Upload
deyoce
View
106
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
hjlkjoi
Citation preview
CASE REPORTMAKROSOMIA dan SYNDACTILY
By : Eka Agus Rina
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RSUD EMBUNG FATIMAH KOTA BATAM
LAPORAN KASUS
M.R.S. : 4 Mei 2012
No. MR : 016656
IDE NTITAS
Nama Penderita : Bayi Ny A
Umur/ Tanggal Lahir : 1 hari / 4 Mei 2012
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Perum Cendana C4 No. 15
Orang tua
- Nama Ayah : Tn. D
Umur : 42 tahun
Pendidikan : SMU
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Perum Cendana C4 No. 15
- Nama Ibu : Ny. A
Umur : 39 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Perum Cendana C4 No. 15
1
CASE REPORTMAKROSOMIA dan SYNDACTILY
By : Eka Agus Rina
DATA DASAR
Anamnesis : Tanggal 4 mei 2012, alloanamnesis dengan catatan medik & ibu
penderita.
Keluhan utama : Lahir dengan BB > 4000 gram
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Lahir bayi laki-laki secara Sectio Cesaria a/i bayi besar dari ibu G4P3A0, gravid
aterm. Riwayat Ante Natal Care (+), Ante Natal Bleeding (-), trauma (-), penyakit
kehamilan (-), ketuban warna jernih, jumlah cukup, bau khas.
Lahir bayi laki-laki BB 4550 gram, PB 53 cm, LK 37 cm, LD 38 cm, Apgar
score 8/9/10 di ruang OK oleh dr. Sp.OG, lahir langsung menangis spontan, tangis
kuat, kulit merah jambu, kejang (-) kelainan kongenital : syndactily sinistra D IV-V,
anus (+).
Kemudian bayi dirawat di ruang perinatologi dengan diagnosis makrosomia
neonatus cukup bulan-sesuai masa kehamilan dan syndactily.
RIWAYAT KEHAMILAN IBU
Saat hamil ibu Os sering mengkonsumsi makanan seafood baik kerang, cumi dan
lain-lain. Riwayat minum jamu-jamuan, obat-obatan (misal kortikosteroid), sering sakit
(infeksi), serta diabetes selama kehamilan di sangkal.
2
CASE REPORTMAKROSOMIA dan SYNDACTILY
By : Eka Agus Rina
RIWAYAT PERSALINAN IBU
Anak ke Tahun lahir JK BBL Ket. Persalinan
1 1995 L 3200 gr Partus normal di RS. Casa Medica
2 2007 P 3000 gr Partus normal di bidan
3 2009 L 4600 gr Partus normal di bidan
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Ayah penderita bekerja sebagai wiraswasta dengan penghasilan per bulan + Rp
3.000.000,00. Ibu penderita merupakan ibu rumah tangga dengan tanggungan 3 orang
anak. Biaya pengobatan ditanggung oleh jampersal.
Kesan: sosial ekonomi cukup.
DATA KHUSUS
RIWAYAT PERINATAL
Prenatal : G4P3A0, ibu hamil aterm, Ante Natal Care di bidan , disuntik TT
2x.
Natal : Lahir bayi laki-laki, sectio cesaria di ruang OK, gravid aterm.
Lahir langsung menangis, badan merah muda, APGAR Score 8/9/10. Berat badan
lahir 4550 gram, panjang badan lahir 53 cm, ditemukan kelainan kongenital
syndactily sinistra D IV-V, anus (+).
Post natal : pemeliharaan post natal di ruang Perinatologi RSEF. Bayi di
pindahkan ke ruang nifas pukul 15.10 WIB.
RIWAYAT MAKAN DAN MINUM
- ASI on demand.
3
CASE REPORTMAKROSOMIA dan SYNDACTILY
By : Eka Agus Rina
RIWAYAT PERKEMBANGAN DAN PERTUMBUHAN NEONATUS
Berat badan lahir 4550 gram, panjang badan lahir 53 cm.
