LAPORAN PENDAHULUAN

“BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)”

A. KONSEP MEDIS

1. Definisi

Bayi berat badan lahir rendah ialah bayi baru lahir yang berat

badannya saat lahir kurang dari 2500 gram (WHO, 1961). Berat badan lahir

rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram pada waktu

lahir. (Huda dan Hardhi, NANDA NIC-NOC, 2013).

Menurut Ribek dkk. (2011), berat badan lahir rendah yaitu bayi yang

lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gram tanpa memperhatikan usia

gestasi (dihitung satu jam setelah melahirkan).

Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang

dari 2500 gram pada waktu lahir. (Amru Sofian, 2012). Dikutip dalam buku

Nanda, (2013).

Keadaan BBLR ini dapat disebabkan oleh :

a. Masa kehamilan kurang dari 37 minggu dengan berat yang sesuai (masa

kehamilan dihitung mulai hari pertama haid terakhir dari haid yang

teratur).

b. Bayi small gestational age (SGA); bayi yang beratnya kurang dari berat

semestinya menurut masa kehamilannya (kecil untuk masa kehamilan

=KMK).

c. Masa kehamilan kurang dari 37 minggu dan SGA.

2. Klasifikasi

BBLR dibedakan dalam dua golongan, yaitu :

a. Prematuritas murni

Masa gestasi kurang dari 37 minggu dan berat badan lahir sesuai untuk

masa kehamilan.

b. Dismaturitas

Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk

masa gestasi itu, artinya bayi mengalami pertumbuhan intrauterine dan

merupakan bayi kecil untuk masa kehamilan.

3. Etiologi

a) Faktor ibu : Riwayat kelahiran prematur sebelumnya, perdarahan

antepartum, malnutrisi, kelainan uterus, hidramnion, penyakit

jantung/penyakit kronik lainnya, hipertensi, umur ibu kurang dari 20

tahun dan lebih dari 35 tahun, jarak dua kehamilan yang terlalu dekat,

infeksi trauma , dan lain-lain.

b) Faktor janin : Cacat bawaan, kehamilan ganda, hidramnion, ketuban

pecah dini.

c) Faktor lingkungan : Kebiasaaan merokok, mionum alkohol, dan status

ekonomi sosial.

4. Manifestasi Klinik

1) Sebelum bayi lahir

a. Pada anamnesa sering dijumpai adanya riwayat abortus, partus

prematurus dan lahir mati.

b. Pembesaran uterus tidak sesuai tuanya kehamilan.

c. Pergerakan janin yang pertama (Queckening) terjadi lebih lambat,

gerakan janin lebih lambat walaupun kehamilannya sudah agak lanjut.

d. Pertambahan berat badan ibu lambat dan tidak sesuai menurut

seharusnya .

e. Sering dijumpai kehamilan dengan oligohidramnion atau bisa pula

dengan hidramnion, hiperemesis gravidarum dan pada hamil lanjut

dengan toksemia gravidarum atau perdarahan ante partum.

2) Setelah bayi lahir

a. Berat lahir < 2500 gram

b. Panjang badan < 45 cm

c. Lingkaran dada < 30 cm

d. Lingkaran kepala < 33 cm

e. Umur kehamilan < 37 minggu

f. Kepala relatif lebih besar dari badannya

g. Kulit tipis, transparan, lanugonya banyak

h. Lemak subkutan kurang, sering tampak peristaltik usus

i. Tangisnya lemah dan jarang

j. Pernapasan tidak teratur dan sering terjadi apnea

k. Otot-otot masih hipotonik, paha selalu dalam keadaan abduksi

l. Sendi lutut dan pergelangan kaki dalam keadaan flexi atau lurus dan

kepala mengarah ke satu sisi.

m. Refleks tonik leher lemah dan refleks moro positif

n. Gerakan otot jarang akan tetapi lebih baik dari bayi cukup bulan

o. Daya isap lemah terutama dalam hari-hari pertama

p. Kulit mengkilat, licin, pitting edema

q. Frekuensi nadi berkisar 100-140 / menit.

