Upload
selaasoviana
View
45
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Laporan Kasus II
Seorang anak dengan Demam Typhoid, dan TBC paru dengan Status gizi baik
Disusun oleh :
Hotris Anandita Vitalli - 406138054
Pembimbing :
dr. Lilia Dewiyanti, Sp. A, Msi. Med
dr. Zuhriah Hidajati, Sp. A, Msi. Med
dr. Slamet Widi, Sp.A
dr. Hartono, Sp. A
KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
24 November 2014 – 31 Januari 2015
LAPORAN KASUS II
I. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : An. F H
Umur : 10 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Ngiri RT/RW 02/01, Karangawen, Demak
Nama ayah : Tn. S
Umur : 48 tahun
Pekerjaan : Pegawai swasta
Pendidikan : SMA
Nama ibu : Ny. N
Umur : 45 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
No CM : 309737
Ruang Rawat : Nakula IV
Tanggal : 31 Desember 2014 Pukul 01.18 WIB
II. DATA DASAR
1. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dan autoanamnesa dengan pasien dan
orang tua pasien dilakukan pada tanggal 31 Desember 2014 pukul 07.00 WIB di
ruang Nakula IV dengan didukung catatan medis.
Keluhan utama : Demam.
Keluhan tambahan : Mual, muntah, batuk, pusing, nyeri perut, nafsu makan
menurun, lemas, dan tidur mengigau.
Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum Masuk Rumah Sakit :
Tanggal 31 Desember 2014 pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan
keluhan demam disertai dengan mual dan muntah, pusing, lemas, dan nafsu makan
menurun. Orang tua pasien mengatakan anaknya demam sejak hari Minggu yang lalu
SMRS, demam hilang timbul, demam lebih tinggi terutama setiap sore hingga malam
hari. Pasien sudah diberikan obat penurun panas tetapi tetap tidak ada perbaiakan,
demam dapat turun namun kembali demam lagi. Semenjak pasien sakit, pasien
menjadi sulit untuk makan, terasa mual dan sempat muntah selain itu mulut terasa
pahit. Sejak beberapa hari lalu SMRS, pasien sering tidur mengigau. BAB dan BAK
tidak ada keluhan. 1 hari SMRS pasien dibawa ke IGD RS Pelita Anugerah. Pasien
dilakukan pemeriksaan laboratorium, dan hasilnya menunjukan positif typhoid.
Dikarenakan RS Pelita Anugerah penuh, pasien ini di rujuk ke RSUD Kota Semarang.
Menurut orang tua pasien, pasien sering kali jajan tiap kali bermain diluar rumah
karena pasien sering bermain futsal. Orang tua pasien menyangkal demam yang terus
menerus, nyeri ketika berkemih, anak mengompol, timbul kejang ketika demam
(riwayat kejang pada kakak, dan adiknya), berpergian keluar kota (daerah endemis
malaria), riwayat kuning.
Untuk penurunan berat badan disangkal, tetapi ibu pasien mengaku bahwa pasien
memang sulit untuk naik berat badannya. Ibu pasien mengaku pasien sekarang dalam
masa pengobatan TB, dimulai sejak bulan September kemarin, dan mempunyai
riwayat TB sebelumnya pada usia 2 tahun, masa pengobatan selama 1 tahun dan telah
dinyatakan sembuh. Keluhan yang menyertai saat ini batuk-pilek (+), sesak (-),
demam (-), keringat malam (-). Namun batuk-pilek, demam (tidak terlalu tinggi),
keringat malam dirasakan sejak ± 3 bulan lalu. Ibu pasien juga mengaku baik di
lingkungan keluarga (paman) dan teman-teman pasien ada yang menderita TB.
Setelah Masuk Rumah Sakit :
0 Hari setelah masuk Rumah Sakit, demam (+), mual (+), muntah (+) ± 1x isi
makanan, batuk (+), pusing (+), nyeri perut (+), sesak (+), nafsu makan menurun,
lemas (+).
HR : 97 x/menit ; RR 28 x/menit ; T : 38,20 C ; N : i/t cukup.
1 Hari setelah masuk Rumah Sakit, demam (+), mual (+), muntah (+), batuk (+),
pusing (+), nyeri perut (+), nafsu makan menurun, lemas (+).
HR : 98 x/menit ; RR 26 x/menit ; T : 37,80 C ; N : i/t cukup.
3 Hari setelah masuk Rumah Sakit, demam (+), mual (+), muntah (+), batuk (+),
pusing (-), nyeri perut (+), nafsu makan menurun, lemas (+).
HR : 88 x/menit ; RR 20 x/menit ; T : 36,60 C ; N : i/t cukup.