Kesan :
Neonatus cukup bulan – sesuai masa kehamilan
reflek Morro (+)
reflek memegang (+),
Perkembangan menurut skor Ballard :
Maturitas Fisik : kulit (4), lanugo (2), lipatan plantar (3), payudara (3),
daun telinga (3), kelamin laki-laki (3). Total 18
Kematangan neuromuskular : sikap (3), sudut pergelangan tangan (4),
membaliknya lengan (0), sudut poplitea (4), tanda
selempang (4), tumit ke telinga (3). Total 18
Total Skor Ballard = 36
Kesan : perkembangan menurut skor Ballard sesuai umur kehamilan 38-40
minggu
RIWAYAT KELUARGA BERENCANA
Orang tua pasien belum menjadi peserta program Keluarga Berencana.
4
CASE REPORTMAKROSOMIA dan SYNDACTILY
By : Eka Agus Rina
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 4 mei 2012
Bayi laki-laki, 1 hari, BB 4550 gram.
KEADAAN UMUM :
sadar, aktif, tangis kuat, sianosis (-), periodic apneu (-).
TANDA VITAL
Heart Rate = 120 kali per menit
Respiration Rate = 50 kali per menit.
Suhu = 36,0 ° C
KEADAAN TUBUH KEPALA
Kulit : Anemis (-) Ubun-ubun besar : datar
Ikterik (-) Mata : tidak anemis, tidak ikterik,
Turgor baik Hidung : nafas cuping hidung (-)
Bibir : sianosis (-)
Tonus : normotonus Mukosa : kering (-)
Rambut : hitam, mudah dipilah Mulut : simetris, sianosis (-), defek
Serebral : kejang (-) palatum (-)
Dispneu : dispneu (-) Lidah : sianosis (-), deviasi (-)
Tenggorok :sulit dinilai
Gigi-geligi : (-)
5
CASE REPORTMAKROSOMIA dan SYNDACTILY
By : Eka Agus Rina
TORAKS
Paru-paru
Inspeksi : simetris, retraksi (-).
Palpasi : tidak dilakukan
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan -/- , ronkhi -/-.
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : tidak dilakukan
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, gallop (-), bising (-).
ABDOMEN : datar, lemas, bising usus (+) normal
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
GENITALIA : laki-laki, testis sudah turun, rugae jelas.
EXTREMITAS : Superior Inferior
- Ekstremitas
Sianosis : -/- -/-
Akral dingin : -/- -/-
Capillary refill : < 3” < 3”
6
CASE REPORTMAKROSOMIA dan SYNDACTILY
By : Eka Agus Rina
- Reflek primitif :
Morro : (+)
Memegang : (+)
Mengenyut : (+)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Laboratorium Os: 4 mei 2012
Pemeriksaan Kimia Klinik:
GDS : 87 mg/dl (N= 80-110 mg/dl)
Pemeriksaan Laboratorium Ibu Os : 4 mei 2012
Pemeriksaan Darah Rutin
Hb : 10,7 gr/dl (N = 11 -17 gr/dl)
Leukosit : 10300 /ul (N = 4000 – 10000 /ul)
Ht : 35 % (N = 37 – 48 %)
Eritrosit : 3,8 jt/ul (N = 4,0 – 5,5 jt/ul)
Trombosit : 173 rb/ul (N = 150 – 450 rb/ul)
CT : 8.30 (N = 6 – 11 menit)
BT : 4.30 (N = 1 – 6 menit)
7
CASE REPORTMAKROSOMIA dan SYNDACTILY
By : Eka Agus Rina
Pemeriksaan Kimia Klinik:
GDS : 96 mg/dl (N= 80-110 mg/dl)
DIAGNOSIS (Assesment)
1. Makrosomia (Neonatus cukup bulan – sesuai masa kehamilan)
2. Syndactily
DAFTAR MASALAH
No Problem Aktif Tanggal Problem Inaktif Tanggal
1.
2.
Makrosomia
syndactily
04-05-12
04-05-12
8
CASE REPORTMAKROSOMIA dan SYNDACTILY
By : Eka Agus Rina
PROGRESS NOTE
Tanggal Keadaan Klinis Program Terapi / tindakan
4 mei 2012
11.30
lahir bayi laki-laki di OK secara SCTP a/i
bayi besar dari ibu G4P3A0, gravid aterm.
Riwayat ANC (+), Ante Natal Bleeding (-),
Kejang (-), ketuban warna jernih, jumlah
cukup, bau khas.
BB 4550 gram, PB 53 cm, Apgar score
8/9/10, lahir langsung menangis spontan,
badan kemerahan, kelainan kongenital
syndactily D IV-V.
