PRESENTASI KASUS LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA

Di Susun untuk Memenuhi TugasStase Keperawatan Gawat Darurat

DI SUSUN OLEH :

RUSDIDA TIGONOJ230.145.106

PROGRAM PROFESI NERSFAKULTAS ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMMADIYAH SURAKARTA2014

LAPORAN PENDAHULUANCIDERA KEPALA

A. KONSEP DASAR MEDIS1. PENGERTIANCidera kepala adalah trauma pada otak yang disebabkan adanya kekuatan fisik dari luar yang dapat menyebabkan terjadinya penurunan kesadaran. Akibatnya dapat menyebabkan gangguan kognitif, gangguan tingkah laku, atau fungsi emosional. Gangguan ini dapat bersifat sementara atau permanen, menimbulkan kecacatan baik partial atau total dan juga gangguan psikososial (Oman, 2008).Cidera kepala adalah suatu keadaan traumatik yang mengenai otak dan menyebabkan perubahan-perubahan fisik, intelektual, emosional, social, dan vokasional (Satyanegara, 2010).Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstisial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak (Morton, 2012).

2. ETIOLOGIMenurut Morton (2012), penyebab cedera kepala meliputi :a. Cidera setempat (benda tajam)Misalnya : pisau, peluru atau berasal dari serpihan atau pecahan dari fraktur tengkorak. Trauma benda tajam yang masuk kedalam tubuh merupakan trauma yang dapat menyebabkan cidera setempat atau kerusakan terjadi terbatas dimana benda tersebut merobek otak.b. Cidera Difus (cidera tumpul)Misalnya : terkena pukulan atau benturan. Trauma oleh benda tumpul dapat menyebabkan/menimbulkan kerusakan menyeluruh (difuse) karena kekuatan benturan. Terjadi penyerapan kekuatan oleh lapisan pelindung seperti : rambut, kulit, kepala, tengkorak. Pada trauma berat sisa energi diteruskan keotak dan menyebabkan kerusakan dan gangguan sepanjang perjalanan pada jaringan otak sehingga dipandang lebih berat. Berat ringannya masalah yg timbul akibat trauma bergantung pd beberapa factor yaitu :1) Lokasi benturan.2) Adanya penyerta seperti : fraktur, hemoragik.3) Kekuatan benturan.4) Efek dari akselerasi (benda bergerak membentur kepala diam) dan deselerasi (kepala bergerak membentur benda yang diam).5) Ada tidaknya rotasi saat benturan.Dapat pula dibagi menjadi :1) Trauma primer : Terjadi karena benturan langsung ataupun tak langsung (akselerasi/deselerasi otak).2) Trauma otak sekunder : Merupakan akibat dari trauma saraf (melalui akson) yang meluas, hipertensi intrakranial, hipoksia, hiperkapnea, atau hipotensi sistemik.

3. KLASIFIKASIKlasifikasi cedera kepala menurut Nurarif (2013), antara lain :a. Cidera kepala ringanJika GCS antara 13-15, dapat terjadi kehilangan kesadaran < 30 menit tapi ada yang menyebut < 2 jam, tidak ada penyerta seperti fraktur tengkorak, kontusio atau hematoma. Frekuensi 55%.b. Cidera kepala sedangJika GCS antara 9-12, hilang kesadaran atau amnesia antara 30 menit- 24 jam ada juga yang menyebut antara 2-5 jam, dapat mengalami fraktur tengkorak, disorentasi ringan (bingung). Frekuensinya 24%.c. Cidera kepala beratJika GCS 3-8, hilang kesadaran > 24 jam, juga meliputi kontusio cerebral, laserasi, atau hematoma intrakranial. Frekuensi 21%.

