Upload
rifa-imaroh
View
152
Download
7
Embed Size (px)
DESCRIPTION
LAPKAS ERITODERTMA
Citation preview
BAB I
PENDAHULUAN
Kulit adalah organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasinya
dari lingkungan hidup manusia. Kulit merupakan organ yang esensial dan vital
serta merupakan cermin kesehatan dan kehidupan. Salah satu kelainan kulit
yang dapat menyebabkan terganggunya fungsi kulit adalah eritroderma.
Dahulu, eritroderma dibagi menjadi eritroderma primer dan sekunder;
primer adalah yang tidak diketahui penyebabnya (idiopatik), dan sekunder
adalah yang disebabkan oleh penyakit kulit lain atau penyakit sistemik.
Pendapat sekarang, semua eritroderma ada penyebabnya, jadi eritroderma
selalu sekunder.
Eritroderma adalah kelainan kulit yang ditandai dengan adanya
kemerahan atau eritema yang bersifat generalisata yang mencakup 90%
permukaan tubuh yang berlangsung dalam beberapa hari sampai beberapa
minggu. Bila eritemanya antara 50-90% dinamakan pre-eritroderma.3
Dermatitis eksfoliativa dianggap sinonim dengan eritroderma.2,4
Bagaimanapun, kedua istilah ini adalah berbeda, karena pada gambaran klinik
dapat menghasilkan penyakit yang berbeda. Pada banyak kasus, eritroderma
umumnya disebabkan kelainan kulit yang ada sebelumnya (misalnya psoriasis
atau dermatitis atopik), cutaneous T-cell lymphoma (CTCL) atau reaksi obat.
Identifikasi penyakit yang menyertai menggambarkan satu dari sekian banyak
kelainan kulit.
2
BAB II
LAPORAN KASUS
1.1 Status Pasien
1.1.1 Identitifikasi
Nama : Ny. L
Umur : 58 tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS (Guru SD)
Agama : Islam
Alamat : Sukabumi
Tanggal Masuk : 12 Maret 2015
1.1.2 Anamnesis
Autoanamnesis di Bangsal Melati RSUD Syamsudin SH Sukabumi pada
tanggal 17 Maret 2015 pukul 12.30 WIB
1. Keluhan Utama:
Kulit seluruh tubuh kemerahan
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluh kulit seluruh tubuh kemerahan ± 2 bulan SMRS,
kemudian kulit seluruh tubuh mengelupas disertai gatal yang terus
menerus, perih dan nyeri. Kadang pasien menggaruk sampai berdarah
namun tidak berbekas. Os merasakan seluruh tubuhnya menggigil ± 2
minggu SMRS disertai bengkak pada kedua kakinya sampai tidak bisa
berjalan. Os mengaku sudah mengalami empat kali kulitnya kemerahan
kemudian mengelupas. Kuku pasien tidak mengelupas, tidak mengalami
penurunan berat badan dan demam, os mengalami mual dan muntah.
Sebelumnya pasien mengalami penyakit cacar air ± 3 bulan SMRS,
kemudian diobati dan sembuh. Setelah itu kulit menjadi kemerahan dan
mengelupas. Os mengaku telah meminum obat cetirizine dan obat
penyakit cacar namun lupa nama obatnya. Keluhan yang sekarang sudah
pernah diobati dan dirawat dua kali di RSUD Jampang Kulon namun tidak
3
membaik. Keseharian pasien mengajar di sekolah, dan memiliki kebiasaan
merokok minimal 1 hari 1 bungkus rokok sejak usia 21 tahun. os mengaku
mengonsumsi semua jenis makanan dan kopi. Namun tidak mengonsumsi
alkohol.
3. Riwayat pengobatan:
Pernah berobat karena penyakit cacar kemudin diberi obat cetirizine
dan obat untuk cacar namun lupa namanya.
Keluhan yang sekarang pernah diobati di RSUD Jampang Kulon
4. Riwayat Penyakit Dahulu:
Keluhan dirasakan sudah dua bulan tidak sembuh-sembuh, dan pernah
menderita penyakit cacar air
5. Riwayat penyakit keluarga:
Tidak ada keluhan yang sama di keluarga
6. Riwayat Alergi
Tidak ada
7. Riwayat Psikososial:
OS mengaku sering mengonsumsi semua jenis makanan dan kopi. Namun,
tidak mengonsumsi alkohol serta bekerja sebagai guru SD. kesehariannya
sering dihabiskan di sekolah dan rumah. Os mengakui memiliki kebiasaan
merokok minimal 1 hari 1 bungkus rokok sejak usia 21 tahun.
1.1.3 Pemeriksaan Fisik (17 Maret 2015)
1. Status Generalisata
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : CM
BB : 80 kg
TB : 160 cm
2. Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Temperatur : 37,0oC
RR : 20 x/menit
4
3. Kepala
Normocephal, rambut hitam, lurus, tidak rontok
4. Mata
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
5. Hidung
Tidak ada deformitas dan epistaksis
6. Mulut
Warna bibir sianosis, Mukosa bibir kering, lidah bersih
7. Leher
Tidak teraba massa, tidak ada pembesaran KGB dan tiroid
8. Thorax
Inspeksi:
Terdapat eritem dan skuama pada kulit, Pergerakan dinding dada Simetris
dalam keadaan statis dan dinamis, Ictus kordis tidak terlihat
Palpasi:
Vocal fremitus kanan = kiri, Ictus cordis teraba di ICS V linea
midclavicularis sinistra
Perkusi:
Sonor pada kedua lapang paru, Batas kanan jantung ICS IV, linea
parasternalis dekstra, Batas kiri jantung ICS IV, linea midclavikularis
sinistra
Auskultasi:
Vesikuler pada kedua lapang paru, tidak ada ronkhi dan wheezing pada
kedua lapang paru, Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop(-)
9. Abdomen
Inspeksi:
Terdapat eritem dan skuama pada kulit, Perut tampak datar, tidak distensi
Auskultasi:
Bising usus (+) pada 4 kuadran
Perkusi:
Timpani pada 4 kuadran
Palpasi :
5
Lembut, tidak ada nyeri tekan pada seluruh abdomen dan Deffanse
Muskular, tidak ada hepatomegali dan splenomegali, terdapat pekak hepar
10. Ektremitas atas dan bawah
CRT<2 detik, akral hangat, tidak ada edema.
