1

KEPANITRAAN KLINIK SENIORDEPARTEMEN ANESTESIOLOGI & TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARARSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN

2012

PERITONITIS

Disusun Oleh:

GERALD ABRAHAM HARIANJA 070100087TODUNG ANTONY WESLIAPRILIUS L. TOBING 070100119ERWIN SAHAT HAMONANGAN SIREGAR 070100093

SHEBA JULIA TARIGAN 070100190

Pembimbing:

dr. RR. SHINTA IRINA, SpAn

2

BAB I PENDAHULU

AN

3

LATAR BELAKANG

Gawat Abdomen

• Perforasi• Obstruksi• Perdarahan

masif

PERITONITIS

NYERI..!!!

Penyebab penting MORBIDITAS DAN MORTALITAS BEDAH

4

PERITONITIS• LOKLISATA•GENERALISAT

A

Fase pembuangan cepat kontaminan-kontaminan dr

kavum peritoneum ke sirkulasi sistemik

Fase interaksi sinergistik antara aerob dan anaerob

fase usaha pertahanan tubuh utk melokalisasi infeksi

Peritonitis Generalisata sering berhubungan dgn

disfungsi/kegagalan organ dan mortalitas

(20-40%)

5

TUJUAN

Memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Senior Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK

USU – RSUP HAM Medan

Meningkatkan pemahaman penulis maupun pembaca mengenai aspek anestesi pd peritonitis

MANFAATMeningkatkan pemahaman mengenai aspek anestesi pd peritonitis yg berlandaskan teori

sehingga peritonitis dpt dikenali dan ditatalaksana sedini mungkin sesuai

kompetensinya pd tingkat pelayanan primer

6

BAB IIISI

7

ANATOMI DAN FISIOLOGI PERITONEUM

Peritoneum → membran serosa terbesar tubuh → tdd selapis epitel gepeng (mesotelium) dgn lapisan penyokong berupa jaringan penghubung areolar

Berfungsi utk mengurangi gesekan antar organ intra abdomen agar dpt bergerak bebas

Menghasilkan cairan peritoneum sekitar 100 cc berwarna kuning jernih

8

Peritoneum dibagi menjadi peritoneum parietal (melapisi dinding kavum abdominopelvik) dan peritoneum viseral (melapisi organ2 di dlm kavum)

Kavum peritoneum → suatu ruang sempit yg mengandung cairan serosa pelumas,berada di antara peritoneum parietal dan viseral

Organ retroperitoneal : ginjal, kolon asenden dan desenden, duodenum, dan pankreas

9

5 lipatan peritoneum utama → omentum besar, ligamentum falsiformis, omentum kecil, mesenterium, dan mesokolon

Peritoneum parietal → inervasi dr N.interkostalis 8-11 dan N.subkostalis

Peritoneum viseral → inervasi sesuai organ yg ditutupinya

10

PERITONITIS

DEFINISIRadang peritoneum dgn eksudasi serum, fibrin, sel-sel, dan pus.

ETIOLOGI Bakteri Zat kimia (aseptik) Empedu Tuberkulosis, klamidia Induksi obat

11

Peritonitis bakterial dpt diklasifikasikan primer atau sekunder

Peritonitis bakterial primer (Spontaneous Bacterial Peritonitis/SBP) → infeksi bakteri luas pd peritoneum tanpa hilangnya integritas saluran gastrointestinal (Penyebab: Streptococcus pneumoniae)

12

Peritonitis bakterial sekunder → infeksi peritoneum akut akibat hilangnya integritas sal. gastrointestinal (Penyebab: Escherichia coli dan Bacteroides fragilis)

Bakteri menginvasi kavum peritoneum melalui 4 cara: invasi langsung dr lingk. eksternal translokasi dr organ dalam intra abdomen yg rusak melalui aliran darah dan/atau translokasi usus melalui saluran reproduksi wanita

13

PATOFISIOLOGI

Fase I: fase pembuangan cepat kontaminan-kontaminan

drkavum peritoneum ke sirkulasi sistemik

Fase II: fase interaksi sinergistik antara aerob dan anaerob

Fase III: fase usaha pertahanan tubuh utk melokalisasi infeksi

14

MANIFESTASI KLINIS HR↑, RR ↑ cardiac output dan respirasi terganggu Bisa tjd Ileus paralitik Distensi abdomen

DIAGNOSIS Anamnesis Px fisik → posisi supinasi → tenderness, defans muscular → harus

lakukan RT Px laboratorium Foto polos abdomen 3 posisi → kekaburan pada kavum

abdomen, preperitonial fat dan psoas line menghilang, dan adanya udara bebas subdiafragma atau intra peritoneal