4. MANIFESTASI KLINIKMenurut Muttaqin (2008), manifestasi klinis yang biasa timbul pada kasus cedera kepala di antaranya :a. Hilangnya kesadaran.b. Perdarahan dibelakang membrane timpani.c. Ekimosis pada periorbital.d. Mual dan muntah.e. Pusing kepala.f. Terdapat hematom.g. Bila fraktur mungkin adanya cairan serebrospinal yang keluar dari hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorhea) bila fraktur tulang temporal.Perdarahan yang sering ditemukan, antara lain :a. Epidural hematom (EDH) : Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah/cabang-cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1 2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu dilobus temporalis dan parietalis. Tanda dan gejala: penurunan tingkat kesadaran, nyeri kepala, muntah, hemiparesa. Dilatasi pupil ipsilateral, pernapasan dalam dan cepat kemudian dangkal, irreguler, penurunan nadi, peningkatan suhu.b. Subdural hematoma (SDH) : Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena/jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut terjadi dalam 48 jam 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan. Tanda dan gejala: Nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir lambat, kejang dan edema pupil.c. Perdarahan intraserebral : Perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri, kapiler, vena. Tanda dan gejala : nyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegi kontralateral, dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda vital.d. Perdarahan subarachnoid : Perdarahan didalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak, hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat. Tanda dan gejala : nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk.

5. PATOFISIOLOGIAdanya cedera kepala dapat mengakibatkan kerusakan struktur, misalnya kerusakan pada parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema, dan gangguan biokimia otak seperti penurunan adenosis tripospat, perubahan permeabilitas vaskuler.Patofisiologi cedera kepala dapat digolongkan menjadi 2 proses yaitu cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder. Cedera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik yang dapat terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan memberi dampak cedera jaringan otak. Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat cedera kepala primer, misalnya akibat hipoksemia, iskemia dan perdarahan.Perdarahan serebral menimbulkan hematoma, misalnya pada epidural hematoma yaitu berkumpulnya antara periosteum tengkorak dengan durameter, subdural hematoma akibat berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan sub arakhnoid dan intra serebral hematom adalah berkumpulnya darah di dalam jaringan serebral. Kematian pada cedera kepala disebabkan karena hipotensi karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi autoregulasi menimbulkan perfusi jaringan serebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak (Tarwoto, 2007).

6. PATHWAY

Cedera KepalaTIK - oedem - hematomRespon biologi HypoxemiaKelainan metabolismeCidera otak primerCidera otak sekunderKontusioLaserasi Kerusakan Sel otak

Gangguan autoregulasi rangsangan simpatisStress

Aliran darah ke otak tahanan vaskuler katekolaminSistemik & TD sekresi asam lambung

O2 ggan metabolisme tek. Pemb.darahMual, muntahPulmonal

Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan TubuhAsam laktat tek. Hidrostatik

Oedem otakkebocoran cairan kapiler

Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan OtakOedema paru Cardiac output

Difusi O2 terhambat Gangguan perfusi jaringan

Nyeri Akut Hipoksemia, hiperkapnea Kelemahan Umum

Intoleransi aktivitasKetidakefektifan Pola Nafas

(Price & Wilson, 2006)7. KOMPLIKASIKomplikasi dan akibat cedera kepala menurut Ginsberg (2007), yaitu :a. Gejala sisa cedera kepala beratBahkan setelah cedera kepala berat kebanyakan pasien dapat kembali mandiri. Akan tetapi, beberapa pasien dapat mengalami ketidakmampuan baik secara fisik (disfasia, hemiparesis, palsi saraf kranial) dan mental (gangguan kognitif, perubahan kepribadian).b. Kebocoran cairan serebrospinalHal ini dapat terjadi mulai dari saat cedera, tetapi jika hubungan antara rongga subaraknoid dan telinga tengah sinus paranasal akibat fraktur basis hanya kecil dan tertutup jaringan otak, maka hal ini tidak akan terjadi dan pasien mungkin mengalami meningitis dikemudian hari.c. Epilepsi pascatraumaTerutama terjadi pada pasien yng mengalami kejang awal (dalam minggu pertama setelah cidera), amnesia pascatrauma yang lama (lebih dari 24 jam), fraktur depresi kranium, atau hematoma intracranial.d. Sindrom pascakonkusiNyeri kepala, vertigo, depresi dan gangguan konsentrasi dapat menetap bahkan setelah cidera kepala ringan. Vertigo dapat terjadi akibat cedera vestibular.e. Hematoma subdural kronikKomplikasi lanjut cedera kepala ini (dapat terjadi pada cedera kepala ringan).

8. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan penunjang pada pasien cedera kepala menurut Dewanto (2009), yaitu:a. Pemeriksaan laboratorium :1) Hb : Sebagai salah satu pertanda adanya perdarahan yang berat.2) Leukosit : Merupakan salah satu indicator berat ringannya cidera kepala yang terjadi.3) Golongan darah : Untuk persiapan bila diperlukan transfusi darah pada kasus perdarahan yang berat.4) GDS : Digunakan untuk memonitor agar jangan sampai terjadi hipoglikemia, maupun hiperglikemia. Hipoglikemia dapat menyebabkan kesadaran menurun, sedangkan hiperglikemia reaktif merupakan salah satu resiko kematian.5) AGD : PCO2 yang tinggi dan PO2 yang rendah akan memberikan prognosis yang kurang baik, oleh karenanya perlu dikontrol agar PO2>90 mmHg, SAO2 > 95% dan PCO2 30-35 mmHg.6) Pemeriksaan elektrolit : Mengetahui apakah ada dalam keadaan normal atau tidak. Adanya gangguan elektrolit menyebabkan gangguan penurunan kesadaran.b. Pemeriksaan diagnostic1) CT- Scan (dengan tanpa kontras)Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan, ventrikuler dan perubahan jaringan otak.2) Cerebral AngiographyMenunjukkan anomaly sirkulasi serebral seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi edema, perdarahan dan trauma.3) MRI 4) Serial EEGDapat melihat perkembangan gelombang patologis.5) X RayMendeteksi perubahan struktur tulang ( fraktur ) perubahan struktur garis ( perdarahan / edema ), fragmen tulang.6) Kadar elektrolitUntuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai peningkatan tekanan intrakranial.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN1. PENGKAJIANa. Pengkajian Primer1) Airway a) Bagaimana kepatenan jalan nafas.b) Apakah ada sumbatan atau penumpukan sekret.c) Bagaimana bunyi nafasnya, apakah ada nafas tambahan.2) Breathinga) Bagaimana pola nafasnya, frekuensinya, kedalaman dan iramanya.b) Apakah ada penggunaan otot bantu pernafasan.c) Apakah ada bunyi nafas tambahan.3) Circulation a) Bagaimana dengan nadi perifer dan nadi karotis kualitas (isi dan tegangan).b) Bagaimana capillary refillnya, apakah ada akral dingin, sianosis, atau oliguria.c) Apakah ada penurunan kesadaran.d) Bagaimana tanda-tanda vitalnya.4) Disability a) Status mental.b) Tingkat kesadaran GCS.5) Exposure Keadaan kulit seperti turgor/ kelainan kulit b. Pengkajian sekunderAMPLE1) Alergi : apakah ada riwayat alergi obat atau makanan.2) Medikasi : riwayat pengobatan sebelumnya.3) Pastillnes : riwayat penyakit sebelumnya.4) Last meal : makanan terakhir yang dimakan/ program diit sebelumnya.5) Environment : lingkungan tempat tinggal klien.

2. DIAGNOSA KEPERAWATANa. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan penurunan ruangan untuk perfusi serebral, sumbatan aliran darah serebral.b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak).c. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik.d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrient.e. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.

