Laporan Kasus Luka Bakar

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A

DENGAN COMBUSTIO

DI RUANG BUGENVIL RSUD DR. SOESILO SLAWI

Disusun oleh :

1. Anggi Meidina

2. Dwi Apriani

3. Dwi Puspa Destia N

4. Dwi Suci Hikmawati

5. Fitriani Safika

6. Indah Rukmana

7. Nur Baeti

8. Ririn Setianingsih

9. Siti Eti Nurjanah

10. Trisna Yuniati

11. Tri Wahyuningsih

12. Yessi Furani V

AKADEMI KEPERAWATAN

PEMERINTAH KOTA TEGAL

2013/2014

0

LAPORAN PENDAHULUAN

COMBUSTIO

(LUKA BAKAR)

A. Pengertian

Luka bakar adalah suatu luka yang terjadi karena adanya kontak antara

kulit dengan panas kering, panas basah, bahan kimia, arus listrik dan radiasi

(Long, 1996).

Luka bakar adalah suatu luka yang disebabkan karena adanya perpindahan

energi dari sumber panas ketubuh, dan panas tersebut bisa dihantarkan melalui

konduksi atau radiasi elektromagnetik (Effendy, 1999).

B. Etiologi

Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn) GasCairan

Bahan padat (Solid) Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn) Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn) Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

C. Patofisiologi

Akibat dari luka bakat tersebut kulit akan mengalami kerusakan pada epidermis,

dermis maupun jaringan subkutan, hal itu tergantung dari faktor penyebab dan

lamanya kontak dengan sumber panas. Dalamnya luka bakar akan mempengaruhi

itegritas kulit dan kematian- kematian sel. Luka bakar dapat dibedakan menjadi 3

menurut kedalamannya :

Luka bakar derajat I

Luka bakar derajat I merusak bagian kulit yaitu epidermis, ini biasa dikarenakan

akibat terjemur matahari. Pada awalnya terasa nyeri dan kemudian gatal akibat

stimulasi reseptor sensoris dan biasanya akan sembuh dengan spontan tanpa

meninggalkan jaringan parut.

1

Luka bakar derajat II

Luka bakar ini mengenai kulit bagian epidermis dan dermis, termasuk kelenjar

keringat dan sebasea, saraf sensoris dan motorik, kapiler dan folikel rambut. Luka

ini akan sembuh dalam waktu berkisar 3 sampai 35 hari. Namun bila luka ini

mengalami infeksi atau suplai darahnya mengalami gangguan maka luka ini dapat

berubah menjadi luka bakar dengan kedalamannya penuh.

Luka bakar derajat III

Yang terkena dalam luka bakar derajat III adalah bagian lapisan lemak. Pada

lapisan ini banyak mengandung kelenjar keringat dan akar folikel rambut. Luka

akan tampak berwarna putih , coklat, merah atau hitam. Luka ini tidak akan

menimbulkan rasa nyeri karena semua reseptor sensoris telah mengalami

kerusakan total.

PATHWAYS

Arus listrik Radiasi Api Bahan kimia Asap

Inhalasi AsapKontak dengan permukaan kulit

Edema laring dan trakheal

Spasme dan akumulasi lendir

Dilatasi selPermeabilitas kapiler menurun

Pemajanan ujung saraf

Sodium, Klorida, Na+, Protein hilang

Dehidrasi jaringan

D. klasifikasi luka bakar

2

Nyeri

Kerusakan Integritas kulit/jaringan

Resti kekurangan volume cairan Resti Perubahan perfusi jaringan

Kerusakan pertukaran gas

Intoleransi aktivitas

Luka bakar diklasifikasikan :

1. Keparahannya :

a. Luka bakar minor, yakni cedera luka bakar ketebalan partial yang kurang

dari 15 % LPTT pada orang dewasa dan 10 % LPTT pada anak- anak.

b. Luka bakar sedang yakni cedera ketebalan partial dengan 15 % sampai 25

% dari LPTT pada orang dewasa atau 10 % sampai 20 % LPTT pada

anak- anak.

c. Luka bakar mayor, yakni cedera ketebalan partial lebih dari 25 % LPTT

pada orang dewasa atau 20 % pada anak- anak, mengenai daerah mata,

wajah, telinga, kaki dan perineum.

2. Lokasi :

Luka bakar pada kepala, leher dan dada seringkali mempunyai kaitan

erat dengan komplikasi pulmonal.