5. Patofisiologi

Tingginya morbiditas dan mortalitas bayi berat lahir rendah masih

menjadi masalah utama. Gizi ibu yang jelek sebelum terjadinya kehamilan

maupun pada waktu sedang hamil, lebih sering menghasilkan bayi BBLR.

Kurang gizi yang kronis pada masa anak-anak dengan/tanpa sakit yang

berulang akan menyebabkan bentuk tubuh yang “Stunting/Kuntet” pada

masa dewasa, kondisi ini sering melahirkan bayi BBLR.

Faktor-faktor lain selama kehamilan, misalnya sakit berat, komplikasi

kehamilan, kurang gizi, keadaan stres pada hamil dapat mempengaruhi

pertumbuhan janin melalui efek buruk yang menimpa ibunya, atau

mempengaruhi pertumbuhan plasenta dan transpor zat-zat gizi ke janin

sehingga menyebabkan bayi BBLR.

Bayi BBLR akan memiliki alat tubuh yang belum berfungsi dengan

baik. Oleh sebab itu ia akan mengalami kesulitan untuk hidup di luar uterus

ibunya. Makin pendek masa kehamilannya makin kurang sempurna

pertumbuhan alat-alat dalam tubuhnya, dengan akibat makin mudahnya

terjadi komplikasi dan makin tinggi angka kematiannya.

Berkaitan dengan kurang sempurnanya alat-alat dalam tubuhnya, baik

anatomik maupun fisiologik maka mudah timbul masalah misalnya :

a) Suhu tubuh yang tidak stabil karena kesulitan mempertahankan suhu

tubuh yang disebabkan oleh penguapan yang bertambah akibat dari

kurangnya jaringan lemak di bawah kulit, permukaan tubuh yang relatif

lebih luas dibandingkan BB, otot yang tidak aktif, produksi panas yang

berkurang

b) Gangguan pernapasan yang sering menimbulkan penyakit berat pada

BBLR, hal ini disebabkan oleh pertumbuhan dan pengembangan paru

yang belum sempurna, otot pernapasan yang masih lemah

c) Gangguan alat pencernaan dan problem nutrisi, distensi abdomen akibat

dari motilitas usus kurang, volume lambung kurang, sehingga waktu

pengosongan lambung bertambah

d) Ginjal yang immatur baik secara anatomis mapun fisiologis, produksi

urine berkurang

e) Gangguan immunologik : daya tahan tubuh terhadap infeksi berkurang

karena rendahnya kadar IgG gamma globulin. Bayi prematur relatif

belum sanggup membentuk antibodi dan daya fagositas serta reaksi

terhadap peradangan masih belum baik.

f) Perdarahan intraventrikuler, hal ini disebabkan oleh karena bayi prematur

sering menderita apnea, hipoksia dan sindrom pernapasan, akibatnya bayi

menjadi hipoksia, hipertensi dan hiperkapnea, di mana keadaan ini

menyebabkan aliran darah ke otak bertambah dan keadaan ini disebabkan

oleh karena tidak adanya otoregulasi serebral pada bayi prematur

sehingga mudah terjadi perdarahan dari pembuluh kapiler yang rapuh.

6. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan pertumbuhan dan perkembangan janin intyrauterin serta

menemukan gangguan perttumbuhan, misalnya pemeriksaan USG.

b. Memeriksa kadar gula darah dengan destrostix atau di laboratorium.

c. Pemerioksaan hematokrit.

d. Bayi membutuhkan lebih banyak kalori dibandingkan dengan bayi SMK

e. Melakukan tracheal-washing pada bayi yang diduga akan menderita

aspirasi mekonium.

7. Penatalaksanaan

Dengan memperhatikan gambaran klinik diatas dan berbagai

kemungkinan yang dapat terjadi pada bayi BBLR, maka perawatan dan

pengawasan bayi BBLR ditujukan pada pengaturan panas badan , pemberian

makanan bayi, dan menghindari infeksi.

1) Pengaturan Suhu Tubuh Bayi BBLR

Bayi BBLR mudah dan cepat sekali menderita Hypotermia bila

berada di lingkungan yang dingin. Kehilangan panas disebabkan oleh

permukaan tubuh bayi yang relatif lebih luas bila dibandingkan dengan

berat badan, kurangnya jaringan lemak dibawah kulit dan kekurangan

lemak coklat ( brown fat).

