Laporan Kasus Masa Periapendikuler

BAB IPENDAHULUANAppendiks disebut juga umbai cacing. Istilah usus buntu yang dikenal dimasyawakat awam sesungguhnya kurang tepat karena usus buntu yang sebenarnya adalah sekum. Organ yang tidak diketahui fungsinya ini sering menimbulkan masalah kesehatan. Peradangan akut dengan appendiks memerlukan tindakan bedah segera untuk mencegah komplikasi yang umumnya berbahaya. 1Insiden apendisitis akut di Negara maju lebih tinggi daripada di Negara berkembang. Namun, dalam tiga-empat dasawarsa terakhir kejadiannya menurun secara bermakna. Hal ini disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari. Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari 1 tahun jarang dilaporkan. Insidens tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun. Insidens pada laki-laki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun, ketika insidens pada lelaki lebih tinggi. 1Apendisitis infiltrate adalah proses radang apendiks yang penyebarannya dapat dibatasi oleh omentum dan usus-usus dan peritoneum disekitarnya sehingga membentuk massa (appendiceal mass). Umumnya massa apendiks terbentuk pada hari ke-4 sejak peradangan mulai apabila tidak terjadi peritonitis umum. Massa apendiks lebih sering dijumpai pada pasien berumur lima tahun atau lebih karena daya tahan tubuh telah berkembang dengan baik dan omentum telah cukup panjang dan tebal untuk membungkus proses radang. Manajemen klinis massa periapendikular dan apendisitis akut sangat berbeda. Apendisitis perlu dilakukan apendektomi sedangkan massa periapendikular memerlukan pengobatan konservatif diikuti oleh apendektomi. 2

BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1AnatomiAppendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10 cm (kisaran 3-15 cm), dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian proximal dan melebar dibagian distal. Namun demikian, pada bayi, appendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit kea rah ujungnya. Keadaan ini mungkin yang menjadi sebab rendahnya insiden apendisitis pada usia tersebut. Pada 65% kasus, apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan ini memungkinkan apendiks bergerak, dan ruang geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks penggantungnya. 1

Gambar 1. Apendiks 3

Gambar 2. Letak Posisi Apendiks 4Pada kasus selebihnya, apendiks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang sekum, di belakang kolon asendens, atau di tepi lateral kolon asendens. Gejala klinis apendisitis ditentukan oleh letak appendiks. 1Persarafan parasimpatis berasal dari cabang nervus vagus yang mengikuti arteri mesenterika superior dan arteri appendikularis, sedangan persarafan simpatis berasal dari nervus torakalis X. oleh karena itu nyeri viseral pada apendisitis bermula di sekitar umbilikus. 1Pendarahan apendiks berasal dari arteri apendikularis yang merupakan arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena thrombosis pada infeksi, apendiks akan mengalami gangren. 1

2.2FisiologiApendiks menghasilkan lender sebanyak 1-2 ml per hari. Lendir itu normalnya disurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lendir di muara apendiks tampaknya berperan pada pathogenesis apendisitis. 1Immunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (gut associated lymphoid tissue) yang terdapat sepanjang saluran cerna, termasuk apendiks, ialah IgA. Immunoglobulin itu sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan apendiks tidak memengaruhi system imun tubuh karena jumlah jaringan di sini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya disaluran cerna dan di seluruh tubuh. 12.3HistologiGambaran mikroskopis appendix vermiformis secara struktural mirip kolon , terdapat empat lapisan yaitu, mukosa, submukosa, tunika muskularis, dan tunika serosa. kecuali beberapa modifikasi yang khas untuk appendix.Terdapat beberapa persamaan antara mukosa appendix dan kolon: epitel pelapis dengan banyak sel goblet; lamina propria di bawahnya yang mengandung kelenjar intestinal (kripti lieberkuhn) dan mukosa muskularis. Kelenjar intestinal pada appendix kurang berkembang, lebih pendek, dan sering terlihat berjauhan letaknya. Jaringan limfoid diffus di dalam lamina propria sangat banyak dan sering terlihat sampai ke submukosa berdekatan.Di sini terdapat sangat banyak limfonoduli dengan pusat germinal, dan sangat khas untuk appendix. Noduli ini berawal di lamina propria namun karena ukurannnya besar, noduli ini meluas dari epitel permukaan sampai ke submukosa. Di tunika muskularis terdapat tempat pertemuan gabungan dari taenia coli.Submukosanya sangat vaskular dengan banyak pembuluh darah. Muskularis eksterna terdiri atas lapisan sirkular dalam dan longitudinal luar. Ketebalan lapisan otot ini bervariasi. Ganglia parasimpatis pleksus mesenterikus Auerbach terlihat di antara lapisan sirkular dalam dan longitudinal luar. Lapisan terluar apendiks adalah serosa.

