LAPORAN KASUS PENDEK

Defek Septum Ventrikel

Pembimbing :

dr. Renny Suwarniaty, Sp.A (K)

LABORATORIUM / SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG

2011

LAPORAN KASUS

A. Identitas

Identitas pasien

Nama : By. D

Usia : 2,5 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama / suku : Islam / Jawa

Alamat : Desa Wadung RT.12 RW.04 Pakisaji

Malang

Tanggal MRS : 21 Februari 2011

Identitas Orang Tua Pasien

1. Ayah

Nama : Tn. W

Usia : 41 tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh Tani

Penghasilan : Rp. 600.000

2. Ibu

Nama : Ny. U

Usia : 37 tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Penghasilan : -

B. Anamnesa (Heteroanamnesa dari ibu pasien)

Keluhan utama : Sesak nafas

Riwayat penyakit sekarang

Pasien merupakan rujukan dari RSI Aissyiyah, datang dengan keluhan

sesak nafas sejak 10 hari SMRS, sesak muncul hilang dan timbul,

memburuk saat menangis, tidak membaik dengan perubahan posisi,

sesak membuat pasien sering berhenti-henti saat menyusu ibu dan wajah

terlihat terengah-engah, tidak ada riwayat kebiruan.

Pasien mengalami demam sejak 13 hari sebelum masuk rumah sakit.

Demam awalnya sumer-sumer, lalu meningkat, turun dengan pemberian

obat penurun panas (paracetamol puyer) tapi kemudian meningkat lagi.

Setelah panas pasien mengalami kejang. Kejang muncul 18 jam sebelum

masuk rumah sakit, kejang sebanyak 1 kali, lama ± 5 menit, kejang

berupa kedua tangan dan kaki yang tiba-tiba melipat kemudian

menghentak-hentak lurus ke depan, setelah kejang anak menjadi diam

dan tidak rewel seperti biasanya, tidak didapatkan riwayat kejang

sebelumnya.

Pasien mengalami batuk sejak 13 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk

terdengar grok-grok. Dahak sulit dikeluarkan. Frekuensi 2-3 kali tiap kali

batuk. Batuk tidak menggonggong. Tidak ada periode tarikan nafas

panjang setelah batuk. Tidak ada pilek yang menyertai.

Pasien mengalami muntah 7 hari sebelum masuk rumah sakit sebanyak 1

kali, berisi lendir berwarna putih dan susu, volume ± ¼ gelas.

Pada pasien ini tidak didapatkan riwayat diare dan biduran. Nafsu minum

pasien berkurang 10 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien sebelumnya dirawat di RS Ben Mari selama 4 hari dan di RSI

Aisyiyah selama 7 hari dengan diagnosa kelainan jantung bawaan

tersangka DSV, gizi kurang, dan bronkopneumonia, dirujuk ke RSSA

untuk mendapatkan bantuan ventilator.

Tidak didapatkan riwayat alergi makanan dan obat-obatan pada pasien.

Riwayat terapi

Selama dirawat di RSI Aissyiyah, pasien mendapat terapi infus C 1:4

(glukosa 5% + NaCl 0,225%), meropenem, furosemid, mikasin, indexon,

sibital, paracetamol, digoxin, captopril, meptin, candistatin, nebul

PZ+ventolin, diet ASI 12x75-90 cc, O2 nasal canule 2 lpm yang kemudian

diganti dengan masker Non Rebreathing 6 lpm

Pasien juga mendapat obat penurun panas (Paracetamol) berbentuk

puyer yang didapat dari bidan.

Riwayat keluarga

Riwayat kelainan jantung bawaan dalam keluarga disangkal.

Riwayat hipertensi, diabetes melitus, dan penyakit jantung dalam

keluarga disangkal.

Tidak ada keluarga pasien yang menderita batuk dan demam tinggi.

Tidak ada keluarga pasien yang menderita asma, pilek & bersin-bersin

berulang, dan alergi makanan.

Riwayat Imunisasi

Ibu tidak membawa KMS tapi masih bisa mengingat imunisasi yang

sudah didapat.