15

DIAGNOSIS BANDING Pneumonia basal Myocard Infarc Gastroenteritis Hepatitis Urinary Tract Infection

16

PENATALAKSANAANPenggantian cairan

dan elektrolit, antibiotika,

dekompresi sal. cerna,

pembedahan

PRINSIP UMUM TERAPI

17

1. Konservatif → i.v. line dan antibiotik spektrum luasIndikasi: infeksi telah terlokalisasi (mis. appendix mass) penyebab peritonitis tdk membutuhkan tindakan

pembedahan (mis. pankreatitis akut) pasien tdk cocok untuk anestesi umum/general

anaesthesia (mis. pasien lansia) fasilitas medis tdk mendukung Suportif → early enteral feeding (utk pasien

dgn sepsis abdomen kompleks di ICU)

18

2. Immediate Primary Survey Bila pasien datang dgn keadaan dehidrasi atau syok :

• Pasang jalur i.v. ukuran besar dan berikan cairan kristaloid• Nilai hemodinamik, jaringan, turgor kulit, urin, dan

kesadaran, dan diklasifikasikan berdasarkan derajat dehidrasinya

• Hitung perkiraan kehilangan cairan berdasarkan derajat dehidrasi dan BB pasien

• Utk dehidrasi berat/syok, berikan cairan awal 20-40 ml/kgBB/jam selama 30-60 menit. Selanjutnya diberikan terapi cairan tahap lambat dibagi menjadi 2 bagian, yaitu 8 jam pertama dan 16 jam berikutnya.

• Lakukan penilaian respon pasien setelah terapi cairan yg diberikan

19

Klasifikasi Dehidrasi Berdasarkan Gejala Klinis dan Pemeriksaan Fisik

Tanda2

Klinis

Ringan Sedang Berat

Hemodinami

k

Takikardi Takikardi, hipotensi

ortostatik, nadi

lemah, vena kolaps

Takikardi,

sianosis, nadi

sulit diraba,

akral dingin

Jaringan Mukosa lidah

kering

Lidah lunak, keriput Atonia, mata

cekung/corong

Turgor Kulit < << <<<

Urin Pekat Pekat, jumlah

menurun

Oliguria

Kesadaran Normal Apatis, gelisah Koma

Defisit 3-5% BB 6-8% BB 10% BB

20

Berdasarkan gambaran elektrolit serum, dehidrasi dpt dibagi menjadi:

Dehidrasi hiponatremik/hipotonik → kehilangan natrium yg relatif lebih besar drpd air (Na serum < 130 mEq/L)

Dehidrasi isonatremik/isotonik → hilangnya cairan = konsentrasi Na dlm darah (Na serum 130-150 mEq/L)

Dehidrasi hipernatremik/hipertonik → cairan yg hilang mengandung lebih sedikit natrium drpd darah (Na serum > 150 mEq/L)

21

Kebutuhan Normal Cairan Rumatan

Berat Badan Jumlah Cairan

0 – 10 kg 4ml/kg/jam

10 – 20 kg berikutnya Tambahkan 2ml/kg/jam

Untuk setiap kg di atas 20kg Tambahkan 1ml/kg/jam

22

3. Terapi Defintif Laparotomi

• membuktikan penyebab peritonitis• mengontrol sumber sepsis dgn membuang

organ yg meradang atau iskemik• melakukan pencucian kavum peritoneum yg

efektif Laparoskopi efektif utk penanganan

apendisitis akut dan perforasi ulkus duodenum.

Drain untuk mendrainase ruang yg terlokalisasi.

23

PROGNOSIS

Tergantung dr brp lamanya proses peritonitis sudah tjd :

• < 24 jam: prognosisnya > 90 %• 24 – 48 jam: prognosisnya 60 %• > 48 jam: prognosisnya 20 %

KOMPLIKASI Syok septik Abses intraabdomen Adhesi

24

BAB 3LAPORAN

KASUS

25

Lk, 37 tahun, 70 kg

KU : Nyeri seluruh lapangan perutTelaah : Hal ini dialami pasien ± sejak 1 mgg yll.

Awalnya nyeri dirasakan di daerah ulu hati kemudian menjalar ke perut kanan bawah dan menetap selama ± 3 hari, kemudian menjalar ke seluruh lap. perut. Mual dan muntah (-). Demam (+) sejak 2 hari ini. BAB (-) dan BAK (+). Sebelumnya pasien sudah berobat ke poli peny. dalam RSUP HAM dan didiagnosis dgn apendisitis. Pasien dikonsulkan ke bag. bedah utk tindakan operasi namun pasien menolak.

