I. AnamnesisA. Identitas Pasien

Nama : Umur :Jenis Kelamin :Pekerjaan :Agama :Alamat :Tgl. MRS :Tgl. Pemeriksaan :No RM :

B. Keluhan utamaC. Keluhan yang berhubungan dengan keluhan utamaD. Riwayat penyakit sekarangE. Riwayat penyakit dahuluF. Riwayat penyakit keluargaG. Keadaan sosio ekonomiH. Riwayat kebiasaan dan gizi

1. Riwayat olahraga rutin2. Riwayat merokok3. Riwayat minum alcohol4. Riwayat suka makanan berlemak dan gorengan5. Riawayat gizi

II.Pemeriksaan FisikA. Status Interna

1. Kesan umum2. Tanda vital3. Kepala leher4. Jantung5. Paru6. Abdomen

B. Status psikiatri1. Emosi2. Proses berpikir3. Kecerdasan4. Perhatian

C. Status Neurologis1. Kesan umum dan fungsi luhur

a) Kepala

b) Kesadaran/GCSc) Cara berbicarad) Fungsi psikosensorik

Agnosia sensorik:Agnosia visual:

2. Tanda rangsang selaput otakKaku kudukTanda lasequeTanda kernigTanda brudzinsky 1Tanda brudzinsky 2Tanda brudzinsky 3

3. Kolumna vertebralisKelainan bentukNyeri tekan/ketok localTanda PatrickTanda antipatrickTanda NaffzingerGerakan vertebra servikalGerakan tubuh

4. Saraf otaka) N. I (Olfaktorius)

Kanan KiriAnosmia ( - ) ( - )Parosmia ( - ) ( - )Halusinasi ( - ) ( - )

b) N. II (Optikus)

Kanan KiriVisus ( - ) ( - )Kaca mata ( - ) ( - )Lapang pandang ( - ) ( - )WarnaFunduskopi

c) N. III, IV, VI

Kanan KiriCelah mata ( - ) ( - )Posisi bola mata ( - ) ( - )Gerak bola mata ( - ) ( - )Pupil Ukuran

BentukR. Cahaya langsungR. Cahaya tidak langsungKonvergensiAkomodasi

d) N. V

Kanan KiriSensorik I ( - ) ( - )Sensorik II ( - ) ( - )Sensorik III ( - ) ( - )Otot kunyahRefleks masseterRefleks kornea

e) N. VII

Saat diam Saat gerakKanan Kiri Kanan Kiri

Otot dahiTinggi alisSudut mataLipatan nasolabialMemejamkan mataMeringisSekresi air mataPengerutan dahi

f) N. VIII

Kanan KiriPendengaranHiperakusisVertigoNistagmus

g) N. IX, X

Kanan KiriReflek muntahPengecapanPosisi UvulaArkus faring

MenelanBersuaraFenomena Vernet Rideau

h) N. XI

Kanan KiriBentuk OtotMengangkat BahuBerpaling

i) N. XII

Atrofi lidahKekuatanGerak spontanPosisi diamPosisi dijulurkan

5. Pemeriksaan Sistem Koordinasi Ekstremitas

Kanan KiriGerakan AbnormalUji jari-jari tanganUji jari hidungUji pronasi-supinasiUji hidung-jari-hidungTapping jari-jari tanganUji tumit lututTapping jari-jari kakiCara berjalanUji Romberg

6. Pemeriksaan Sistem Sensorik

Lengan TungkaiKanan Kiri Kanan Kiri

a.Rasa Eksteroseptif

7. Pemeriksaan Sistem Otonoma. Miksi : terpasang kateterb. Defekasi : dbnc. Salvasi : dbnd. Sekresi keringat : dbn

8. Pemeriksaan Sistem Motorik dan Refleksa. Ekstremitas Superior

Lengan Atas Bawah TanganKanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri

Pertumbuhan N N N N N NTonus ↑ N ↑ N ↑ NKekuatan 1 5 1 5 1 5-Fleksi 1 5 1 5 1 5-Ekstensi 1 5 1 5 1 5Refleks Fisiologis-Bisep +2 +2-Trisep +2 +2Refleks Patologis-Hoffman - --Tromner - -

b. Ekstremitas Inferior

Tungkai Atas Bawah KakiKanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri

Pertumbuhan

N N N N N N

Tonus ↓ N ↓ N ↓ NKekuatan-Fleksi 1 5 1 5 1 5-Ekstensi 1 5 1 5 1 5Klonus-Lutut --Kaki -

c. Refleks

Kanan KiriRefleks Patella +2 +2Refleks Achilles +2 +2Refleks Babinski + -Refleks Chaddock - -

Refleks Openheim + -Refleks Gordon - -Refleks Schaeffer + -Refleks Mendel B - -Refleks Rossolimo - -Refleks dinding perut - -

d. Refleks PrimitifRefleks memegang : (-)Refleks snout : (-)Refleks menghisap : (-)Refleks palmo-mental : (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Laboratorium (Tanggal 30 Maret 2011)

Hemoglobin : 13,9 g/dlEritrosit : 4,75.103/ulHematokrit : 37,5 %Leukosit : 6,1.103 / ulTrombosit : 227.103 / ulGolongan darah : BUreum : 41 mg/dlKreatinin : 1,2 mg/dlGlukosa Puasa : 220 mg/dlNatrium :142 mmol/LKalium : 3,4 mmol/LKlorida : 104 mmol/LHbsAg : (-)

b. Pemeriksaan Penunjang Lain1. CT-Scan kepala tanpa kontras (Tanggal

2. Rontgen Thorax (TanggalKesan:

IV. RESUMEa. Anamnesis

- Lemah pada lengan dan tungkai kanan setelah bangun tidur- Ada gangguan bicara (pelo)- Tidak ada penurunan kesadaran, muntah (-), mual (-), nyeri kepala (+)- Riwayat hipertensi (+) diketahui sejak 2 tahun yang lalu- Riwayat sakit gula (+),penyakit jantung disangkal- BAB, BAK, berkeringat dalam batas normal

b. Pemeriksaan Fisik1. Status Interna : Hipertensi, DM2. Status Neurologis

Kesadaran : GCS E4V5M6Fungsi luhur dan vegetatif : dbnCara bicara : disartriaFungsi sensorik : hemihipestesi dextraFungsi motorik : Hemiparese dextra, reflex patologis dekstra (Babinski

(+),Oppenheim (+),Schaeffer (+)Nervi Craniales : parese NVII dextra

Parese NXII dextrac. Pemeriksaan Penunjang

1. CT-Scan kepala tanpa kontras :2. Rontgen thorax :

V. DIAGNOSISa. Diagnosis Klinis : Hemiparesis dextra tipika, hipoestesi dextrab. Diagnosis Topis : Kapsula internac. Diagnosis Etiologi : ICH

VI. PENATALAKSANAANa. Pengobatan Umum: Prinsip 6B

Breathing : Menjaga patensi jalan nafasBlood : Memantau tekanan darah, keseimbangan cairan dan elektrolitBrain : Memantau tekan intracranialBladder : Memantau miksi dan mencegah ISKBowel : Memantau nutrisi, mencegah konstipasiBone and Skin : Mencegah dekubitus dan kontraktur

b. Medikamentosa:IVFD RL 20tpmInj. Citicolin 250mg/12jamInj.Ranitidin 1amp/12jamInj. B1 1amp/12jamDulcolax supp (k/p)Simvastatin 1x80mgAlopurinol 1x1

Ambroxol 1x1c. Non Medikamentosa: fisioterapi

VII. KONSULTASI / RAWAT BERSAMAInterna, Rehabilitasi Medik