LAPORAN KASUSPembimbing :

dr. Yusuf Saleh Bazed, SpBU

Disusun oleh :Farah Sonya Anastasya

Fitri LarasatiRachmania MayangsariReny Susanti Puritasari

STASE BEDAH RS.ISLAM CEMPAKA PUTIHFAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADYAH JAKARTA

2015

IDENTITAS

• Nama : Tn. A• Jenis Kelamin : Laki-laki• Usia : 51 tahun• Pekerjaan : Pegawai Swasta • Agama : Islam • Alamat : jl. Cempaka putih barat rw/rt :15/01• Tanggal MRS : 23/09/2015• Dokter yang merawat : dr. Jusuf Saleh Bazed. Sp.U

ANAMNESISKeluhan utama : Nyeri pinggang kanan sejak 2 bulan yang laluRiwayat Penyakit Sekarang :Os datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan sejak 2 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan menjalar ke perut kanan atas, ulu hati dan pungung. Nyeri dirasakan hilang timbul, hilang saat istirahat dan saat pasien meminum banyak air putih. Pasien mengeluh nyeri saat buang air kecil dan buang air kecil sedikit, warna air kencing bening dan tidak berpasir maupun keluar batu. Pasien menyangkal mual dan muntah, demam disangkal, berat badan menurun drastis disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu • Os pernah mengeluh keluhan yang sama pada

pinggang sebelah kiri 18 tahun yang lalu.• Os memiliki riwayat hipertensi.• Os memiliki riwayat penyakit asam urat.• Os mengaku pernah kencing berpasir pada

tahun 2011.• Tahun 2012 os mengaku mendapatkan

serangan stroke ringan dan bibirnya mencong.• Riwayat DM disangkal.

• Riwayat Penyakit KeluargaAyah dan ibu pasien menderita hipertensi, riwayat DM dan asma disangkal.• Riwayat PengobatanSebelumnya pasien sudah berobat ke puskesmas dan dirujuk ke RSIJ cempaka putih.

Riwayat Alergi disangkalRiwayat PsikososialPasien minum air putih 1.5-3 liter sehari. Pasien suka meminum minuman bersoda. Merokok dan minum kopi disangkal.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : tampak sakit sedangGCS : E4V5M6Kesadaran : compos mentis Tekanan Darah : 170/100 mmHgNadi : 92 x/menitFrekuensi napas : 24 x/menitSuhu : 36,7C

A. Status GeneralisNormocephal simetris, rambut bewarna hitam distribusi rata

Konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik(-/-), refleks pupil (+/+)

isokor , edema palpebra (-)

Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, inguinal dan submandibula, nyeri tekan (-)

Deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan (-), hidung bagian

luar tidak ada kelainan, pernapasan cuping hidung (-).

Normotia, nyeri (-/-), serumen (-/-), pendengaran baik

Bibir kering (-), stomatitis (-), lidah tidak kotor, faring hiperemis (-)

Status Generalis

INSPEKSI simetris dextra-sinistra, tidak

ada bagian dada yang tertinggal saat bernapas, retraksi dinding dada (-)

PALPASI simetris, vocal fremitus sama

dextra-sinistra, tidak ada bagian

dada yang tertinggal saat bernapas, nyeri

tekan (-)PERKUSI sonor pada semua lapang

paru

AUSKULTASI suara napas vesikuler (-/-),

ronkhi (-/-), wheezing(-/-)

Paru

INSPEKSI ictus cordis tidak terlihat

PALPASI ictus cordis teraba di

ICS 5 linea midclavicularis

sinistraPERKUSI batas jantung dalam batas normal

AUSKULTASI bunyi jantung I dan II regular, bising

jantung (-), gallop (-), murmur (-)

Jantung

Abdomen I : Supel (+)P : Nyeri tekan (+)P : Timfani (+) Pekak Hepar (+)A : Peristaltik (+) BU

Akral hangat, edema (-/-), pucat (-) , RCT < 2 detik• EKTREMITAS ATASAkral hangat, edema (-/-), pucat (-), RCT < 2 detik• EKSTREMITAS BAWAH

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan 23-09-2015 Satuan Rujukan

Hb 13,5 g/dL 11.7-15.5

Eritrosit 4,73 106/ul 3.8-5.2

HCT 38 % 35-47

MCV 80 fL 80-100

MCH 29 Pg 26-36

MCHC 36 g/dL 32-36

Leukosit 18,76 Ribu/ul 4.6 -15.5

PLT 239 Ribu/ul 150-440

Resume MedisTn. A usia 51 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan sejak 2 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan menjalar ke perut kanan atas, ulu hati dan pungung. Nyeri dirasakan hilang timbul, hilang saat istirahat dan saat pasien meminum banyak air putih. Disuria (+), hematuria (-), keluhan lain disangkal. Tekanan Darah : 170/100 mmHg, Nadi : 90 x/menit, Frekuensi napas : 20 x/menit, Suhu : 36,7C Pemeriksaan Fisik didapatkan dari status lokalis :Inspeksi Benjolan (-), hiperemis (-), scar (-)Auskultasi BU normal (+)Perkusi Timpani (+), nyeri ketok CVA (+)Palpasi Teraba ballotement ginjal kanan (+)

Diagnosis Pre-Operasi : Nefrolitiasis kanan dengan hidronefrosisDiagnosa Post-Operasi : Pyonefrosis kanan e.c batu