RPT : (-)RPO : Buscopan

26

TIME SEQUENCE

Masuk RS HAM

pkl. 16.00 WIB

27-10-2012

Konsul Anastesi pkl. 19.00 WIB

27/10/2012

Exp. Laparotomy

& Appendectomy pkl. 21.30

WIB27/10/2012

27

Pemeriksaan FisikPkl 19.10 WIB

B1: Airway : clear, snoring (-), gurgling (-), crowing (-), RR 30 x/mnt, SP vesikuler ka=ki, ST : -/-, Mallampati: sdn, JMH < 6 cm, GL: bebas, BM: 3 jari. Riwayat asma/batuk/sesak/alergi : -/-/-/-

B2: Akral: D/M/K, TD: 110/70, HR 100 x/mnt, reg, T/V kurang, bibir kering (+), suhu: 38,7◦C

B3: Sens: CM, pupil isokor, ø 3mm=3mm, RC +/+ B4: UOP res 80 cc , kateter terpasang warna kuning

pekat B5: Abdomen distensi, nyeri tekan pada seluruh

lapangan perut (+), peristaltik (+) lemah, MMT 12 jam SMRS, NGT terpasang warna kuning kehijauan, RT: perineum biasa, sfingter ani ketat, mukosa licin, ampula rekti kosong, nyeri tekan pada

seluruh arah, ST: feses (-), lender (-), darah (-) B6: Edema (-), fraktur (-)

28

Penanganan di IGD

• Oksigenisasi nasal canule 2 ltr/mnt• Pasang IV line dengan abocath no. 18G• Pasien diklasifikasikan:

Dehidrasi ringan (def. 3-5% BB) = 5/100 x 70000 = 3500 ccRehidrasi lambat: 8 jam pertama:

50% def. cairan + rumatan:50% def. cairan = 50% x 3500 = 1750 cc (dlm 8

jam) = 281,75 cc/jam

Keb. Rumatan cairan rumatan BB = 70 kg adalah :

(10x4) + (10x2) + (50x1) = 110 cc/jamMaka, dlm 8 jam pertama diberikan cairan

sebanyak:281,75 cc/jam + 110 cc/jam = 328,75 cc/jam

= 328,75 x 20 tetes/60 mnt

= 109 tetes/mnt

29

16 jam berikutnya: 50% def .cairan + rumatan: 50% def. cairan = 50% x 3500 = 1750 cc (dlm 16 jam) = 109,375 cc/jam Keb. Rumatan cairan rumatan BB = 70 kg adalah : (10x4) + (10x2) + (50x1) = 110 cc/jam Maka, dalam 16 jam berikutnya diberikan cairan sebanyak: 109,75 cc/jam + 110 cc/jam = 219,75 cc/jam = 219,75 x 20 tetes/60 menit= 73,125 tetes/menit

• Pemasangan NGT• Pemasangan kateter urin• Ambil sampel darah untuk px lab dan crossmatch• Persiapan alat dan obat anestesi• Foto toraks, foto polos abdomen, EKG• Puasakan pasien sejak direncanakan operasi

30

Laboratorium

Hb/Ht/L/T : 15.7/43.50/23.49 /302.000

PT/aPTT/TT/INR: 13.4(12.2)/33.2(26.8)/15.8(17.4)/1.03

Na/K/Cl : 135/4.1/107 mEq/L Ur/Cr : 30.9/0.96 U/L KGD : 101.60 gr/dL

31

Foto Toraks

Foto Polos Abdomen

32

EKG

33

Problem List Pre-Operasi

Operasi emergency + gangguan peristaltik gastric emptying time memanjang anggap lambung penuh bahaya aspirasi

NPO sejak direncanakan operasi, pasang NGT (dekompresi) suction aktif pilihan GA ETT RSI

Pasien dehidrasi ringan + ancaman syok

Pemasangan iv line dengan abocath No. 18 G rehidrasi cairan target perbaikan hemodinamik, volume cairan cukup, UOP = 0,5-1 cc/kgBB/jamPasang kateter urin → menilai UOP (menilai respons rehidrasi)

Pasien dgn leukositosis Beri antibiotik yg adekuat

34

Problem list Durante Operasi

Antisipasi operasi berkepanjangan penguapan besar

Balans cairan penguapan 6-8 cc/kgBB ditambah dgn maintenance 2 cc/kgBB, target urine output per jam 0,5-1 cc/kgBB, ingatkan operator utk membungkus hollow organ utk mengurangi evaporasi, pertahankan suhu ruangan > 210C (terutama pd 1 jam pertama anestesi)

