BAGIAN OFTALMOLOGILAPORAN KASUSFAKULTAS KEDOKTERANOKTOBER 2015UNIVERSITAS HALU OLEO

KATARAK SENIL HIPERMATUR OKULI DEXTRAKATARAK SENIL IMATUR + HIPERTENSI OKULI SINISTRA

OLEH

SUL FADHILAH HAMZAHK1A1 10 017

PEMBIMBINGdr. STELLA LENGKONG, Sp. M

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN OFTALMOLOGI FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HALU OLEOKENDARI2015BAB ILAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama: Ny. Wa MuluUmur: 59 tahunPekerjaan: IRTSuku : MunaJenis Kelamin: PerempuanAgama : IslamTgl penerimaan: 29 September 2015Rumah Sakit: BahteramasRekam Medik: 44 61 74Dokter Muda Pemeriksa: Sul Fadhilah Hamzah, S. Ked

II. ANAMNESISKeluhan Utama: Penglihatan mata kanan menurun sejak 1 tahun yang laluAnamnesis terpimpin:Pasien datang ke poli mata RSUB dengan keluhan menurun penglihatannya pada mata kanannya sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu. Pasien mengeluh sulit melakukan aktivitas akibat penglihatannya yang terganggu. Awalnya hanya mata kanan namun beberapa bulan kemudian penglihatan mata kiri juga menurun. Keluhan dirasakan semakin memberat secara perlahan-lahan hingga pasien hanya dapat melihat bayangan benda bergerak tanpa melihat dengan jelas. Keluhan mata perih (-), berair (-), silau saat melihat (-).

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat memakai kacamata (-) Riwayat diabetes melitus disangkal Riwayat melakukan operasi pada mata (-)Riwayat Penyakit Dalam Keluarga: Riwayat kedua orang tua memakai kacamata (-)

III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : Tampak sakit sedangTanda vital1. Tekanan darah : 140/90 mmHg2. Nadi: 68 kali/menit

IV. PEMERIKSAAN OFTALMOLOGIA. InspeksiNo.PemeriksaanODOS

1.PalpebraEdema (-)Edema (-)

2. App. LakrimalisLakrimasi (-)Lakrimasi (-)

3.SiliaNormalNormal

4.KonjungtivaHiperemis (-)Hiperemis (-)

5.Bola mata Ke segala arahKe segala arah

6.Mekanisme muscular

7.KorneaJernihJernih

8.Bilik mata depanDalamDangkal

9.IrisCoklatCoklat

10.PupilBulat, sentral,RC (+)Bulat, sentral,RC (+)

11.LensaKeruh menyeluruhKeruh tidak merata

B. PalpasiNo.PemeriksaanODOS

1.Tensi OkulerNormalKesan meningkat

2.Nyeri Tekan(-)(-)

3.Massa Tumor(-)(-)

4.Glandula periaurikuler(-)(-)

C. Tonometri:TOD = 21,3 mmHg TOS = 30,4 mmHgD. Tes konfrontasi:OD= dalam batas normalOS= dalam batas normalE. Visus: VOD = 1/300 VOS = 6/60 tidak dapat dikoreksiF. Penyinaran OblikPemeriksaanODOS

KonjungtivaHiperemis (-)Hiperemis (-)

KorneaJernih Jernih

Bilik mata depan Dalam Dangkal

IrisCoklatCoklat

PupilBulat, sentral, Refleks cahaya (+)Bulat, sentral, Refleks cahaya (+)

LensaKeruh menyeluruhKeruh tidak merata, iris shadow (+)

G. Funduskopi:Tidak dilakukan pemeriksaanH. Laboratorium:GDS = 144 mg%

V. ResumePasien perempuan, 59 tahun datang dengan keluhan menurun penglihatannya pada mata kanannya sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu. Pasien mengeluh sulit melakukan aktivitas akibat penglihatannya yang terganggu. Awalnya hanya mata kanan namun beberapa bulan kemudian penglihatan mata kiri juga menurun. Keluhan dirasakan semakin memberat secara perlahan-lahan hingga pasien hanya dapat melihat bayangan benda bergerak tanpa melihat dengan jelas. Keluhan mata perih (-), berair (-), silau saat melihat (-). Pada pemeriksaan visus okuli dextra 1/300, lensa keruh menyeluruh, TIO 21,3 mmHg dan visus oculi sinistra 6/60, tidak dapat dikoreksi, lensa keruh tidak merata, iris shadow (+), TIO 30,4 mmHgVI. DiagnosisOD Katarak Senil HipermaturOS Katarak Senil Imatur + Hipertensi Okuli