Untuk mencegah hipotermi, perlu diusahakan lingkungan yang

cukup hangat untuk bayi dan dalam keadaan istirahat komsumsi oksigen

paling sedikit, sehingga suhu tubuh bayi tetap normal. Bila bayi dirawat

dalam inkubator, maka suhunya untuk bayi dengan berat badan kurang

dari 2000 gr adalah 35 C dan untuk bayi dengan BB 2000 gr sampai

2500 gr 34 C , agar ia dapat mempertahankan suhu tubuh sekitar 37 C.

Kelembaban inkubator berkisar antara 50-60 persen . Kelembaban yang

lebih tinggi di perlukan pada bayi dengan sindroma gangguan

pernapasan. Suhu inkubator dapat di turunkan 1 C per minggu untuk

bayi dengan berat badan 2000 gr dan secara berangsur angsur ia dapat

diletakkan di dalam tempat tidur bayi dengan suhu lingkungan 27 C-29

C.

Bila inkubator tidak ada, pemanasan dapat dilakukan dengan

membungkus bayi dan meletakkan botol-botol hangat di sekitarnya atau

dengan memasang lampu petromaks di dekat tempat tidur bayi atau

dengan menggu nakan metode kangguru.

Cara lain untuk mempertahankan suhu tubuh bayi sekiter 36 C-37

C adalah dengan memakai alat perspexheat shield yang diselimuti pada

bayi di dalam inkubator. Alat ini berguna untuk mengurangi kehilangan

panas karena radiasi. Akhir-akhir ini telah mulai digunakan inkubator

yang dilengkapi dengan alat temperatur sensor (thermistor probe). Alat

ini ditempelkan di kulit bayi. Suhu inkubator di kontrol oleh alat

servomechanism. Dengan cara ini suhu kulit bayi dapat dipertahankan

pada derajat yang telah ditetapkan sebelumnya. Alat ini sangat

bermanfaat untuk bayi dengan berat lahir yang sangat rendah.

Bayi dalam inkubator hanya dipakaikan popok. Hal ini penting

untuk memudahkan pengawasan mengenai keadaan umum,perubahan

tingkah laku, warna kulit, pernapasan, kejang dan sebagainya sehingga

penyakit yang diderita dapat dikenal sedini mungkin dan tindakan serta

pengobatan dapat dilaksanakan secepat – cepatnya.

2) Pencegahan Infeksi

Infeksi adalah masuknya bibit penyakit atau kuman kedalam tubuh,

khususnya mikroba. Bayi BBLR sangat mudah mendapat infeksi. Infeksi

terutama disebabkan oleh infeksi nosokomial. Kerentanan terhadap

infeksi disebabkan oleh kadar imunoglobulin serum pada bayi BBLR

masih rendah, aktifitas baktersidal neotrofil, efek sitotoksik limfosit juga

masih rendah dan fungsi imun belum berpengalaman.

Infeksi lokal bayi cepat menjalar menjadi infeksi umum. Tetapi

diagnosis dini dapt ditegakkan jika cukup waspada terhadap perubahan

(kelainan) tingkah laku bayi sering merupakan tanda infeksi umum.

Perubahan tersebut antara lain : malas menetek, gelisah, letargi, suhu

tubuh meningkat, frekwensi pernafasan meningkat, muntah, diare, berat

badan mendadak turun.

Fungsi perawatan disini adalah memberi perlindungan terhadap

bayi BBLR dari infeksi. Oleh karena itu, bayi BBLR tidak boleh kontak

dengan penderita infeksi dalam bentuk apapun. Digunakan masker dan

abjun khusus dalam penanganan bayi, perawatan luka tali pusat,

perawatan mata, hidung, kulit, tindakan aseptik dan antiseptik alat – alat

yang digunakan, isolasi pasien, jumlah pasien dibatasi, rasio perawat

pasien yang idea, mengatur kunjungan, menghindari perawatan yang

terlalu lama, mencegah timbulnya asfiksia dan pemberian antibiotik yang

tepat.

