUDIOctober 25, 2010 at 11:33 amJARI TANGAN SAYA MENGALAMI FROSTBITE KENA FREON AC, ADA SATU JARI YANGKELIHATANNYA AGAK PARAH, KIRA KIRA 12 JAM SESUDAH KEJADIAN GELEMBUNGBESAR SEKALI BERISI CAIRAN. SEKARANG SUDAH BERJALAN 1 MINGGU, DANGERAKAN SENDI AGAK KAKU. PERTANYAAN : APAKAH GERAKAN SENDI BISALENTUR SEPERTI SEMULA ?

rastitiNovember 24, 2010 at 1:12 pmmenurut teori, sendi bisa kembali seperti semula tergantung derajat jaringan kulit yang terkena.kalo tidak sampai dalam, bisa kembali seperti semula, asal dilatih. jangan dibiarkan tidakbergerak sama sekali….

ASHARJuly 19, 2011 at 5:48 amthank,,,

Blog at WordPress.com. Theme: Strange Little Town by Minmin.



Documents

Laporan Pendahuluan Pada Pasien Dengan Luka Bakar