Gambar 3. Histologi Apendiks 52.4Periapendikular Flegmon2.4.1DefinisiPeriapendikular flegmon merupakan nama lain dari massa apendikular. Massa apidikular adalah massa yang terbentuk akibat proses radang dari apendiks. Pada saat apendiks meradang, terjadi proses walling of yang merupakan suatu proses untuk membatasi penyebaran proses radang, penyebarannya dapat dibatasi oleh omentum dan usus-usus dan peritoneum disekitarnya sehingga membentuk massa (appendiceal mass). 6Umumnya massa apendiks terbentuk pada hari ke 3-5 sejak peradangan apendiks dimula. Massa apendiks lebih sering dijumpai pada pasien berumur lima tahun atau lebih karena daya tahan tubuh telah berkembang dengan baik dan omentum telah cukup panjang dan tebal untuk membungkus proses radang. 6Apendiks yang meradang, omentum yang lebih besar, sekum edema, dilatasi peritoneum parietal dan ileum (Ileus) membentuk massa di fosa iliaka kanan. Massa ini lembut, halus, tegas, baik lokal, tidak bergerak dengan respirasi, tidak mobile, semua perbatasan baik terbuat (terlokalisisr dengan baik) dan resonansi pada perkusi. Pasien mungkin mengalami demam dan peningkatan leukosit. 6