3) Pengaturan Intake

Pengaturan intake adalah menetukan pilihan susu, cara pemberian

dan jadwal pemberian yang sesuai dengan kebutuhan bayi BBLR. ASI

(Air Susu Ibu) merupakan pilihan pertama jioka bayi mampu mengisap.

ASI juga dapat dikeluarkan dan diberikan pada bayi jika bayi tidak cukup

mengisap. Jika ASI tidak ada atau tidak mencukupi khususnya pada bayi

BBLR dapat digunakan susu formula yang komposisinya mirip mirip

ASI atau susu formula khusus bayi BBLR.

Cara pemberian makanan bayi BBLR harus diikuti tindakan

pencegahan khusus untuk mencegah terjadinya regurgitasi dan masuknya

udara dalam usus. Pada bayi dalam inkubator dengan kontak yang

minimal, tempat tidur atau kasur inkubator harus diangkat dan bayi

dibalik pada sisi kanannya. Sedangkan pada bayi lebih besar dapat diberi

makan dalam posisi dipangku. Pada bayi BBLR yang lebih kecil, kurang

giat mengisap dan sianosis ketika minum melalui botol atau menetek

pada ibunya, makanan diberikan melalui NGT.

Jadwal pemberian makanan disesuaikan dengan kebutuhan dan

berat badan bayi BBLR. Pemberian makanan interval tiap jam dilakukan

pada bayi dengan Berat Badan lebih rendah.

4) Pernapasan

Jalan napas merupakan jalan udara melalui hidung, pharing,

trachea, bronchiolus, bronchiolus respiratorius, dan duktus alveeolaris ke

alveoli. Terhambatnya jalan nafas akan menimbulkan asfiksia, hipoksia

dan akhirnya kematian. Selain itu bayi BBLR tidak dapat beradaptasi

dengan asfiksia yang terjadi selama proses kelahiran sehingga dapat lahir

dengan asfiska perinatal. Bayi BBLR juga berisiko mengalami serangan

apneu dan defisiensi surfakatan, sehingga tidak dapat memperoleh

oksigen yang cukup yang sebelumnya di peroleh dari plasenta. Dalam

kondisi seperti ini diperlukan pembersihan jalan nafas segera setelah lahir

(aspirasi lendir), dibaringkan pada posisi miring, merangsang pernapasan

dengan menepuk atau menjentik tumit. Bila tindakan ini gagal ,

dilakukan ventilasi, intubasi endotrakheal, pijatan jantung dan pemberian

natrium bikarbonat dan pemberian oksigen dan selama pemberian intake

dicegah terjadinya aspirasi. Dengan tindakan ini dapat mencegah

sekaligus mengatasi asfiksia sehingga memperkecil kematian bayi

BBLR.

8. Prognosis BBLR

Prognosis BBLR ini tergantung dari berat ringannya masalah

perinatal, misalnya masa gestasi (makin muda masa gestasi/makin rendah

berat bayi, makin tinggi angka kematian), asfiksia/iskemia otak, sindroma

gangguan pernapasan, perdarahan intraventrikuler, displasia

bronkopulmonal, retrolental fibro plasia, infeksi, gangguan metabolik

(asidosis,hipoglikemi,hiperbilirubinemia).

Prognosis ini juga tergantung dari keadaan sosial ekonomi, pendidikan

orang tua dan perawatan pada saat kehamilan, persalinan dan postnatal

(pengaturan suhu lingkungan, resusitasi, makanan, mencegah oinfeksi,

mengatasi gangguan pernapasan, asfiksia, hiperilirunbinemia, hipoglikemia,

dan lain-lain).

9. Pengamatan Lanjutan (follow up)

Bila bayi BBLR ini dapat mengatasi problematik yang dideritanya,

maka perlu diamati selanjjutnya oleh karena kemungkinan bayi ini akan

mengalami gangguan pendengaran, penglihatan, kognitif, fungsi motor

susunan saraf pusat dan penyakit-penyakit seperti hidrosefalus,serebral

palsy, dsb.

10. Komplikasi

a. Kerusakan bernafas : fungsi organ belum sempurna.

b. Pneumonia, aspirasi : refleks menelan dan batuk belum sempurna .

c. Perdarahan intraventrikuler : perdarahan spontan di ventrikel otak lateral

disebabkan anoksia menyebabkan hipoksia otak yang dapat

menimbulkan terjadinya kegagalan peredaran darah sistemik.