PF : bayi laki-laki, BBL 4550 gram, PB 53 cm
KU: sadar, aktif, tangis kuat
TV: HR : 118 x/mnt
RR : 56 x/mnt
S : 36,5 oC
Kepala : Mesosefal, Ubun-ubun besar datar, caput
succedaneum (-), hematom (-)
Mata : conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Hidung : nafas cuping hidung (-)
Mulut : sianosis (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Dada : simetris, retraksi (-)
Cor: Bunyi Jantung I-II normal, bising (-),
*injeksi Neo K 1 gram IM
*ASI on Demand
Program:
- Observasi
- Cek GDS (13.30)
- Penjelasan keadaan OS kepada
ORTU
9
CASE REPORTMAKROSOMIA dan SYNDACTILY
By : Eka Agus Rina
Pulmo: Suara Dasar vesikuler, Suara Tambahan (-)
Abdomen: datar, Bising Usus (+) normal
Hati/Lien tak teraba
Anus : Meconeum (+)
Genitalia : laki-laki, testis sudah turun, rugae jelas
Ekstremitas
Plantar Crease > 1/3 anterior
Capillary refill : < 3 detik
Syndactily D IV-V
Ass : NCB-SMK
Makrosomia
Syndactily
5 mei 2012 KU: sadar, aktif (+), tangis kuat (+)
TV : HR : 120 x/menit
RR : 50 x/menit
T : 36 oC
Kepala : Mesosefal, Ubun-ubun besar datar, caput
succedaneum (-), hematom (-)
Mata : conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Hidung : nafas cuping hidung (-)
Mulut : sianosis (-)
*ASI on Demand
*Thermoregulasi
Program:
- Observasi
10
CASE REPORTMAKROSOMIA dan SYNDACTILY
By : Eka Agus Rina
Leher : pembesaran KGB (-)
Dada : simetris, retraksi (-)
Cor: Bunyi Jantung I-II normal, bising (-),
Pulmo: Suara Dasar vesikuler, Suara Tambahan (-)
Abdomen: datar, Bising Usus (+) normal
Hati/Lien tak teraba
Anus : Meconeum (+)
Genitalia : laki-laki, testis sudah turun, rugae jelas
Ekstremitas
Plantar Crease > 1/3 anterior
Capillary refill : < 3 detik
Syndactily D IV-V
Ass : NCB-SMK
Makrosomia
Syndactily
6 mei 2012
06.00
KU: sadar, aktif (+), tangis kuat (+)
TV: HR : 112 x/mnt
RR : 35 x/mnt
T : 37,1 oC
Kepala : Mesosefal, Ubun-ubun besar datar, caput
succedaneum (-), hematom (-)
Mata : conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Hidung : nafas cuping hidung (-)
*ASI on Demand
11
CASE REPORTMAKROSOMIA dan SYNDACTILY
By : Eka Agus Rina
Mulut : sianosis (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Dada : simetris, retraksi (-)
Cor: Bunyi Jantung I-II normal, bising (-),
Pulmo: Suara Dasar vesikuler, Suara Tambahan (-)
Abdomen: datar, Bising Usus (+) normal
Hati/Lien tak teraba
Anus : Meconeum (+)
Genitalia : laki-laki, testis sudah turun, rugae jelas
Ekstremitas
Plantar Crease > 1/3 anterior
Capillary refill : < 3 detik
Syndactily D IV-V
Ass : NCB-SMK
Makrosomia
Syndactily
7 mei 2012
06.30
KU: sadar, aktif (+), tangis kuat (+)
TV: HR : 140 x/mnt
RR : 40 x/mnt
T : 36,8 oC
Kepala : Mesosefal, Ubun-ubun besar datar, caput
succedaneum (-), hematom (-)
Mata : conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-)
*ASI on Demand
*boleh pulang
12
CASE REPORTMAKROSOMIA dan SYNDACTILY
By : Eka Agus Rina
Hidung : nafas cuping hidung (-)
Mulut : sianosis (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Dada : simetris, retraksi (-)
Cor: Bunyi Jantung I-II normal, bising (-),
Pulmo: Suara Dasar vesikuler, Suara Tambahan (-)
Abdomen: datar, Bising Usus (+) normal
Hati/Lien tak teraba
Anus : Meconeum (+)
Genitalia : laki-laki, testis sudah turun, rugae jelas
Ekstremitas
Plantar Crease > 1/3 anterior
Capillary refill : < 3 detik
Syndactily D IV-V
Ass : NCB-SMK
Makrosomia
Syndactily
RESUME
Lahir bayi laki-laki dari ibu G4P3A0, gravid aterm. Riwayat Ante Natal Care (+), Ante
Natal Bleeding (-), trauma (-), penyakit kehamilan (-), ketuban warna jernih, jumlah
cukup, bau khas.