VII. PenatalaksanaanOD Ekstraksi lensaOS Timolol 0,5% 2x1 gttGlaucon tab 2x250 mgAspar K tab 2x300 mg

VIII. PrognosisDubia et bonam

BAB IITINJAUAN PUSTAKAI. Anatomi LensaLensa kristalina adalah sebuah struktur struktur menakjubkan yang pada keadaan normal berfungsi memfokuskan gambar pada retina. Posisinya tepat disebelah posterior iris dan disangga oleh serat-serat zonula yang berasal dari korpus siliar. Serat-serat ini menyisip pada bagian ekuator kapsul lensa. Kapsul lensa adalah suatu membrane basalis yang mengelilingi substansi lensa. Sel-sel epitel dekat ekuator lensa membelah sepanjang hidup dan terus berdiferensiasi membentuk serat-serat lensa baru sehingga serat-serat lensa yang lebih tua dippampatkan ke nucleus sentral, serat-serat muda, yang kurang padat, disekeliling nucleus menyusun korteks lensa. Karena lensa bersifat avaskular dan tidak mempunyai persarafan, nutrisi lensa diperoleh dari aqueous humor. Metabolism lensa terutama bersifat anaerob akibat rendahnya kadar oksigen terlarut didalam aqueous. 1

Gambar 1. Bentuk dan posisi lensa2

Fungsi lensa : lensa merupakan salah satu media refraksi mata dan memfokuskan cahaya yang masuk ke retina. Terdiri dari elemen variabel yang memiliki kekuatan refraksi (10-20 dipotri, bergantung pada daya akomodasi individu) pada kekuatan refraksi kornea (sekitar 43 dioptri)2. Bentuk : bentuk lensa adah bikonveks, dengan struktur yang transparan. Garis kelengkungan pada permukaan lensa bagian posterior adalah radius 6 mm, dan lebih besar dari permukaan anterior yang memiliki radius 10 mm. Berat: lensa memiliki berat sekitar 4 mm dan berat tersebut meningkat 5 kali lebih berat setelah lahir. Pada orang dewasa berat lensa sekitar 220 mg.2

Gambar 2. Anatomi Lensa2

Mata dapat mengubah fokusnya dari objek jarak jauh ke jarak dekaqt karena kemampuan lensa untuk mengubah bentuknya, suatu fenomena yang dikenal sebagai akomodasi. Elastisitasnya yang alami memungkinkan lensa untuk menjadi lebih atau kurang bulat (sferis), tergantung besarnya tegangan serrat-serat zonula pada kapsul lensa. Tegangan zonula dikendalikan oleh aktivitas muskulus siliaris, yang bila berkontraksi akan mengendurkan tegangan zonula. Dengan demikian, lensa menjadi lebih bulat dan duhasilkan daya dioptri yang lebih kuat untuk menfokuskan objek-objek yang lebih dekat. Relaksasi muskulus siliaris akan menghasilkan kebalikan rentetan peristiwa-peristiwa tersebut, membuat lensa mendatar dan memungkinkan objek-objek jauh terfokus. Dengan bertambahnya usia, daya akomodasi lensa akan berkurang secara perlahan-lahan seiring dengan penurunan elastisitasnya.1

II. Katarak senileA. Definisi Katarak adalah kekeruhan pada lensa mata yang dapat menyebabkan gangguan penglihatan. Katarak umumnya merupakan proses penuaan3. Katarak senile adalah semua kekeruhan lensa yang terdapat pada usia lanjut, yaitu usia di atas 50 tahun. Penyebabnya sampai sekarang tidak diketahui secara pasti4.B. EtiologiSecara umum, beberapa hal yang dapat menyebabkan terjadinya katarak seperti usia lanjut (terjadinya sklerosis nuklear), penyakit mata (glaucoma, ablasi, uveitis, retinitis pigmentosa dan penyakit intraocular lain), keracunan obat(eserin, kortikosteroid, asetilkolinesterase topikal), kelainan sistemik atau metabolik (DM, hipokalsemi, distrofi miotonik, dermatitis atopik), infeksi dimasa pertumbuhan janin.1C. Pathogenesis dan patofisiologiPathogenesis katarak masih belum dapat sepenuhnya dimengerti, akan tetapi penuaan merupakan factor yang paling berperan. Berbagai temuan menunjukkan bahwa lensa yang mengalami katarak mengalami agregasi protein yang berujung pada penurunan transparansi, perubahan warna menjadi kuning atau kecoklatan, ditemukannya vesikel antara lensa, dan pembesaran sel epitel. Perubahan lain yang juga muncul adalah perubahan fisiologi kanal ion, absorpsi cahaya dan penurunan aktivitas anti-oksidan dalam lensa juga dapat mengakibatkan katarak5.Pembentukan katarak secara kimiawi ditandai oleh penurunan penyerapan oksigen dan mula-mula terjadi peningkatan kandungan air diikuti oleh hidrasi. Kandungan natrium dan kalsium meningkat, sedangkan kandungan kalium, asam askorbat dan protein berkurang. Lensa katarak memiliki cirri berupa edema lensa, perubahan protein dan kerusakan kontinuitas normal serat-serat lensa6.