Luka bakar yang mengenai wajah erat kaitannya mengenai mata yang

dapat menyebabkan abrasia kornea. Bila pada telinga dapat menyebabkan

kordritis aurikuler dan rentan terhadap infeksi serta kehilangan jaringan lebih

lanjut. Bila luka bakar mengenai ekstrimitas akan menyebabkan kehilangan

waktu yang lama untuk dapat bekerja kembali.

Luka bakar yang mengenai daerah peritoneum akan memudahkan

terjadinya infeksi akibat autokontaminasi oleh urine dan feses.

3. Ukuran luka bakar

Ukuran luka bakar ditentukan dengan salah satu dari dua metode yaitu

role of nine atau diagram Lund & Browder. Ukuran luka bakar ditunjukan

dengan presentasi LPTT (luas permukaan tubuh total).

4. Usia korban luka bakar

Usia sangat mempengaruhi keparahan dan keberhasilan dalam

perawatan luka bakar. Angka kematian terjadi lebih tinggi jika luka bakar

terjadi pada anak- anak yang berusia kurang dari 4 tahun, terutama mereka

kelompok uasia 0- 1 tahun dan klien berusia 65 tahun.

E. Penatalaksanaan3

Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan penatalaksanaan luka

bakar yaitu ; penyembuhan luka, infeksi dan penganan luka.

1. Penyembuhan luka

proses penyembuhan luka terbagi dalam tiga fase yaitu inflamasi,

fibroblastik dan maturasi.

2. Infeksi

Masalah yang sering terjadi yaitu adanya infeksi yang anantinya akan

diikuti terjadinya sepsis, sehingga perlu diperhatikan adanya tanda- tanda

infeksi meliputi merah, bengkak, nyeri dengan jumlah mikroorganisme

lebih dari 100.000/gram jaringan.

3. Penanganan luka

Penanganan luka merupakan hal yang penting untuk mencegah terjadinya

infeksi maupun menghindari terjadinya sindrom kompartement karena

adanya luka bakar circumferencial.

F. Biopatofisiologi

G. Diagnosa keperawatan

Derajat I

1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d stimulasi saraf sensoris, luka

4

Luka bakar

Lapisan lemak

Derajat III

Gangguan perfusi jaringan

Sensori abnormal

Penurunan kesadaran

Epidermis

Stimulasi reseptor sensoris

Nyeri

Derajat I

Resti injuri

Resti infeksiCemas

Gangguan integritas kulit Elektrolit dan protein

keluar

Permeabilitas pembuluh darah

Gangguan keseimbangan cairan el

Epidermis dan dermis

Lepuh dan oedem

Derajat II

Gangguan pernafasan

2. Gangguan perfusi jaringan b/d kerusakan jaringan epidermis.

Derajat II

1. Gangguan integritas kulit b/d terjadi lepuh dan oedem pada kulit.

2. Gangguan pernafasan b/d penyumbatan saluran pernafasan karena oedem

3. Cemas b/d kurangnya pengetahuan tentang kodisinya.

4. Gangguan keseimbangan cairan, elektrolit b/d haluaran cairan elektrolit

Derajat III

1. Resti infeksi b/d terbukanya lapisan kulit pelindung.

2. Resti injuri b/d penurunan kesadaran

H. Intervensi

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

5

Gangguan rasa

nyaman nyeri b/d

stimulasi saraf

sensoris, luka

Gangguan perfusi

jaringan b/d

Rasa nyeri berkurang

setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 2 x 24 jam

dengan KH :

- pasien mengatakan

nyeri berkurang.

- Pasien menunjukan

skala nyeri pada

angka 3.

- Ekspresi wajah klien

rileks.

Setelah dilakukan


Tutup luka sesegera

mungkin.

Berikan tempat tidur

ayunan sesuai indikasi

Tutup jari/ ekstrimitas pada

posisi yang berfungsi

menggunakan bebat dan

papan kaki sesuai

keperluan

Ubah posisi dengan sering

dan rentang gerak pasif dan

aktif sesuai indikasi

Kaji keluhan nyeri,

perhatikan lokasi/ karakter

dan intensitas (skala 0-10)

Bantu pasien untuk

mengungkapkan

perasaannya tentang nyeri.

Kolaborasi pemberian

analgetik sesuai indikasi

Kaji warna, sensasi,

gerakan, nadi perifer dan

Suhu berubah dan gerakan

udara dapat menyebabkan nyeri

hebat pada pemajanan ujung

saraf

Peninggian linen dari luka

membantu menurunkan nyeri

Posisi fungsi menurunkan

deformitas/ kontraktur dan

meningkatkan kenyamanan.

Gerakan dan latihan dapat

menurunkan kekakuan sendi

dan kelelahan otot.

