STATUS PASIENI. IDENTITAS PENDERITA

Nama:Sdr. R

Usia: 19 Tahun

Jenis Kelamin:Laki-laki

Pekerjaan:Belum Bekerja

Pendidikan:Mahasiswa

Alamat:Griya Mangli Indah Blok

Agama:Islam

Status:Belum Menikah

Tanggal Pemeriksaan: 15 Juni 2014 & 17 Juni 2014II. ANAMNESIS

A. KELUHAN UTAMA :

Pasien merasa jantung berdebar-debar dan sulit untuk tidur

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

1)Tanggal 15 Juni 2014

Autoanamnesis :

Pasien tampak berpenampilan rapi dan bersih. Saat ditanya nama, umur dan alamat rumahnya pasien bisa menjawab dengan jelas dan benar, dengan posisi duduk, mata pasien menatap mata pemeriksa. Pasien mengeluhkan jantungnya bedebar-debar, sulit tidur, lemas, mual, dan badan terasa sakit semua yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu setelah pasien mencoba berhenti mengkonsumsi obat-obatan seperti dextro dan trihexyphenidyl yang menurut pasien biasa mengkonsumsi 3 tablet/hari. Pasien bercerita jika dirinya mulai mengkonsumsi obat-obatan tersebut sejak 5 bulan yang lalu. Awalnya pasien diajak teman kuliahnya dan mencoba satu buah saja. Pasien mengaku tidak memiliki masalah lain sebelumnya dan mengonsumsi obat-obatan tersebut semata-mata hanya ikut teman-temannya.

Pasien juga mengaku bahwa 1 bulan ini mulai mengkonsumsi alkohol. Pasien mengaku hanya minum alkohol saat bersama teman-temannya (3 kali), biasanya satu botol pasien minum bersama dengan teman-temannya. Pasien tidak ingat jenis atau kadar alkohol yang diminumnya. Pasien berhenti mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan tersebut karena pasien mengatakan dirinya sadar jika kebiasaannya akan merugikan kesehatannya. Pasien tahu jika dirinya harus menghentikan kebiasaan ini namun ia tidak berhasil melakukannya.

Setelah mencoba berhenti mengkonsumsi obat-obatan tersebut dan alkohol timbul rasa pusing, dada sering berdebar-debar, sulit tidur, mual, badan sakit semua dan lemas. Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang tahu kalau pasien mengkonsumsi trihexylphenidyl, dan minum alkohol. Melihat keadaan pasien terlihat aneh, ayah pasien akhirnya bertanya kepada pasien hingga pasien mengaku semua tentang kehidupannya dulu. Mengetahui semua hal tersebut, akhirnya ayah pasien membawa pasien berobat ke poli

2)Tanggal 17 Juni 2014 (Di rumah pasien)

Heteroanamnesis : (Ayah Kandung)

Ayah pasien mengatakan anaknya sudah mulai membaik dengan terapi yang diberikan dokter sudah tidak sering mengeluhkan pusing, dada berdebar-debar, lemas, dan mual. Nafsu makan pasien baik dan tidur pasien mulai membaik meskipun kadang masih sulit untuk tidur. Menurut pengakuan ayah pasien, anaknya sudah tidak mengkonsumsi obat trihexylphenidyl lagi. Pasien juga beraktivitas seperti biasanya dan mulai serius untuk segera lulus dari kuliahnya.

Autoanamnesis :

Pasien tampak berpenampilan rapi, bersih, dan badan terasa sudah mulai enakan. Keluhan pusing, dada berdebar-debar, mual, dan badan sakit semua sudah mulai berkurang. Nafsu makan baik dan tidur pasien mulai membaik meskipun kadang sulit untuk tidur. Pasien mengaku mulai serius untuk lulus dari kuliahnya. Aktivitas sehari-hari pasien berlangsung dengan baik meskipun kadang pasien masih merasa keluhannya timbul.

C.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak pernah menderita penyakit dengan gejala seperti ini sebelumnya, penyakit lain disangkal.

D.RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa.

E.RIWAYAT PENGOBATAN

Belum pernah berobat sebelumnya.

F.RIWAYAT SOSIAL

Faktor Pendidikan:Mahasiswa Faktor Premorbid:Pasien merupakan orang yang pendiam Faktor Pencetus:Pergaulan yang salah Faktor Organik: Tidak ditemukan

Faktor Keturunan:Tidak ada Faktor Psikososial: Hubungan pasien dengan keluarga baikIII.PEMERIKSAAN FISIK

A.Status Interna

Keadaan Umum

Kesadaran:Composmentis

Tensi:120/80 mmHg

Nadi:80 x/menit

Nafas:22 x/menit

Suhu:36,50C Pemeriksaan FisikKepala-Leher:a/i/c/d = -/-/-/-

Thorax:Cor : S1S2 tunggal

Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen: Datar, Bising Usus Normal, Timpani, Soepel

Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitas

Tidak ada oedema pada keempat ekstremitas

B.Status Psikiatri

Kesan umum

:pasien rapi dan tampak sesuai dengan usianya. Kontak

:mata (+), verbal (+), lancar, relevan KesadaranKualitatif

:tidak berubah

Kuantitatif

: GCS 4-5-6

Afek Emosi

:inadekuat Proses BerpikirBentuk:realistik

Arus

:koheren

Isi

: preokupasi Persepsi

:halusinasi (-)

Kemauan

:pekerjaan : menurun

Sosial

: dalam batas normal

Perawatan diri: dalam batas normal Psikomotor:dalam batas normal Intelegensia:dalam batas normal Tilikan: 5 (mengetahui penyakitnya dan factor-faktor yang berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku praktisnya).IV.DIAGNOSIS MULTIAXIAL

Axis I: F19.2 dan F19.3 Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Multipel dan Penggunaan Zat Psikoaktif Lainnya

Axis II: -

Axis III:-

Axis IV:Masalah berkaitan lingkungan sosial

Axis V:GAF Scale 80-71V.TERAPI

A.Farmakoterapi

Kalxetin 2x20 mg

Clobazam 2x10 mgB. Psikoterapi Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang sakit yang dialami pasien supaya keluarga pasien dapat memahami dan menerima keadaan pasien. Meminta keluarga pasien supaya memperhatikan kepatuhan pemberian obat dan membawa pasien kontrol tepat waktu. Jika pengobatan dilakukan secara dini, tepat, adekuat dan disertai keteraturan pasien untuk minum obat maka prognosis penyakit yang diderita pasien semakin baik. Meminta supaya keluarga pasien memberi dukungan moral kepada pasien. Memantau pasien dalam bersosial di lingkungan sekitar, agar pasien tidak memiliki kesempatan melakukan sesuatu ke hal yang merugikan dirinya sendiriVI.PROGNOSISDubia ad bonam, karena:

Umur permulaan sakit: Usia muda ( Buruk)

Onset : Jelas ( Baik) Premorbid: Kepribadian tertutup ( Buruk ) Faktor keturunan: Tidak ada ( Baik) Faktor pencetus : Jelas ( Baik ) Pengobatan: Sudah memperoleh pengobatan ( Baik ) Perhatian keluarga : baik

Ekonomi : cukup (Baik)

PAGE

5