Gambar 4. Massa Apendikular Massa terlokalisir baik.6

Gambar 5. Massa apendikularis dibentuk oleh ileum yang melebar; omentum yang lebih besar; apendiks yang meradang dan sekum. Ini resonansi, halus, tegas, dan lembut dengan batas yang terlokalisir dengan baik yang tidak bergerak dengan respirasi dan tidak memiliki mobilitas. 62.4.2EpidemiologiApendisitis adalah salah satu keadaan darurat bedah yang lebih umum, dan itu adalah salah satu penyebab paling umum dari sakit perut. Di Amerika Serikat, 250.000 kasus apendisitis dilaporkan setiap tahun, mewakili 1 juta pasien-hari masuk. Insiden apendisitis akut telah menurun terus sejak akhir 1940-an, dan kejadian tahunan saat ini adalah 10 kasus per 100.000 penduduk. Apendisitis terjadi pada 7% dari populasi Amerika Serikat, dengan kejadian 1,1 kasus per 1.000 orang per tahun. Beberapa predisposisi familial ada. 7Di negara-negara Asia dan Afrika, kejadian apendisitis akut mungkin rendah karena kebiasaan makan penduduk wilayah geografis tersebut. Insiden apendisitis lebih rendah dalam budaya dengan asupan tinggi serat makanan. Serat pangan diperkirakan akan menurunkan viskositas kotoran, mengurangi waktu transit usus, dan mencegah pembentukan fecaliths, yang mempengaruhi individu untuk penghalang dari lumen appendix. 7Dalam beberapa tahun terakhir, penurunan frekuensi usus buntu di negara-negara Barat telah dilaporkan, yang mungkin terkait dengan perubahan asupan serat makanan. Bahkan, insiden yang lebih tinggi dari apendisitis diyakini terkait dengan asupan serat miskin di negara-negara tersebut. 7Ada dominan laki-laki sedikit 3: 2 pada remaja dan dewasa muda; pada orang dewasa, kejadian apendisitis adalah sekitar 1,4 kali lebih besar pada pria dibandingkan pada wanita. Insiden usus buntu utama adalah kira-kira sama pada kedua jenis kelamin. 7Insiden apendisitis secara bertahap naik dari lahir, puncak di masa remaja akhir, dan secara bertahap menurun di tahun-tahun geriatri. Usia rata-rata saat usus buntu terjadi pada populasi pediatrik 6-10 tahun. Hiperplasia limfoid diamati lebih sering pada bayi dan orang dewasa dan bertanggung jawab untuk peningkatan insiden apendisitis pada kelompok usia ini. Anak-anak muda memiliki tingkat yang lebih tinggi perforasi, dengan tingkat dilaporkan 50-85%. Usia rata-rata di usus buntu adalah 22 tahun. Meskipun jarang, neonatal dan bahkan prenatal usus buntu telah dilaporkan. Dokter harus mempertahankan indeks kecurigaan yang tinggi pada semua kelompok umur. 7Massa apendiks adalah hasil akhir dari walling-off perforasi apendiks dan merupakan spektrum patologis mulai dari phlegmon ke abscess. Ini adalah entitas bedah umum, dihadapi dalam 2% -6% dari pasien dengan appendicitis akut. Manajemen dari massa appendix kontroversial dengan tiga pendekatan umumbiasanya digunakan. Manajemen Klasik melibatkan manajemen konservatif awal dengan broadspectrum antibiotik dan cairan intravena sampai massa inflamasi sembuh. Pasien yang ditawarkan interval apendisektomi setelahtanda inflamasi menghilang. Baru-baru ini, kebutuhan untuk interval apendisektomi telah dipertanyakan, dengan jumlah penulis mengadopsi konservatif semifinalPendekatan dengan apendisektomi langsung atau pendekatan yang konservatif tanpa interval appendicectomy. 6Pendekatan semi-konservatif yaitu melakukan apendisektomi langsung setelah massa inflamasi menghilang. Para pendukung apendisektomi langsung keuntungan disebutkan menghindari kebutuhan untuk pendaftaran kembali untuk apendisektomi interval. Sedangkan pendukung interval apendisektomi menggambarkan keuntungan dari menghindari terulangnya gejala dan misdiagnosis massa apendiks. Mereka berpendapat bahwa apendisektomi interval kurang berbahaya dan operasi tidak penuh tantangan, dibandingkan dengan segera apendisektomi langsung. Para pendukung pendekatan yang konservatif mengklaim apendisektomi, apakah interval (tertunda) atau langsung (sejak awal), adalah tidak perlu. 62.4.3EtiologiObstruksi lumen merupakan penyebab utama apendisitis. Berbagai hal berperan sebagai faktor pencetusnya. Sumbatan lumen apendiks merupakan faktor yang diajukan sebagai faktor pencetur. Penyebab paling umum dari obstruksi lumen termasuk hiperplasia limfoid sekunder untuk penyakit radang usus (IBD/ inflammatory bowel disease) atau infeksi (lebih umum selama masa kanak-kanak dan dewasa muda), stasis tinja dan fecaliths (lebih umum pada pasien usia lanjut), parasit (terutama di negara-negara Timur) , atau, lebih jarang, benda asing dan neoplasma. 8Penyebab lain yang diduga dapat menyebabkan apendisitis adalah erosi mukosa apendiks karena parasit seperti E. Histolytica. Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi akan meningkatkan tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Semuanya akan mempermudah terjadinya apendisits akut. 1

2.4.4PatogenesisApendisitis disebabkan oleh obstruksi lumen appendix dari berbagai penyebab. Obstruksi diyakini menyebabkan peningkatan tekanan dalam lumen. Seperti peningkatan terkait dengan sekresi terus menerus cairan dan lendir dari mukosa dan stagnasi. Pada saat yang sama, bakteri usus dalam apendiks berkembang biak, menyebabkan perekrutan sel darah putih dan pembentukan nanah dan sehingga tekanan intraluminal tinggi. 9,10Jika obstruksi appendix berlanjut, menyebabkan apendiks mengalami hipoksia, menghambat aliran limfe, mengakibatkan hilangnya integritas epitel dan memungkinkan invasi bakteri dari dinding appendix. 9,10Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan apendiks mengalami hipoksia, menghambat aliran limfe, terjadi ulserasi mukosa dan invasi bakteri. Infeksi menyebabkan pembengkakan apendiks bertambah (edema) dan semakin iskemik karena terjadi trombosis pembuluh darah intramural (dinding apendiks). Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium. Gangren dan perforasi khas dapat terjadi dalam 24-36 jam, tapi waktu tersebut dapat berbeda-beda setiap pasien karena ditentukan banyak faktor. 9,10Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri didaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis supuratif akut. 9,10Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi. 9,10Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak kearah apendiks hingga timbul suatu massa local yang disebut infiltrate apendikularis. Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi abses atau menghilang. 9,10Infiltrat apendikularis merupakan tahap patologi apendisitis yang dimulai dimukosa dan melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-48 jam pertama, ini merupakan usaha pertahanan tubuh dengan membatasi proses radang dengan menutup apendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa periapendikular. Didalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan massa periapendikular akan menjadi tenang untuk selanjutnya akan mengurai diri secara lambat. 9,10Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah. 9,10Kecepatan rentetan peristiwa tersebut tergantung pada virulensi mikroorganisme, daya tahan tubuh, fibrosis pada dinding apendiks, omentum, usus yang lain, peritoneum parietale dan juga organ lain seperti vesika urinaria, uterus tuba, mencoba membatasi dan melokalisir proses peradangan ini. Bila proses melokalisir ini belum selesai dan sudah terjadi perforasi maka akan timbul peritonitis. Walaupun proses melokalisir sudah selesai tetapi masih belum cukup kuat menahan tahanan atau tegangan dalam cavum abdominalis, oleh karena itu pendeita harus benar-benar istirahat (bedrest). 9,10Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang diperut kanan bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan mengalami eksaserbasi akut. 9,10