Nyeri hampir selalu ada pada

hampir setiap derajat dan yang

paling berat saat ganti balutan

atau debridemen.

Pernyataan memungkinkan

pengungkapan emosi dan dapat

meningkatkan mekanisme

koping.

Dengan analgetik membantu

meningkatkan rasa nyaman

Pembentukan oedem dapat

secara cepat menekan

6

kerusakan

jaringan

epidermis

Gangguan

integritas kulit b/d

terjadi lepuh dan

oedem pada kulit

Gangguan

pernafasan b/d

selama 2 X 24 jam

pasien dapat

memperlihatkan hasil :

- Nadi perifer teraba

dengan kualitas dan

kuantitas yang

sama.

- Pengisisan kapiler

baik dan warna kulit

normal pada area

yang cidera.

Setelah dilakukan


selama 2 X 24 jam

pasien dapat

memperlihatkan hasil

KH :

- Pada kulit pasien

tumbuh adanya

regenerasi kulit

- Mencapai

penyembuhan tepat

waktu pada area

luka

Setelah dilakukan

asuhan keperawatan

pengisian kapiler pada

ektrimitas luka bakar

melingkar

Tinggikan ektrimitas yang

sakit dengan tepat.

Monitor TTV secara teratur

tiap 30 menit

Perhatikan jaringan

nekrotik dan kondisi

sekitar luka

Evaluasi warna sisi graft

dan donor

Kaji reflek menelan

pembuluh darah, sehingga

mempengaruhi sirkulasi.

Meningkatkan sirkulasi

sistemik

Disritmia jantung dapat terjadi

karena perpindahan elektrolit

Memberikan informasi tentang

kebutuhan penanaman kulit dan

kemungkinan petunjuk tentang

sirkulai the graft

Mengevaluasi keefektifan

sirkulasi dan mengidentifikasi

terjadinyta komplikasi.

Dugaan cidera inhalasi

7

penyumbatan

saluran

pernafasan karena

oedem

Cemas b/d

kurangnya

pengetahuan

tentang kodisinya

Gangguan

keseimbangan

selama 3 X 24 jam

tidak ada gangguan

siositem perbafasan

dengan KH :

- menunjukan bunyi

nafas yang benar

- Frekuensi dalam

rentang normal

.

Setelah mendapatkan

pendidikan kesehatan

tentang kodisinya

pasien tidak sring

bertanya dengan KH :

- paham akan

kodisinya, prognosis

dan pengobatan

- berpartisipasi dalam

program pengobatan

Tidak terjadi gangguan

haluaran urine setelah

Dorong batuk/ latihan

nafas dalam dan perubahan

posisi sering

Hisapan pada perawatan

ekstrem, pertahankan

teknik steril.

Selidiki perubahan

perilaku/ mental contoh

gelisah agitasi, kacau

mental

Kolaborasi pemberian

pelembab O2 melalui cara

yang tepat.

Berikan informasi

kesehatan

Kaji ulang perawatan luka

bakar, identifikasi sumber

yang tepat untuk perawatan

pasien rawat jalan dan

bahannya.

Awasi TTV. Perhatikan

pengisian kapiler dan

Meninggikan ekspansi,

memobilisasi, dan drainase

Membantu mempertahankan

jalan nafas bersih, tetapi harus

waspada karena oedem trakeal.

Perubahan kesadaran dapat

menunjukan terjadinya

hipoksia.

O2 memperbaiki hipoksemia

dan asidosis, pelembab

menurunkan terjadinya

pengeringan saluran

pernafasan.

Pasien akan mengetahui akan

kodisi tubuhnya

Meningkatkan kemampuan

merawat diri setelah pulang dan

meningkatkan kemandirian.

Memberikan pedoman untuk

penggantian cairan dan

8

cairan, elektrolit

b/d haluaran

cairan elektrolit

Resti infeksi b/d

terbukanya

lapisan kulit

pelindung.

Resti injuri b/d

penurunan

kesadaran

dilkakukan tindakan

keperawatan dengan

KH :

- menunjukan

haluaran urin yang

adekuat, TTV stabil

dan membran

mukosa lembab

Infeksi tidak terjadi

setelah dilakukan

perawatan selama 3 X

24 jam KH :

- bebas eksudat

purulen dan tidak

demam

injuri tidak terjadi

setelah menjalani

perawatan dengan KH :

- tidak ada cidera

kekuatan nadi perifer

Awasi haluaran urine dan

berat jenis. Observasi

warna urine dan hemates

sesuai indikasi

Pertahankan pencatatan

kumulatif yang jumlah dan

tipe pemasukan cairan

Kolaborasi pemasangan

urine kateter tak menetap

Implementasikan teknik

isolasi yang tepat sesuai

indikasi

Gunakan sarung tangan

masker, skort dan teknik

aseptik kuat selama proses

perawatan

Jauhkan benda tajam yang

ada disekitar pasien

Pasang pengaman pada

tempat tidur

mengkaji respon

kardiovaskuler

Urine dapat berwarna merah

karena adanya darah dan

mioglobin.

