LAPORAN KASUS obgyn

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama : AAUsia : 52 tahun Tempat/ tanggal lahir : Alur Kaur, 11

Februari 1953Alamat : Jl. Dusun TingkeumStatus : Menikah Agama : IslamPekerjaan : Petani Tgl masuk RS : 13 April 2015

AnamnesisKeluhan Utama : Nyeri pinggang kiri

Telaah :

Hal ini dialami os sejak 1 tahun yang lalu. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan menjalar ke ujung penis. Riwayat buang air kecil berdarah tidak dijumpai. Riwayat buang air kecil berpasir tidak dijumpai. Riwayat buang air kecil terputus-putus dijumpai. Riwayat pancaran melemah tidak dijumpai. Riwayat sering BAK malam hari tidak dijumpai. Riwayat buang air kecil tidak lampias tidak dijumpai. Riwayat buang air kecil dengan mengedan dan menetes tidak dijumpai. Riwayat demam dijumpai sejak 1 tahun yang lalu. Demam bersifat demam tinggi dan hilang timbul. Demam turun dengan obat penurun panas. Mual dijumpai 6 bulan terakhir dan muntah tidak dijumpai. Os pernah berobat di RS lain dan puskesmas. Riwayat operasi tidak dijumpai.

RPT : Diabetes Mellitus (-), Hipertensi (-)

RPO : Tidak jelas

Pemeriksaan Fisik

Vital Sign ◦Kesadaran : Sadar penuh ◦Tekanan darah : 120/70 mmHg◦Frekuensi nadi : 68 x/menit ◦Frekuensi nafas : 20 x/menit

◦Suhu : 36 C

Status Generalisata

Kepala :Mata : conjungtiva palpebra inferior:

anemis (-), ikterus (-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor dengan ø 3 mm

ii. Telinga : tidak ada kelainan

iii. Hidung : tidak ada kelainan

Iv. Mulut : tidak ada kelainan

Leher : TVJ R-2 cmH20, pembesaran KGB (-), trakea medial

Thorax

i. Inspeksi : Simetris Fusiformis

ii. Palpasi : Stem Fremitus Ka = Ki kesan normal

iii. Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru

iv. Auskultasi : Suara Pernafasan vesikuler di kedua paru, suara tambahan (-),

murmur jantung (-)

Abdomen

i. Inspeksi : Simetris

ii. Auskultasi : Peristaltik (+) normal

iii. Palpasi : Soepel, hepar, lien, dan renal tidak teraba. Nyeri tekan (+)

Iv Perkusi : Timpani

.

Ekstremitas

i.Superior : edema (-/-), ulkus (-/-), sianotik (-/-), akral hangat

ii. Inferior : edema (-/-), ulkus (-/-), sianotik (-/-), akral hangat

STATUS UROLOGIFlank areaInspeksi : tidak dijumpai kelainanPalpasi : Ballotement (+) nyeri ketok (+)

Suprapubic areaInspeksi : tidak dijumpai kelainanPalpasi : tidak dijumpai kelainan Genitalia eksterna : laki-laki, kateter terpasang tampak urin berwarna kuning

pekat DRE : Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan 14/4/2015 Nilai normal