BCG (+) (berdasarkan anamnesa dan ditandai dengan adanya BCG

scar di lengan kanan

Hepatitis B 1x (berdasarkan anamnesa)

DPT (-)

Polio 1x (berdasarkan anamnesa)

Campak (-)

JENIS

IMUNISASI

Tanggal Diberikan Imunisasi

I II III IV

B.C.G 6-12-2010 - - -

Hepatitis B 5-12-2010 - - -

D.P.T.-

- - -

POLIO 6-12-2010 - - -

CAMPAK - - - -

Riwayat Perkembangan

Usia Motorik KasarMotorik

HalusSosial Bahasa

2 bulan

Menggerakkan

kedua tangan

dan kaki

secara

simetris

Mata

mengikuti

gerakan

benda

Tersenyum

spontan

Membuat

bunyi vokal

Riwayat Makan dan Minum

Sejak lahir pasien sudah diberi susu formula Bendera 1 dan ASI.

Konsumsi susu mulai berkurang sejak pasien mengalami sesak.

Riwayat kehamilan

Pasien merupakan anak kedua dari kehamilan kedua. Riwayat

keguguran, hamil luar kandungan (kehamilan ektopik), dan hamil anggur

(mola hidatidosa) disangkal.

Selama kehamilan ibu mengaku sering mengalami sakit gigi yang kumat-

kumatan sehingga sering mengkonsumsi obat pereda nyeri yang dibeli

sendiri (asam mefenamat), pernah anyang-anyangan saat usia kehamilan

9 bulan, tidak pernah mengkonsumsi jamu, tidak pernah pijat kehamilan,

tidak ada riwayat demam, tidak ada keputihan, tidak ada tekanan darah

tinggi, penyakit kencing manis, dan penyakit jantung saat kehamilan.

ANC di bidan sebanyak 8x selama kehamilan.

Riwayat kelahiran

Pasien lahir di RS Ben Mari, bayi lahir dengan cara sectio caesaria atas

indikasi panggul sempit relatif, menurut ibu usia kehamilan cukup bulan

berat badan lahir 3100 gram, bayi lahir langsung menangis, riwayat

ketuban pecah lama tidak ada, ibu tidak tahu warna dan bau ketuban.

C. PEMERIKSAAN FISIK (22 Februari 2011)

1. Keadaan Umum:

Anak apatis, tampak sakit berat, nafas sesak (cepat dan dalam), tidak

tampak sianosis, kesan gizi buruk.

2. Tanda Vital :Nadi =150-160 x / menit reguler kuat

TD = 110/70 mmHg

Tax = 38,5 C

RR = 70-80 x / menit

3. Kepala : ukuran normosefal, bentuk mesosefal, simetris, ubun-

ubun datar.

4. Rambut : warna kemerahan, tipis, lurus, mudah tercabut

5. Wajah : simetris, tidak ada ruam , sianosis (-), old man face (-)

6. Mata : Pupil isokor diameter 2 mm/ 2 mm dengan reflek cahaya

(+), Strabismus (-/-), Konjungtiva anemis (+/+)

sklera ikterik (-/-), Edema palpebra (-/-), mata cowong (-/-)

7. Telinga : bentuk normal, posisi normal, hiperemia (-), Sekret (-)

8. Hidung : Bentuk simetris, Deviasi (-), Sekret (-), pernafasan cuping

hidung (-), perdarahan (-), hiperemi (-), terpasang NGT

9. Mulut : sulit dievaluasi (terpasang Jackson Reese)

10. Leher

Inspeksi : Simetris, Pembesaran kelenjar leher (-), massa (-)

Palpasi : Pembesaran kelenjar leher (-)

11. Thorak

Inspeksi : Bentuk dada kesan normal dan simetris, gerakan dinding

dada kanan dan kiri simetris, retraksi (+) suprasternal,

intercostal, subcostal, iga gambang (-)

a. Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di mid-clavicular line IV sinistra

Auskultasi : Suara jantung reguler, murmur sistolik di ICS IV

parasternal kiri grade 3/6, gallop (-)

b. Paru-paru :

Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris, retraksi (+) suprasternal,

intercostal, substernal

Palpasi : Gerakan Dinding dada kanan-kiri saat bernafas simetris.

