LAPORAN KASUS THYROTOXICOSIS HEART DISEASE

I. Identitas pasien

1. Nama : Ny. R

2. Umur : 45 tahun

3. Status Perkawinan : Menikah

4. Pekerjaan : tidak bekerja

5. Jenis Kelamin : Wanita

6. Agama : Islam

7. Dirawat : Hesti

II. Anamnesis

1

2 tahun y.l 6 bulan y.l 1 hari SMRS

nyeri pada dada kiri, tidak menjalar, tetapi dirasa menembus hingga ke punggung, nyeri tidak membaik saat aktivitas maupun istirahat, tidak berkurang dengan posisi tertentu. sesak nafas (+), sesak timbul dengan aktifitas ringan. Jika tidur pasien memerlukan 2 hingga 3 bantal untuk tidur. Pasien juga mengaku jika berjalan ke toilet saja sudah merasa lelah dan kemudian timbul sesak nafas. Mual(+), muntah(-), BAB cair, sehari 3 hingga 4 kali, lendir (-), darah (-), ampas (+). Pasien mengalami penurunan berat badan 50 kg dalam 1 tahun terakhir.

mengeluh sering merasa berdebar-debar, mudah berkeringat terutama pada telapak tangan. Pasien juga mengeluh sering merasa demam, dan suka untuk tidur di lantai ketika merasa demam. Pasien mengaku nafsu makannya bertambah, tetapi tidak disertai dengan peningkatan berat badan. Keluhan mata cepat kering dan terasa berpasir disangkal. Pasien mengaku mengkonsumsi makanan cukup mengandung garam beriodium. Pasien merasa ada benjolan pada lehernya,sehingga berobat ke dokter. Awalnya pasien di katakan ada nanah pada tenggorokannya, di diagnosis sebagai difteri, lalu minum obat, tidak ada perubahan. Lalu pasien berobat ke klinik penyakit dalam dan di diagnosis dengan penyakit hipertiroid. Pasien rutin kontrol berobat.

Enam bulan yang lalu, pasien masuk rumah sakit dengan keadaan penurunan kesadaran, dirawat di ICU selama 1 minggu. Keadaan membaik lalu pasien dipulangkan. Semenjak itu pasien merasakan keluhan nyeri dada kiri dan sesak napas yang dirasa semakin memberat, kaki bengkak, dan warna kulit semakin gelap.

III. Riwayat Penyakit Dahulu

Kencing manis (-), riwayat darah tinggi (-), penyakit jantung (-)

IV. Riwayat Penyakit Keluarga

Pada keluaga riwayat penyakit Kencing manis (-), riwayat darah tinggi (-), penyakit

jantung (-)

V. Riwayat Kebiasaan

• Merokok (-)

• Minum minuman beralkohol (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak Sakit Berat

Tekanan darah : 163/85 mmHg

Kesadaran : Compos mentis

Nadi : 64x/menit

Denyut jantung : 84x/menit

Suhu : 36.8oC

Pernapasan : 28 x/ menit

PEMERIKSAAN FISIK

1. Kepala : Bentuk kepala normal

Rambut : (+) , distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik +/+, Reflek cahaya langsung +/+,

pupil isokor, eksoftalmus (-), lid retraksi(-), lid lag(-), injeksi konjungtiva

(-)

2. Leher :

Inspeksi : pembesaran kelenjar tiroid

Palpasi : kelenjar tiroid teraba membesar, batas tidak tegas, nodul (-), konsistensi

kenyal, nyeri (-), ikut bergerak saat menelan.

Auskultasi : bruit tiroid (-)

2

3. Thorax :

Paru : Suara nafas vesikuler, Rh -/-, Wh -/-.

Jantung : BJ I-II variabel, murmur (-), gallop (-)

4. Abdomen :

Inspeksi : datar, lembut.

Palpasi : Supel, hepar teraba membesar 3 cm dibawah procesus xiphoideus, 2cm

dibawah arcus costae, tepi tumpul, konsistensi kenyal, nodul (-).