4 Hari setelah masuk Rumah Sakit, demam (-), mual (+), muntah (+), batuk (+),
pusing (-), nyeri perut (+), nafsu makan menurun, lemas (+) sudah berkurang,
HR : 90 x/menit ; RR 22 x/menit ; T : 36,50 C ; N : i/t cukup.
5 Hari setelah masuk Rumah Sakit, demam (-), mual (-), muntah (-), batuk (+),
pusing (-), nyeri perut (+), nafsu makan membaik, lemas (-).
HR : 72 x/menit ; RR 24 x/menit ; T : 36,70 C ; N : i/t cukup.
6 Hari setelah masuk Rumah Sakit, demam (-), mual (-), muntah (-), batuk (+),
pusing (-), nyeri perut (-), nafsu makan membaik, lemas (-).
HR : 80 x/menit ; RR 20 x/menit ; T : 36,40 C ; N : i/t cukup.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Penyakit Pernah / Tidak Penyakit Pernah / Tidak
Diare Pernah Varicella Pernah
ISPA Pernah Kejang Disangkal
Otitis Disangkal Typhoid Disangkal
TBC Pernah Cacingan Disangkal
Ginjal Disangkal Alergi Disangkal
Campak Disangkal DBD Disangkal
Jantung Disangkal Kecelakaan Disangkal
Darah Disangkal Operasi Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat batuk lama atau dalam pengobatan paru (paman dan teman-teman
pasien).
Riwayat alergi dan asma disangkal.
Riwayat penyakit lainnya disangkal.
Riwayat Pemeliharaan Prenatal :
Ibu pasien biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan 2 kali setiap
bulan sampai usia kehamilan 9 bulan. Selama hamil ibu mengaku mendapat imunisasi
TT 2 kali di bidan. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat
perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat
minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal. Obat–obat yang
diminum selama kehamilan adalah vitamin.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.
Riwayat Persalinan dan Kehamilan :
Pasien merupakan anak laki-laki lahir dari ibu G2P1A0 dengan usia kehamilan
cukup bulan (ibu lupa tepatnya berapa munggu), lahir secara normal, persalinan
ditolong oleh dokter, anak lahir langsung menangis, berat badan lahir 2700 gram.
Panjang badan lahir 48 cm, lingkar kepala saat lahir ibu lupa, lingkar dada saat lahir
ibu juga lupa.
Kesan : neonatus aterm, sesuai masa kehamilan, lahir spontan, vigorous baby.
Riwayat Pemeliharaan Postnatal :
Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dengan anak dalam keadaan sehat.
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik.
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
Pertumbuhan :
Berat badan lahir 2700 gram. Panjang badan lahir 48 cm. Berat badan saat ini
23 kg, panjang badan saat ini 132 cm.
Perkembangan :
Senyum : 2 bulan Merangkak : 8 bulan
Miring : 3 bulan Berdiri : 10 bulan
Tengkurap : 4 bulan Berjalan : 12 bulan
Gigi keluar : 6 bulan Bicara : 12 bulan
Duduk : 7 bulan
Kesan: pertumbuhan anak sesuai umur, perkembangan anak sesuai umur.
Riwayat Makan dan Minum Anak :
ASI sampai usia 6 bulan
Mulai usia 6 bulan, anak diberi susu formula dan bubur
Mulai usia 9 bulan, anak diberi bubur saring dan nasi tim
Mulai usia 12 bulan, anak diberi makanan keluarga 3x/hari
Sekarang anak lebih suka jajan di luar rumah
Kesan : Diberikan ASI eksklusif.
Kualitas & kuantitas makanan & minuman sekarang kurang baik.
Riwayat Imunisasi :
BCG : 1x (usia 2 bulan), scar (+) di lengan kanan atas
Hep B : 4x (diberikan saat pasien usia 0, 2, 4, 6 bulan)
Polio : 4x (diberikan saat pasien usia 0, 2, 4, 6 bulan)
DPT : 4x (diberikan saat pasien usia 0, 2, 4, 6 bulan)
Campak : pernah, 1x, usia 9 bulan
Riwayat imunisasi tambahan: tidak pernah dilakukan
Kesan : Imunisasi dasar sesuai dengan jadwal KMS.
Imunisasi ulang belum diberikan.
Riwayat Keluarga Berencana :
Ibu tidak mengikuti program KB.
Riwayat Sosial Ekonomi :
. Pasien tinggal dirumah bersama kedua orangtua serta kakak dan adiknya, ayah
pasien bekerja sebagai pegawai dan ibu sebagai ibu rumah tangga. Biaya
pengobatan ditanggung oleh BPJS kelas 2.
Kesan: sosial ekonomi cukup.
Data Perumahan :
Kepemilikan rumah : rumah pribadi.