Penggantian masif/ cepat

dengan tipe cairan yang

berbeda

Memungkinkan obsevasi ketat

fungsi ginjal dan mencegah

statis atau reflek urine.

Tergantung luasnya luka dan

untuk menurunkan infeksi

silang.

Mencegah terpajan pada

organisme infeksius

Mencegah terjadinya fraktur

Pasien tidak akan terjatuh

DAFTAR PUSTAKA

9

Brunner and Suddarth. (1996). Text book of Medical- Surgical Nursing. Jakarta :

EGC.

Doengoes Marilynn. (1999) (Rencana Asuhan Keperawatan). Nursing care plans.

Guidelines for planing and documenting patient care. Alih bahasa : I Made

Kariasa, Ni Made Sumarwati. Jakarta : EGC.

Effendi Christantie.(1999). Perawatan pasien luka bakar. Jakarta : EGC.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN COMBUSTIO

DI RUANG BOUGENVIL RSUD DR. SOESILO SLAWI

10

PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 4 Januari 2014Jam : 20.25 WIBRuang : BougenvilNo.RM : 324975

Identitas pasien

Nama pasien : Tn. A

Umur : 27 tahun

Jenis kelamin : laki- laki

Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMU

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Sumingkir

Tgl pengkajian : 6 Januari 2014 (08.00-08.30 wib)

Penanggung jawab :

Nama : Ny. M

Umur : 56 tahun

Hubungan dg pasien : Ibu

Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : -

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

RIWAYAT PENYAKIT

Riwayat Penyakit Sekarang

11

1. Keluhan Utama MRS

Pasien mengatakan tersiram air panas bakso pada sebagian muka-leher,

punggung kiri atas, perut kiri bawah, tangan dan lengan kiri, lengan kanan,

kaki dan paha kanan, dan paha kiri ± 4 hari yang lalu saat berjualan bakso.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

a. Keluhan pertama kali

Pasien mengatakan nyeri pada daerah luka bakar.

b. Pengobatan yang dilakukan (SMRS)

Pasien mengatakan sebelum masuk RS,luka bakarnya tidak diberi ataupun

dilakukan pengobatan apapun.

c. Kondisi saat masuk RS

Pasien masuk RS dengan kondisi luka bakar grade II pada daerah muka-

leher ± 3%, punggung kiri atas ± 4,5%, perut kiri bawah ± 4,5%, tangan

dan lengan kiri ± 4,5%, lengan kanan ±4,5%, kaki dan paha kanan ± 4,5%,

paha kiri ± 4,5%.

d. Penggunaan alat bantu

Pasien terpasang iv line pada tangan kanan.

Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat penyakit yang pernah diderita

Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah menderita sakit seperti yang

dialami saat ini, dan pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit karena

penyakit lain.

2. Riwayat pengobatan

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat pengobatan apapun karena tidak

pernah mempunyai penyakit yang serius.

3. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit yang dialami pasien saat

ini dan keluarga serta pasien tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, paru,

ginjal, DM, hati maupun hipertensi.

Perjalanan Penyakit

1. Diagnosa medis saat masuk RS12

Combustio grade II 30%

2. Tindakan dan obat yang diberikan saat masuk RS

IGD (tanggal 4 januari 2014) :

Pasang infus RL drip ketorolac 1 amp 20 tpm, inj ceftriaxon 1 gr, inj ranitidine

1 amp.

Ruangan (tanggal 5-6 januari 2014) :

Infuse RL 20 tpm + ketorolac drip 3x1 amp, inj ceftriaxon 1 gr 2x1, inj

ranitidine 2x1 amp, ganti balut + salep Mebo, obat oral : cefixime 2x1,

ergotamin 2x1, as.mefenamat 3x1

3. Pemeriksaan penunjang

-

PENGKAJIAN FUNGSIONAL GORDON

1. Pola manajemen kesehatan

Pasien mengatakan kesehatan adalah segala- galanya dan penting, apabila ada

anggota keluarga yang sakit, segera dibawa ke tempat pelayanan kesehatan.