11. Status Lokalis
Distribusi : generalisata
At regio : seluruh tubuh
Lesi : konfluens, bentuk teratur, berbatas tegas, ukuran bervariasi
sebagian kulit kemerahan sebagian lagi kulit mengelupas dan kering.
Efloresensi: makula eritema, makula hiperpigmentasi, skuama
Gambar 1. Foto pasien dengan Eritroderma (Dermatitis Exfoliativa Generalisata)
6
12. Status Dermatologikus/Venereologikus
a) Regio: Generalisata
b) Elfloresensi primer: makula eritema, makula hiperpigmentasi
c) Elfroresensi sekunder: skuama
d) Elfloresensi spesifik/khusus: -
e) Sifat-sifat UKK
Seluruh tubuh, bentuk teratur, berbatas tegas, ukuran bervariasi
f) Duh tubuh
Eksudat uretra: tidak diperiksa
Discharge vagina: tidak diperiksa
g) Pembengkakan kelenjar: tidak ada
h) Tes-tes yang dilakukan: -
1.1.4 Resume
Pasien mengeluh kulit seluruh tubuh kemerahan ± 2 bulan SMRS,
kemudian kulit seluruh tubuh mengelupas disertai gatal yang terus
menerus, perih dan nyeri. Kadang pasien menggaruk sampai berdarah
namun tidak berbekas. Os merasakan seluruh tubuhnya menggigil ± 2
minggu SMRS disertai bengkak pada kedua kakinya sampai tidak bisa
berjalan. Os mengaku sudah mengalami empat kali kulitnya kemerahan
kemudian mengelupas. Kuku pasien tidak mengelupas, tidak mengalami
penurunan berat badan dan demam, os mengalami mual dan muntah.
Sebelumnya pasien mengalami penyakit cacar air ± 3 bulan SMRS,
kemudian diobati dan sembuh. Setelah itu kulit menjadi kemerahan dan
mengelupas. Os mengaku telah meminum obat cetirizine dan obat
penyakit cacar namun lupa nama obatnya. Keluhan yang sekarang sudah
pernah diobati dan dirawat dua kali di RSUD Jampang Kulon namun tidak
membaik. Keluhan dirasakan sudah dua bulan tidak sembuh-sembuh, dan
pernah menderita penyakit cacar air. Tidak ada riwayat alergi. Keseharian
pasien mengajar di sekolah, dan memiliki kebiasaan merokok minimal 1
hari 1 bungkus rokok sejak usia 21 tahun. os mengaku mengonsumsi
semua jenis makanan dan kopi. Namun tidak mengonsumsi alkohol.
7
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda vital dalam batas normal, status
generalisata dalam batas normal, status lokalis, distribusi : generalisata, ad
regio: seluruh tubuh, Lesi: konfluens, bentuk teratur, berbatas tegas,
ukuran bervariasi sebagian kulit kemerahan sebagian lagi kulit mengelupas
dan kering, Efloresensi: makula eritema, makula hiperpigmentasi,
skuama,.
1.1.5 Differensial Diagnosis
1. Eritroderma (Dermatitis Exfoliativa Generalisata)
2. Dermatitis Atopik
3. Psoriasis
4. Dermatitis Seboroik
1.1.6 Diagnosis Sementara
Eritroderma (Dermatitis Eksfoliativa Generalisata)
1.1.7 Pemeriksaan Penunjang (13 Maret 2015)
Hematologi
Hemoglobin : 10,8 gr/dl
Leukosit : 8.100 ul
Hematokrit : 31 %
Eritrosit : 3,6 juta/ul
Trombosit : 439.000 ul
Kimia klinik
GDS : 138 mg/dl
Trigliserida : 122 mg/dl
Kolesterol total: 159 mg/dl
Kolesterol HDL: 40 mg/dl
Kolesterol LDL: 95 mg/dl
SGOT : 45 u/l
SGPT : 25 u/l
Asam urat : 6,8 mg/dl
8
Natrium : 145 mmol/l
Kalium : 3,9 mmol/l
Calcium : 7,7 mg/dl
Clorida : 108 mmol/l
1.1.8 Penatalaksanaan
Umum
Diet : tinggi kalori tinggi protein
Infus cairan : infus RL 20 gtt/menit
Suntikan :
1. Injeksi Methyl prednisolone 2 x 1 vial IV
2. Injeksi Ranitidin 1 x 50 mg IV
Khusus
Medikamentosa oral
1. Tablet Methrotrexat 2,5 mg 1 x tiap 2 hari
2. Tablet CTM 3 x 1 tablet
3. Vitamin B complex 3 x 1 tablet
4. Vitamin C 3 x 1 tablet
5. Lasix 2 x ½ tablet
Aplikasi lokal/topikal
1. Cream decubal gr 20
2. Cream bethametason gr 10
9
BAB III
PERMASALAHAN DAN PEMBAHASAN
3.1 Permasalahan
Permasalahan yang dapat diuraikan adalah:
1. Bagaimana pasien ini didiagnosis?
2. Terapi apa yang dipilih untuk pasien ini?
3. Komplikasi apa yang mungkin terjadi pada kasus pasien ini?
4. Bagaimana prognosis pasien?
3.2 Pembahasan
1. Bagaimana pasien ini didiagnosis?
Eritroderma adalah kelainan kulit yang ditandai dengan adanya kemerahan
atau eritema yang bersifat generalisata yang mencakup 90% permukaan tubuh
yang berlangsung dalam beberapa hari sampai beberapa minggu. Bila eritemanya
antara 50-90% dinamakan pre-eritroderma.3 Dermatitis eksfoliativa dianggap
sinonim dengan eritroderma.2,4 Bagaimanapun, kedua istilah ini adalah berbeda,
karena pada gambaran klinik dapat menghasilkan penyakit yang berbeda. Pada
banyak kasus, eritroderma umumnya disebabkan kelainan kulit yang ada
sebelumnya (misalnya psoriasis atau dermatitis atopik), cutaneous T-cell
lymphoma (CTCL) atau reaksi obat. Identifikasi penyakit yang menyertai
menggambarkan satu dari sekian banyak kelainan kulit.
Epidemiologi
Insidens eritroderma sangat bervariasi, menurut penelitian dari 0,9-70 dari
100.000 populasi. Penyakit ini dapat mengenai pria ataupun wanita namun paling
sering pada pria dengan rasio 2 : 1 sampai 4 : 1, dengan onset usia rata-rata > 40
tahun, meskipun eritroderma dapat terjadi pada semua usia. Insiden eritroderma
makin bertambah. Penyebab utamanya adalah psoriasis. Hal tersebut seiring
dengan meningkatnya insidens psoriasis.3,6
Penyakit kulit yang sedang diderita memegang peranan penting lebih dari
setengah kasus dari eritroderma. Identifikasi psoriasis mendasari penyakit kulit
10
lebih dari seperempat kasus. Didapatkan laporan bahwa terdapat 87 dari 160 kasus
adalah psoriasis berat.6 Abraham et al. menyatakan bahwa dari 101 kasus
eritroderma didapatkan 75% adalah pria dengan usia rata-rata 50 tahun, dengan
durasi penyakit adalah 5 tahun.
Anak-anak bisa menderita eritroderma diakibatkan alergi terhadap obat.
Alergi terhadap obat bisa karena pengobatan yang dilakukan sendiri ataupun
penggunaan obat secara tradisional.2
Etiologi
Eritroderma dapat disebabkan oleh akibat alergi obat secara sistemik,
perluasan penyakit kulit, penyakit sistemik termasuk keganasan.6 Penyakit kulit
yang dapat menimbulkan eritroderma diantaranya adalah psoriasis 23%,
dermatitis spongiotik 20%, alergi obat 15%, CTCL atau sindrom sezary 5%.7
Secara morfologis gambaran eritroderma menyerupai beberapa kelainan
kulit dan penyakit sistemik, begitu pula akibat alergi obat-obatan tertentu (Tabel
1).
1. Eritroderma yang disebabkan oleh alergi obat secara sistemik
Keadaan ini banyak ditemukan pada dewasa muda. Obat yang dapat
menyebabkan eritroderma adalah arsenik organik, emas, merkuri
(jarang), penisilin, barbiturat. Insiden ini dapat lebih tinggi karena
kebiasaan masyarakat orang sering melakukan pengobatan sendiri dan
pengobatan secara tradisional.2 Waktu mulainya obat ke dalam tubuh
hingga timbul penyakit bervariasi dapat segera sampai 2 minggu.
Gambaran klinisnya adalah eritema universal. Bila ada obat yang masuk
lebih dari satu yang masuk ke dalam tubuh diduga sebagai penyebabnya
ialah obat yang paling sering menyebabkan alergi.3,13
2. Eritroderma yang disebabkan oleh perluasan penyakit kulit
Eritroderma et causa psoriasis, merupakan eritroderma yang paling
banyak ditemukan dan dapat disebabkan oleh penyakit psoriasis maupun
akibat pengobatan psoriasis yang terlalu kuat.3 Dermatitis seboroik pada
bayi juga dapat menyebabkan eritroderma yang juga dikenal sebagai
penyakit Leiner. Etiologinya belum diketahui pasti. Usia penderita
berkisar 4-20 minggu. Ptyriasis rubra pilaris yang berlangsung selama
11
beberapa minggu dapat pula menjadi eritroderma. Selain itu yang dapat
menyebabkan eritroderma adalah pemfigus foliaseus, dermatitis atopik
dan liken planus.2,3
3. Eritroderma akibat penyakit sistemik
Berbagai penyakit atau kelainan alat dalam termasuk infeksi fokal dapat
memberi kelainan kulit berupa eritroderma. Jadi setiap kasus eritroderma
yang tidak termasuk akibat alergi obat dan akibat perluasan penyakit
kulit harus dicari penyebabnya, yang berarti perlu pemeriksaan
menyeluruh (termasuk pemeriksaan laboratorium dan sinar X toraks),
untuk melihat adanya infeksi penyakit pada alat dalam dan infeksi fokal.