B. KONSEP KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Aktivitas/ istirahat

Bayi sadar mungkin 2-3 jam bebrapa hari pertama tidur sehari rata-rata

20 jam.

b. Pernafasan

Takipnea sementara dapat dilihat, khususnya setelah kelahiran cesaria

atau persentasi bokong.

Pola nafas diafragmatik dan abdominal dengan gerakan sinkron dari

dada dan abdomen, perhatikan adanya sekret yang mengganggu

pernafasan, mengorok, pernafasan cuping hidung,

c. Makanan/ cairan

Berat badan rata-rata 2500-4000 gram ; kurang dari 2500 gr

menunjukkan kecil untuk usia gestasi, pemberian nutrisi harus

diperhatikan. Bayi dengan dehidrasi harus diberi infus. Beri minum

dengan tetes ASI/ sonde karena refleks menelan BBLR belum

sempurna,kebutuhan cairan untuk bayi baru lahir 120-150ml/kg BB/ hari.

d. Berat badan

Kurang dari 2500 gram

e. Suhu

BBLR mudah mengalami hipotermia, oleh sebab itu suhu tubuhnya harus

dipertahankan.

f. Integumen

Pada BBLR mempunyai adanya tanda-tanda kulit tampak mengkilat dan

kering.

2. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan Pola Nafas

2. Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas

3. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

5. Ketidakefektifan pola minum bayi

6. Hipotermi

7. Resiko infeksi

3. Intervensi Keperawatan

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

(NANDA)

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

(NOC)

INTERVENSI KEPERAWATAN

(NIC)

1. Ketidakefektifan Pola nafas

Definisi : Pertukaran udara inspirasi

dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik :

­ Penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi.

­ Penurunan pertukaran udara per menit

­ Menggunakan otot pernafasan

tambahan

­ Nasal flaring

­ Dyspnea

­ Orthopnea

­ Perubahan penyimpangan dada

­ Nafas pendek

­ Pernafasan pursed-lip

­ Tahap ekspirasi berlangsung sangat

lama

­ Peningkatan diameter anterior-posterior

­ Pernapasan rata-rata/minimal

Bayi : < 25 atau > 60

Usia 1-4 : < 20 atau > 30

Usia 5-14 : < 14 atau > 25

Usia > 14 : < 11 atau > 24

­ Kedalaman pernafasan

­ Dewasa volume tidalnya 500 ml saat

istirahat

NOC :

1. Respiratory status : Ventilation

2. Respiratory status : Airway patency.

3. Vital sign Status

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan

suara nafas yang bersih, tidak ada

sianosis dan dyspneu (mampu

mengeluarkan sputum, mampu bernafas

dengan mudah, tidak ada pursed lips).

Menunjukkan jalan nafas yang paten

(klien tidak merasa tercekik, irama nafas,

frekuensi pernafasan dalam rentang

normal, tidak ada suara nafas abnormal).

Tanda Tanda vital dalam rentang normal

(tekanan darah, nadi, pernafasan).

NIC :

Airway Management 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau

jaw thrust bila perlu

2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat

jalan nafas buatan

4. Pasang mayo bila perlu

5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

tambahan

8. Lakukan suction pada mayo

9. Berikan bronkodilator bila perlu

10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl

Lembab

11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan.

12. Monitor respirasi dan status O2

Oxygen Therapy 13. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

14. Pertahankan jalan nafas yang paten

15. Atur peralatan oksigenasi

16. Monitor aliran oksigen

17. Pertahankan posisi pasien

18. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi

­ Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg

­ Timing rasio

­ Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan :

­ Hiperventilasi

­ Deformitas tulang

­ Kelainan bentuk dinding dada

­ Penurunan energi/kelelahan

­ Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal

­ Obesitas

­ Posisi tubuh

­ Kelelahan otot pernafasan

­ Hipoventilasi sindrom

­ Nyeri

­ Kecemasan

­ Disfungsi Neuromuskuler

­ Kerusakan persepsi/kognitif

­ Perlukaan pada jaringan syaraf tulang

belakang

­ Imaturitas Neurologis

19. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap

oksigenasi

Vital sign Monitoring 20. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

21. Catat adanya fluktuasi tekanan darah

22. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau

berdiri

23. Auskultasi TD pada kedua lengan dan

bandingkan

24. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan

setelah aktivitas

25. Monitor kualitas dari nadi

26. Monitor frekuensi dan irama pernapasan

27. Monitor suara paru

28. Monitor pola pernapasan abnormal

29. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

30. Monitor sianosis perifer

31. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi

yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

32. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign.