Darah lengkap

Hb (gr%) 11.50 13.2-17.3

RBC (106/mm3) 4.43 4,20-4,87

WBC (103/mm3) 3.35 4,50-11.0

HT (%) 34.40 43-49

PLT (103/mm3) 149 150-450

MCV (fL) 77.70 85-95

MCH (pg) 26.00 28-32

MCHC (gr%) 33.40 33-35

RDW (%) 13.20 11,60-14,80

MPV (fL) 11.00 7,00-10,20

PCT (%) 0.16 -

PDW (fL) 11.4 -

Neutrofil (%) 59.00 37-80

Limfosit (%) 24.60 20-40

Monosit (%) 11.90 2-8

Eosinofil (%) 4.5 1-6

Basofil (%) 0.000 0-1

Pemeriksaan Laboratorium 14/4/2015

Faal Hemostasis

PT + INR

Waktu Protombin

Pasien (detik) 14.8

Kontrol 14.00

INR 1.06

APTT

Pasien (detik) 26.00

Kontrol 32.5

Waktu Trombin

Pasien (detik) 15.7

Kontrol 16.9

Elektrolit

Na (mEq/L) 136 135-155

K (mEq/L) 4.6 3,6-5,5

Cl (mEq/L) 109 96-106

Kedua sinus costophrenicus lancip, kedua diafragma licin.Tidak tampal infiltrat pada kedua lapangan paru.Jantung ukuran normal CTR < 50 %.Trakea di tengah.Tulang dan soft tissue baik.

Kesimpulan Radiologis :Tidak tampak kelainan pada cor dan pulmo

Pemeriksaan Penunjang Foto Thorax PA (06/4/2015)

Pemeriksaan Ultrasonografi (27/3/2015)

Kesimpulan : Contracted (R)Batu ginjal (L) + Hidronefrosis

ringan (L)

Pemeriksaan BNO-IVP (30/3/2015)

Kesimpulan : BNO = bayangan radioopak di ginjal sinistra ukuran 50 x 32mm IVP = hidronefrosis grade III di ginjal sinistra

Laporan operasi (14/4/2015)

Diagnosis prabedah : Batu cetak ginjal (L) + multipel kalik (L) + Hidronefrosis grade III (L)

Diagnosis Pasca bedah : Batu cetak ginjal (L) + multipel kalik (L) + Hidronefrosis grade III (L)

Nama Operasi : Extended Pielitotomi (L) + DJ Stent (L)

Laporan operasi :

1. Pasien posisi flank (L) dengan anestesi GA

2. Aseptik, antiseptik dan draping procedure

3. Insisi intercostal XI, kutis, subkutis, MOE, MOI, M. Transversus dan fascia dibukai, peritonium

disisihkan ke anteromedial

4. Identifikasi ginjal. Fasia gerota dibuka, lemak perirenal dibebaskan.

5. Identifikasi ureter hingga pielum

6. Dilakukan insisi “v” di pielum dan diextended ke inferior dengan memotong parenkim

7. Batu dikeluarkan dengan stone tans dan dilakukan spooling dengan Nacl 0,9% untuk

mengeluarkan batu. Batu dikeluarkan sesuai BNO. Dilakukan pemasangan DJ stent 4,7 Fr

8. Pielum dijahit dengan vicryl 4.0

9. Luka operasi dicuci dengan Nacl 0,9% berulang kali

10. Perdarahan terkontrol. Luka operasi ditutup lapis demi lapis dengan meninggalkan drain 18F.

11. Operasi selesai.

Diagnosis KerjaBatu cetak ginjal (L) + multipel kalik (L)

+ Hidronefrosis grade III (L) Penatalaksanaan :- Persiapan operasi - Operasi Extended pielolitotomi (L) +

DJ stent (L) hari Selasa, 14 April 2015

Tanggal Follow Up Diagnosa Penatalaksanaan

13April 2015 S : Nyeri pinggang kiri (+)

O : HR = 100x/i, RR = 24 x/i,

Temp = 36,7 C

Abdomen :

Inspeksi : simetris

Palpasi : soepel, nyeri ketok

(+)

Perkusi : timpani

Auskultasi : peristaltik (+) N

Batu cetak ginjal (L) +

multipel kalik (L) +

Hidronefrosis grade III

(L)

- Persiapan operasi

14April 2015 S : Nyeri (-)

O :HR = 98x/i, RR = 28 x/i, Temp

= 36,1 C

FC : 200cc/2jam, merah

Drain : 50cc serohemoragik

Abdomen :

Inspeksi : simetris

Palpasi : soepel, nyeri ketok

(+)