Ada kalanya terdapat leukositosis namun tidak ditemukan penyebabnya,
jadi terdapat infeksi bakterial yang tersembunyi (occult infection) yang
perlu diobati.3
Tabel 1. Proses yang Berkaitan dengan Timbulnya Eritroderma
Penyakit Kulit Penyakit Sistemik Obat-obatan
Dermatitis atopik
Dermatitis kontak
Dermatofitosis
Penyakit Leiner
Liken planus
Mikosis fungoides
Pemfigus foliaceus
Pitiriasis rubra
Psoriasis
Sindrom Reiter
Dermatitis seboroik
Dermatitis statis
Mikosis fungoides
Penyakit Hodgkin
Limfoma
Leukemia akut dan kronis
Multipel mieloma
Karsinoma paru
Karsinoma rektum
Karsinoma tuba falopii
Dermatitis
papuloskuamosa pada
AIDS
Sulfonamid
Antimalaria
Penisilin
Sefalosporin
Arsen
Merkuri
Barbiturat
Aspirin
Kodein
Difenilhidantoin
Yodium
Isoniazid
Kuinidin
Kaptopril
Sumber: Fitzpatrick et all. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine.
12
Patofisiologi
Dalam mempelajari patogenis dari eritroderma membutuhkan pengetahuan
biologi normal dari epidermis. Seperti pada jaringan lainnya, epidermis
melakukan regenerasi secara rutin yang terjadi pada membrana basalis, dan sel-sel
ini berubah menjadi struktur keratin yang utuh melalui proses selama 10-12 hari.
Pada umumnya, sel-sel ini membutuhkan tambahan sekitar 12-14 hari lagi di
stratum korneum sebelum sel ini dilepaskan.6
Berdasarkan penelitian, jumlah skuama yang hilang pada manusia normal
antara 500-1000 mg/hari. Pengelupasan keratin paling banyak terjadi pada
telapak tangan, kulit kepala, dan dahi (kurang lebih 2-3,5 gr/m2 per 24 jam) dan
paling sedikit pada dada, lengan bawah dan tungkai bawah (0,1 gr/m2 per 24 jam).
Karena Tubuh mengkatabolisme 50-60 gr protein per hari, pengelupasan kulit
yang fisiologis ini berperan penting dalam metabolisme protein secara
keseluruhan.6
Pada eritroderma terjadi peningkatan laju pengelupasan epidermis. Meskipun
beberapa peneliti memperkirakan sekitar 100 gr epidermis hilang setiap harinya,
tetapi pada beberapa literatur menyatakan bahwa hanya 20-30 gr yang hilang.
Pada skuama penderita eritroderma ditemukan peningkatan jumlah asam nukleat
dan hasil metabolismenya, penurunan jumlah asam amino, dan peningkatan
jumlah protein bebas.6
Reaksi tubuh terhadap suatu agen dalam tubuh (baik itu obat-obatan,
perluasan penyakit kulit dan penyakit sistemik) adalah berupa pelebaran
pembuluh darah kapiler (eritema) yang generalisata. Eritema berarti terjadi
pelebaran pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke kulit meningkat
sehingga kehilangan panas bertambah. Akibatnya pasien merasa dingin dan
menggigil. Pada eritroderma kronis dapat terjadi gagal jantung. Juga dapat terjadi
hipotermia akibat peningkatan perfusi kulit. Penguapan cairan yang makin
meningkat dapat menyebabkan dehidrasi. Bila suhu badan meningkat, kehilangan
panas juga meningkat. Pengaturan suhu terganggu. Kehilangan panas
menyebabkan hipermetabolisme kompensatoar dan peningkatan laju metabolisme
basal. Kehilangan cairan oleh transpirasi meningkat sebanding laju metabolisme
basal.1,6
13
Kehilangan skuama dapat mencapai 9 gram/m2 permukaan kulit atau lebih
sehari sehingga menyebabkan kehilangan protein Hipoproteinemia dengan
berkurangnya albumin dan peningkatan relatif globulin terutama gammaglobulin
merupakan kelainan yang khas. Edema sering terjadi, kemungkinan disebabkan
oleh pergesaran cairan ke ruang ekstravaskuler.1
Eritroderma akut dan kronis dapat menganggu mitosis rambut dan kuku
berupa kerontokan rambut dan kuku berupa kerontokan rambut difus dan
kehilangan kuku. Pada eritroderma yang telah berlangsung berbulan – bulan dapat
terjadi perburukan keadaan umum yang progresif. 2
Manifestasi Klinis
Gambaran klinis eritroderma beraneka ragam dan bervariasi tiap individu.