2.4.5Gambaran Klinis 1Tanda awal Nyeri mulai di epigastrium atau regio umbilikus disertai mual dan anoreksiNyeri pindah ke kanan bawah dan menunjukkan tanda rangsangan peritoneum lokal di titik McBurney Nyeri tekan Nyeri lepas Defans muskulerNyeri rangsangan peritoneum tidak langsung Nyeri tekan bawah pada tekanan kiri (Rovsing) Nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan (Blumberg) Nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak seperti nafas dalam, berjalan, batuk, mengedan

2.4.6 Diagnosis AnamnesisGejala apendisitis ditegakkan dengan anamnese, ada 4 hal yang penting adalah :a. Nyeri mula mula di epigastrium ( nyeri viseral ) yang beberapa waktu kemudian menajalar ke perut kanan bawahb. Muntah oleh karena nyeri visceralc. Panas ( karena kuman yang menetap di dinding usus )d. Gejala lain adalah badan lemah dan kurang nafsu makan, penderita nampak sakit, menghindarkan pergerakan, di perut terasa nyeri Pemeriksaan FisikDemam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5-38,50C. Bila suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi. Bisa terdapat perbedaan suhu aksilar dan rektal sampai 10C. Pada inspeksi perut tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi. Appendisitis infiltrat atau adanya abses apendikuler terlihat dengan adanya penonjolan di perut kanan bawah.Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri lepas. Defans muskuler menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale. Nyeri tekan perut kanan bawah ini merupakan kunci diagnosis. Pada penekanan perut kiri bawah akan dirawakan nyeri di perut kanan bawah yang disebut tanda Rovsing. Pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri. Jika sudah terbentuk abses yaitu bila ada omentum atau usus lain yang dengan cepat membendung daerah apendiks maka selain ada nyeri pada fossa iliaka kanan selama 3-4 hari (waktu yang dibutuhkan untuk pembentukan abses) juga pada palpasi akan teraba massa yang fixed dengan nyeri tekan dan tepi atas massa dapat diraba. Jika apendiks intrapelvinal maka massa dapat diraba pada RT(Rectal Toucher) sebagai massa yang hangat.Peristalsis usus sering normal, peristalsis dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat apendisitis perforata. Pemeriksaan colok dubur menyebabkan nyeri bila daerah infeksi bisa dicapai dengan jari telunjuk, misalnya pada apendisitis pelvika. Pada apendisitis pelvika tanda perut sering meragukan, maka kunci diagnosis adalah nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur. Colok dubur pada anak tidak dianjurkan. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak apendiks. Uji psoas dilakukan dengan rangsangan m. psoas lewat hiperekstensi atau fleksi aktif. Bila apendiks yang meradang menempel di m.psoas, tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri. Uji obturator digunakan untuk melihat apakah apendiks yang meradang kontak dengan m.obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil. Dengan gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang, pada apendisitis pelvika akan menimbulkan nyeri.Psoas sign. Nyeri pada saat paha kanan pasien diekstensikan. Pasien dimiringkan kekiri. Pemeriksa meluruskan paha kanan pasien, pada saat itu ada hambatan pada pinggul / pangkal paha kanan (tanda bintang). Dasar anatomi dari tes psoas. Apendiks yang mengalami peradangan kontak dengan otot psoas yang meregang saat dilakukan manuver (pemeriksaan). Tes Obturator. Nyeri pada rotasi kedalam secara pasif saat paha pasien difleksikan. Pemeriksa menggerakkan tungkai bawah kelateral, pada saat itu ada tahanan pada sisi samping dari lutut (tanda bintang), menghasilkan rotasi femur kedalam. Dasar Anatomi dari tes obturator : Peradangan apendiks dipelvis yang kontak denhgan otot obturator internus yang meregang saat dilakukan manuver.