2 Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas.

Definisi : Ketidakmampuan untuk

membersihkan sekresi atau obstruksi dari

saluran pernafasan untuk mempertahankan

kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik :

NOC :

1. Respiratory status : Ventilation

2. Respiratory status : Airway patency

3. Aspiration Control

Kriteria Hasil :

Mendemonstrasikan batuk efektif dan

suara nafas yang bersih, tidak ada

sianosis dan dyspneu (mampu

NIC :

Airway Suction

1. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah

suctioning.

2. Informasikan pada klien dan keluarga tentang

suctioning

3. Minta klien nafas dalam sebelum suction

dilakukan.

- Dispneu, Penurunan suara nafas

- Orthopneu

- Cyanosis

- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)

- Kesulitan berbicara

- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada

- Mata melebar

- Produksi sputum

- Gelisah

- Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan:

­ Lingkungan : merokok, menghirup asap

rokok, perokok pasif-POK, infeksi

­ Fisiologis : disfungsi neuromuskular,

hiperplasia dinding bronkus, alergi

jalan nafas, asma.

­ Obstruksi jalan nafas : spasme jalan

nafas, sekresi tertahan, banyaknya

mukus, adanya jalan nafas buatan,

sekresi bronkus, adanya eksudat di

alveolus, adanya benda asing di jalan

nafas.

mengeluarkan sputum, mampu bernafas

dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten

(klien tidak merasa tercekik, irama nafas,

frekuensi pernafasan dalam rentang

normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Mampu mengidentifikasikan dan

mencegah factor yang dapat

menghambat jalan nafas

4. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk

memfasilitasi suksion nasotrakeal

5. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan

tindakan

6. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam

setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal

7. Monitor status oksigen pasien

8. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan

suksion

9. Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila

pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan

saturasi O2, dll.

Airway Management

10. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau

jaw thrust bila perlu

11. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

12. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat

jalan nafas buatan

13. Pasang mayo bila perlu

14. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

15. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

16. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

tambahan

17. Lakukan suction pada mayo

18. Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila

perlu

19. Berikan pelembab udara kassa basah NaCl

Lembab

20. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan.

21. Monitor respirasi dan status oksigen.

3 Risiko ketidakseimbangan temperatur

tubuh

Definisi : Risiko kegagalan

mempertahankan suhu tubuh dalam batas

normal.

Faktor factor resiko:

­ Perubahan metabolisme dasar

­ Penyakit atau trauma yang

mempengaruhi pengaturan suhu

­ Pengobatan pengobatan yang

menyebabkan vasokonstriksi dan

vasodilatasi

­ Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu

lingkungan

­ Ketidakaktifan atau aktivitas berat

­ Dehidrasi

­ Pemberian obat penenang

­ Paparan dingin atau hangat/lingkungan

yang panas

NOC : 1. Hydration

2. Adherence Behavior

3. Immune Status

4. Infection status

5. Risk control

6. Risk detection

NIC :

Temperature Regulation (pengaturan suhu) 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam

2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu

3. Monitor TD, nadi, dan RR

4. Monitor warna dan suhu kulit

5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi

6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya

kehangatan tubuh

8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan

akibat panas

9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu

dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan

10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya

keletihan dan penanganan emergency yang

diperlukan

11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan

yang diperlukan

12. Berikan anti piretik jika perlu.

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk

keperluan metabolisme tubuh.