Kelainan yang paling pertama muncul adalah eritema, yang disebabkan oleh
pelebaran pembuluh darah, yang umumnya terjadi pada area genetalia,
ekstremitas, atau kepala. Eritema ini akan meluas sehingga dalam beberapa hari
atau minggu seluruh permukaan kulit akan terkena, yang akan menunjukan
gambaran yang disebut “red man syndrome”.6
Skuama muncul setelah eritema, biasanya setelah 2-6 hari. Skuama adalah
lapisan stratum korneum yang terlepas dari kulit. Skuama berkonsistensi mulai
dari halus sampai kasar.6 Ukuran skuama bervariasi; pada proses akut akan
berukuran besar, sedangkan pada proses kronis akan berukuran kecil. Warna
skuama juga bervariasi, dari putih hingga kekuningan. Deskuamasi yang difus
dimulai dari daerah lipatan, kemudian menyeluruh. Dapat juga mengenai
membran mukosa, terutama yang disebabkan oleh obat. Bila kulit kepala sudah
terkena, dapat terjadi alopesia, perubahan kuku, dan kuku dapat lepas. Pada
eritroderma, skuama tidak selalu terdapat, misalnya eritroderma karena alergi obat
sistemik, pada mulanya tidak disertai skuama, skuama kemudian timbul pada
stadium penyembuhan timbul.6,10
Kulit kepala dapat terlibat, yang akan meluas ke folikel rambut dan matriks
kuku. Kurang lebih 25% dari pasien mengalami alopesia, dan pada banyak kasus,
kuku akan mengalami kerapuhan sebelum lepas seluruhnya. Telapak tangan dan
kaki biasanya ikut terlibat, namun jarang mengenai membran mukosa. Sering
14
terjadi pula bercak hiper dan hipopigmentasi. Pada eritroderma kronis, eritema
tidak begitu jelas karena bercampur dengan hiperpigmentasi.2,6
Epidermis berukuran tipis pada awal proses penyakit dan akan terlihat dan
terasa tebal pada stadium lanjut. Kulit akan terasa kering dengan krusta berwarna
kekuningan yang disebabkan serum yang mengering dan kemungkinan karena
infeksi sekunder. Pada beberapa kasus, manifestasi klinis yang muncul pada
eritroderma yang akut menyerupai nekrolisis epidermal toksik, walaupun secara
patofisiologi sangat berbeda.6
Pada eritroderma karena penyakit kulit, penyakit sistemik dan obat-obatan,
sering dijumpai kelainan-kelainan yang mendasarinya, yang membantu dalam
menegakan diagnosis. Sering ditemukan plak psioriasis yang masih tersisa; papul
atau lesi oral likenplanus; gambaran pulau yang khas dari pitiriasis rubra; dan lesi
papular dari drug eruption.6 Gejala dari penyakit yang mendasari ini sering sulit
ditemukan dan harus diperiksa dengan cermat.3
Pasien mengeluh kedinginan. Pengendalian regulasi suhu tubuh menjadi
hilang, sehingga sebagai kompensasi terhadap kehilangan panas tubuh, sekujur
tubuh pasien menggigil untuk dapat menimbulkan panas metabolik. Eritroderma
akibat alergi obat secara sistemik diperlukan anamnesis yang teliti untuk mencari
obat penyebabnya. Umumnya alergi timbul akut dalam waktu 10 hari. Pada
mulanya kulit hanya eritem saja, setelah penyembuhan barulah timbul skuama.2,3
Pada eritroderma akibat alergi obat, dapat disertai edema pada wajah dan leher.12,13
Eritroderma akibat perluasan penyakit kulit seringkali pada psoriasis dan
dermatitis seboroik bayi. Psoriasis dapat menjadi eritroderma karena dua hal
yaitu: karena penyakitnya sendiri atau karena pengobatan yang terlalu kuat.
Psoriasis yang menjadi eritroderma tanda khasnya akan menghilang. Pada
eritroderma et causa psoriasis, merupakan eritroderma yang disebabkan oleh
penyakit psoriasis atau pengobatan yaitu kortikosteroid sistemik, steroid topikal,
komplikasi fototerapi, stress emosional yang berat, penyakit terdahulu misalnya
infeksi.2,3,11
Diagnosis
15
Diagnosis agak sulit ditegakkan, harus melihat dari tanda dan gejala yang
sudah ada sebelumnya misalnya, warna hitam-kemerahan di psoriasis dan kuning-
kemerahan di pilaris rubra pityriasis; perubahan kuku khas psoriasis; likenifikasi,
erosi, dan ekskoriasi di dermatitis atopik dan eksema menyebar, relatif
hiperkeratosis tanpa skuama, dan pityriasis rubra; ditandai bercak kulit dalam
eritroderma. Dengan beberapa biopsi biasanya dapat menegakkan diagnosis.2,6,9
Diagram 1. Diagnosis pasien yang dicurigai
(CBC = pemeriksaan sel darah, CXR = x-ray thoraks)
Sumber: Champion RH ed. Rook’s, textbook of dermatology, 5th ed
Diagnosis Banding
Ada beberapa diagnosis banding pada eritorderma :
1. Dermatitis Atopik
Dermatitis atopik adalah peradangan kulit kronis yang terjadi di lapisan
epidermis dan dermis, sering berhubungan dengan riwayat atopik pada
keluarga asma bronchial, rhinitis alergi, konjungtivitis. Atopik terjadi
diantara 15-25% populasi, berkembang dari satu menjadi banyak kelainan
dan memproduksi sirkulasi antibodi IgE yang tinggi, lebih banyak karena
alergi inhalasi. Dermatitis atopik adalah penyakit kulit yang mungkin
16
terjadi pada usia berapapun, tetapi biasanya timbul sebelum usia 5 tahun.
