LAPORAN KRONOLOGIS Haslija

21/8/2014Ny. H, 24 tahun, P0A0, Menikah 1x, usia 22 tahun dengan Tn. R, 30 tahun, WiraswastaKU : Perut membesarT : Hal ini dialami os ± 2 bulan ini, awalnya tidak disadari oleh os.

Riwayat keluar darah dari kemaluan di luar siklus haid (-), Riwayat keputihan (-),riwayat campur berdarah (-),, Riwayat kusuk perut

(-), riwayat penurunan nafsu makan(-),riwayat penurunan berat badan(+), Sebelumnya os sudah pernah kontrol di Sp.OG luar

(Batam) dan didiagnosis susp.Ca Ovarium.RPT/RPO : (-)/(-)

Riw. Haid : Menarche 13 Tahun, 5-7 hari, teratur, 2-3 x ganti doek/hari,nyeri haid (-), HT: 3-8-2014

Riw. Operasi : (-)Riw. KB : (-)

STATUS PRESENSSens : CM Anemis (+)TD : 110/80 mmHg Dypsnoe (-)HR : 80 x/i Cynaosis (-)RR : 20 x/i Oedema (-)T : 36,70C Ikterik (-)

STATUS LOKALISATAAbdomen : Soepel, peristaltik (+), teraba massa padat,

permukaan rata, mobile, pole atas setentang pusat, pole bawah setentang simfisis

STATUS GINEKOLOGIInspekulo : serviks terdorong ke arah anterior,

portio licin, erosi (-), darah (-), F/A (-), lividae (-)VT : serviks terdorong ke arah anterior

uterus membesar sebesar kepala bayi, batas atas setentang pusat, batas bawah setentang

simfisis, mobile, permukaan rata parametrium ka/ki: lemas CD tidak menonjol

USG TAS• KK terisi baik• Uterus > BB, Tampak gambaran hyper dan hypoechoic

intrauteri dan inguinale.• Adnexa kanan kiri dalam batas normal• Cairan bebas (-)• DD/ Myoma uteri disertai malignancy

Follow Up Poli 8

• Pemeriksaan HIV, EKG, Foto thorax

Laboratorium Tanggal 14 Agustus 2014• Beta HSG serum : 1,24 m/U/ml

EKG Tanggal 15 Agustus 2014Kesimpulan: Sinus takikardia 120x/iAnjuran : Ekokardiografi

Foto Thorax Tanggal 16 Agustus 2014Dalam batas normal (tidak terdapat kelainan pada cor dan

pulmo)

Tes Konseling dan Tes Antibodi Tgl 16 Agustus 2014Kesimpulan: non reaktif

Laboratorium Tanggal 18 Agustus 2014

• PT : 13,1” (c: 14,8”)• INR : 1,04• APT : 27,8” (c: 32,4”)• LDH : 3633 U/l

Ekokardiografi Tgl 20 Agustus 2014

• Kesimpulan: Echo dalam batas normal

Follow up Ruangan tgl 21 Agustus 2014S : Perut membesarO : Sens : CM

TD : 110/80 mmHgHR : 80 x/IRR : 20 x/IT : 36,7oC

A :DD: -Susp. Ca endometrium + anemia + gangguan fungsi ginjal - Tumor adneksa susp. Malignancy

P : IVFD RL 20 gtt/ISF Tab 1x1Neurodex tab 2x1

R/ :• Transfusi PRC 3 bag• CT scan upper lower abdomen dgn kontras dan tanpa kontras (besok

tanggal 22 Agustus 2014)

Laboratorium Tanggal 21 Agustus 2014

• WBC : 5300/mm3

• RBC : 2,69 . 106 /mm3

• HGB : 6,6 g%• HCT : 20,9 %• PLT : 347.000/mm3

• MCV : 78 /mm3

• MCH : 24,5 pg• MCHC : 31,5 g/dl

Hasil Laboratorium Tgl 21 Agustus 2014

• SGOT/SGPT : 63/25 U/l• ALP : 105 U/l• Bil. Total : 0,32 mg/dl• Bil. Direk : 0,07 mg/dl• Albumin : 2,9 g/dl• Ureum/Cr : 56/1,71 mg/dl• Uric acid : 9,3 mg/dl

Follow up Ruangan tgl 22 Agustus 2014• S: Perut membesar• O: Sens : CM


• A: DD: -Susp. Ca endometrium + gangguan fungsi ginjal- Tumor adneksa susp. Malignancy + gangguan fungsi ginjal• P: IVFD RL 20 gtt/I

SF Tab 1x1neurodex tab 2x1

• R/ Cek darah rutin (post transfusi)CT scan upper lower abdomen dgn kontras dan tanpa

kontras (hari ini)


• WBC : 5800/mm3

• RBC : 3,68 . 106 /mm3

• HGB : 9,9 g%• HCT : 30,0 %• PLT : 335.000/mm3

• MCV : 81,5 /mm3

• MCH : 26,9 pg• MCHC : 33 g/dl

CT-Scan tanggal

• Sugestif tumor maligna abdomen• Asites + liver metastase + mild obstruksi ginjal

kanan/kiri

Follow up tgl 27 Agustus 2014• S: Perut membesar• O: Sens : CM

TD : 110/80 mmHgHR : 80 x/IRR : 20 x/IT : 37oC

• A: Susp. Ca endometrium + tense ascites susp. Malignancy + gangguan fungsi ginjal