NOC : 1. Nutritional Status

2. Nutritional Status : food and Fluid Intake

3. Nutritional Status : nutrient Intake

4. Weight control

NIC :

Nutrition Management 1. Kaji adanya alergi makanan

2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan

jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan

Batasan karakteristik :

- Berat badan 20 % atau lebih di bawah

ideal

- Dilaporkan adanya intake makanan

yang kurang dari RDA (Recomended

Daily Allowance)

- Membran mukosa dan konjungtiva

pucat

- Kelemahan otot yang digunakan untuk

menelan/mengunyah

- Luka, inflamasi pada rongga mulut

- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah

mengunyah makanan

- Dilaporkan atau fakta adanya

kekurangan makanan

- Dilaporkan adanya perubahan sensasi

rasa

- Perasaan ketidakmampuan untuk

mengunyah makanan

- Miskonsepsi

- Kehilangan BB dengan makanan cukup

- Keengganan untuk makan

- Kram pada abdomen

- Tonus otot jelek

- Nyeri abdominal dengan atau tanpa

patologi

- Kurang berminat terhadap makanan

- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh

- Diare dan atau steatorrhea

Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai

dengan tujuan

Berat badan ideal sesuai dengan tinggi

badan

Mampu mengidentifikasi kebutuhan

nutrisi

Tidak ada tanda tanda malnutrisi

Menunjukkan peningkatan fungsi

pengecapan dari menelan

Tidak terjadi penurunan berat badan

yang berarti

pasien.

3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein

dan vitamin C

5. Berikan substansi gula

6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi

serat untuk mencegah konstipasi

7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah

dikonsultasikan dengan ahli gizi)

8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan

makanan harian.

9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan

nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring 12. BB pasien dalam batas normal

13. Monitor adanya penurunan berat badan

14. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa

dilakukan

15. Monitor interaksi anak atau orangtua selama

makan

16. Monitor lingkungan selama makan

17. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak

selama jam makan

18. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

19. Monitor turgor kulit

20. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah

patah

21. Monitor mual dan muntah

- Kehilangan rambut yang cukup banyak

(rontok)

- Suara usus hiperaktif

- Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :

­ Ketidakmampuan pemasukan atau

mencerna makanan atau mengabsorpsi

zat-zat gizi berhubungan dengan faktor

biologis, psikologis atau ekonomi.

22. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan

kadar Ht

23. Monitor makanan kesukaan

24. Monitor pertumbuhan dan perkembangan

25. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan

jaringan konjungtiva

26. Monitor kalori dan intake nuntrisi

27. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik

papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah

berwarna magenta, scarlet

5 Ketidakefektifan pola minum bayi NOC : 1. Breastfeeding Estabilshment : infant

2. Knowledge : breastfeeding

3. Breastfeeding Maintenance

Kriteria Hasil : Klien dapat menyusui dengan efektif

Memverbalisasikan tehnik untk

mengatasi masalah menyusui

Bayi menandakan kepuasan menyusu

Ibu menunjukkan harga diri yang positif

dengan menyusui

NIC :

Breastfeeding assistance 1. Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin

(maksimal 2 jam setelah lahir )

2. Monitor kemampuan bayi untuk menghisap

3. Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk

menemani saat menyusui sebanyak 8-10

kali/hari

4. Sediakan kenyamanan dan privasi selama

menyusui

5. Monitor kemampuan bayi untuk menggapai

putting

6. Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi

menyusu

7. Monitor integritas kulit sekitar putting

8. Instruksikan perawatan putting untuk mencegah

lecet.

9. Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi

tidakmampu menyusu

10. Monitor peningkatan pengisian ASI

11. Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika

diperlukan

12. Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi

selama menyusui

13. Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa

haus

14. Dorong ibu untuk menghindari penggunaan

rokok danPil KB selama menyusui

15. Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman,

terbuat dari cootn dan menyokong payudara

16. Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah

pulang bekerja/sekolah

6 Hipotermi

Definisi : temperatur suhu dibawah

rentang normal.

Batasan karateristik :

- Penurunan suhu tubuh dibawah rentang

normal.