Biasanya, ada tiga tahap: balita, anak-anak dan dewasa.5,8
Dermatitis atopik merupakan salah satu penyebab eritroderma pada orang
dewasa dimana didapatkan gambaran klinisnya terdapat lesi pra-existing,
pruritus yang parah, likenifikasi dan prurigo nodularis, sedangkan pada
gambaran histologi terdapat akantosis ringan, spongiosis variabel, dermal
eosinofil dan parakeratosis.3,8
2. Psoriasis
Eritroderma psoriasis dapat disebabkan oleh karena pengobatan topikal
yang terlalu kuat atau oleh penyakitnya sendiri yang meluas. Ketika
psoriasis menjadi eritroderma biasanya lesi yang khas untuk psoriasis
tidak tampak lagi karena terdapat menghilang dimana plak-plak psoriasis
menyatu, eritema dan skuama tebal universal. Psoriasis mungkin menjadi
eritroderma dalam proses yang berlangsung lambat dan tidak dapat
dihambat atau sangat cepat. Faktor genetik berperan. Bila orang tuanya
tidak menderita psoriasis resiko mendapat psoriasis 12%, sedangkan jika
salah seseorang orang tuanya menderita psoriasis resikonya mencapai 34
– 39%.2,9
Psoriasis ditandai dengan adanya bercak-bercak, eritema berbatas tegas
dengan skuama yang kasar, berlapis-lapis dan transparan disertai
fenomena tetesan lilin, Auspitz, dan Kobner.3
3. Dermatitis seboroik
Dermatitis seboroik adalah peradangan kulit yang kronis ditandai dengan
plak eritema yang sering terdapat pada daerah tubuh yang banyak
mengandung kelenjar sebasea seperti kulit kepala, alis, lipatan nasolabial,
belakang telinga, cuping hidung, ketiak, dada, antara skapula. Dermatitis
seboroik dapat terjadi pada semua umur, dan meningkat pada usia 40
tahun. Biasanya lebih berat apabila terjadi pada laki-laki daripada wanita
dan lebih sering pada orang-orang yang banyak memakan lemak dan
minum alkohol. 2,10
Biasanya kulit penderita tampak berminyak, dengan kuman Pityrosporum
ovale yang hidup komensal di kulit berkembang lebih subur. Pada kepala
17
tampak eritema dan skuama halus sampai kasar (ketombe). Kulit tampak
berminyak dan menghasilkan skuama putih yang berminyak pula.
Penderita akan mengeluh rasa gatal yang hebat.(3) DS dapat diakibatkan
oleh ploriferasi epidermis yang meningkat seperti pada psoriasis. Hal ini
dapat menerangkan mengapa terapi dengan sitostatik dapat
memperbaikinya. Pada orang yang telah mempunyai faktor predisposisi,
timbulnya DS dapat disebabkan oleh faktor kelelahan sterss emosional
infeksi, atau defisiensi imun.10
Pasien ini didiagnosis dengan eritroderma (Dermatitis exfoliativa
generalisata) karena pada pasien ini ditemukan:
1. Penyakit ini dapat mengenai pria ataupun wanita namun paling sering pada
pria dengan rasio 2 : 1 sampai 4 : 1, dengan onset usia rata-rata > 40 tahun;
pasien ini perempuan dengan usia 58 tahun
2. Kelainan kulit yang ditandai dengan adanya kemerahan atau eritema yang
bersifat generalisata yang mencakup 90% permukaan tubuh yang berlangsung
dalam beberapa hari sampai beberapa minggu: pada pasien didahului dengan
keluhan kulit seluruh tubuh kemerahan. Hasil pemeriksaan fisik ditemukan
makula eritema pada seluruh tubuh.
3. Eritema berarti terjadi pelebaran pembuluh darah yang menyebabkan aliran
darah ke kulit meningkat sehingga kehilangan panas bertambah. Akibatnya
pasien merasa dingin dan menggigil; Pasien ini mengeluh menggigil.
4. Skuama muncul setelah eritema, biasanya setelah 2-6 hari. Skuama adalah
lapisan stratum korneum yang terlepas dari kulit; pada pasien ini mengeluh
sudah empat kali mengalami kulitnya kemerahan kemudian mengelupas,
sehingga pada pemeriksaan fisik ditemukan skuama.
5. Kehilangan skuama dapat mencapai 9 gram/m2 permukaan kulit atau lebih
sehari sehingga menyebabkan kehilangan protein Hipoproteinemia dengan
berkurangnya albumin dan peningkatan relatif globulin terutama
gammaglobulin merupakan kelainan yang khas. Edema sering terjadi,
kemungkinan disebabkan oleh pergesaran cairan ke ruang ekstravaskuler;
Pasien ini mengalami bengkak pada kedua kakinya.
18
Diagnosis agak sulit ditegakkan, harus melihat dari tanda dan gejala yang
sudah ada sebelumnya, sehingga sulit menentukkan etiologi eritroderma pada
pasien ini karena riwayat penyakit sistemik tidak ada, riwayat alergi obat tidak
ada, etiologi perluasan penyakit kulit sebelumnya juga tidak jelas karena
pasien mengaku hanya menderita penyakit cacar air sebelumnya.
Kemungkinan penyebabnya adalah idiopatik karena menurut teori penyebab
eritroderma antara lain:
1. Idiopathic 30%
2. Alergi obat 28%
3. Dermatitis seboroik 2%
4. Dermatitis kontak 3%
5. Dermatitis atopic 10%
6. Lymphoma dan leukemia 14%
7. Psoriasis 8%
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin, didapatkan penurunan
hemoglobin, peningkatan eosinofil, dan peningkatan leukosit (pada infeksi
sekunder). Pada pasien ini ditemukan hemoglobin menurun 10,8 mg/dl.
Kadar imunoglobulin dapat meningkat, khususnya IgE. Albumin serum
menurun dan gamma globulin meningkat relatif. Pada pasien ini tidak dilakukan
pemeriksaan penunjang tersebut.
Didapatkan pula ketidakseimbangan elektrolit karena dehidrasi.6 pada pasien
ini didapatkan Natrium: 145 mmol/l, Kalium: 3,9 mmol/l, Calcium: 7,7 mg/dl,
Clorida: 108 mmol/l. kesimpulan dari hasil tersebut masih dalam batas normal
sehingga pasien ini tidak mengalami dehidrasi.