Auskultasi : BU (+) normal,

5. Ekstremitas :

a. Ekstremitas atas kanan-kiri : hangat (+), oedem (-), telapak tangan berkeringat (+)

b. Ekstremitas bawah kiri : hangat (+), oedem (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Nilai normal

Hb 9,1 12-16

Eritrosit 3.8 4.0 – 5.0

Leukosit 4700 5000-10000

Basophil 0 0-1

Eosinophil 0 1-3

Stab 0 1-6

Segment 48 40-60

Limphosit 52 20-40

Monosit 0 2-6

Trombosit 136000 150.000-450.000

HT 28 36-48

MCV 74 77-93

MCH 24 32-37

MCHC 33 31-35

GDS 107 <180

SGOT 30 7-34

SGPT 27 7-34

3

Bilirubin Total 5.25 s/d 1.2

Bilirubin direct 2.63 s/d 0.25

Creatinin 0,8 0.1-1.2

Ureum 40 10-50

Na+ 138 135-148

K+ 4,1 3.5-4.5

Cl- 104 98-107

Ca2+ 1123 1120-1320

T3 4.31 1.3-3.1

Free T4 1.46 0.71-1.85

TSH 0.009 0.25-5.0

4

DIAGNOSIS :

Thyrotoxicosis heart disease

CAD iskemi inferolateral, AF NVR, DCFC III

Bendungan Hepar

Struma difus toksik

Anemia inflamasi

TERAPI :

Inj plug

Thyrozol 3x10mg

Digoksin 1x0,25mg

Spironolakton 1x25 mg

Furosemid 1x40mg iv

Propanolol 3x10 mg

Curcuma 3x1

Omeprazol 1x20 mg po

Ondansentron 3x8mg iv

PROGNOSIS :

Ad vitam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam

Ad functionam : dubia ad malam

FOLLOW UP :

Perawatan Hari Ke 1-3 : Pasien mengeluh sesak nafas dan nyeri dada. Pasien mendapat terapi

O2 3L, ISDN 3x5mg. Dua jam kemudian keluhan semakin memberat, pasien dimasukkan

dalam perawatan ICU. Pasien dirawat di ICU selama 3 hari dan terdapat keluhan tambahan

berupa nyeri kepala yang dirasakan hilang timbul. Mendapat terapi furosemid 1x80mg i.v;

ondansentron 3x8mg i.v; thyrozol 3x10mg po;propanolol 3x10 mg, digoxin 1x0,25mg po;

spironolakton 1x2g; curcuma 3x1 po; tramadol 3x5 mg po; ISDN 3x5mg po + sl prn.

Hari ke-4 : keluhan pasien membaik, pasien kembali dirawat di ruangan biasa. Terapi pasien

yaitu Furosemid 1x80mg i.v, propanolol 3x10mg; thyrozol 3x10mg po; digoxin 1x0,25mg po;

5

spironolakton 1x2g; curcuma 3x1 po; tramadol 3x5 mg po prn; ISDN 3x5mg po, cetirizin

2x10mg.

Hari ke-6 pasien dipulangkan, mendapat terapi pulang yaitu furosemid 1x80mg, thyrozol 3x10

mg, digoxin 1x0,25; propanolol 3x10mg, tramadol 3x5mg prn, ISDN 3x5mg, curcuma 3x1.

PERMASALAHAN

1. Bagaimana menegakkan diagnosis pada Ny.R

2. Bagaimana penatalaksanaan pada Ny. R?

PEMBAHASAN

I. Bagaimana menegakkan diagnosis pada pasien ini?

Tirotoksikosis adalah keadaan hipermetabolik yang disebabkan oleh peningkatan T3

bebas dan T4 di dalam darah. Karena ini biasanya disebabkan oleh hiperfungsi dari kelenjar

tiroid, maka sering disebut sebagai hipertiroid. Tirotoksikosis merupakan kelainan yang sering

menyerang wanita. Penyebab tersering adalah Grave’s disease (hipertiroid autoimmun).1

