LAPORAN KASUS SEPSIS

LAPORAN KASUSSEPSIS

Susan & Ayu

PENDAHULUAN

Sepsis adalah suatu sindroma klinik yang terjadi karena adanya respon tubuh yang berlebihan terhadap rangsangan produk mikroorganisme (Guntur, 2008).

Sepsis masih menjadi penyebab utama kematian di sejumlah Intensive Care Unit (ICU).

Selama Januari 2006-Disember 2007 di bagian PICU/NICU Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta, terdapat angka kejadian sepsis 33,5% dengan tingkat mortalitas sebesar 50,2% (Pudjiastuti, 2008).

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Sepsis adalah suatu sindroma klinik yang terjadi oleh karena adanya respon tubuh yang berlebihan terhadap rangsangan produk mikroorganisme.

Kriteria untuk Sindrom Respons Inflamasi Sistemik (SIRS), diadaptasi dari konferensi konsensus American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine :

Hyperthermia/hypothermia (>38C; 20/menit) atau PCO2 100/menit)

Leukosit >12.000/mm3 ATAU 10% bentuk cell imature

Suspected infection

PIRO ; penderajatan untuk sepsis berdasarkan empat karakteristik

Derajat Sepsis

Systemic Inflammatory Response Syndrome SepsisSepsis Berat Sepsis dengan hipotensi Syok septika.Hyperthermia/hypothermia (>38,3C; 20/menit)c. Tachycardia (pulse >100/menit)d. Leukocytosis >12.000/mm atau Leukopenia cell immatureInfeksi disertai SIRSSepsis yang disertai MODS/MOF, hipotensi, oligouri bahkan anuria.Sepsis dengan hipotensi (tekanan sistolik 40 mmHg).Syok septik adalah subset dari sepsis berat, yang didefinisikan sebagai hipotensi yang diinduksi sepsis dan menetap kendati telah mendapat resusitasi cairan, dan disertai hipoperfusi jaringan

Epidemiologi

Dalam kurun waktu 23 tahun yang lalu bakterimia karena infeksi bakteri gram negatif di AS yaitu antara 100.000-300.000 kasus pertahun, tetapi sekarang insiden ini meningkat antara 300.000-500.000 kasus pertahun (Bone 1987, Root 1991).

faktor predisposisi untuk terjadinya sepsis antara lain diabetes melitus, sirosis hati, alkoholisme, leukemia, limfoma, keganasan, obat sitotoksis dan imunosupresan, nutrisi parenteral dan sonde, infeksi traktus urinarius dan gastrointestinal

Etiologi

Infeksi dapat disebabkan oleh virus, bakteri, fungi atau riketsia.

Respon sistemik dapat disebabkan oleh mikroorganisme penyebab yang beredar dalam darah atau hanya disebabkan produk toksik dari mikroorganisme atau produk reaksi radang yang berasal dari infeksi lokal

Umumnya disebabkan kuman gram negatif.

Insidensnya meningkat, karena: pemberian antibiotik yang berlebihan, meningkatnya penggunaan obat sitotoksik dan imunosupresif, meningkatnya frekuensi penggunaan alat-alat invasive seperti kateter intravaskuler, meningkatnya jumlah penyakit rentan infeksi yang dapat hidup lama, serta meningkatnya infeksi yang disebabkan organisme yang resisten terhadap antibiotik

Patofisologi

Multiple Organ FailureDICRespirotary Distr.SyndromeAcute Renal FailureHepatobilier disfunction Central Nervous System Disf..FDP 1:40 atau D-dimers 2,0 dengan rendahnya plateletMemanjangnya waktu:- protrombin- partial thromboplastin- PerdarahanHipoksemiaKreatinin > 2,0 ug/dlNa. Urin 40 mmol/LKelainan prerenal sudah disingkirkanBil.>34 umol/L (2,0 mg/dL)Harga alk. Fosfatase, SGOT, SGPt dua kali harga normalGCS < 15

Penatalaksanaan

Diperlukan tindakan yang agresif terhadap penyebab infeksi, hemodinamik, fungsi respirasi.