Pasien dengan eritrodetma yang luas dapat ditemukan tanda-tanda dari
ketidakseimbangan nitrogen: edema, hipoalbuminemia, dan hilangnya masa otot.
Beberapa penelitian menunjukan terdapat perubahan keseimbangan nitrogen dan
potasium ketika laju pembentukan skuama mencapai 17 gr/m2 per 24 jam.
19
2. Histopatologi
Pada kebanyakan pasien dengan eritroderma histopatologi dapat membantu
mengidentifikasi penyebab eritroderma pada sampai dengan 50% kasus, biopsi
kulit dapat menunjukkan gambaran yang bervariasi, tergantung berat dan durasi
proses inflamasi. Pada tahap akut, spongiosis dan parakeratosis menonjol, terjadi
edema. Pada stadium kronis, akantosis dan perpanjangan rete ridge lebih
dominan.2
Eritroderma akibat limfoma, yang infiltrasi bisa menjadi semakin pleomorfik,
dan mungkin akhirnya memperoleh fitur diagnostik spesifik, seperti bandlike
limfoid infiltrat di dermis-epidermis, dengan sel cerebriform mononuklear
atipikal dan Pautrier's microabscesses. Pasien dengan sindrom Sezary sering
menunjukkan beberapa fitur dari dermatitis kronis, dan eritroderma jinak mungkin
kadang-kadang menunjukkan beberapa gambaran tidak jelas pada limfoma.2
Pemeriksaan immunofenotipe infiltrat limfoid juga mungkin sulit
menyelesaikan permasalahan karena pemeriksaan ini umumnya memperlihatkan
gambaran sel T matang pada eritroderma jinak maupun ganas. Pada psoriasis
papilomatosis dan gambaran clubbing lapisan papiler dapat terlihat, dan pada
pemfigus foliaseus, akantosis superficial juga ditemukan. Pada eritroderma
ikhtisioform dan ptiriasis rubra pilaris, biopsi diulang dari tempat-tempat yang
dipilih dengan cermat dapat memperlihatkan gambaran khasnya. 2 Pada pasien ini
tidak dilakukan pemeriksaan histopatologi.
2. Terapi apa yang dipilih untuk pasien ini?
Terapi yang optimal untuk eritroderma tergantung pada penegakan penyebab
penyakit. 2 Pada eritroderma karena alergi obat, penghentian dari obat-obat yang
menyebabkan alergi atau berpotensi menyebabkan alergi memberikan hasil yang
baik. Pada eritroderma karena penyakit kulit, penyakit yang mendasari harus
diatasi. Pemberian salep ter pada psoriasis sebaiknya secara hati-hati karena
mampu mencetuskan eksaserbasi eritroderma.3
Karena terdapat peningkatan kehilangan cairan transepidermal, dehidrasi
sering ditemukan sebagai komplikasi. Input dan output cairan harus dipantau
20
secara hati-hati. Pemberian kortikosteroid topikal efektif dalam mengatasi
inflamasi pada kulit. Pemberian antihistamin ditujukan untuk mengatasi pruritus.2
Pada eritroderma idiopatik, pemberian steroid diindikasikan apabila
pengunaan terapi konservatif tidak menunjukan perbaikan. Rata-rata 100-300 mg
kortison diberikan perhari dan biasanya digunakan sebagai terapi awal, walaupun
dosis rumatan harian hanya 50 mg kortison. Pemberian kortikosteroid harus
dipantau secara ketat dalam hal efek samping, terutama pada pasien usia lanjut.2
Perhatikan kemungkinan terjadinya masalah medis sekunder (misal: dehidrasi,
gagal jantung, dan infeksi).
Etiologi pada pasien ini idiopatik sehingga terapi yang diberikan pada pasien
ini adalah:
Terapi Umum
Diet : tinggi kalori tinggi protein
Infus cairan : infus RL 20 gtt/menit
Suntikan :
1. Injeksi Methyl prednisolone 2 x 1 vial IV
2. Injeksi Ranitidin 1 x 50 mg IV
Terapi Khusus
Medikamentosa oral
1. Tablet Methrotrexat 2,5 mg 1 x tiap 2 hari
2. Tablet CTM 3 x 1 tablet
3. Vitamin B complex 3 x 1 tablet
4. Vitamin C 3 x 1 tablet
5. Lasix 2 x ½ tablet
Aplikasi lokal/topikal
1. Cream decubal gr 20
2. Cream bethametason gr 10
Pada pasien ini terapi yang diberikan sudah tepat karena Pada eritroderma
idiopatik, dapat diberikan steroid apabila pengunaan terapi konservatif tidak
menunjukan perbaikan. Pemberian kortikosteroid harus dipantau secara ketat
dalam hal efek samping, terutama pada pasien usia lanjut.
21
3. Komplikasi apa yang mungkin terjadi pada kasus pasien ini?
Banyak sistem organ selain epidermis dan dermis juga terlibat pada
eritroderma. Limpadenopati terjadi pada 60% dari sebagian besar kasus.
Hepatomegali ditemukan pada 20% kasus (Abrahams et al.). spenomegali
ditemukan pada 3% kasus (kesemuanya mengalami limpoma) baik pada stadium
awal dan pada hampir 20% stadium akhir.
Rusaknya barier kulit pada eritroderma menyebabkan peningkatan extrarenal
water lost (karena penguapan air berlebihan melalui barrier kulit yang rusak).
