Upload
panduapw
View
236
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
ilmu anak
Citation preview
LAPORAN KASUS
gizi buruk
Identitas Pasien • Nama : An. Karmila• Jenis kelamin : Perempuan• Umur : 13 Tahun• Berat badan : 24 Kg• Alamat : Winongan Pasuruan• Agama : Islam • Tanggal MRS : 18- Agustus 2014• Tanggal Pemeriksaan : 18- Agustus 2014• No. medrec : 23-52-55
Anamnesa
Keluhan utama• Batuk sejak 10 hari yang lalu• Panas sejak 7 hari yang lalu hilang timbul.
Riwayat penyakit sekarangPasien datang ke poli dengan keluhan:• Batuk kering sejak 10 hari yang lalu• Panas sejak 7 hari yang lalu hilang timbul.• Sesak selama batuk• Nyeri telan sejak 7 hari yang lalu• Diare –• Muntah –
Riwayat Penyakit Dahulu• Pasien sering batuk sejak 2 bulan terakhir.
Riwayat Penyakit Keluarga• Ayah meninggal 13 tahun yang lalu karena
penyakit paru-paru. Tidak ada data lengkap tentang penyakit ayah.
• Nenek meninggal 3 tahun yang lalu karena penyakit TBC. Dibuktikan dengan anamnesa bahwa nenek mendapatkan terapi pengobatan 6 bulan namun pengobatan tidak rutin.
• Ibu pernah mendapatkan pengobatan TB 6 bulan. Dibulan ke 2 dinyatakan –. Namun ibu masih sering batuk.
Riwayat pengobatan• Pasien belum pernah berobat
Riwayat Imunisasi• Tidak ada data yang lengkap dari orang tua
pasien
Riwayat sosial • Pekerjaan ibu : Pembantu
Rumah Tangga• Penghasilan ibu /bulan : Rp. 800.000 • Pendidikan terakhir ibu : SMP
• Luas : 6 x 8 M2
• Jumlah kamar : 2 kamar• Kamar mandi : tidak ada (mandi disungai)• Ruang tamu : ada• Dapur : berada diluar rumah
• Keadaan rumah : Berdinding batu bata dan lantai tanah dengan rincian sebagai berikut:
Pemeriksaan Fisik• Keadaan umum : Lemah• Kesadaran : compos mentis• GCS : 4-5-6• Vital sign– RR : 25x /menit– HR :100x / menit– Suhu : 37,4 – Tekanan darah : 80 palpasi– Saturasi : 96-98 %
Kepala :• a/i/c/d :-/-/-/+• Mata cowong : -• Air mata : +• Mukosa bibir : kering• PCH : +
Leher• PKGB : -
• Thorax– Cor : S1,S2, tunggal
Murmur-, gallop-
– Pulmo : pergerakan dada simetris Retraksi + dalam
Ronki wheezing
Abdomen• Datar • Hepar dan lien tidak teraba, • meteorismus -• Bising usus + normal
Genetalia• Dalam batas normal
• Ekstremitas : Akral dingin:
Odem
Pemeriksaan klinis
• Pasien tampak kurus, tampak tulang terbungkus kulit
• Kulit keriput, jaringan lemak sumkutan minimal/tidak ada,
• Perut cekung, iga gambang, • Wajah seperti orang tua• Kulit keriput seperti orang tua• Odem –• Hepatomegali-
Laboratorium• HGB : 14,6• Albumin : Tidak dilakukan• Serum ferritin :Tidak dilakukan
Status Antopometri• Umur : 13 tahun• BB : 24 Kg• TB : 145 cm
• BB/U : <-3SD (garis merah) gizi buruk• TB/U : <-3SD (garis biru) sangat
pendek• BMI% :24/37= 64,8% gizi burukScoring TB• Dengan menggunakan table scoring TBC dari
Depkes 2003 didapatkan hasil 8 yang berarti pasien positif infeksi TBC.
Pemeriksaan penunjang
• Foto thorax : Didapatkan gambaran infiltrate di seluruh lapangan paru
• DL : dbn• SGOT/SGPT : dbn– SGOT : 45 u/l– SGPT : 20 u/l
• BUN, SE : dbn– BUN : 17 mg/l– Serum Kreatin: 0,6 mg/l
• Mantoux test : tidak ada indurasi
Daftar Masalah
• Batuk• Demam • Sesak• Syok
Diagnosis Kerja
• TB milier• Gizi Buruk• Pneumoni
Planning
• MRS• O2 nasal 3lpm• Inf. RD5 1000cc/7 jam• inj. Ceftriaxone 1,5 gr drip dalam NS 50cc
habis dalam 30 menit • inj. Ranitidine 2x 2,5mg• inj. Santagesic 3x 250mg• Nebul P2 ventoline ½ respull/ 8 jam