D. Gejala dan diagnosaKatarak berkembang secara perlahan dan tidak menimbulkan nyeri disertai gangguan penglihatan yang muncul secara bertahap. Gangguan penglihatan akibat hilangnya transparansi lensa bias berupa:1,61. Penurunan ketajaman penglihatan (bahkan pada siang hari)2. Melihat lingkaran disekeliling cahaya atau cahaya terasa menyilaukan mataDiagnose ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan mata. Pemeriksaan diagnostic yang biasa dilakukan adalah pemeriksaan mata standar, termasuk pemeriksaan slitlamp. Lensa paling baik diperiksa dalam keadaan pupil berdilatasi1.E. KlasifikasiKatarak senile secara klinik dikenal dalam 4 stadium, yaitu21. Katarak insipienKekeruhan dimulai dari tepi ekuator berbentuk jeruji menuju korteks anterior dan posterior (katarak kortikal). Kekeruhan ini dapat menimbulkan poliopia oleh karena indeks refraksi yang tidak sama pada semua bagian lensa.2. Katarak imaturHanya sebagian lensa saja yang mengalami kekeruhan (katarak belum mengenai seluruh lapisan lensa). Pada katarak imatur akan dapat bertambah volume lensa akibat meningkatnya tekanan osmotik bahan lensa yang degenerative. Pada keadaan lensa mencembung akan dapat menimbulkan hambatan pupil, sehingga terjadi glaucoma sekunder3. Katarak maturBentuk katarak yang seluruh proteinnya telah mengalami kekeruhan. Tidak terdapat bayangan iris pada lensa yang keruh, sehingga uji bayangan iris negatif4. Katarak hipermaturProtein-protein di bagian korteks lensa telah mencair. Cairan ini bisa keluar dari kapsul yang utuh, meninggalkan lensa yang mengerut dengan kapsul keriput. Katarak hipermatur yang nucleus lensanya mengambang dengan bebas did lam kantung kapsulnya disebut sebagai katarak morgagniTable 1. Perbedaan Stadium Katarak SenilInsipiens Imatur Matur Hipermatur

KekeruhanRinganSebagianSeluruhMassif

Cairan lensaNormalBertambah (air masuk)NormalBerkurang (air + massa lensa keluar)

IrisNormalTerdorongNormalTremulans

COANormalDangkalNormalDalam

Sudut COANormalSempitNormalTerbuka

Shadow testNegatifPositifNegatifPseudopositif

Penyulit-Glaucoma-Uveitis + glaukoma

F. Terapi 1,4,71. Operasi Pengobatan untuk katarak adalah pembedahan. Pembedahan dilakukan jika penderita tidak dapat melihat dengan baik dengan bantuan kaca mata untuk melakukan kegiatannya sehari-hari. Beberapa penderita mungkin merasa penglihatannya lebih baik hanya dengan mengganti kaca matanya, menggunakan kaca mata bifokus yang lebih kuat atau menggunakan lensa pembesar. Jika katarak tidak mengganggu biasanya tidak perlu dilakukanpembedahan.Indikasi operasi :a. Indikasi sosial : jika pasien mengeluh adanya gangguan penglihatan dalam melakukanpekerjaan sehari-harib. Indikasi medis: bila ada komplikasi seperti glaukoma c. Indikasi optik: jika dari hasil pemeriksaan visus dengan hitung jari dari jarak 3 m kemudian didapatkan hasil visus 3/60Pembedahan katarak terdiri dari pengangkatan lensa dan menggantinya dengan lensa buatan

