LAPORAN KASUS
PASIEN DENGAN DIAGNOSA BELLS PALSY DEXTRAOLEHMUHAMMAD NUGRAHA
MADJA13014101071LAPORAN KASUSIdentitas PenderitaNama: PJJenis
Kelamin: Laki- lakiUmur : 23 tahunAlamat: Paniki Bawah Lk. IStatus
perkawinan: Belum menikahPekerjaan: MahasiswaAgama: Kristen
ProtestanTanggal Periksa: 12 Januari 2015
AnamnesisKeluhan Utama: Kelemahan wajah kananRiwayat Penyakit
Sekarang Kelemahan wajah sisi kanan 2 minggu yang lalu tiba tiba
saat bangun tidur hendak berkumur dari sudut mulut yang lemah
keluar air kumur. Penderita merasa mulutnya mulai mencong. Pasien
juga mengeluh tidak bisa mengangkat dahi, mata kanan sulit menutup
sempurna, sulit mengunyah dan kesulitan makan karena makanan dan
minuman keluar lewat sudut mulut yang lemah.Kelemahan pada anggota
gerak tidak ada. Infeksi telinga, infeksi virus, tumor dan trauma
tidak ada. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat trauma, tumor, infeksi
virus, dan infeksi telinga disangkal Pasien baru pertama kali sakit
seperti ini. Riwayat Penyakit KeluargaHanya penderita yang sakit
seperti ini dalam keluargaRiwayat KebiasaanSebelumnya pasien sering
mengendarai motor di malam hari tanpa menggunakan helm. Riwayat
Sosial EkonomiPasien tinggal dengan orang tua, biaya sehari-hari
masih dibiayai oleh orang tua. Penderita tinggal di rumah permanen
berlantai satu, dinding tembok, lantai keramik, memiliki 3 kamar
tidur dan satu kamar mandi jongkok. Biaya pengobatan ditanggung
oleh BPJS kesehatan.Riwayat PsikologisPasien menjadi cemas dan
kurang percaya diri atas sakit yang diderita.
Pemeriksaan FisikStatus generalisKeadaan umum: Tampak sakit
ringanKesadaran: Compos mentisTekanan darah: 100/60 mmHgNadi:
80x/menitRespirasi: 18x/menitSuhu: 36,5CKulit : Sawo matangKepala
:Wajah asimetris, sudut nasolabial D menghilang, mata kanan tidak
bisa menutup sempurna, pupil bulat isokor 3 mm/3 mm, konjungtiva
anemis -/-, sclera ikterik -/-Leher : Trakea letak di tengahToraks:
Inspeksi : simetris kanan = kiri, retraksi (-) Palpasi: Stem
Fremitus kanan = kiri, ictus cordis tidak tampakPerkusi : Batas
jantung atas : ICS 2 Linea parasternalis sinistra, Batas jantung
bawah : ICS 2-3 Linea midclavicularis sinistraAuskultasi : Cor
SI-SII normal, bising (-), gallop (-)Pulmo suara pernapasan
vesikuler, Wheezing -/-, rhonki -/-Abdomen: Datar, lemas, bising
usus (+) normal, hepar dan lien tidak terabaEkstemitas: edema (-),
kelemahan anggota gerak (-)Status lokalisRegio fasialis1. Wajah
asimetris, 2. Sudut nasolabial dextra hilang, 3. Kerutan dahi kanan
< kiri,4. Lagoftalmus mata kanan 2 mm, 5. Mulut mencong ke
kiri6. Tes pengecapan 2/3 anterior normalTabel Manual Muscle
TestDekstraSinistraM. Frontalis03M. Orbicularis occuli13M.
Zygomaticus Mayor03M. Nasalis03M. Proceus03M. Orbicularis
oris13Tabel Ugo Fisch ScalePosisiPointPersentase
(%)0,30,70,100SkorIstirahat2030%6Mengerutkan dahi100%0Menutup
mata3030%9Tersenyum300%0Bersiul1030%3Total18DiagnosaDiagnosis
Klinis: Bells palsy dextraDiagnosis etiologi: IdiopatikDiagnosis
topis: Suspek foramen stilomastoideusDiagnosis fungsional:
Impairment: kelemahan otot wajah kananDisabilitas: Gangguan otot
wajah (makan, minum, tersenyum, berkumur, mengerutkan dahi, menutup
mata, bersiul)
Problem Rehabilitasi MedikKelumpuhan otot-otot wajah sebelah
kananGangguan Aktivitas Kehidupan sehari-hari (AKS) seperti makan,
minum dan berkumur)Gangguan ekspresi wajahProgram Rehabilitasi
MedikFisioterapiEvaluasi : Kelumpuhan otot-otot wajah sisi
kananProgram : Pemanasan superficial berupa Infra Red pada regio
fasialis dextraMassage sisi kanan wajah (deep kneading
massage)Latihan otot-otot ekspresi wajahOkupasi TerapiEvaluasi
:Kelumpuhan otot-otot wajah sisi kananGangguan Aktivitas Kehidupan
Sehari-hari (AKS) seperti makan, minum dan berkumur Program
:Latihan peningkatan aktivitas kehidupan sehari-hari dengan latihan
tiup lilin, minum dengan sedotan, mengunyah permen karet, berkumur,
latihan tersenyum di depan cerminOrtotik prostetikEvaluasi :
Kelumpuhan otot-otot wajah sisi kananProgram : Saat ini belum
diperlukan Y plester pada wajah sebelah kananTerapi
psikologEvaluasi : Penderita merasa cemas dan tidak percaya diri
dengan sakitnyaProgram : Support mental pada penderita dan keluarga
agar tidak cemas dengan penyakit yang dideritanya dan beri dukungan
agar rajin berlatih di rumah dan kontrol secara teratur.
Program sosial medikEvaluasi: Pasien mahasiswa, tinggal dengan
orang tua, biaya sehari-hari cukup. Biaya pengobatan ditanggung
oleh BPJS kesehatan.Program: Memberikan edukasi pada penderita,
keluarga, lingkungan rumah/sekolah mengenai penyakit penderita dan
memberikan dukungan agar penderita rajin melakukan terapi dan home
program.Home programLatihan minum dengan sedotan Latihan senyum di
depan cermin 2x/hari selama 15 menitLatihan meniup lilin Latihan
bersiul Latihan menggembungkan pipi di depan cerminLatihan berkumur
Latihan mengunyah permen karet di sisi kanan wajah
PrognosisAd vitam: BonamAd sanationam: Dubia ad bonamAd
Functionam: Dubia ad bonamTHANK YOU