Tirotoksikosis dapat muncul dengan hipertiroid atau dapat juga muncul tanpa diikuti

peningkatan sekresi hormon tiroid.1

Tabel 1. Tirotoksikosis tanpa dan dengan hipertiroidisme

Tirotoksikosis dengan hipertiroidisme Tirotoksikosis tanpa hipertiroidisme

Penyakit Grave Granulomatosa tiroiditis

Toksik multinodular goiter Subakut limfositik tiroiditis

Solitary toksik adenoma Factitious thyrotoxicosis (intake tiroksin

eksogen)

6

Gambar 1. Patofisiologi Grave disease.1

Anamnesis, Pemeriksaan fisik, Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis suatu penyakit hampir pasti diawali oleh kecurigaan klinis. Untuk ini telah

dikenal index Wayne yang didasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik teliti. Kemudian

diteruskan dengan pemeriksaan penunjang untuk konfirmasi diagnosis anatomi, status tiroid dan

7

etiologi. Untuk fungsi tiroid diperiksa kadar hormon beredar TT4, TT3 (T~total) (dalam keadaan

tertentu sebaiknya fT4 dan fT3 dan TSH, ekskresi iodium urin, kadar tiroglobin, uji tangkap I131,

skintigrafi dan kadang dibutuhkan pula FNA (fine needle aspiration biopsy), antibodi tiroid

(ATPO-Ab, Atg-Ab), TSI. Tidak semua diperlukan. 2

Untuk fase awal penentuan diagnosis, perlu T4 (T3) dan TSH, namun pada pemantauan

cukup diperiksa T4 saja, sebab sering TSH tersupresi padahal keadaan membaik. Hal ini karena

supresi terlalu lama pada sel tirotrop oleh hormon tiroid sehingga lamban pulih (lazy pituitary). 2

8

Gambar 2. Thyroid disorder testing 3

9

10

Terdapat Gejala danTanda Hipertiroid

TSH

TSH rendah, fT4 normal

TSH tinggi ,T4 tinggi

TSH rendah, fT4 normal T3 tinggi

Subklinikal hipertiroid, selesai pengobatan hipertiroid, hamil, bukan penyakit tiroid

T3 toxicosis Hipertiroid primer

uptake tiroid

rendah tinggi

TGB rendah

TGB tinggi

Hormon eksogen

Tiroiditis, terpajan iodida,

produksi ekstraglanduler

Hipertiroid sekunder

Image pituitary gland

diffuse noduler

Penyakit GraveMultipel area

One hot area

Toksik multinoduler

goiter

Toksik adenoma

Multinodular non toksik intratorakal

USGRontgen Thorax

TSH rendah, fT4 tinggi

Untuk memilai aktivitas hormon tiroid pada pasien tirotoksikosis digunakan Index wayne :

Tabel 2. Index Wayne

GEJALA NILAI TANDA NILAI

(+) (-) (+) (-)

Dyspnoe +1 Tiroid teraba +3

Palpitasi +2 Bruit tiroid +2 -2

Kelemahan +2 eksoftalmus +2

Suka dingin +5 Lid retraksi +2

Suka panas -5 Lid lag +1

Keringat lebih +3 hiperkinesis +4 -2

Nervous +2 Hands hot +2 -2

Makan tambah +3 Hands moist +1 -1

Makan kurang -3 Casual pulse

rate

Berat turun +3 >80/min -3

Berat naik -3 >90/min +3

Atrial

fibrilation

+4

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, didapatkan skor index wayne pada Ny.R adalah

23, dan didapatkan pembesaran kelenjar tiroid dengan batas yang tidak tegas (difus). Dari

pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan TSH rendah dan peningkatan pada fT4.

Sehingga jelas keadaan pasien adalah tirotoksikosis dengan struma difus toksik.