1. Pengangkatan LensaAda 2 macam pembedahan yang bisa digunakan untuk mengangkat lensa:a. ECCE (Extra Capsular Cataract Extraction) atau EKEKLensa diangkat dengan meninggalkan kapsulnya. Untuk memperlunak lensa sehingga mempermudah pengambilan lensa melalui sayatan yang kecil, digunakan gelombang suara berfrekuensi tinggi (fakoemulsifikasi). Termasuk kedalam golongan ini ekstraksi linear, aspirasi dan irigasi. Pembedahan ini dilakukan pada pasien katarak muda, pasien dengan kelainan endotel, bersama-sama keratoplasti, implantasi lensaintra okular, kemungkinan akan dilakukan bedah gloukoma, mata dengan presdiposisi untukterjadinya prolaps badan kaca, sebelumnya mata mengalami ablasi retina, mata dengan sitoid makular edema, pasca bedah ablasi, untuk mencegah penyulit pada saat melakukanpembedahan katarak seperti prolaps badan kaca. Penyulit yang dapat timbul padapembedahan ini yaitu dapat terjadinya katarak sekunder.b. ICCE (Intra Capsular Cataract Extraction) atau EKIKEkstraksi jenis ini merupakan tindakan bedah yang umum dilakukan pada kataraksenil. lensa beserta kapsulnya dikeluarkan dengan memutus zonula Zinn yang telah mengalami degenerasi. Pada saat ini pembedahan intra kapsuler sudah jarang dilakukan.2. Penanaman Lensa baruPenderita yang telah menjalani pembedahan katarak biasanya akan mendapatkan lensa buatan sebagai pengganti lensa yang telah diangkat. Lensa buatan ini merupakan lempengan plastik yang disebut lensa intraokular, biasanya lensa intraokular dimasukkan ke dalam kapsul lensa di dalam mata.

III. Hipertensi okuliA. DefinisiHipertensi ocular adalah suatu keadaan terjadinya peningkatan tekanan intraokular secara signifikan tanpa adanya tanda-tanda glaucomatous (kerusakan saraf optik atau gangguan lapang pandang)2. Hipertensi okuli adalah suatu keadaan dimana tampak criteria seperti di bawah ini:81. Tekanan intra okuli lebih besar dari 21 mmHg pada satiu atau kedua mata seperti yang diukur dengan tonometer pada 2 atau lebih kunjungan pemeriksaan2. Tidak ada efek glaucomatous pada pemeriksaan lapangan pandangan3. Penampakan normal pada diskus optic dan lapisan serabut saraf4. Sudut-sudut terbuka pada gonioskopi, tanpa ada riwayat sudut tertutup5. Tidak adanya penyakit mata lain yang dapat menyebabkan peningkatan tekananB. PatofisiologiTekanan intra okuli yang tinggi merupakan masalah pada populasi hipertensi okuli karena ia merupakan salah satu faktor resiko utama glaucoma. Penyebab dari peninggian tekanan intra okuli secara umum yang dapat diterima adalah menurunnya fasilitas outflow cairan aqueous melalui trabecular meshwork8. C. DiagnosaAnamnesa pertama sangat penting dalam evaluasi hipertensi okuli untuk mendeteksi galukoma atau penyakit mata yang lain yang secara sekunder menyebabkan peninggian tekanan intraokuler. Hal-hal yang harus diperhatikan adalah:1. Riwayat penyakit mata terdahulu : riwayat sakit pada mata atau mata merah, halo yang berwarna warni, sakit kepala, penyakit mata sebelumnya termasuk katarak, uveitis, diabetic retinopathy, riwayat operasi mata sebelumnya, trauma pada mata atau kepala2. Riwayat obat-obatan, termasuk obat-obat antihipertensi atau corticosteroidYang harus diperhatikan pada waktu pemeriksaan adalah yang seperti berikut ini untuk menyingkirkan glaucoma primer sudut tertutup dan penyebab-penyebab sekunder dari glaucoma:1. Visual acuity : bandingkan visual acuity sekarang dengan visual acuity yang diketahui sebelumnya (jika berkurang, singkirkan glaucoma primer sudut tertutup)2. Pemeriksaan slit lamp dari segmen anterior3. Pemeriksaan yang lainnya adalah tes lapang pandang, tonometer, gonioscopyD. PenatalaksanaanTidak ada pernyataan yang jelas mengenai apakah peninggian tekanan intra okuli harus diobati tanpa adanya tanda-tanda kerusakan awal. Resiko kerusakan meningkat seiring dengan peninggian tekanan okuli8.Pasien dengan factor resiko tinggi glaukoma harus ditangani seperti penanganan glaucoma. Tujuannya untuk mengurangi tekanan intraokuler sebesar 20%6. Kategori obat-obatan8:1. Carbonic anhydrase inhibitors (CAIs) : memperlambat pembekuan ion-ion bikarbonat kemudian mengurangi transport sodium dan cairan, dapat menghambat carbonic anhydrase (CA) di processus ciliaris mata. Contoh: Acetazolamide, Dorzolamide2. Adrenergic agonists : yang digunakan adalah alpha2-adrenergic agonists bekeja dengan menurunkan produksi aqueous humor. Contoh: Brimonidine3. Beta adrenergic blockers : menurunkan produksi aqueous dengan memblok reseptor beta adrenergic mencul di badan ciliar. Contoh: Timolol 0,25%, BetxololSedangkan pasien tanpa factor resiko tinggi, diikuti dengan pemeriksaan diskus optic, perimetry dan catatan tekanan intra okuler setiap tahun. Pengobatan tidak diperlukan sampai terdapat tanda kerusakan glaukoma6.