2. Pola nutrisi dan metabolik

Pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan dengan porsi biasa 3 x sehari

dengan menu nasi, lauk- pauk, sayur, dan ditambah minum 7 gelas/ hari. Namun

setelah sakit pasien tetap makan seperti biasa, sehari 3x dengan menu yang

ditentukan RS.

3. Pola eliminasi

Pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dengan konsistensi lunak

dan BAK 5 – 7 x / hari, setelah masuk rumah sakit pasien tidak mengalami

kesulitan dalam BAB, yaitu tetap 1 x / hari dengan konsistensi lunak warna

kuning. Sedangkan BAK pasien 3- 4 x / hari dibantu keluarga, warna urin kuning.

4. Pola aktivitas

Pasien mengatakan saat sebelum sakit dan masuk rumah sakit, pasien adalah

seorang pedagang bakso. Diwaktu sakit seperti saat ini pasien tidak mampu

melakukan kegiatan apapun dan hanya bedrest total karena terdapat luka bakar

grade II pada daerah muka-leher ± 3%, punggung kiri atas ± 4,5%, perut kiri

bawah ± 4,5%, tangan dan lengan kiri ± 4,5%, lengan kanan ±4,5%, kaki dan paha 13

kanan ± 4,5%, paha kiri ± 4,5% yang cukup serius sehingga tidak dapat

beraktifitas karena untuk bergerak sedikit saja susah dan terasa nyeri.

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas tempat tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

V

V

V

V

V

V

V

Keterangan :

0 : Mandiri

1 : Dengan alat bantu

2 : Dibantu orang lain

3 : Dibantu alat dan orang lain

4 : Tergantung total

5. Pola persepsi diri

Pasien mengatakan berpandangan positif terhadap sakitnya yang mungkin cobaan

dari Allah swt dan yakin bisa sembuh, emosi pasien stabil, pasien patuh terhadap

terapi dan pengobatan.

6. Pola tidur dan istirahat

Pasien mengatakan sebelum sakit tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya

yaitu 7 jam dimalam hari. Ketika sakit pasien sulit untuk tidur dan terjaga.

7. Pola perseptual

Penglihatan, pendengaran, pengecapan, penciuman, dan sensori/ perabaan pasien

masih baik dan berfungsi normal.

8. Pola peran dan hubungan

Hubungan dan interaksi pasien dengan keluarga yang menunggu baik, terlihat dari

perhatian keluarga yang diberikan pada pasien. Interaksi pasien terhadap petugas

medis dan pasien lain juga cukup baik.

14

9. Pola seksualitas dan reproduksi

Pasien adalah seorang jejaka yang belum menikah.

10. Pola manajemen koping - stress

Pasien mengatakan perubahan dalam hidup yang dirasakan adalah saat sakit

seperti sekarang tidak bisa bekerja. Perilaku pasien terhadap pengobatan patuh

karena ingin cepat sembuh dan kembali beraktifitas normal.

11. Pola nilai dan kepercayaan/ agama

Pasien mengatakan beragama Islam, sebelum sakit ia biasa menjalankan ibadah

solat 5 waktu, namun selama sakit ia hanya dapat berdoa sesuai dengan agama

dan kepercayaannya.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : lemah

Kesadaran : Composmentis dengan GCS : E= 4, M= 6, V= 5

Nadi : 99x/ menit

Pernafasan : 25x/ menit

Suhu tubuh : 380 C

Tekanan darah : 120/ 70 mmHg

Kulit :

Turgor kurang, warna kulit sawo matang,kulit kering terdapat luka bakar luka bakar

grade II pada daerah muka-leher ± 3%, punggung kiri atas ± 4,5%, perut kiri bawah ±

4,5%, tangan dan lengan kiri ± 4,5%, lengan kanan ±4,5%, kaki dan paha kanan ±

4,5%, paha kiri ± 4,5%.

Kepala :

Bentuk kepala mesosephal, kotor, berbau, tidak ada lesi, rambut hitam dan lurus.

Mata :

Udem palpebra tidak ada, reflek pupil simetris isokor, konjungtiva anemis, sclera

tidak ikteric.

Hidung :

Bentuk simetris, septum deviasi tidak ada, polip hidung tidak membesar, tidak ada

scret hidung.

Telinga :15

Simetris, tidak ada tanda peradangan ditelinga. Cerumen tidak ada penumpukan.

Mulut :

Rongga mulut : tidak radang mukosa (stomatitis).

Gigi : gigi putih bersih.

Gusi : tidak ada luka

Lidah : lidah bersih

Bibir : Bibir kering.

Tonsil : tonsil tidak membesar.