Keadaan rumah : dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi,
1 ruang tamu, 1 dapur. Limbah dibuang ke selokan sekitar. Sumber air minum
adalah air kemasan isi PAM, sumber air untuk mencuci dari PAM.
Pencahayaan dan ventilasi rumah cukup.
Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan dan padat.
2. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 31 Desember 2014 pukul 10.00 WIB.
Anak laki-laki usia 10 tahun, berat badan = 23 kg, panjang badan = 132 cm.
Kesan umum : tampak sakit sedang, compos mentis, lemas, kesan gizi baik.
Tanda Vital
HR : 97 x/menit
RR : 28 x/menit
T : 38,20 C
N : i/t cukup
Status Internis
Kepala : Normocephal, rambut hitam terdistribusi merata dan tidak
mudah dicabut, kulit kepala tidak terdapat kelainan
Mata : Pupil bulat, isokor, diameter 3mm/ 3mm, refleks cahaya +/+,
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedema
palpebral (-/-)
Hidung : Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)
Telinga : Bentuk normal, tanda peradangan (-/-), sekret (-/-)
Mulut : Bibir kering (-), Bibir sianosis (-), stomatitis (-), coated
tounge (+)
Leher : Trakea simetris, tidak teraba pembesaran KGB
Tenggorok : T1-T1 mukosa hiperemis (-), mukosa faring hiperemis (-),
kripte melebar (-), detritus (-)
Axilla : Tidak teraba pembesaran KGB
Thorax :
Jantung
o Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
o Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial dari
midclavicula line sinistra
o Perkusi : Batas jantung kiri ICS V MCL sinistra
Batas jantung kanan ICS VI sternal line dextra
Batas jantung atas ICS III parasternal line sinistra
o Auskultasi : BJ I - II (N), regular, murmur (-), gallop (-)
Paru – paru
o Inspeksi : Gerakan hemithorax dalam keadaan statis dan dinamis
simetris, retraksi suprasternal (-), epigastrium (-),
intercostalis (-)
o Palpasi : Stem fremitus dextra et sinistra sama kuat
o Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (+/+), wheezing (-/-)
Abdomen
o Inspeksi : Datar, simetris
o Auskultasi : Bising usus ( + ) normal
o Perkusi : Timpani (+) pada 4 kuadran abdomen,
fenomena chess board (-)
o Palpasi : Supel, turgor kembali cepat, nyeri tekan (-)
Inguinal : Tidak teraba pembesaran KGB
Alat kelamin : Laki-laki, dalam batas normal
Anorektal : Dalam batas normal, hiperemis (-)
Ekstremitas :
Superior Inferior
Akral Dingin -/- -/-
Akral Sianotik -/- -/-
Oedema -/- -/-
CRT <2”/<2” <2”/<2”
Kulit : Skrofuloderma (-), turgor kulit kembali cepat
Vertebrae : Gibbus formation (-), nyeri ketok vertebrae (-)
3. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Pemeriksaan
Tanggal pemeriksaan
31/12/14
RS. Pelita
Anugerah
31/12/14 2/1/15 5/1/15Nilai Normal
Hb (g/dL) 13,4 12,5 12,1 12,1 14.0-18.0
Ht (%) 38,7 38 35,90 34,60 42-52
Leukosit (/uL) 12.200 10.000 5.300 3.500 4.8-10.8
Trombosit (/uL) 300.000 319.000 340.000 416.000 150-400
Widal O (1/160)
H (1/160)
-
-
-
-
-
-Negatif
IgM salmonella - - - - Negatif
Kesan : Widal O dan H +/+
X Foto Thorax AP
Kesan : ibu pasien lupa membawa hasil X foto thorax.
4. Pemeriksaan Khusus
Data Antropometri :
Anak laki-laki, usia 10 tahun , Berat badan 23 kg, Panjang badan 132 cm.
WAZ = (BB – Median) / SD = (23 – 31.4) / 4.6 = - 1.82 (BB normal)
HAZ = (TB – Median) / SD = (132 – 137.5) / 6.10 = - 0.9 (Perawakan normal)
WHZ = (BB – Median) / SD = (23 – 27.6) / 2.3 = - 2 (Gizi normal)
Kesan : Status Gizi Baik dan Perawakan Normal.
Scoring TB :
Kontak TB : 2
Uji Tuberkulin (Mantoux) : 3
Berat Badan / Keadaan Gizi : 0
Demam yang Tidak Diketahui Penyebabnya : 1
Batuk Kronik : 1
Pembesaran Kelenjar Limfe : 0
Pembengkakan Tulang / Sendi Panggul, Lutut, Phalang : 0
Foto Thoraks : 1
TOTAL : 8
III. RESUME
Telah diperiksa seorang anak laki-laki berusia 10 tahun, berat badan 23 kg, tinggi
badan 132 cm dengan keluhan demam disertai dengan mual dan muntah, pusing,
lemas, dan nafsu makan menurun. Demam sejak hari Minggu yang lalu SMRS.
demam hilang timbul, demam lebih tinggi terutama setiap sore hingga malam hari.