13
CASE REPORTMAKROSOMIA dan SYNDACTILY
By : Eka Agus Rina
Bayi laki-laki BB 4550 gram, PB 53 cm, LK 37 cm, LD 38 cm, Apgar score 8-9-10
di ruang OK oleh dr. Sp.OG, lahir secara sectio cesaria a/i anak besar, lahir langsung
menangis, kulit kemerahan, kejang (-) kelainan kongenital syndactily, anus (+).
RIWAYAT PERKEMBANGAN DAN PERTUMBUHAN NEONATUS
Berat badan lahir 4550 gram, panjang badan lahir 53 cm.
Kesan : Neonatus cukup bulan – sesuai masa kehamilan, reflek Morro (+), reflek
memegang (+),
Perkembangan menurut skor Ballard :
Maturitas Fisik : kulit (4), lanugo (2), lipatan plantar (3), payudara (3),
daun telinga (3), kelamin laki-laki (3). Total 18
Kematangan neuromuskular : sikap (3), sudut pergelangan tangan (4),
membaliknya lengan (0), sudut poplitea (4), tanda
selempang (4), tumit ke telinga (3). Total 18
Total Skor Ballard = 36
Kesan : perkembangan menurut skor Ballard sesuai umur kehamilan 38-40
minggu
14
CASE REPORTMAKROSOMIA dan SYNDACTILY
By : Eka Agus Rina
DISKUSI KASUS
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tersebut didapatkan diagnosis kerja
I. NCB - SMK
Neonatus cukup bulan–sesuai masa kehamilan karena berdasarkan pemeriksaan
perkembangan menurut skor Ballard :
Maturitas Fisik : kulit (4), lanugo (2), lipatan plantar (3), payudara (3),
daun telinga (3), kelamin laki-laki (3). Total 18
Kematangan neuromuskular : sikap (3), sudut pergelangan tangan (4),
membaliknya lengan (0), sudut poplitea (4), tanda
selempang (4), tumit ke telinga (3). Total 18
Total Skor Ballard = 36
Kesan : perkembangan menurut skor Ballard sesuai umur kehamilan 38-40
minggu
Pada pasien ini didapatkan kelahiran yang cukup bulan dan sesuai dengan masa
kehamilan berarti pada pasien tersebut tidak ada dismaturitas akibat kuranngnya pasokan
nutrisi pada masa intra uterina akibat berbagai faktor.
II. Makrosomia
15
CASE REPORTMAKROSOMIA dan SYNDACTILY
By : Eka Agus Rina
Makrosomia adalah bila bayi lahir dengan berat badan lebih dari 4000 gram.
Beberapa keadaan pada ibu dapat menyebabkan terjadinya kelahiran bayi besar / baby
giant.
Faktor-faktor tersebut diantaranya :
Genetik
Bayi dan ibu yang menderita diabetes sebelum hamil dan bayi dari ibu yang
menderita diabetes selama kehamilan. Sering memiliki kesamaan, mereka
cenderung besar dan montok akibat bertambahnya lemak tubuh dan membesarnya
organ dalam, mukanya sembab dan kemerahan (plethonic) seperti bayi yang sedang
mendapat kortikosteroid. Bayi dari ibu yang menderita diabetes memperlihatkan
insiden sindrom kegawatan pernafasan yang lebih besar dari pada bayi ibu yang
normal pada umur kehamilan yang sama. Insiden yang lebih besar mungkin terkait
dengan pengaruh antagonis antara kortisol dan insulin pola sintesis surfaktan.
Terjadinya obesitas pada ibu juga dapat menyebabkan kelahiran bayi besar (bayi
giant).
Pola makan ibu yang tidak seimbang atau berlebihan juga mempengaruhi kelahiran
bayi besar.
Ibu hamil dengan riwayat melahirkan bayi makrosomia, ibu yang sebelumnya
pernah melahirkan bayi makrosomia berisiko 5-10 kali lebih tinggi untuk kembali
melahirkan bayi makrosomia dibandingkan ibu yang belum pernah melahirkan bayi
makrosomia.