Pharing : tidak ada peradangan

Leher :

Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis,

terdapat luka bakar grade II muka-leher ± 3%.

Punggung :

Terdapat luka bakar grade II pada punggung kiri atas ± 4,5%.

Dada :

Paru- paru

Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris, peningkatan

frekuensi pernafasan.

Palpasi : tactil fremitus normal.

Perkusi : terdengar suara tympani.

Auskultasi : suara nafas vesikuler

Jantung

Inspeksi : tidak tampak ictus cordis.

Palpasi : ictus cordis teraba di IC V

Perkusi : batas jantung normal.

Auskultasi : bunyi jantung I (normal) Bunyi jantung II Normal)

Abdoment :

Inspeksi : datar, simetris, terdapat luka bakar grade II pada sebagian perut kiri

bawah ± 4,5%.

Auskultasi : peristaltik usus normal 10x/mnt

Palpasi : hepar tidak membesar

Perkusi : terdapat suara tympani.16

Genetalia

Tidak ada jamur, testis dan skrotum normal. Pada anus tidak terdapat hemoroid.

Ekstrimitas :

Ekstrimitas atas : Terdapat luka bakar grade II pada tangan dan lengan kiri ± 4,5%,

dan pada lengan kanan ± 4,5%.

Ekstrimitas bawah: Terdapat luka bakar grade II pada kaki dan paha kanan ± 4,5%,

dan pada paha kiri ±4,5%.

Ektrimitas seluruhnya tidak terjadi oedem.

Program terapi : (tanggal 5 januari 2014)

Terapi injeksi :

- Ceftriaxon 2x1 gr

- Ranitidin 2x1 amp

- Ketorolac 3x1 amp drip

Terapi topical :

- Salep mebo

Terapi oral :

- cefixime 2x1

- ergotamin 2x1

- as.mefenamat 3x1

Terapi infus :

- RL 20 tpm

Diet : TKTP

ANALISA DATA

17

NO TGL/ JAM DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD

1.

2.

3.

6 jan 2014

08.00

6 jan 2014

08.00

6 jan 2014

08.00

DS : Pasien mengatakan nyeri pada

daerah yang terkena luka bakar.

DO :

P: luka bakar grade II karena tersiram

air panas bakso

Q: seperti terbakar

R: pada daerah yang terdapat luka

bakar

S: skala nyeri 6

T: tiap waktu

- Pasien tampak kesakitan

TD : 120/ 70 mmHg

RR : 25 x/ menit

N : 99 x/ menit

S : 38 0 C

DS : -Pasien mengatakan nyeri pada

daerah yang terdapat luka bakar.

- Pasien mengatakan

lemas

DO : -luka tampak masih basah

- Bibir kering

- Konjungtiva anemis

- Kulit kering

DS : pasien mengatakan tidak dapat

melakukan kegiatan apapun hanya

bedrest karena luka bakar terasa

nyeri apalagi bila bergerak.

DO : - pasien tampak terbaring lemas

-semua aktivitas tampak dibantu

Kerusakan kulit/ jaringan,stimulasi saraf sensori,

Kehilangan cairan melalui rute abnormal.

Nyeri luka bakar

Gangguan rasa

nyaman: nyeri

akut

Resiko tinggi

kekurangan

volume cairan

Intoleransi aktivitas

18

19

Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas :

1. Gangguan rasa nyaman: nyeri akut b/d kerusakan kulit/ jaringan,stimulasi saraf sensori

2. Intoleransi aktivitas b/d nyeri luka bakar3. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan melalui rute

abnormal

RENCANA PERAWATAN

No

TGL/JAM DP TUJUAN INTERVENSI TTD

1

2

6 jan 2014

08.15

6 jan 2014

08.20

Gangguan rasa

nyaman nyeri b/d

kerusakan kulit/

jaringan, stimulasi

saraf sensoris

Intoleransi

aktivitas b/d nyeri

luka bakar

Resiko tinggi

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24 jam

diharapkan nyeri dapat

berkurang dengan KH :

- pasien mengatakan nyeri

berkurang.

- Pasien menunjukan skala

nyeri pada angka 3.

- Ekspresi wajah klien rileks.



diharapkan Intoleransi

aktivitas dapat diatasi dengan

KH :

- Pasien dapat

kembali beraktivitas mandiri

- Pasien dapat

bermobilisasi ditempat tidur.


▪ Tutup luka sesegera

mungkin.