EFEK HORMON TIROID PADA HEMODINAMIK JANTUNG

Hormon tiroid mempengaruhi kerja jantung dan pembuluh darah perifer termasuk

menurunkan tahanan pembuluh darah sistemik dan meningkatkan laju nadi saat istirahat,

kontraktilitas ventrikel kiri, dan volume darah. Hormon tiroid menyebabkan penurunan tahanan

arteriol perifer melalui efek langsung pada otot polos pembuluh darah serta menurunkan MAP

(Mean Arterial Pressure), dimana, proses pengaturan terjadi di ginjal, dengan mengaktifkan

11

sistem RAA dan meningkatkan absorbsi natrium di ginjal. Hormon T3 juga meningkatkan

sintesis hormon eritropoietin yang berakibat meningkatnya massa eritrosit. Perubahan -

perubahan yang terjadi menyebabkan peningkatan volume darah dan preload.4

Pada hipertiroid, efek kombinasi tersebut meningkatkan cardiac output dari 50% hingga

300% lebih tinggi dari kondisi normal. Meskipun efek T3 terhadap jantung sudah diketahui,

kemampuan hormon tiroid mempengaruhi otot polos pembuluh darah (VSM) dan fungsi sel

endotel juga penting untuk diketahui. Pada sel VSM, efek yang di mediasi oleh hormon tiroid

merupakan hasil dari aksi genomik dan non-genomik. Target aksi nongenomik adalah membrane

ion channel dan endothelial nitric oxide synthase yang berperan dalam menurunkan tahanan

pembuluh darah sistemik (SVR). Relaksasi dari SVR menyebabkan penurunan resistensi dan

tekanan arteri, sehingga meningkatkan cardiac output. Peningkatan produksi nitric oksida

endotel dapat diakibatkan, sebagian, dari T3 yang dimediasi oleh reseptor hormone tiroid (TRH)

pada jalur aktin protein kinase melalui baik secara genomik atau non genomik. Nitrit oksida di

sintesis di sel endotel kemudian berperan secara parakrin pada sel VSM yang berdekatan

sehingga menghasilkan relaksasi pembuluh darah.4

Pada hipertiroid, tahanan pembuluh darah sistemik menurun, dan volume darah serta

perfusi di jaringan perifer meningkat. Pengamatan bahwa hipertiroid dikaitkan dengan

peningkatan vaskularisasi menunjukkan bahwa T3 dapat meningkatkan densitas kapiler melalui

peningkatan angiogenesis.4

RAA sistem berperan penting dalam mengatur tekanan darah. Juxtaglomerular apparatus

di ginjal sensitif terhadap volume dan tekanan , dan jika terjadi penurunan MAP, maka sistem

RAA diaktifkan serta terjadi peningkatan sekresi renin. Kaskade kejadian yang mengikuti

meliputi peningkatan kadar angiotensin I dan II, angiotensin converting enzyme (ACE)

(karakteristik hipertiroidisme), dan aldosteron. Hormon tiroid beraksi pertama kali untuk

menurunkan tahanan pembuluh darah sistemik melalui jalur yang telah didiskusikan diatas,

dimana menyebabkan penurunan MAP. Hal ini dirasakan oleh juxtaglomerular apparatus,

dimana menyebabkan peningkatan sintesis dan sekresi rennin. T3 juga merangsang secara

langsung sintesis substrat rennin di hati. Ketika hormon tiroid menurunkan tahanan pembuluh

darah sistemik dan afterload, hormon tiroid juga meningkatkan renin dan sekresi aldosteron

selagi meningkatkan volume darah dan preload juga berkontribusi terhadap peningkatan

karakteristik pada cardiac output.4

12

Peptida natriuretik (atrial natriuretic peptide dan B-type natriuretic peptide) keduanya

disekresi oleh miosit jantung. Peptida natriuretic meregulasi garam dan keseimbangan air dan

memainkan peran pada regulasi tekanan darah. Ekspresi dari gen prohormon untuk setiap peptida

natriuretik diregulasi oleh hormon tiroid dan dipengaruhi oleh perubahan tekanan darah dan

penyakit yang mempengaruhi fungsi jantung.4

Gambar 3. Efek hormon tiroid pada hemodinamik jantung 4

Mekanisme genomik melibatkan T3 terikat dengan reseptor hormon tiroid, dimana

bekerja meregulasi gen jantung spesifik. Mekanisme non-genomik melibatkan modulasi

langsung dari membran ion channel. Kombinasi dari aksi genomik dan non-genomik pada

atrial ion channel disertai dengan pembesaran atrium akibat volume darah yang meningkat yang

mungkin menyebabkan terjadinya atrium fibrilasi.4

13

EKG

Irama aritmia, HR 84 kali per menit, aksis normal, tidak terdapat gelombang P, PR interval tidak

dapat dinilai, tidak terdapat Q patologis, terdapat gambaran ST depresi pada lead V4-V6,

terdapat T inverted pada lead II, III, AVF.