Auskultasi: Vesikuler Vesikuler

Vesikuler

Vesikuler Vesikuler

Rhonki + + Wheezing - -

+ -

+ + - -

12. Abdomen

Inspeksi : Kulit abdomen : Jaringan parut (-), dilatasi vena (-), rash

(-), massa (-), Herniasi (-).

Auskultasi : Bising usus (+) menurun, bruit (-),

Perkusi : Meteorismus (-), shifting dullness (-)

Palpasi : Soefl, turgor kembali dalam 1 detik

Hepar teraba 3 cm dibawah arkus costae tepi tumpul,

permukaan rata.

Lien tidak teraba

13. Ekstremitas : Anemis + + ikterik - - edema - - sianosis - -

+ + - - - - - -

Akral hangat , CRT < 2 detik

Baggy pants (-)

14. Genetalia Eksterna : Sekret vagina (-)

15. Anus: (+)

Status Antropometri

BB : 3400 gram LLA : 10 cm

BBI : 4000 gram LK : 36,5 cm (-2 SD)

. %BBI : 85 % TB : 50 cm

BB/U : < -3 SD TB/U : ˂ -3 SD

BB/TB : 0 s/d -2 SD

Tinggi badan potensial : 142,5-159,5 cm

Pemeriksaan Neurologis

Blantyre Coma Scale: 0 1 1

Pupil Bulat Isokor 2mm/2mm

Reflek Cahaya +

Kernig sign –

Brudzinski II –

Reflek Fisiologis BPR +1/+1

TPR +1/+1

KPR +1/+1

APR +1/+1

Reflek Bayi: Moro +

Snout +

Babinski +/+

Reflek Patologis Hoffman -/-

Trommner -/-

Chaddock -/-

Openheim -/-

Skor McLaren

Edema : -

Dermatosis : -

Edema + Dermatosis : -

Perubahan rambut : 1

Hepatomegali : 1

Albumin : 1

Total : 3 ( Marasmus)

D. Pemeriksaan penunjang

Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

Darah Lengkap (21/2/11 pukul 23.00 WIB)

Leukosit : 15.800 /µl (N: 3500-10.000) (↗)

Hemoglobin : 8,6 gr/dl (N: 11,0-16,5) (↙)

Hematocrit : 25 % (N: 35,0-50,0) (↙)

Trombosit : 410.000 /µl (N:150.000-390.000) (↗)

Hitung Leukosit : Lymfosit : 18,4% (N: 20-40%)

Monosit : 6,8% (N: 2-8%)

Granulosit : 24,8% (N:55-70%)

MCV : 89 fL (N: 80 – 96)

MCH : 30,4 pg/cell (N: 27 – 31)

MCHC : 34,2 g/dL (N: 32 – 36)

Analisa Elektrolit (21/2/11 pukul 23.00 WIB)

Natrium : 120 mmol/l (N: 136-145) (↙)

Kalium : 4,29 mmol/l (N: 3,5-5,0)

Chlorida : 86 mmol/l (N: 98-106) (↙)

Calcium : 9,9 mg/dl (N: 7,6-11,0)

Phosphor : 6,19 mg/dl (N: 2,5 – 7,0)

Kimia darah (21/2/11 pukul 23.00 WIB)

Gula darah sesaat : 334 mg/dl (N : < 200) (↗)

Ureum : 31,7 mg/dl (N : 10 – 50 )

Creatinin : 0,31 mg/dl (N : 0,7 – 1,5) (↙)

CRP Kwantitatif : 0,03 mg/dl (N :<0,3)

Albumin : 3,64 U/L (N: 3,5-4,8)

Analisa gas darah (22/2/11 pukul 00.15 WIB)

PH : 7, 085 (N: 7,35 - 7,45) (↙)

PCO2 : 99,4 mmHg (N: 35 – 45 ) (↗)

PO2 : 55,4 mmHg (N: 80 - 100) (↙)

HCO3 : 20,8 m mol/l (N: 21 – 28) (↙)

O2 Saturasi Arterial : 74,5 % (N : > 95) (↙)

Base excess : - 0,8 m mol/l (N : (-3) – (+3) ) (↙)