Pada bayi A didapatkan berat badan 4550 gram, dari anamnesa terhadap ibu bayi
didapatkan pola makan ibu yang berlebihan selama kehamilan. Riwayat melahirkan bayi
makrosomia. Selain itu BB Ibu Os meningkat ± 6 kg pada bulan ke 8 Serta ibu juga
memiliki riwayat persalinan dengan makrosomia pada anak ke tiga.
Pencegahan
Pencegahan dilakukan dengan melakukan penimbangan berat badan ibu secara
teratur, dan ANC yang teratur.
16
CASE REPORTMAKROSOMIA dan SYNDACTILY
By : Eka Agus Rina
Ibu harus selalu menjaga berat badannya agar tetap normal, ibu hamil sebaiknya
melakukan pengaturan pola makan sesuai kebutuhan kalori. Ngemil boleh saja
dilakukan, tapi hindari cemilan manis.
Lakukan olahraga ringan. Penelitian yang dilakukan oleh para ahli dari Norwegia
menyebutkan, risiko bayi lahir dengan ukuran besar bisa berkurang hingga 28%
bila di masa kehamilan ibu tetap berolahraga secara teratur terutama pada trimester
dua dan tiga.
Ibu hamil hendaknya memeriksakan kadar gula darahnya, meskipun sebelumnya
tidak ada diabetes mellitus
III. Syndactily
Sindaktili merupakan kelainan jari berupa pelekatan dua jari atau lebih sehingga
telapak tangan menjadi berbentuk seperti kaki bebek atau angsa (webbed fingers). Dalam
keadaan normal, ada sejumlah gen yang membawa “perintah” kepada deretan sel di antara
dua jari untuk mati, sehingga kedua jari tersebut menjadi terpisah sempurna. Pada kelainan
ini, gen tersebut mengalami gangguan. Akibatnya, jari-jari tetap menyatu dan tidak
terpisah menjadi lima jari.Tidak jarang (1 dalam 2000 kelahiran), peristiwa ini gagal
terjadi dan akibatnya adalah penyatuan satu atau beberapa jari tangan dan jari kaki.
Jari yang sering mengalami pelekatan adalah jari telunjuk dengan jari tengah, jari
tengah dengan jari manis, atau ketiganya. Sindaktili terjadi pada 1 dari 2.500 kelahiran.
Lebih banyak terjadi pada bayi laki-laki dibandingkan bayi perempuan.
Penyebabnya kebanyakan akibat kelainan genetika atau keadaan di dalam rahim
yang menyebabkan posisi janin tidak normal, cairan amnion pecah, atau obat-obatan
tertentu yang dikonsumsi ibu selama masa kehamilan. Apabila penyebabnya akibat
kelainan genetika, maka tidak dapat dilakukan pencegahan. Kemungkinannya dapat
diperkecil bila penyebabnya adalah obat-obatan yang dikonsumsi ibu selama hamil.
Bentuknya ada yang pelekatannya hanya sepertiga dari panjang jari, atau sepanjang
jari saling melekat. Pelekatan juga bisa hanya terjadi pada jaringan kulit, tendon (jaringan
lunak), bahkan pada kedua tulang jari yang bersebelahan. Kelainan ini dapat mengganggu
proses tumbuh-kembang karena jari yang dempet menghambat pertumbuhan jari dari
17
CASE REPORTMAKROSOMIA dan SYNDACTILY
By : Eka Agus Rina
gerakan jari-jari lain di sampingnya. Bila tidak diatasi, dapat mengganggu perkembangan
mental anak. Kadangkala dilakukan cangkok kulit untuk menutup sebagian luka, sehingga
membutuhkan perawatan di rumah sakit yang lebih lama dibandingkan operasi
penanganan polidaktili.
Pada bayi ini didapatkan pelekatan pada digiti IV – V. Cara mengatasinya dengan
melakukan operasi pemisahan pada jari-jari yang saling melekat atau menyatu. Operasi
pemisahan jari-jemari dilakukan setelah anak berumur antara 12-18 bulan. Bila ada
beberapa jari yang melekat, operasi pemisahan dilakukan satu per satu untuk menghindari
komplikasi pada luka dan sistem perdarahan jari yang dipisahkan.
18