Kesimpulan : atrial fibrilasi, CAD iskemi inferolateral

Pada pasien ini dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan gejalas sesak nafas, kaki

oedem, pulsus defisit, dan gambaran EKG AF, jelas bahwa sudah terjadi gangguan jantung

akibat efek dari hormon tiroid, maka dapat di diagnosis sebagai thyrotoxicosis heart disease.

14

PENATALAKSANAAN

Tirostatika. (OAT – Obat Anti Tiroid)

Terpenting adalah kelompok derivat tioimidazol (CBZ, karbimazol 5mg, MTZ,

metimazol atau tiamazol 5, 10, 30mg) dan derivat tiourasil (PTU propiltiourasil 50,

100mg) menghambat proses organifikasi dan reaksi autoimun, tetapi PTU masih ada efek

tambahan yaitu menghambat konversi T4 menjadi T3 di perifer. CBZ dalam tubuh cepat

diubah menjadi MTZ. Waktu paruh MTZ 4-6 jam, dan PTU 1-2 jam. MTZ berada di

folikel ±20 jam, PTU lebih pendek. Tirostatika dapat lewat sawar plasenta dan air susu

ibu. Dibanding MTZ, kadar PTU 10x lebih rendah dalam air susu. Dengan propanolol

dan tiamazol aktivasi endotel pulih menjadi normal, OAT juga menghambat ekspresi

HLA-DR di sel folikel sehingga imunologis membaik.2

Pemakaian teratur dan lama dosis besar tionamid berefek imunosupresif

intratiroidal. Dosis dimulai dengan 30 mg CMZ, 30 mg MTZ atau 400 mg PTU sehari

dalam dosis terbagi. Biasanya dalam 4-6 minggu tercapai eutiroidisme. Kemudian dosis

di titrasi sesuai respons klinis. Lama pengobatan 1-1,5 tahun, kemudian dihentikan untuk

melihat apakah terjadi remisi.2

Ada dua metode yang dapat digunakan dalam penggunaan OAT ini. Pertama

berdasarkan titrasi : mulai dengan dosis besar dan kemudian berdasarkan

klinis/laboratorium dosis diturunkan sampai mencapai dosis terendah di mana pasien

masih dalam keadaan eutiroidisme. Keduua disebut sebagai blok-substitusi, dalam

metode ini pasien diberi dosis besar terus menerus dan apabila mencapai keadaan

hipotiroidisme, maka ditambah hormon tiroksin hingga menjadi eutiroidisme pulih

kembali. Rasional cara kedua ini yaitu bahwa dosis tinggi dan lama memberi

kemungkinan perbaikan proses imunologik yang mendasari proses penyakit Graves. 2

Efek samping yang sering rash, urtikaria, demam dan malaise, alergi, eksantem,

nyeri otot dan atralgia, keluhan gastrointestinal, perubahan rasa dan kecap, artritis, dan

yang paling ditakuti yaitu agranulositosis.2

Pada pasien ini diberikan thiamazole 3x10 mg

Tiroidektomi

Prinsip umum : operasi baru dikerjakan jika keadaan pasien eutiroid, klinis maupun

biokimiawi. Plumerisasi diberikan 3 kali 5 tetes solusio lugol fortior 7-10 jam preoperatif,

dengan maksud menginduksi involusi dan mengurangi vaskularitas tiroid. Operasi

15

dilakukan dengan tiroidektomi subtotal duplekx menyisakan jaringan seujung ibu jari