▪ Monitor KU + TTV

▪ Kaji keluhan nyeri,

perhatikan lokasi/ karakter

dan intensitas (skala 0-10)

▪ Ajarkan teknik relaksasi

▪ Selidiki perubahan perilaku/

mental contoh gelisah

agitasi, kacau mental

▪ Kolaborasi dengan dokter

dalam pemberian analgetik

Monitor KU + TTV

Kaji kemampuan pasien

untuk mobilisasi

Kaji kemampuan aktivitas

pasien

Latih pasien untuk mencoba

latihan ambulansi

Lakukan debridement pada

luka.

20

3 6 jan 201408.30

kekurangan

volume cairan b/d

kehilangan cairan

melalui rute

abnormal


diharapkan tidak terjadi

kekurangan volum cairan

dengan KH :

- Pasien tidak

menunjukkan tanda dehidrasi

- Bibir

lembab

Monitor KU + TTV

Kaji tanda dehidrasi

Berikan terapi cairan sesuai

indikasi

Perkirakan drainase luka dan

kehilangan yang tampak

Anjurkan pasien untuk

banyak minum

Kolaborasi dengan dokter

dalam pemberian terapi

21

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari Pertama

N

o

TGL/

JAM

DP IMPLEMENTASI RESPON TTD

1.

2.

6 jan 2014

08.15

6 jan 2014

08.30

1

3

▪ Membersihkan luka dengan cairan

NaCl, mengolesi luka dengan salep

Mebo, dan menutup luka dengan

kassa.

▪ Memonitor KU + Mengukur S, N ,

RR, TD

▪ Mengkaji keluhan nyeri, perhatikan

lokasi/ karakter dan intensitas (skala

0-10)

▪ Mengajarkan teknik napas dalam

▪ Menyelidiki perubahan perilaku/

mental contoh gelisah agitasi, kacau

mental

▪ Memberikan inj ketorolac 3x1 amp

drip


RR, TD

Mengkaji tanda dehidrasi

Memberikan infuse RL 20 tpm

Memperkirakan drainase luka dan

Luka masih tampak basah

KU lemah, S=38,2 ᴼC N=

90x/mnt,RR=25x/mnt,TD=120/

80 mmHg.

skala nyeri 6,nyeri pada

anggota tubuh yang terkena

luka bakar,dan terasa seperti

terbakar

pasien tampak melakukan napas

dalam

Pasien tampak gelisah

Injeksi ketorolac masuk 1

ampul/drip

KU lemah, S=38,2 ᴼC

N=90x/mnt RR=25x/mnt

TD=120/80 mmHg

luka tampak basah, bibir

kering, konjungtiva anemis

Terpasang infuse RL 20 tpm

Tampak luka bakar masih basah

22

3. 6 jan 2014

08.30

2


Menganjurkan pasien untuk banyak

minum

Memberikan inj ranitidine 2x1 amp

dan ceftriaxon 2x1 gr


RR, TD

Mengkaji kemampuan pasien untuk

mobilisasi

Mengkaji kemampuan aktivitas pasien

Melatih pasien untuk mencoba latihan

ambulansi

Melakukan debridement pada luka,

membersihkan luka dengan NaCl dan

mengolesi luka bakar dengan salep

Mebo.

mengeluarkan cairan

Pasien menuruti anjuran

perawat dengan minum banyak

Injeksi ranitidine masuk 1

amp/iv dan ceftriaxon masuk 1

gr/iv

KU lemah, S=38,2 ᴼC

N=90x/mnt RR=25x/mnt

TD=120/80 mmHg

pasien mengatakan masih takut

bergerak

pasien belum mampu

beraktifitas mandiri

pasien belum mampu

melakukan

luka dibersihkan dan tampak

masih basah

EVALUASI KEPERAWATAN

23

Hari Pertama

N

o

TGL/

JAM

DP EVALUASI TTD

1.

2.

3.

6 jan 2014

12.45

6 jan 2014

13.00

6 jan 201413.00

1

3

2

S: Pasien mengatakan nyeri pada daerah yang terkena

luka.

O: - KU lemah

- Pasien tampak gelisah

- skala nyeri 6

-S=38,2 ᴼC N= 90x/mnt RR=25x/mnt TD=120/80

mmHg

-Luka pasien dibersihkan dengan NaCl, diberi

salep nebo dan ditutup balutan

-Pasien tampak melakukan napas dalam

-inj ketorolac drip masuk 1 amp

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

-Kaji nyeri, lakukan perawatan luka, monitor

KU+TTV, beri analgetik

S: Pasien mengatakan lemas dan nyeri.