Pasien sudah diberikan obat penurun panas tetapi tetap tidak ada perbaiakan, demam
dapat turun namun kembali demam lagi. Semenjak pasien sakit, pasien menjadi sulit
untuk makan, terasa mual dan sempat muntah selain itu mulut terasa pahit. Sejak
beberapa hari lalu SMRS, pasien sering tidur mengigau. BAB dan BAK tidak ada
keluhan. 1 hari SMRS pasien dibawa ke IGD RS Pelita Anugerah. Pasien dilakukan
pemeriksaan laboratorium, dan hasilnya menunjukan positif typhoid. Dikarenakan RS
Pelita Anugerah penuh, pasien ini di rujuk ke RSUD Kota Semarang.
Pasien sering kali jajan tiap kali bermain diluar rumah karena pasien sering
bermain futsal. Penurunan berat badan disangkal, tetapi pasien memang sulit untuk
naik berat badannya. Pasien sekarang dalam masa pengobatan TB, dimulai sejak
bulan September kemarin, dan mempunyai riwayat TB sebelumnya pada usia 2 tahun,
masa pengobatan selama 1 tahun dan telah dinyatakan sembuh. Keluhan yang
menyertai saat ini batuk-pilek (+), sesak (-), demam (-), keringat malam (-). Namun
batuk-pilek, demam (tidak terlalu tinggi), keringat malam dirasakan sejak ± 3 bulan
lalu. Lingkungan keluarga (paman) dan teman-teman pasien ada yang menderita TB.
Dari hasil pemeriksaan, didapatkan :
Kesan umum : tampak sakit sedang, compos mentis, lemas, kesan gizi baik.
Tanda Vital
HR : 97 x/menit
RR : 28 x/menit
T : 38,20 C
N : i/t cukup
Status Internis : Ditemukan coated tounge (+), ronkhi basah kasar +/+
Laboratorium : Ditemukan widal S typhi O + 1/160 dan S typhi H + 1/160
Foto Thorax : -
Pemeriksaan Khusus : Status gizi baik dan perawakan anak normal
Scoring TB = 8
IV. DIAGNOSIS BANDING
a. Febris > 7 hari:
i. Thypoid
ii. TBC
iii. ISK
iv. Malaria
v. Leptospira
vi. Viral infection
V. DIAGNOSIS SEMENTARA
Typhoid Fever
TBC paru
Status Gizi Baik
VI. TERAPI
a. Non medikamentosa
i. Tirah baring
ii. Diet : Diet lunak, rendah serat, dan cukup protein
b. Medikamentosa
i. Infus RL 20 tpm
ii. Inj. Ranitidine 1 x ½ ampul (1 ml) 25 mg IV
iii. Inj. Dexamethasone 2 x 2.5 mg IV tapering off
iv. Inj Ceftriakson 3 x 800 mg iv atau
PO Kloramfenikol (Tiamfenikol) 1 x 1 caps 500 mg
v. PO Paracetamol syr 3 x 2 cth atau
PO Paracetamol 500 mg 3 x ½ tab
vi. INH 115 mg atau FDC (RH (75/50)) 1 x 4 tab
S l q s
m.f pulv dtd No XXX
S 1 dd pulv I p.c
vii. Rifampisin 230 mg
S l q s
m.f pulv dtd No XXX
S 1 dd pulv I a.c
viii. PO vitamin B6 1 x 10 mg
VII. PROGNOSA
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
VIII. USULAN
Konsultasi gizi.
IX. NASEHAT
a. Menjelaskan kepada orang tua pasien mengenai penyakit yang sedang dialami
oleh pasien, kemungkinan berulangnya gejala, komplikasi yang ditimbulkan,
prognosis penyakit, serta terapi yang diberikan secara rutin.
b. Tirah baring, diet lunak, rendah serat, dan tinggi protein.
c. Makan makanan yang bergizi, dan minum multivitamin.
d. Edukasi kepada orang tua untuk menjaga higiene, sanitasi makanan dan
lingkungan rumah.
e. Edukasi dan untuk proteksi diri dari penularan TB.
Menggunakan masker
Tidak membuang dahak sembarangan
Cukup cahaya, dan ventilasi tiap ruangan (terutama kamar tidur)
Rutin minum obat secara teratur sampai tuntas selama 6 bulan,
terutama ibu sebagai PMO
f. Melakukan vaksinasi untuk memberikan kekebalan tubuh terhadap tifoid.