BAB IIIDISKUSI

Pasien perempuan 59 tahun dengan keluhan menurun penglihatannya pada mata kanannya sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu. Pasien mengeluh sulit melakukan aktivitas akibat penglihatannya yang terganggu. Awalnya hanya mata kanan namun beberapa bulan kemudian penglihatan mata kiri juga menurun. Keluhan dirasakan semakin memberat secara perlahan-lahan hingga pasien hanya dapat melihat bayangan benda bergerak tanpa melihat dengan jelas. Keluhan mata perih (-), berair (-), silau saat melihat (-). Pada pemeriksaan visus okuli dextra 1/300, lensa keruh, TIO 21,3 mmHg dan visus oculi sinistra 6/60, tidak dapat dikoreksi, lensa keruh tidak merata, iris shadow (+), TIO 30,4 mmHgBerdasarkan hasil anamnesis pasien 56 tahun mengeluh penurunan penglihatan mata menurun secara perlahan dan tidak ditemui keluahn lain serta pemeriksaan fisis pada kedua mata di dapatkan lensa keruh. Hal ini sesuai dengan pengertian katarak senile dimana semua kekeruhan lensa yang terdapat pada usia lanjut, yaitu usia di atas 50 tahun. Pada mata kanan didapatkan visus 1/300, lensa keruh, TIO 21,3 mmHg sehingga didiagnosa katarak senile hipermatur.Pada mata kiri didapatkan visus 6/60 tidak dapat dikoreksi, lensa keruh tidak merata, iris shadow (+) sehingga didiagnosa dengan katarak senile imatur. Pada pemeriksaan tonometri didapatkan tekanan ocular kiri 30,4 (meningkat) namun tidak ada defek lapangan pandang sehingga hanya didiagnosa dengan hipertensi okuli.Rencana terapi untuk mata kanan pada pasien ini yaitu rencana capsular cataract extraction (ECEC) dan tekanan darah harus terkontrol. Katarak hanya dapat diatasi melalui prosedur operasi. Akan tetapi jika gejala katarak tidak mengganggu, tindakan operasi tidak diperlukan. Pada pasien ini didapatkan visus pada mata kanan 1/300 dan tidak dapat dikoreksi lagi dengan menggunakan kacamata sehingga terapi yang diperlukan pada pasien ini adalah terapi pembedahan, sedangkan terapi untuk mata kiri diberikan timolol 0,5% 2x1 gtt glaucon tab 2x250 mg, aspar K tab 2x300 mg untuk hipertensi okuli dan mencegah terjadinya glaukoma. Pembedahan katarak pada mata kiri belum dapat dilakukan karena masih katarak imatur. Sejauh ini tidak ada obat-obatan yang dapat menjernihkan lensa yang keruh. Tindakan pembedahan pada lensa katarak dimana dilakukan pengeluaran isi lensa dengan memecah atau merobek kapsul lensa anterior sehingga massa lensa dan korteks lensa dapat keluar melalui robekan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Vaughan dan Asbury. 2014. Oftamologi Umum. Edisi 17. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta2. Lang, Gerhard K. 2007. Opthalmology: A Short Text Book. Thieme: New York.3. Topal, B.2009. Guidelines for surgical and non-surgical management of cataract in the otherwise healthy adult eye. Toward Optimized Practice. Canada4. Ilyas, S. 2012. Ilmu Penyakit Mata Edisi Keempat. FKUI: Jakarta5. Tanto, Chris, dkk. 2014. Kapita selekta kedokteran jilid I. Edisi IV: Jakarta6. Khurana, A K. 2007. Comprehensive Opthalmology 4th Edition. New Age International: New Delhi.7. Ocampo, VVD. 2009. Senile cataract. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/1210914-overview#showall. Tanggal 28 september 20158. Anne C.G. 2014. Ocular Hypertension. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/1207470-overview#showall

2