Operasi lama, suhu kamar OK, cairan

Matras penghangat, hangatkan cairan, hangatkan cairan pembilas

Balance anesthesia Memonitor hemodinamik, sedasi cukup, analgetika adekuat, relaksasi cukup, operator nyaman

35

Problem List Post OperasiNyeri pasca operasi luka insisi tinggi nyeri saat napas dalam/batuk volume tidal ↓ atelektasis v/q mismatch (shunting) oksigenasi ↓, selain itu batuk tdk adekuat mucous stasis pneumonia

Mekanisme nyeri yg multipathway analgetika multimodal NSAID (perifer) & Opioid (sentral), menurunkan dosis tiap regimen efek samping obat berkurangPastikan analgesia cukup

Infeksi pasca operasi Antibiotika empirik hasil kultur keluar antibiotika tunggal yg sensitif (deesklasi)

Nutrisi pasca operasi pasca pembedahan stres metabolik hiperkatabolisme bila sumber energi tak adekuat protein dirombak nitrogen balance (-) malnutrisi wound dehisence

Awasi asupan nutrisi, keb. protein meningkat utk regenerasi sel dan jaringan penyembuhan

End point resuscitation Peritonitis peristaltik membutuhkan wkt utk pulih, mulai dgn diet enteral, bila tdk mencukupi kombinasi dgn parenteral utk memenuhi keb. kalori

36

Diagnosa: Diffuse Peritonitis d/t Appendiks Perforasi

Tindakan : Explorasi Laparotomy + Appendectomy

PS ASA :1E Anestesi : GA-ETT Posisi : Supine

37

Teknik Anestesi (GA ETT)

Premedikasi dgn midazolam 5 mg dan fentanyl 100 mcg/IV

Induksi dgn propofol 100 mg Relaksasi dgn rocuronium 60 mg Intubasi ETT no.7 Cuff (+) Suara pernapasan: ka = ki Fiksasi pd kedalaman 20 cm Maintenance dgn N2O : O2 = 2 L/i : 2L/i

dan isoflurane 1%

38

Durante Operasi

Lama operasi : 2 jam TD : 120-130/70-90 mmHg HR : 75-92 x/mnt RR : 14 x/mnt SpO2 : 100% Perdarahan : ±100cc Penguapan + maintenance:

(8+2) x 70 = 700 cc/jam UOP = 120 cc/jam Cairan :

PO : RL 500 ccDO : RL 1000 cc

39

40

Keadaan Pasca Operasi di RR KBE

B1 : Airway clear, pasien diekstubasi di ruang KBE, RR: 14 x/mnt, SP vesikuler, ST -/-, SpO2 100%

B2 : Akral: H/M/K, TD: 110/60 mmHg, HR: 84 x/mnt, T/V kuat/cukup, reguler, suhu: 38,1°C

B3 : Sens: DPO, pupil isokor, φ 3 mm/3 mm, RC +/+

B4 : UOP (+), vol. ± 500cc/ 2 jam, warna kuning B5 : Abdomen distensi (-), peristaltik (-), NGT (+),

luka operasi tertutup verband, drain satu buah di kanan

B6 : Edema (-), fraktur (-)

41

Terapi Pasca Operasi

Bed Rest Head Up 30 derajat Diet Sementara Puasa Rencana TPN Teruskan terapi rehidrasi dan pemberian cairan

rumatan Inj. Fentanyl 200 mcg/50 cc (4 mcg/cc) 10 cc

bolus 10 cc/jam iv syringe pump Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam iv Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam iv Inj. Metronidazole 500 mg/24 jam drips Inj. Gentamicin 80mg/12 jam iv Inj. Ranitidin 50mg/12 jam

42

Rencana Post Operasi

Cek darah rutin, elektrolit, RFT, KGD adr

Px histopat. jaringan appendiks Px pus dr kavum abdomen

43

BAB 4KESIMPULAN

44

Peritonitis adalah radang peritoneum dgn eksudasi serum, fibrin, sel-sel, dan pus

Tanda penting pd peritonitis adalah nyeri abdomen, defans muskular, bunyi usus berkurang atau menghilang, dan pekak hati menghilang.

Pasien peritonitis umumnya datang dgn keadaan dehidrasi bahkan syok sehingga pentingnya dilakukan resusitasi cairan

Prognosis peritonitis tergantung dr brp lamanya proses peritonitis sudah terjadi

45

TERIMA KASIH