- Pucat

- Kulit dingin

- Kuku sianosis

NOC : 1. Thermoregulation

2. Thermoregulation : neonate

Kriteria Hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal

Nadi dan RR dalam rentang normal

NIC :

Temperature Regulation 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam

2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu

3. Monitor TD, nadi, dan RR

4. Monitor warna dan suhu kulit

5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi

6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya

kehangatan tubuh

8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan

akibat panas

9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu

dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan

10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya

keletihan dan penanganan emergency yang

diperlukan

11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan

yang diperlukan

12. Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring 13. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

14. Catat adanya fluktuasi tekanan darah

15. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau

berdiri

16. Auskultasi TD pada kedua lengan dan

bandingkan

17. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan

setelah aktivitas

18. Monitor kualitas dari nadi

19. Monitor frekuensi dan irama pernapasan

20. Monitor suara paru

21. Monitor pola pernapasan abnormal

22. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

23. Monitor sianosis perifer

24. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi

yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

25. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

7 Resiko infeksi

Definisi : Peningkatan resiko masuknya

organisme patogen

Faktor-faktor resiko :

- Prosedur Invasif

- Ketidakcukupan pengetahuan untuk

NOC : 1. Immune Status

2. Knowledge : Infection control

3. Risk control

Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

Menunjukkan kemampuan untuk

NIC :

Infection Control (Kontrol infeksi) 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien

lain

2. Pertahankan teknik isolasi

3. Batasi pengunjung bila perlu

4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci

menghindari paparan patogen

- Trauma

- Kerusakan jaringan dan peningkatan

paparan lingkungan

- Ruptur membran amnion

- Agen farmasi (imunosupresan)

- Malnutrisi

- Peningkatan paparan lingkungan

patogen

- Imonusupresi

- Ketidakadekuatan imum buatan

- Tidak adekuat pertahanan sekunder

(penurunan Hb, Leukopenia,

penekanan respon inflamasi)

- Tidak adekuat pertahanan tubuh

primer (kulit tidak utuh, trauma

jaringan, penurunan kerja silia, cairan

tubuh statis, perubahan sekresi pH,

perubahan peristaltik).

- Penyakit kronik

mencegah timbulnya infeksi

Jumlah leukosit dalam batas normal

Menunjukkan perilaku hidup sehat

tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung

meninggalkan pasien

5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah

tindakan kperawtan

7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat

pelindung

8. Pertahankan lingkungan aseptik selama

pemasangan alat

9. Ganti letak IV perifer dan line central dan

dressing sesuai dengan petunjuk umum

10. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan

infeksi kandung kencing

11. Tingktkan intake nutrisi

12. Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) 13. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan

lokal

14. Monitor hitung granulosit, WBC

15. Monitor kerentanan terhadap infeksi

16. Batasi pengunjung

17. Saring pengunjung terhadap penyakit menular

18. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang

beresiko

19. Pertahankan teknik isolasi k/p

20. Berikan perawatan kuliat pada area epidema

21. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap

kemerahan, panas, drainase

22. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

23. Dorong masukkan nutrisi yang cukup

24. Dorong masukan cairan

25. Dorong istirahat

26. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik

sesuai resep

27. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala

infeksi

28. Ajarkan cara menghindari infeksi

29. Laporkan kecurigaan infeksi

30. Laporkan kultur positif

DAFTAR PUSTAKA

Kathleen. 1994. Pediatric Care Planning, Springhouse: USA

Latief, Abdul. Dkk, 1991, Kuliah Ilmu Kesehatan Anak FKUI, Bagian Ilmu

Kesehatan Anak: Jakarta

Whalley, F. Lucille; Wong, Donna L, 1991, Nursing Care Of Infant, Mosby

Company: Philadelphia

Wong, Donna L, 1997, Pediatric Nursing, Mosby Company: St Louis, Missouri

Arvin, BMK., Egman. 1996. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta. EGC.

Bobak, Irene M, dkk. 2005. Keperawatan Maternitas. Edisi Keempat. Jakarta.

EGC

Ilyas, Jumarni, dkk. 1994. Asuhan Keperawatan Perinatal. Jakarta. EGC

MacDonald. 2002. Obstetri Wilms. Jakarta. EGC

Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jilid I. Edisi Kedua. Jakarta. EGC

Prawirohardjo, Sarwono. 1999. Ilmu Kebidanan, Edisi Kedua. Jakarta. Yayasan

Bina Pustaka