O: - KU lemah

- S=38,2 ᴼC N=90x/mnt RR=25x/mnt TD=120/80

mmHg

- luka tampak basah

- bibir kering, konjungtiva anemis



-monitor KU+TTV, kaji tanda dehidrasi, berikan

cairan perinfus, anjurkan banyak minum

S: Pasien mengatakan lemas dan tidak dapat bergerak

24

maupun beraktivitas karena nyeri.

O: - KU lemah

- S=38,2 ᴼC N=90x/mnt RR=25x/mnt TD=120/80

mmHg

- pasien masih takut bergerak

- luka dibersihkan dan tampak masih basah



-monitor KU+TTV, kaji kemampuan mobilisasi, latih pasien bergerak dan aktivitas mandiri, lakukan debridement luka

25

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari Kedua

N

o

TGL/ JAM DP IMPLEMENTASI EVALUASI

1.

2.

7 jan 2014

08.15

7 jan 2014

08.3

1

3

▪ Melakukan debridement luka,

membersihkan luka dengan NaCl ,

mengolesi luka bakar dengan salep Mebo,

dan menutup luka .

▪ Memonitor KU + Mengukur S, N , RR,

TD


lokasi/ karakter dan intensitas (skala 0-

10)

▪ Memberikan inj ketorolac 3x1 amp drip


TD



Memperkirakan drainase luka dan


Menganjurkan pasien untuk banyak

minum

Memberikan inj ranitidine 2x1 amp dan

ceftriaxon 2x1 gr

Pukul 13.00 wib

S: Pasien mengatakan masih nyeri

pada daerah yang terkena luka.

O: - KU lemah

- skala nyeri 5

-S=37 ᴼC N= 86x/mnt

RR=24x/mnt TD=120/80 mmHg

-Luka pasien dibersihkan dan

dibalut

-inj ketorolac drip masuk 1

amp/iv



-Kaji nyeri, lakukan perawatan luka,

monitor KU+TTV, beri analgetik

Pukul 13.00 wib

S: Pasien mengatakan lukanya terasa

nyeri.

O: - KU lemah

- S=37ᴼC N=86x/mnt


- luka masih tampak basah

mengeluarkan cairan bulla

- bibir kering, konjungtiva anemis



26

3. 7 jan 2014

08.30

2 ▪ Memonitor KU + Mengukur S, N , RR,

TD


mobilisasi



ambulansi

Melakukan debridement pada luka,

membersihkan luka bakar, dan mengolesi

luka bakar dengan salep Mebo.

-monitor KU+TTV, kaji tanda

dehidrasi, berikan cairan perinfus,

kaji luka bakar

Pukul 13.00 wib

S: Pasien mengatakan masih takut

untuk bergerak dan beraktifitas

karena masih nyeri.

O: - KU lemah



- pasien tampak hanya terbaring

lemas

- luka dibersihkan dan tampak

masih basah



-monitor KU+TTV, kaji kemampuan mobilisasi, latih pasien bergerak dan aktivitas mandiri, debridement luka dan beri salep

27

Hari Ketiga

N

o

TGL/ JAM DP IMPLEMENTASI EVALUASI

1.

2.

8 jan 2014

17.00

8 jan 2014

17.15

1

3


TD


lokasi/ karakter dan intensitas (skala 0-

10)

▪ Memberikan inj ketorolac 1 amp drip


TD



Mengkaji luka pasien

Memberikan inj ranitidine 2x1 amp dan

ceftriaxon 2x1 gr

Pukul 20.20 wib

S: Pasien mengatakan nyeri sedikit

berkurang.

O: - KU sedang

- skala nyeri 4

-S=37 ᴼC N= 80x/mnt


-inj ketorolac drip masuk 1 amp

A: Masalah teratasi sebagian


-Kaji nyeri, lakukan perawatan luka

tiap hari, beri analgetik

Pukul 20.30 wib

S: Pasien mengatakan nyeri sedikit

berkurang.

O: - KU sedang



- luka tampak sedikit kering

- bibir lembab, konjungtiva tidak

anemis

- Injeksi ranitidine masuk 1

amp/iv dan ceftriaxon 1 gr/iv



28

3. 7 jan 2014

17.15

2 ▪ Memonitor KU + Mengukur S, N , RR,

TD


mobilisasi



ambulansi

-monitor KU+TTV, berikan cairan

perinfus.

Pukul 20.30 wibS: Pasien mengatakan sudah mulai

berani untuk bergerak dan melakukan

aktivitas karena nyeri sudah

berkurang.

O: - KU sedang



- pasien tampak sudah mulai

bergerak dan sedikit beraktivitas



latih pasien bergerak dan aktivitas mandiri, debridement luka dan beri salep tiap hari

29

Documents

Laporan Kasus Luka Bakar