Pasang CVP untuk mengukur secara akurat volume cairan, cardiac output, dan resistensi perifer (BILA PERLU)

Untuk fungsi respirasi perlu dimonitor saturasi oksigen arteri tetap 95%, jika terjadi respiratory failure Pasang intubasi

Prognosis

Angka kematian pada pasien dengan syok septik rata-rata 40% (kisaran 10-90%, tergantung pada karakteristik pasien).

Hasil buruk o.k kegagalan dalam terapi agresif awal (6 jam dari diagnosa dicurigai).

Setelah terjadi laktat asidosis berat/asidosis metabolik decompensated, atau kegagalan multiorgan, syok septik cenderung ireversibel dan fatal.

Laporan Kasus

IDENTITAS PASIEN

Nama : TN. Kaharudin

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 59 tahun

Alamat : dusun buy-buy Utara Timur Lingsar

Status Perkawinan :Menikah

Pekerjaan :Pensiunan

Agama/Suku: Islam/Sasak

Tanggal masuk : 18 Juli 2015, pukul 22.00 (masuk melalui IGD)

PREOPERATIF

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Luka yang tidak sembuh-sembuh sejak 4 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Mataram diantar oleh keluarga dengan keluhan luka di kaki kanan yang tidak sembuh-sembuh sejak 4 bulan yang lalu. Awalnya luka lecet karena terkena anak tangga, tetapi lama- kelamaan luka semakin meluas dan terasa semakin gatal. Pasien mengatakan dirumah sering tidak memakai alas kaki.

Selain itu pasien juga mengatakan kakinya sering terlihat kering. Pasien rutin mengkonsumsi obat DM sejak di dianosa oleh dokter menderita kencing manis sejak 3 tahun yang lalu, tetapi pasien lupa nama obat dan tidak membawa obat saat ke IGD. Selai itu pasien sering merasa lemas.

Riwayat Penyakit Dahulu :kencing manis (+), tekanan darah tinggi (-), alergi (-), asam (-

Riwayat Penyakit Keluarga :ayah pasien menderita kencing manis, sma dengan pasien

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik

GCS :E4V5M6

Kesadaran : Composmentis

Perkiraan BB : 60 kg

Tanda Vital :

Tekanan Darah : 110/90 mmHg

Nadi : 89x/menit

Pernapasan : 20x/menit

Suhu Axila : 37,8 C

Kepala : Normocephali

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Leher : kesan tenang

Thorax:

Paru

Inspeksi : simetris statis dinamis

Palpasi : stem fremitus kiri = kanan

Perkusi: sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : vesikuler pada semua lapang paru, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi :S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : Datar

Auskultasi : Bising usus normal

Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani

Ekstremitas : hangat +/+/+/+, edema -/-/-/-, terdapat ulkus di dorsum pedis dextra ukuran 5x7 cm

Status Lokalis : Terdapat ulkus di dorsum pedis dextra ukuran 5x7 cm, dengan kedalama 1,5 cm, diserti dengan pus ditengah dan jaringan nektorik dibagian tepi luka, bau (+), darah (+), WEGNER III

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :

WBC : 39,72 x 103 /ul

RBC : 3,96 x 106 /ul

HB :12,9 g/dl

HCT : 34,7 %

PLT : 385 x 103/ul

GDS : 316 mg/dl

HbA1C : 11,3 %

PT : 12,4 detik

APTT :33,9 detik

DIAGNOSIS PREOPERASI

Diagnosis : Diabetic Foot Dextra WEGNER III + Risiko Sepsis

Tindakan : debridement

KESAN ANASTESI

Laki-laki 59 tahun menderita Diabetic foot dextra dengan ASA II.