atau lobektomi total termasuk ismus dan tiroidektomi subtotal lobus lain.2

Iodium radioaktif

Dosis RAI berbeda : ada yang bertahap untuk membuat eutiroid tanpa hipotiroidisme, ada

yang langsung dengan dosis besar untuk mencapai hipotiroidisme kemudian ditambah

tiroksin sebagai substitusi. Kekhawatiran bahwa radiasi menyebabkan karsinoma,

leukimia, tidak terbukti. Satu-satunya kontraindikasi adalah graviditas. Meskipun

radioterapi berhasil, masih ada yang perlu dilakukan, pantau efek jangka panjangnya

yaitu hipotiroidisme. Dalam observasi selama 3 tahun pasca RAI, tidak ditemukan

perburukan oftalmopati. Namun disarankan sebainya jangan hamil 6 bulan pascaradiasi.2

Obat Kardiovaskular :

Tabel 3. Efek obat kardiovaskular pada hormon tiroid 5

Obat Mekanisme Kerja Efek pada konsentrasi hormon tiroid

Amiodarone (iv) Mem-blok konversi T4 menjadi T3 ↑TSH, ↑T4, ↓T3

Amiodarone (jangka panjang)

Mem-blok konversi T4 menjadi T3 ↑T4 à T3 dan TSH

Furosemid (iv) Memblok terikatnya T3/T4 pada tiroglobulin

↓T4, sedikit ↑fT4

Heparin (iv)* Memblok distribusi T4 ke jaringan Sedikit ↑T4 dan fT4

Propanolol Memblok konversi T4 di jaringan perifer Sedikit ↓T3

Propanolol* Memblok pengambilan T4 oleh sel tubuh ↑T4 dan fT4

Metoprolol/atenolol Tidak ada efek àT3/T4àTSH

Calcium blockers Memblok pengambilan T3 pada jaringan ?

Nicotinic acid Mengurangi konsentrasi tiroglobulin serum ↓T4

Dopamin Menginhibisi produksi TSH ↓TSH à T3/T4

*dalam dosis tinggi

Pada pasien tirotoksikosis dengan penyakit jantung sangat tidak disarankan diberikan

amiodaron, karena kandungan iodinnya yang cukup tinggi. Dari 2-10% pasien eutiroid yang

menggunakan amiodarone mengalami tirotoksikosis.4, 5

Pasien diberikan propanolol, karena memiliki manfaat untuk mengurangi konversi T4

menjadi T3 pada jaringan perifer, meskipun obat jantung lainnya juga memiliki efek yang sama.

16

Pada pasien tirotoksikosis yang disertai dengan congestive heart failure diberikan furosemid

untuk mengurangi overload cairan. Digoxin diberikan pada gagal jantung yang disertai dengan

fibrilasi atrium.4

KESIMPULAN

Telah dibahas kasus pasien dengan tirotoksikosis heart disease, pasien telah ditangani

sesuai dengan standar prosedur.

Pasien pulang dengan perbaikan

Dengan adanya index skor Wayne dapat digunakan sebagai pedoman untuk menentukan

seseorang mengalami gangguan sekresi hormon tiroid.

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Anirban, M. Thyroid Gland: Hyperthyroidism. Robbins and Cotran Pathologic Basis of

Disease. Saunder Elsevier. 8th ed. Philadelphia : 2010.

2. Djokomoeljanto, R. 2006. Hipertiroidisme dalam Buku Ilmu Penyakit Dalam Jilid III.

Edisi IV FK UI hal 195. Jakarta : FK UI.

3. Thyroid Testing Disorder. Dapat diunduh dari

http://www.arupconsult.com/Algorithms/ThyroidDisorders.pdf. Diakses tanggal 01 April

2014.

4. Irwin Klein, Sara Danzi. Thyroid Disease and The Heart. American Heart Association.

2007;116:1725-1735.

5. Christos P, Antonios H, Polixeni D, Evagelos M. Hypherthyroidism and The Heart.

Hellenic J Cardiol 2008; 49: 168-175.

18