E. DAFTAR MASALAH

1. Penyakit Jantung Bawaan Asianotik tersangka Defek Septum Ventrikel

2. Asidosis respiratorik

3. Hiperkapnia

4. Hipoksia

5. Dispnea

6. Takikardi

7. Riwayat kejang

8. Penurunan kesadaran

9. Hiponatremia

10. Sesak

11. Demam

12. Batuk

13. Hepatomegali

14. Gagal tumbuh

15. Anemis

16. Gizi buruk tipe Marasmus

F. DIAGNOSA DAN DIAGNOSA BANDING

1. De : Penyakit Jantung Bawaan Asianotik

Da : Tersangka Defek Septum Ventrikel

Df : Dekompensata

2. Gagal nafas

3. Ensefalopati dd ensefalitis

4. Bronkopneumonia

5. Anemia Normokrom Normositer

6. Gizi buruk tipe Marasmus

7. Gagal tumbuh

G. PLANNING DIAGNOSA

DL, AGD, GDA, SE, CRP, RFT

EKG

Ekokardiografi

Foto thorax

H. PLANNING TERAPI

O2 ETT + Jackson Reese 8 lpm

IVFD CN 10% 180 cc/24 jam ~7,5 cc/jam

(IV) Meropenam 3 x 125 mg (20-40 mg/kg/kali)

(IV) Amikasin 2 x 30 mg (18-25 mg/kg/hari)

(IV) Furosemide 2 x 3 mg (0,5-1 mg/kg/kali)

(IV) Phenobarbital 60 mg (bila kejang, Loading dose 20-30 mg/kgBB

Maintenance 5-6 mg/kgBB/hari)

(NGT) Paracetamol syrup 4 x 2,5 ml (60 mg) (bila Tax ˃37,5 ºC)

(15-20 mg/kgBB/kali)

(NGT) Digoxin 2 x 1 bungkus(15 mcg) (3-5 mcg/kg/kali)

(NGT) Captopril 2 x 1 bungkus(0,3 mg) (0,1-0,4 mg/kg/kali)

Transfusi PRC (I) 15 cc selama 3 jam

Pre Furosemid (IV) 3 mg

Post Ca Glukonat 10% 0,1 cc

12 jam

Transfusi PRC (II) 15 cc selama 3 jam

Pre Furosemid (IV) 3 mg

Post Ca Glukonat 10% 0,1 cc

12 jam

Transfusi PRC (III) 15 cc selama 3 jam

Pre Furosemid (IV) 3 mg

Post Ca Glukonat 10% 0,1 cc

Nebulisasi PZ + suction 3 kali sehari

Diet: Puasa sementara

Termoregulasi

I. PLANNING MONITORING

Tanda-tanda vital

Tanda-tanda distress pernafasan

Tanda –tanda gagal jantung

Tanda-tanda syok

Displacement, Obstruction, Pneumothorax, Equipment failure (DOPE)

J. PERENCANAAN EDUKASI PADA KELUARGA

Memberikan penjelasan kepada orang tua pasien mengenai penyakit

jantung bawaan serta komplikasi yang diderita anaknya: VSD adalah

kelainan jantung bawaan yang penyebab pastinya belum diketahui, faktor

yang meningkatkan terjadinya VSD meliputi faktor genetik dan

lingkungan. .Faktor lingkungan dapat berupa infeksi, paparan rokok dan

alkohol yang terjadi selama trimester awal kehamilan serta faktor usia ibu

saat hamil (> 35 tahun atau <20 tahun). Komplikasi meliputi gagal

jantung, infeksi jantung (endokarditis), dan gagal tumbuh.

Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang rencana diagnosis dan

rencana terapi yang akan dilakukan pada pasien. Diagnosis meliputi

pemeriksaan lab dan pemeriksaan penunjang. Terapi meliputi terapi

medikamentosa dan terapi intervensi.

Menjelaskan tentang prognosis pasien: Prognosis VSD tergantung dari

ukuran defeknya, bila ukurannya kecil maka dapat menutup spontan saat

usia kurang dari 2 tahun, sementara bila ukurannya sedang atau besar

maka membutuhkan tindakan operasi sedini mungkin sebelum terjadi

hipertensi pulmonal dan komplikasi lainnya.