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan jumlah leukosit membantu menegakkan diagnosis apendisitis akut. Pada kebanyakan kasus terdapat leukositosis, terlebih pada kasus dengan komplikasi. 1 Foto polos abdomen dikerjakan apabila hasil anamnesa atau pemeriksaan fisik meragukan. Tanda-tanda peritonitis kuadran kanan bawah. Gambaran perselubungan mungkin terlihat ileal atau caecal ileus (gambaran garis permukaan air-udara disekum atau ileum). Patognomonik bila terlihat gambar fekalit. 8USG atau CT Scan. USG dilakukan khususnya untuk melihat keadaan kuadran kanan bawah atau nyeri pada pelvis pada pasien anak atau wanita. Adanya peradangan pada apendiks menyebabkan ukuran apendiks lebih dari normalnya (diameter 6mm). Kondisi penyakit lain pada kuadran kanan bawah seperti inflammatory bowel desease, diverticulitis cecal, divertikulum meckels, endometriosis dan pelvic Inflammatory Disease (PID) dapat menyebabkan positif palsu pada hasil USG. 8Pada CT Scan khususnya apendiceal CT, lebih akurat dibanding USG. Selain dapat mengidentifikasi apendiks yang mengalami inflamasi (diameter lebih dari 6 mm) juga dapat melihat adanya perubahan akibat inflamasi pada periapendik. 8Pemeriksaan Barium enema dan Colonoscopy merupakan pemeriksaan awal untuk menyingkirkan kemungkinan adanya karsinoma colon. Tetapi untuk apendisitis akut pemeriksaan barium enema merupakan kontraindikasi karena dapat menyebabkan rupture apendiks. 8Dapat juga digunakan score Alvarado untuk mendiagnosis apendisitis.

2.4.7 PenatalaksanaanPada kasus periapendikuler flegmon diperlukan terapi antibiotik sebelum dilakukan apendektomi. Ini dilakukan karena pada periapendikuler flagmon yang langsung di operasi memiliki resiko terjadi perdarahan yang lebih besar, sehingga perlu di lakukan pengobatan konservatif dengan menggunakan antibiotik sprektrum luas. 6Konservatif (Ochsner-Sherren Regimen), infeksi yang sudah terlokalisasi, jika sekarang diganggu akan menyebabkan fistula fekal. Yang diamati adalah: 6 Temp, BP, grafik Pulse Menandai massa untuk mengidentifikasi perkembangan / regresi Antibiotik (Ampicillin, metronidazol, gentamisin, atau obat lain mengingat tergantung pada tingkat keparahan dan persyaratan) cairan IV AnalgesikPasien biasanya menunjukkan respon oleh 48 sampai 72 jam dan massa mengurangi ukuran, suhu dan denyut nadi menjadi normal. Nafsu makan kembali membaik. 90% dari pasien menanggapi terapi konservatif. 6Pasien dipulangkan dan disarankan untuk datang untuk interval apendisektomi setelah 6 minggu. 6

Gambar. McBurneys PointKonsevatif dengan metode F regimen OCHSNER-SHERREN (6F) Fowler Posistion (semi) Fluids by mouth atau intravena Four hourly atau lebih sering, observasi nadi dan 2x sehari ukur suhu. Feel, palpasi massa apakah mngecil atau makin membesar Fungi, antibiotik Forbidden analgetik.2.4.8 PrognosisApendisitis akut adalah alasan paling umum untuk operasi perut darurat. Usus buntu membawa tingkat komplikasi dari 4-15%, serta biaya yang terkait dan ketidaknyamanan rawat inap dan operasi. Oleh karena itu, tujuan dari ahli bedah adalah untuk membuat diagnosis yang akurat sedini mungkin. Tertunda diagnosis dan pengobatan untuk akun banyak mortalitas dan morbiditas terkait dengan usus buntu. 11Angka kematian keseluruhan 0,2-0,8% disebabkan komplikasi penyakit daripada intervensi bedah. Tingkat kematian pada anak-anak berkisar antara 0,1% sampai 1%; pada pasien yang lebih tua dari 70 tahun, tingkat naik di atas 20%, terutama karena keterlambatan diagnostik dan terapeutik. 11Perforasi appendix dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas meningkat dibandingkan dengan usus buntu nonperforating. Risiko kematian akut tetapi tidak gangren usus buntu kurang dari 0,1%, namun risiko meningkat menjadi 0,6% pada apendisitis gangren. Tingkat perforasi bervariasi dari 16% sampai 40%, dengan frekuensi yang lebih tinggi terjadi pada kelompok usia muda (40-57%) dan pada pasien yang lebih tua dari 50 tahun (55-70%), di antaranya misdiagnosis dan diagnosis tertunda umum. Komplikasi terjadi pada 1-5% pasien dengan radang usus buntu, dan infeksi luka pasca operasi account untuk hampir sepertiga dari morbiditas terkait. 11