3. INTERVENSI KEPERAWATANa. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan penurunan ruangan untuk perfusi serebral, sumbatan aliran darah serebral.Definisi : Beresiko mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat mengganggu kesehatana.NOC :1) Circulation status.2) Tissue Prefusion : cerebral.Kriteria Hasil :1) Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial (tidak lebih dari 15 mmHg).2) Tekanan darah dalam batas normal.Intervensi/NIC :1) Kaji status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar (seperti GCS).2) Ukur tanda-tanda vital.3) Berikan posisi yang nyaman (kepala/leher pada posisi tengah atau posisi sejajar, hindari pemakaian bantal besar pada kepala).4) Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.5) Berikan obat-obatan sesuai indikasi.

b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak).Definisi : Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi.NOC :1) Respiratory status : Ventilation.2) Respiratory status : Airway patency.3) Vital sign status.Kriteria Hasil :1) Menunjukkan kepatenan jalan nafas.2) Tanda-tanda vital dalam batas normal.Intervensi/NIC :1) Kaji frekuensi irama dan kedalaman pernafasan, catat ketidakteraturan pernafasan.2) Catat kopetensi reflek gigi/menelan dan kemampuan klien untuk melindungi nafas.3) Ukur vital sign.4) Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miring sesuai indikasi.5) Anjurkan klien untuk melakukan nafas dalam yang efektif jika klien sadar.6) Kolaborasi dalam pemberian oksigen.7) Kolaborasi dalam pemeriksaan gas darah.c. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik.Definisi : Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang actual atau potensial.NOC :1) Pain level.2) Pain control.3) Comfort level.Kriteria Hasil : 1) Mampu mengontrol nyeri.2) Nyeri berkurang.3) Mampu mengenali nyeri.4) Tanda-tanda vital dalam batas normal.5) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.

Intervensi/NIC :1) Kaji nyeri secara komprehensif (PQRST).2) Ukur vital sign.3) Berikan posisi yang nyaman.4) Ajarkan teknik non farmakologi (relaksasi/nafas dalam).5) Kolaborasi dalam pemberian analgetik.d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrient.Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.NOC :1) Nutritional status :2) Nutritional status : Food and fluid intake.3) Nutritional status : Nutrient intake.Kriteria Hasil :1) Tidak ada tanda-tanda malnutrisi.2) Adanya peningkatan nafsu makan.Intervensi/NIC :1) Kaji nafsu makan klien.2) Kaji mual dan muntah.3) Anjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering.4) Anjurkan klien untuk makan makanan dalam keadaan hangat.5) Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang kebutuhan nutrisi.6) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien.e. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.Definisi : Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk melnjutkan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan.NOC :1) Energy conservation.2) Activity tolerance.3) Self care.

Kriteria Hasil :1) Berpartisifasi dalam aktifitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR.2) Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri.3) Tanda-tanda vital dalam rentang normal.4) Level kelemahan.5) Sirkulasi status baik.6) Status respirasi : pertukaran gas dan ventilasi adekuat.Intervensi/NIC :1) Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan.2) Bantu klien untuk memilih posisi nyaman untuk istirahat atau tidur.3) Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan.4) Dorong klien untuk melakukan aktivitas sesuai kemampuan.5) Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi.

DAFTAR PUSTAKA

Dewanto, George et.al. 2009. Panduan Praktis Diagnosis & Tata Laksana Penyakit Saraf. Jakarta :EGC.

Ginsberg, L. 2007. Lecture Notes Neurologi Edisi Kedelapan; alih bahasa Indah Retno; editor amalia safitri dan Rina Astikawati. Jakarta : Erlangga.

Morton. 2012. Keperawatan Kritis Volume 1 Edisi 8. Jakarta : EGC.

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika.

Nurarif, Huda Amin. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional. Yogyakarta : Media Action Publishing.

Oman, Kathlen et.al. 2008. Panduan Belajar Keperawatan Emergensi; alih bahasa, Andry Hartono; editor edisi bahasa indonesia, Nur Meity Sulistya Ayu. Jakarta : EGC.

Price & Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6 Volume 1. Jakarta : EGC.

Satyanegara. 2010. Ilmu Bedah Saraf Edisi IV. Tangerang : Gramedia Pustaka Utama.

Tarwoto. 2007.Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : CV.Sagung Seto.

Wilkinson, Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan: Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Jakarta : EGC

14