Perkusi : timpani

Auskultasi : peristaltik (+) N



Hidronefrosis grade III

(L)

-Operasi Extended pielolitotomi (L)

+ DJ stent (L)

Terapi pasca operasi

IVFD RL 20 tts/i

- Inj Cefotaxim 1gr/12jam

- Inj Ranitidin 50mg/12jam

- Inj Ketorolac 30mg/8jam

- Inj Transamin 500mg/8jam

- Inj Vitamin K 10mg/8jam

15April

2015

S : Demam (-)

O : TD: 110/80 mmHG

HR = 88x/i, RR = 20 x/i,

Temp = 36,5 C

FC : 1000cc/12jam, kuning

Drain : 50cc/12jam

serohemoragik

Abdomen :

Inspeksi : luka operasi

tertutup

kassa, rembesan (-)

Palpasi : soepel

Perkusi : timpani

Auskultasi: peristaltik(+)

lemah

Batu cetak ginjal (L)

+ multipel kalik (L) +

Hidronefrosis grade

III (L) + Post

Extended

pielolitotomi (L)

(H+1)

- Diet MB

-IVFD RL 20 tts/i

- Inj Cefotaxim 1gr/12jam

- Inj ranitidin 50mg/12jam




Cek DL, elktrolit, RFT,

albumin

16 April

2015

S : Demam (-), mencret (+)

O : TD: 120/70 mmHG

HR = 88x/i, RR = 20 x/i,

Temp = afebris C


Drain : 40cc/24jam

serohemoragik

Abdomen :

Inspeksi : luka operasi

tertutup

kassa, rembesan (-)

Palpasi : soepel

Perkusi : timpani

Auskultasi: peristaltik(+) N

Batu cetak ginjal (L)

+ multipel kalik (L) +

Hidronefrosis grade

III (L) + Post

Extended

pielolitotomi (L)

(H+2)

- Diet MB

-Inj Ceftotaxim 1gr/12jam





R/ foto BNO

Pemeriksaan 26/4/2015 Nilai normal

Darah lengkap

Hb (gr%) 10.10 13.2-17.3

RBC (106/mm3) 3.90 4,20-4,87

WBC (103/mm3) 7.17 4,50-11.0

HT (%) 30.20 43-49

PLT (103/mm3) 92 150-450

MCV (fL) 77.40 85-95

MCH (pg) 25.90 28-32

MCHC (gr%) 33.40 33-35

RDW (%) 13.50 11,60-14,80

MPV (fL) 10,70 7,00-10,20

PCT (%) 0.10 -

PDW (fL) 15.0 -

Neutrofil (%) 83.20 37-80

Limfosit (%) 7.70 20-40

Monosit (%) 8.50 2-8

Eosinofil (%) 0.60 1-6

Basofil (%) 0.000 0-1

Pemeriksaan Laboratorium 16/4/2015

HATI

Albumin 2,5 3.4-4.8

GINJAL

Ureum 53.30 <50

Kreatinin 1.77 0.70-1.20

Tanggal Follow Up Diagnosa Penatalaksanaan

17April 2015 –

18 april 2015

S : Demam (-), mencret (-)

O : TD: 110/70 mmHG

HR = 90x/i, RR = 24 x/i,

Temp = afebris


Drain : -

Abdomen :

Inspeksi : luka operasi tertutup

kassa, rembesan (-)

Palpasi : soepel

Perkusi : timpani

Auskultasi: peristaltik(+) N



Hidronefrosis grade III (L) +

Post Extended pielolitotomi

(L) (H+3-4)

- Diet MB + extra putih telur 6-

10 butir

- Inj cefotaxim 1gr/12jam




-Inj Vitamin K 10mg/8jam

Koreksi albumin

(3-2.5) x 0.8 x 60 = 24

Plasbumin 100cc 20% 1 flask

Documents

LAPORAN KASUS obgyn