BAB IIILAPORAN KASUS3.1IdentitasNama: Ny. IUmur: 40 tahunJenis Kelamin: PerempuanRuangan: Garuda Atas

3.2AnamnesisKeluhan Utama : Nyeri Perut Kanan BawahAnamnesis Terpimpin : Keluhan ini dirasakan sejak kurang lebih 20 hari yang lalu. Pasien mengeluh nyeri perut dirasakan semakin hari semakin memberat sehingga pasien datang untuk berobat. Pasien juga mengeluh mual, namun tidak sampai muntah. Pasien mengaku kalau nafsu makannya menurun sejak pasien merasakan sakit tersebut. Riwayat demam ada. Riwayat BAB berdarah tidak ada. BAK lancar. Riwayat menstruasi lancar.3.3Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : Sakit SedangTanda Vital :TD : 120/70mmHgP: 18x/menitN : 88x/menitS: 37.3CKepala:NormocephalKonjungtiva anemia (-/-)Sklera Ikterik (-/-)

Leher :Pembesaran Kelenjar Thyroid (-)Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-)

Paru-paru: Inspeksi: Pengembangan dada simetris ki = ka Palpasi: Vokal Fremitus ki = ka Perkusi: Sonor Auskultasi : Vesiculer +/+, Rh -/-, Wh -/-Jantung: Inspeksi: Ictus kordis tidak tampak Palpasi: Ictus kordis teraba di ICS V linea mid clavikula Perkusi: Batas jantung kesan normal Auskultasi : Bunyi jantung murni regular, murmur (-)Abdomen: Inspeksi: Tampak cembung, tidak tampak benjolan Auskultasi: Peristaltik (+) Palpasi: Nyeri tekan regio iliaca dextra, teraba massa seperti bola kasti Perkusi: Tympani, pekak pada regio iliaca dextra.

Genitalia : Tidak tampak kelainan

Ekstremitas Superior: akral hangat, edema (-)

Inferior : akral hangat, edema (-)

ROM: dalam batas normal

NVD: sensibilitas normal, CRT 2 detik

Status Lokalis:

Pada pasien ini dapatkan massa seperti yang terlihat pada gambar, dengan ukuran seperti bola kasti, tepat di regio iliaca dextra, yang teraba kenyal dan halus serta tidak berpindah posisi meskipun pasien dalam keadaan ekspirasi maupun inspirasi.

3.4Pemeriksaan PenunjangLaboatorium :Darah LengkapHasilNilai Rujukan

WBC11.34.8-10.8 uL

RBC4.54.7-6.1 uL

HGB10.414-18 g/dL

HCT31.442-52 %

PLT340150-450 uL

GDS: 89 mg/dL (170 mg/dL)USG : Sugestif App Infiltrat3.5Diagnosis Kerja :Periapendikuler Flegmon

3.6Rencana PenatalaksanaanNonmedikamentosa1. Bed rest2. DietMedikamentosa1. RL 28 tpm2. Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv3. Metronidazol 0.5 gr/ 8j/iv4. Inj ranitidin 1amp/8j/iv5. Inj ketorolak 1amp/8j/iv Observasi selama 6-8 minggu sampai tanda-tanda inflamasi menghilang ( leukosit, LED, dan massa)

Follow UpHari dan TanggalFollow UpTerapi

Sabtu30-05-2015S: Nyeri perut kanan bawah berkurangRL 28 tpm

O: TD : 120/80 mmHgInj. Ceftriaxone 1g/12j

N : 72 x/menitInj Ranitidin 1amp/8j

P : 18 x/menitInj Ketorolac 1amp/8j

S : 36.7 CBed Rest

Massa masih teraba dengan ukuran masih sama dengan semula, dan masih nyeri saat di lakukan palpasi.Diet