TERAPI PREOPERASI

Puasa 6 am pre-opersi

Inform concent ke keluarga tentang risiko tinggi operasi

Pasang IVFD

Paracetamol infus 1000 mg sampai suhu < 37,5 C

Pertahankan GDS < 200 mg/dl

Premed ranitidine 1 ampul

Oksigen kanul 3 lpm

Lain-lain diruang operasi sesuai operator

KESIMPULAN

ACC untuk operasi

DURANTE OPERASI

Tempat : Ruang OK RSUD Kota Mataram

Jenis Pembedahan : debridement

Jenis anastesi: Spinal

Premedikasi :

Ondancentron 8 mg

Induksi : Bupivacain 12,5 mg

Maintenance :

Efedrin 10 mg

Respirasi : spontan dengan bantuan kanul

Posisi: supine

Jumlah cairan yang masuk :

Kristaloid : 400 cc

RL : 200 cc

Traktus urinarius : dipasang kateter

BAK : 150 cc

Perdarahan selama operasi : 300 cc

Pemantauan selama anastesi :

Mulai anastesi: 09.00 wita

Mulai operasi : 09.05 wita

Selesi operasi : 09.55 wita

Persiapan pra anesthesia terdiri atas identitas pasien, anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, klasifikasi status fisik (ASA), terapi sebelum operasi. Pada kasus ini, pasien perempuan, Tn K umur 59 tahun . pasien datang ke IGD RSUD KOTA Mataram dengan keluhan luka di kaki kanan yang tidak sembuh-sembuh sejak 4 bulan yang lalu. Awalnya luka lecet karena terkena anak tangga, tetapi lama- kelamaan luka semakin meluas dan terasa semakin gatal. Pasien mengatakan dirumah sering tidak memakai alas kaki. Selain itu pasien juga mengatakan kakinya sering terlihat kering. Pasien rutin mengkonsumsi obat DM sejak di dianosa oleh dokter menderita kencing manis sejak 3 tahun yang lalu, tetapi pasien lupa nama obat dan tidak membawa obat saat ke IGD. Selain itu pasien sering merasa lemas. Akan dilakukan tindakan debridemen.

Penyakit pembuluh darah pada diabetes lebih sering dan lebih awal terjadi pada penderita diabetes dan biasanya mengenai arteri distal (di bawah lutut). Faktor-faktor neuropati, makroangiopati dan mikroangiopati yang disertai infeksi merupakan faktor utama terjadinya proses gangrene diabetik. Pada penderita dengan gangrene dapat mengalami amputasi, sepsis, atau sebagai faktor pencetus koma, ataupun kematian.

Pasien DM dengan sepsis sering dihubungkan dengan keadaan berbagai penyakit infeksi. Adanya infeksi menimbulkan respon imun yaitu kenaikan leukosit. Mekanisme respon imun terhadap infeksi pada penderita DM belum diketahui secara jelas.

Pasien mendapatkan persetujuan anestesi dengan terapi sebelum operasi yaitu puasa 6 jam pre-operasi, inform consent ke keluarga tentang resiko operasi, premed dan ranitidin 25mg 1 jam sebelum ke ruangan OK.

Pada pasien ini tindakan untuk dilakukan operasi adalah termasuk dalam kategori elektif. Pengobatan pre-medikasi untuk profilaksis mencegah terjadinya mual dan muntah yaitu Serotonin Antagonist (Ondansetron) dengan dosis 8mg. Bupivacain 0,5% dipilih sebagai agen induksi anestesi spinal pada pasien ini.

Pada pasien ini dari data pre-operasi (anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,) didapatkan kesadaran compos mentis dan disertai penyakit sistemik ringan yaitu DM. Oleh karena itu, status fisik pasien diklasifikasikan dalam ASA II .

Setelah operasi dan anestesi selesai ke recovery room (pantau hemodinamik hingga pasien sadar).

Pasien sudah tidak makan dan minum 6 jam, maka kebutuhan cairan pada pasien ini :

BB = 60 kg

Maintenance = 2 cc/kgBB/jam = 2 x 60kg = 120 cc/jam

Pengganti puasa = 6 x maintenance = 6 x 120 cc = 720 cc/jam

Stress operasi = 8 cc/kgBB/jam = 8 x 60 = 480 cc/jam

Kebutuhan cairan = maintenance + stress operasi + jumlah perdarahan + Pengganti puasa = 120 +480 + 300 + 720 = 1620 cc/jam dibagi dalam 3 jam

1 jam pertama : 50% x 1620 = 810 cc

1 jam kedua : 25% x 1620 = 405 cc

1 jam ketiga : 25% x 1620 = 405 cc