LAPORAN PENDAHULUAN DAN STRATEGI PELAKSANAAN

Ns. Sutejo, M.Kep., Sp.Kep.J

Pendahuluan• Laporan pendahuluan (LP) dan Strategi

pelaksanaan tindakan (SP) merupakan persiapan yang dilakukan perawat sebelum melaukan interaksi atau tindakan keperawatan pada klien.

• LP dan SP merupakan kemampuan intelektual dalam merencanakan semua rangkaian tindakan (psikomotor dan intelektual) yang akan dilakukan saat berinteraksi dengan klien.

• Perawat yang profesional sudah seharusnya mempunyai rencana sebelum bertemu klien.

Laporan Pendahuluan•Laporan yang dibuat sebelum bertemu

dengan klien, dibuat secara tertulis, didiskusikan dengan pembimbing sebelum mahasiswa bertemu dengan klien.

•LP berisi : masalah utama dari kasus, proses terjadinya masalah/keluhan, pohon masalah, masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji, diagnosa keperawatan serta rencana tindakan keperawatan

Keluhan Utama/Alasan Masuk dari Kasus• Masalah utama dari kasus berupa keluhan

utama/alasan masuk, misalnya : klien memukul ibunya (perilaku kekerasan).

• Masalah utama dapat pula berupa fokus tindakan yang direncanakan, misalnya pada LP pertama bertemu ditemukan masalah utamanya perilaku kekerasan, maka pada LP berikut dapat diambil dari penyebab atau akibat masalah utamanya. Misalnya : saat LP terkait perilaku kekerasan ditemukan data klien memukul karena merasa dihina, maka LP berikut dapat berupa gangguan konsep diri : HDR kronik.

Proses Terjadinya Masalah•Uraian teoritis dari masalah utama

berupa pengertian, tanda dan gejala, penyebab dan akibat yang ditulis secara ringkas, praktis dan fokus pada masalah.

Pohon Masalah•Kerangka berpikir logis berdasarkan

prinsip sebab-akibat, terdiri dari masalah utama (core problem), akibat dan penyebab.

Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji•Setelah pohon masalah maka buat

rancangan data yang perlu dikaji berdasarkan masalah yang ada pada pohon masalah.

•Uraian data perlu dikaji untuk memastikan core problem adalah benar merupakan masalah.

Diagnosis•Ditetapkan berdasarkan hubungan sebab

akibat pada pohon masalah. Prioritas diagnosis adalah core problem sebagai etiologi.

•Diagnosis keperawatan menggunakan NANDA

Rencana Tindakan Keperawatan•Sesuai dengan standar tindakan

keperawatan untuk tiap masalah atau diagnosa keperawatan

Format Pembuatan Laporan PendahuluanI. Kasus (masalah utama) :

II. Proses terjadinya masalah :

III. A. Pohon masalah :B. Masalah keperawatan dan data yang perlu

dikaji

IV. Diagnosa keperawatan :

V. Rencana tindakan keperawatan :

Strategi Pelaksanaan• Rangkaian percakapan perawat dengan klien

pada saat melaksanakan tindakan keperawatan.• SP melatih kemampuan intelektual tentang pola

komunikasi dan pada saat dilaksanakan merupakan latihan kemampuan yang terintegrasi antara intelektual, psikomotor dan afektif.

• SP terdiri dari proses keperawatan dan strategi komunikasi pada saat melaksanakan tindakan keperawatan. Tindakan keperawatan jelas pada bagian proses keperawatan.

Proses Keperawatan• Pada SP ditulis garis besar dari proses keperawatan

yang merupakan justifikasi ilmiah dari mana sumber tindakan keperawatan yang dilakukan. Hal ini merupakan kemampuan intelektual yang harus selalu dilakukan oleh perawat saat melakukan tindakan keperawatan

• Tindakan keperawatan yang ditetapkan akan dilakukan merupakan faktor yang penting dalam melakukan langkah selanjutnya yaitu SP.

• Tidak diperkenankan hanya melakukan tindakan keperawatan tanpa mengetahui diagnosa dan tujuan dari tindakan tersebut. Jika hal ini terjadi maka sifatnya menjadi vokasional bukan profesional.

Strategi Komunikasi dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan•Pra Interaksi•Perkenalan dan orientasi•Tahap Kerja•Tahap Terminasi

Pra Interaksi•Dilakukan sebelum berinteraksi dengan

klien, yaitu SP sebagai rencana interaksi. Pada saat nahasiswa SP ditulis, namun pada saat telah menjadi perawat maka SP merupakan pola pikir (kemampuan psikomotor dan afektif).

Perkenalan dan Orientasi•Secara garis besar dibagi menjadi tiga pola

sepanjang merawat klien yaitu pertemuan awal (kontak pertama), pertemuan kedua dan seterusnya (kontak selama proses perawatan) serta pertemuan akhir (kontak diakhir shift atau diakhir perawatan).

•Isi dari tahapan ini merupakan ringkasan teoritis yang dianggap penting saat melakukan interaksi secara operasional yaitu salam terapeutik, evaluasi, valadasi dan kontrak.

Tahap Kerja• Berisi berbagai tindakan keperawatan yang telah

direncanakan pada tiap diognosa. Tindakan keperawatan dapat berupa observasi dan monitoring, terapi keperawatan (individu, kelompok dan terapi modalitas), pendidikan kesehatan (individu dan keluarga), tindakan kolaborasi dengan berbagai tim kesehatan jiwa.

• Prinsip pada tahapan ini adalah perawat menggunakan diri secara terapeutik yang tampak dari teknik komunikasi terapeutik, sikap yang terapeutik dan pelaksanaan lanhkah – langkah tindakan keperawatan sesuai rencana.

Tahap Terminasi•Terminasi sementara : dilakukan pada

tiap akhir pertemuan.•Terminasi akhir : saat klien pulang.•Isi dari terminasi adalah evaluasi obyektif

dan subyektif, rencana tindak lanjut bagi klien, kontrak yang akan datang (topik, waktu dan tempat) yang berkaitan dengan rencana tindakan keperawatan selanjutnya.

Format Pembuatan Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan Setiap Hari• Proses Keperawatan

Kondisi klien :......................................................................................................................................................................................................................Diagnosa keperawatan :...........................................................................................................Tujuan khusus : ................................................................................

.......................................................................

.........Tindakan keparawatan : ..................................................................

..................................................................

Lanjutan .....• Proses Pelaksanaan Tindakan

Orientasi Salam terapeutik : ..................................................................... Evaluasi/validasi : .....................................................................Kontrak : Topik ..........................................................................

Waktu ......................................................................... Tempat .......................................................................

Kerja (Langkah – langkah tindakan keperawatan)1. ...........................................2. ...........................................3. ...........................................4. .........................................dst

Lanjutan .....Terminasi Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan :

Evaluasi klien (subyektif) : ...........................................................Evaluasi perawat (obyektif setelah reinforcement) : .........................................................................................................

Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih oleh klien sesuai hasil tindakan yang telah dilakukan) ..................................................... .......................................................................................................

Kerja (Langkah – langkah tindakan keperawatan)Topik .......................................................................Waktu .....................................................................Tempat ...................................................................