A: Periapendikuler Flagmon

Minggu31-05-2015S: Nyeri perut kanan bawah berkurangRL 28 tpm




S : 36.6 CBed Rest



Senin01-06-2015 S: Nyeri perut kanan bawah berkurangRL 28 tpm




S : 36.7 CBed Rest



Selasa 02-06-2015S: Nyeri perut kanan bawah berkurangRL 28 tpm




S : 36.7 CBed Rest

Massa masih teraba dengan ukuran yang lebih kecil daripada saat masukDiet


Rabu03-06-2015S: Nyeri perut kanan bawah berkurangRL 28 tpm




S : 36.7 CBed Rest

Massa masih teraba dengan ukuran yang lebih kecil daripada saat masuk.Diet


Kamis04-06-2016S: Nyeri perut kanan bawah berkurangCefadroxil 2 x 500 mg

O: TD : 120/80 mmHgMeloxicam 2 x 7.5 mg

N : 76 x/menitRanitidin 2 x 1 tab

P : 20 x/menitPasien di bolehkan pulang ke rumah.Kontrol ke poliklinik bedah.

S : 36.6 C

Massa masih teraba sudah lebih mengecil dari awal masuk.


BAB IVPEMBAHASANPasien perempuan umur 40 tahun masuk dengan keluhan nyeri perut kanan bawah. Nyeri perut kanan bawah merupakan suatu tanda untuk peradangan apendiks. Nyeri perut dirasakan sejak kurang lebih 20 hari yang lalu sebelum pasien masuk rumah sakit, ini menunjukkan proses radang sudah terjadi. Pasien ini juga mengeluh mual dan penurunan nafsu makan ini merupakan gejala pertanda adanya peradangan pada apendiks.Pada pemeriksaan fisik didapatkan peristaltik usus kesan normal, nyeri tekan pada daerah Mc. Burney, yang merupakan titik acuan letak apendiks, dan dapat dirasakan adanya massa yang fix di regio iliaca dextra yang berukuran seperti bola kasti. Massa ini teraba kenyal dan halus, serta tidak berpindah posisi pada saat pasien inspirasi maupun ekspirasi. Hasil pemeriksaan fisik tersebut didukung oleh teori tentang periapendikuler flagmon.Pada pemeriksaan penunjang, pemeriksaan darah lengkap pasien ini menunjukan adanya peningkatan leukosit (leukositosis) yang juga merupakan tanda terjadinya suatu peradangan dari apendiks.Pada pemerisaan ultrasonography (USG) didapatkan massa mixechoid pada area Mc.Burney yang memberi kesan susgestif appendisiti infiltrat.Pada pasien ini diberikan antibiotik dan analgetik, ini sesuai dengan metode F regimen OCHSNER-SHERREN (6F) yaitu: Fowler Posistion (semi) Fluids by mouth atau intravena Four hourly atau lebih sering, observasi nadi dan 2x sehari ukur suhu. Feel, palpasi massa apakah mngecil atau makin membesar Fungi, antibiotik Forbidden analgetik.Usus buntu yang meradang akut dapat terjadi perforasi dan kemudian terjadi proses walling-off dari rongga peritoneum oleh omentum dan usus yang berdekatan sehingga teraba massa di fossa iliaka kanan. Ini merupakan kasus bedah yang terjadi sekitar 2-6% pada pasien dengan apendisitis akut. Pemikiran awal menganggap kondisi ini untuk dikelola secara konservatif, dengan salah satu yang terkenal menjadi rejimen Ochsner-Sherren. Ide di balik ini adalah bahwa, operasi akan berbahaya dan meningkatkan angka kematian.Ahli bedah yang memegang pilihan ini, berbeda pendapat apakah ada kebutuhan untuk apendektomi interval dalam waktu 3-6 minggu setelah manajemen konservatif. Ide di balik usus buntu interval untuk mencegah terulangnya apendisitis akut dan untuk mengecualikan patologi pencernaan lainnya terutama keganasan. Tingkat kekambuhan apendisitis akut pada pasien dengan massa apendiks yang diperlakukan secara konservatif sekitar 5-13,7%. Namun, studi menunjukkan bahwa tidak ada pembenaran untuk apendisektomi interval rutin setelah manajemen konservatif berhasil pada pasien asimtomatik (DE Deakin, 2007)Sementara itu, pada pasien lebih dari 40 tahun, penyebab patologis lainnya massa iliaka kanan harus dikeluarkan oleh penyelidikan lebih lanjut (kolonoskopi dan komputerisasi tomografi scan), dan dekat tindak lanjut diperlukan. (Meshikhes AW, 2008).Manajemen konservatif massa apendiks dapat diringkas oleh mnemonic "ABCDEF" yangA: Analgesik, Antibiotik, antipiretikB: IstirahatC: Charting (tanda vital, ukuran massa)D: Diet (Keep Nil by Mouth)E: Eksplorasi laparotomi.F: pemeliharaan Fluid