• P: SF Tab 2x1neurodex tab 2x1

• R/ Konsul bedah urologi


TD : 110/80 mmHgHR : 80 x/IRR : 20 x/IT : afebris




TD : 120/80 mmHgHR : 82 x/IRR : 18 x/IT : 36,5°C




TD : 110/80 mmHgHR : 80 x/IRR : 20 x/IT : 36,50C

• A: sugestif tumor malignan uterus• P: SF Tab 2x1

neurodex tab 2x1

• Lapor supervisor dr. Roy Yustri, Sp.OG (K) persiapan operasi hari rabu join dengan bedah urologi

• Lapor ulang dr. Roy Yustri, Sp.OG (K) dibicarakan dgn dr. Jhon S. Khoman, Sp.OG(K) persiapan operasi ditunda

• Penyediaan darah transfusi PRC 2 bag



• A: sugestif tumor malignan uterus + asites + liver metastasis + mild obstruksi ginjal ka/ki


Lapor dr. Roy, Sp.OG (K) Acc


• WBC : 8.900/mm3

• RBC : 2,68 . 106 /mm3

• HGB : 7,5 g%• HCT : 22,2 %• PLT : 262.000/mm3

• MCV : 82,8 fl• MCH : 28,0 pg• MCHC : 33,8 g/dl

Follow up tgl 01 September 2014• S: Perut membesar• O: Sens : CM





Follow up tanggal 02 september 2014• S: Perut membesar• O: Sens : CM





Follow up tanggal 03 september 2014• S: Perut membesar• O: Sens : CM





Jawab Konsul Departemen Bedah Urologi ( 3 september 2014)– Perencanaan joint op dengan bagian obgyn– URS bilateral + DJ stent bilateral

USG Tgl 3 Sept 2014

• Uterus tidak bisa teridentifikasi• Terlihat massa kistik non-kaliper di daerah

panggul, konsistensi semi solid, multi lobul & papil (+)

Kesan: tumor semi solid non-kaliper suspek malignansi ovarium

Hasil Laboratorium Tgl 3 September 2014

• Ca-125 : 443,5 U/ml• AFP : >2000 ng/ml

Follow up tgl 4 September 2014• S: perut membesar, nyeri di perut• O: Sens : CM


• A: DD: - susp. Ca Ovarium + metastasis liver + mild obstruksi ginjal ki/ka


R/ Persiapan operasi Cek Hb cito

• Hb: 7,5 transfusi 2 bag PRC 8,5 g%• Albumin: 2,5 3,1• Operasi ditunda untuk perbaikan KU lanjutan

Follow up tgl 4 September 2014• S: nyeri perut, rasa menyesak• O: Sens : CM


• A: DD: - susp. Ca Ovarium - mioma uteri dgn malignancy + metastasis liver + mild obstruksi ginjal ki/ka

• P: Terapi : SF Tab 2x1Neurodex tab 2x1

• Rencana: – Persiapan operasi tgl 9/9/14– Penyediaan 2 bag PRC & 1 WB– Pemeriksaan TEG persiapan operasi

Laboratorium Tgl 4 September 2014

• WBC : 12.340/mm3

• RBC : 2,91 . 106 /mm3

• HGB : 8,5 g%• HCT : 25,0 %• PLT : 333.000/mm3


Neutrofil : 88,1 %Limfosit : 3,7 %Monosit : 8,1 %Eosinofil : 0,0 %

Follow up tgl 5 September 2014S: perut membesar, rasa menyesakO: Sens : CM TEG dalam batas normal


A: DD : - susp. Ca Ovarium - mioma uteri dgn malignancy + metastasis liver + mild obstruksi ginjal ki/ka

P: Terapi : SF Tab 2x1neurodex tab 2x1

Rencana : – Konsul anestesi– konsul interna divisi hematologi– transfusi PRC 3 bag bertahap– persiapan operasi hari selasa tgl 9/9/14

Jawaban konsul anestesi tanggal 9 Agustus 2014:Kesimpulan :Pada prinsipnya kami akan membantu tindakananestesi pada pasien. Mohon persiapan:– SIA– IV line 18 G– Puasa 6-8 jam sebelum operasi– Persiapan KU post operasi– Persiapan darah– Pemasangan CVC– Target Hb ≥ 10 gr%– Persiapan ICU untuk post operasi

Follow up tgl 6 September 2014• S: perut membesar• O: Sens : CM


• A: DD: - susp. Ca Ovarium - mioma uteri dgn malignancy + metastasis liver + mild obstruksi ginjal ki/ka


R/ Cek darah post transfusi

Laboratorium Tanggal 6 September 2014

• WBC : 12.000/mm3

• RBC : 3,04 . 106 /mm3

• HGB : 8,9 g%• HCT : 26,5 %• PLT : 267.000/mm3


Neutrofil : 91,6 %Limfosit : 1,8 %Monosit : 6,3 %Eosinofil : 0,1 %

Follow Up Tanggal 9 September 2014Pukul TD (mmHg) HR (x/i) RR (x/i) T (oC)

12.00 WIB 112/95 134 25 33,1

12.30 WIB 100/60 100 20 33,1

13.00 WIB 78/56 91 20 33,5

13.30 WIB 50/30 62 14 30,5

13.40 WIB 40/- Tidak teraba 10 30,5

Pukul 13.30 WIB mulai dilakukan RJPOPukul 13.50 WIB os dinyatakan meninggal di hadapan PPDS, coass, perawat, dan keluarganya

Documents

LAPORAN KRONOLOGIS Haslija