LAPORAN KASUS BEDAH ORTHOPEDI

SEORANG ANAK PEREMPUAN 5 TAHUN DENGAN FRAKTUR FEMUR

DEXTRA TERTUTUP

Diajukan untuk melengkapi syarat Kepaniteraan Klinik Senior

di bagian Ilmu Bedah

Mentor Senior:

dr. Selamat Budijitno Sp.B Sp.B(K)Onk,Msi,Med

Residen Pembimbing :

dr. Diky Arianto

Disusun Oleh :

Widya Nur Febriani 22010112210076

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2012

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama

Umur

Jenis Kelamin

Alamat

Agama

Suku

Masuk RSDK

No. CM

:

:

:

:

:

:

:

:

An.K

5 tahun

Perempuan

Candi Sukuh Bambang Kerep Ngaliyan

Islam

Jawa

18 Desember 2012

C391858

II. DAFTAR MASALAH

No Problem Aktif Tanggal Problem Pasif Tanggal

1. Fraktur femur dextra tertutup 18-12-2012

III. ANAMNESIS

Pada hari Selasa 18 Desember 2012 pukul 13.30 WIB, dilakukan alloanamnesis

dengan orangtua pasien.

KELUHAN UTAMA

Nyeri pada tungkai atas kanan.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

½ jam SMRS saat penderita sedang bermain- main di pondasi rumah yang sedang

dibangun, tiba- tiba penderita terpeleset dan jatuh ke tanah dengan ketinggian 1

meter. Pasien jatuh dengan posisi terduduk.Pasien sadar, mengeluh nyeri pada

paha kananya, sulit untuk digerakkan, saat terjatuh pasien mendengar ada suara

“krek”. Pasien dibawa tetangga ke RSDK

1

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Cacat fisik (-) , Cacat mental (-)

alergi, asma, riwayat operasi (-)

RIWAYAT KELUARGA

Keluarga pasien tidak ada yang menderita alergi, riwayat diabetes mellitus,

hipertensi, asma.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien merupakan anak ke-2 , dari 3 bersaudara. Ayah bekerja sebagai buruh pabrik

dengan penghasilan Rp. 2.000.000 /Bulan , sedang ibu sebagai ibu rumah tangga.

Biaya pengobatan ditanggung oleh Jamkesmas. Kesan: sosial ekonomi kurang

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Primary Surve y

Airway

Snorring (-)

Gurgling (-)

Suara jelas (+) à airway patent

Breathing and ventilation

RR =22 x/mnt, trakea ditengah, JVP tak ↑, jejas (-)

Circulation and Control haemorage

N : 96x/mnt isi & tegangan cukup

T : 110/80 mmHg,

Akral dingin (-), External bleeding (-)

à hemodinamik stabil

Disability :

GCS E4M6V5 = 15

Exposure:

Deformitas pada femur dextra

2

Keadan Umum : Sadar, GCS E4M6V5= 15

TV : TD: 110/80 mmHg N : 96 x/mnt isi & tegangan cukup

RR: 22x/mnt t : 36,8°C

SaO2=100%

Kepala : Konjunctiva palpebra anemis (-), pupil Mata : isokor 2 mm, CA -/-

Leher : JVP tidak meningkat, trakea di tengah

Thoraks : Jejas(-).

Cor : I : IC tak tampak

Pa : IC teraba di SIC V 2 cm medial LMC sinistra

Pe : Konfigurasi jantung dalam batas normal

A : Suara jantung murni, bising (-)

Pulmo : I : Simetris pd statis dan dinamis

Pa : Stem fremitus kanan = kiri

Pe : sonor seluruh lapang paru

A : SD vesikuler, ST (-)

Abdomen : I : jejas (-), datar, venektasi (-), gb/ gerak usus (-)

Pa : supel, NT (-), defans muskuler (-)

Pe : tympani, PH (+), PS (+) N, PA (-)

A : BU (+) N

Ekstrimitas Sup Inf

Oedema -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Cap refill <2” <2”

3

Status Lokalis (Regio femur dextra)

I : Deformitas +, hematom -, oedem –

Pa : Nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (+), nyeri sumbu (+), palpasi a dorsalis pedis

(+), sensorik (+)

ROM : ekstensi tungkai bawah +

IV. DIAGNOSIS KERJA

Fraktur Femur Dextra Tertutup

V. INITIAL PLAN

IpDx : S : -

O : X-foto rontgen Femur Dextra AP- Lateral

Ip Rx : informed consent

1. 02 2 liter/menit nasal kanul

2. Infus RL 20 tpm

3. Pasang Spalk Skin traksi (beban ± 3kg)

4. Paracetamol syr 3 x 250 gr

Ip Mx : Keadaan umum, tanda vital, vaskularisasi extrimitas inferior dextra distal.

Ip Ex :

- Menjelaskan kepada penderita dan keluarga penderita bahwa penderita

mengalami patah pada tulang paha kanan dan pengelolaan yang akan dilakukan

- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga perlunya foto rontgen untuk

mengetahui jenis patah dan garis patahnya diperlukan foto rontgen.

- Menjelaskan tentang perlunya tindakan reposisi, fiksasi untuk mencegah

kecaatan dan gangguan fungsi

4