Pada waktu sebelumnya, manajemen operasi awal tidak disukai karena asumsi bahwa operasi semacam ini pasien akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas. Namun, tren saat ini menunjukkan bahwa operasi awal diterima dan terkait dengan morbiditas yang rendah, mengurangi tinggal di rumah sakit, biaya rendah, dan meningkatkan kepatuhan pasien.Oleh karena itu, operasi awal sekarang menganggap sebagai metode yang disukai. Apendisektomi laparoskopi aman dan harus menjadi metode yang disukai dibandingkan dengan membuka operasi meskipun dalam pengaturan darurat.Sebagai kesimpulan, tiga metode yang diusulkan untuk manajemen massa apendiks yang 1) manajemen konservatif, 2) apendektomi Interval, 3) intervensi bedah dini. Pemilihan metode tergantung pada preferensi ahli bedah dan kondisi pasien.Pada pasien ini dilakukan penanganan secara konservatif terlebih dahulu.

BAB VPENUTUPAppendisitis infiltrat dapat didiagnosis dengan didasari anamnesis adanya riwayat apendisitis akut dengan tanda khasnya, pemeriksaan fisik dan penunjang yang mendukung. Diagnosis apendisitis infiltrat dapat dibingungkan dengan penyakit lain pada kuadran kanan abdomen dengan massa diantaranya tumor cekum, lymfoma maligna intra abdomen, apendisitis tuberkulosa, amuboma, penyakit crohn, dan juga kelainan ginekolog seperti KET, adneksitis ataupun kista ovarium terpuntir.Terapi appendisitis infiltrat adalah operasi elektif appendiktomy jika massa dianggap tenang dengan sebelumnya diberikan terapi konservatif dengan kombinasi antibiotik dosis tinggi untuk kuman aerob dan anaerob selama 6-8 minggu. Apabila massa mengecil pembedahan dapat dibatalkan tetapi apabila massa tetap dan nyeri perut pasien bertambah berarti sudah terjadi abses dan massa harus segera dibuka dan dilakukan drainase. Komplikasi yang dapat terjadi yaitu perforasi apendisitis yang dapat mengakibatkan peritonitis yang pada akhirnya akan terjadi kegagalan organ dan kematian. Komplikasi terjadi biasanya akibat keterlambatan diagnosa apendisitis akut.

DAFTAR PUSTAKA1. DE JONG2. Available From URL: http://www.snm.org.tw/revista2005/200507/pdf/v16n1/AnnNuclMedSCi03-16-17(3-Sun).pdf 3. Available From URL: http://medicine.academic.ru/95046/%5C/%5C/tg.delnapb.com/%5C/%5C/tg.delnapb.com/%5C/%5C/tg.delnapb.com/?id=276422&t=iframe 4. Available From URL: http://web.uni-plovdiv.bg/stu1104541018/docs/res/skandalakis%27%20surgical%20anatomy%20-%202004/Chapter%2017_%20Appendix.htm 5. Available From URL: https://noeyudha.wordpress.com/referat/appendix-vermiformis/ 6. Bhat. M.S., SRBS Manual of Surgery. 3rd ed. NewDelhi. JayPee: 20097. Available From URL: http://emedicine.medscape.com/article/773895-overview#a0156 8. Available From URL: http://emedicine.medscape.com/article/773895-overview#aw2aab6b2b4aa 9. Klingensmith. M.E., et al. The Washington Manual of Surgery. 6th ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia: 201210. Available From URL: Pathophysiology. http://emedicine.medscape.com/article/773895-overview#a0104 11. Available From URL: Prognosis (http://emedicine.medscape.com/article/773895-overview#aw2aab6b2b7aa)12. Available From URL: http://www.jacknaimsnotes.com/2011/05/management-for-appendicular-mass.html 5

Documents

Laporan Kasus Masa Periapendikuler