Peningkatan extrarenal water lost ini menyebabkan kehilangan panas tubuh yang
menyebabkan hipotermia dan kehilangan cairan yang menyebabkan dehidrasi.2,6
Respon tubuh terhadap dehidrasi dengan meningkatkan cardiac output, yang bila
terus berlanjut akan menyebabkan gagal jantung, dengan manifestasi klinis seperti
takikardia, sesak, dan edema. Oleh karena itu evaluasi terhadap balans cairan
sangatlah penting pada pasien eritroderma.6
Pasien dengan eritroderma yang luas dapat ditemukan tanda-tanda dari
ketidakseimbangan nitrogen: edema, hipoalbuminemia, dan hilangnya masa otot.
Pada eritroderma kronik dapat mengakibatkan kakeksia, alopesia, palmoplantar
keratoderma, kelainan pada kuku and ektropion.2
4. Bagaimana prognosis pasien?
Prognosis eritroderma tergantung pada proses penyakit yang mendasarinya.
Prognosis pada kasus alergi obat adalah baik setelah obat dihentikan.
Penyembuhan golongan ini adalah yang tercepat dibandingkan dengan golongan
lain. Prognosis kasus akibat gangguan sistemik seperti limfoma akan tergantung
pada keberhasilan pengobatan penyakitnya itu sendiri. Kasus idiopatik adalah
kasus yang sulit diramalkan, dapat bertahan dalam waktu yang lama, dan
seringkali disertai dengan keadaan umum yang lemah.
Pada eritroderma yang belum diketahui sebabnya, pengobatan dengan
kortikosteroid hanya mengurangi gejalanya, danpasien akan mengalami
ketergantungan kortikosteroid.
22
Prognosis pada pasien ini eritroderma yang disebabkan oleh penyakit
idiopatik, sehingga dermatitis dapat berlangsung berbulan-bulan bahkan bertahun-
tahun dan cenderung untuk kambuh.
BAB IV
PENUTUP
23
Pasien Ny. L usia 58 tahun dengan keluhan kemerahan pada kulit seluruh
tubuh, disertai pengelupasan kulit, menggigil, dan mengalami edema pada
kedua kakinya didiagnosis dengan eritroderma (Dermatitis exfoliativa
generalisata). Etiologi eritroderma pada pasien ini adalah idiopatik karena
riwayat alergi obat disangkal, akibat perluasan penyakit kulit disangkal karena
pasien hanya mengalami riwayat penyakit dahulu cacar air, akibat penyakit
sistemik disangkal karena tidak menderita penyakit sistemik. Tatalaksana yang
diberikan sudah tepat. Prognosis pada pasien ini kurang baik karena keluhan
dapat berlangsung berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun dan cenderung
untuk kambuh sehingga pasien wajib melakukan kontrol.
DAFTAR PUSTAKA
24
1. Wasitaatmadja SM. Anatomi kulit. Djuanda A. Ilmu penyakit kulit dan
kelamin. 5th ed. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
2007.p;3-5.
2. Champion RH. Eczema, Lichenification, prurigo, and erythroderma. In:
Champion RH eds. Rook’s, textbook of dermatology, 5th ed. Washington;
Blackwell Scientific Publications. 1992.p;17.48-17.52.
3. Djuanda A. Dermatosis eritroskuamosa. Ilmu penyakit kulit dan kelamin.
5th ed. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2007.p;197-
200.
4. Sanusi UH. Erythroderma (generalized exfoliative dermatitis). Emedicine
(updated 24 Januari 2012; cited 10 Februari 2012). Available from: URL:
http://emedicine.medscape.com/article/1106906-overview
5. Shimizu H. Shimizu’s textbook of dermatology. 1st ed. Hokkaido:
Nakayama Shoten Publishers; 2007.p; 122-25, 98-101.
6. Freederg IM. Exfoliative dermatitis. Fitzpatrick et all. Fitzpatrick’s
dermatology in general medicine. 4th ed. Newyork: Mcgraw-Hill. 1996.
Chapter-41.p; 527-531.
7. Siregar RS. Dermatosis eritroskuamosa. Saripati penyakit kulit. 2nd ed.
Jakarta: EGC. 2005.p; 94-106,236-238.
8. Sularsito SA, Djuanda S. Dermatitis. Djuanda A. Ilmu penyakit kulit dan
kelamin. 5th ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
2005.p; 138.
9. Imtikhananik. Dermatitis Exfoliativa. Cermin Dunia Kedokt 1992;74:16-
18.
10. Utama HW, Kurniawan D. Erupsi alergi obat. Tesis. Palembang: Fakultas
Kedokteran Universitas Sriwijaya.2007.p; 11.
11. Schön MP, Boehncke WH. Psoriasis. N Engl J Med 2005;352:1899-912.
12. Tyrrell JD. Severe exfoliating dermatitis from sodium sulphocyanate
therapy. Can Med Assoc J. 1930 January; 22(1): 80–81.
13. Gupta S et al. Allergic contact dermatitis with exfoliation secondary to
calamine/diphenhydramine lotion in a 9 year old girl. Journal of clinical
25
and diagnostic research [serial online] 2007 june [cited: 10 Feb 2012];
1:147-150. Available from: URL:
http://www.jcdr.net/back_issues.asp?issn=0973-
709x&year=2007&month=june&volume=1&issue=3&page=147-
150&id=72
14. Akhyani M et al. Erythroderma: a clinical study of 97 cases. BMC
Dermatology. 2005; 5:5
15. Bruno TF, Grewal P. Erythroderma: a dermatologic emergency. CJEM
2009;11(3):244-246