LAPORAN KASUS

STRUMA NODULAR NON TOKSIK

Disusun oleh :

EVI HERDIANTI

20100310079

Pembimbing :

dr.Esdianto,Msi.MED.,Sp.B

STASE ILMU BEDAH

RSUD SALATIGA

PROGRAM PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2014

Laporan Kasus Bedah

RSUD Salatiga

I. Identitas Pasien

No rekam medik : 284217

Tanggal masuk RS : 10 Nopember 2014

Nama : Ny.S

Umur : 42 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Gondangan Kulon

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

II. Anamnesis

Keluhan Utama :

Pasien mengeluhkan adanya benjolan di leher sebelah kanan sudah ±3 tahun.

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :

Pasien mengeluhkan adanya benjolan di leher sejak kira-kira 3 tahun yang lalu,

awalnya benjolan berukuran kecil, namun benjolan semakin lama semakin

membesar, dan dirasakan menyesak. Pasien mengeluhkan mudah lelah, jantung

berdebar-debar, gelisah, dan mudah berkeringat banyak.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :

Pasien menyatakan belum pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya.

Riwayat penyakit jantung, darah tinggi, penyakit gula disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :

Pasien menyatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang mengalami

penyakit yang sama. Pasien menyangkal adanya riwayat DM, hipertensi, asma,

dan penyakit jantung.

Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi :

Pasien adalah seorang perempuan sudah menikah. Pasien mempunyai status

ekonomi menengah ke atas.

III. Pemeriksaan fisik

Keadan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Vital sign : Tekanan Darah : 110/70mmHg

Nadi : 72x/menit

Pernafasan : 20x/menit

Suhu : 36,5° C

Status general :

Kepala

Normochepali

Tidak tampak adanya deformitas

Mata

Tidak terdapat ptosis pada palpebra dan tidak terdapat oedem

Conjunctiva tidak anemis

Sklera tidak tampak ikterik

Pupil: isokor

Hidung

DBN

Telinga

DBN

Mulut dan tenggorokan

DBN

Leher

JVP : (5+2) cm

Kelenjar tiroid : teraba membesar

Trakea : letak di tengah

Thorax

Paru-Paru

Inspeksi : sesak nafas (+)

Palpasi : vocal fremitus sama pada kedua paru

Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara nafas vesikuler di kedua paru, ronkhi -/-,

whezing -/-

Jantung

DBN

Abdomen

Inspeksi : datar, tidak terdapat pelebaran vena

Perkusi : timpani, nyeri ketok (-), shifting dullnes (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), benjolan (-)

Auskultasi : bising usus 3x/menit

Ekstremitas atas : akral hangat +/+, odema -/-

Ekstremitas Bawah : akral hangat +/+, odema -/-

IV. Status Lokalis

Regio : colli anterior

Inspeksi : tampak massa sirkuler, ukuran 3x2 cm, warna sama dengan

sekitarnya, ikut bergerak waktu menelan

Palpasi : teraba massa soliter, massa ikut bergerak waktu menelan,

konsistensi kenyal, mobile, nyeri tekan (-), pembesaran

KGB (-)

Auskultasi : bruit (-)

V. Pemeriksaan Penunjang

Profil tiroid

- T3 : 1,094 mmol/L (N)

- T4 : 8,027 mmol/L (N)

- TSH : 0,484 uIU/Ml (N)

Hematologi

- Hb : 14,5 mg%

- Ht : 41,4 %

- Leukosit : 5,54 rb/mm3

- Trombosit : 210.000 μ/L

- Eritrosit : 4,96 jt/mm3

Kimia darah

- GDS : 189 mg/dL (H)

- Ureum : 15 mg/dL

- Kreatinin : 0,9 mg/dL

VI. Diagnosa kerja

Struma nodosa nontoksik

VII. Diagnosa Banding

Tiroiditis, karsinoma tiroid

VIII. Penatalaksanaan

Operatif : lobectomy dextra

Inf. RL 30 tpm

Inj. Ketorolac 3x30 mg

Inj. Kalnex 3x500 mg

Inj. Ranitidine 3x50 mg

Inj. Amoxicillin 3x1 gr

IX. Prognosis

Dubia et bonam