Laporan kasus ANESTESIA UMUM PADA LAPARATOMI E. C MIOMA UTERI

ROQOYYAH2007730107

Pembimbing : dr. Malayanti, Sp.An, KIC

Identitas

• Nama : Ny. NT• TTL : Jakarta, 13 Juli 1977• Usia : 31 tahun • Alamat : Cempaka Putih, Jakarta Pusat• Agama : Islam• Pekerjaan : IRT• Status : Menikah• No.RM : 65.xx.xx

Keluhan Utama

Perut bawah dirasa membesar sejak 7 bulan Sebelum Masuk Rumah Sakit

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merasa perut bagian bawah membesar seperti hamil sejak 7 bulan yang lalu. Pasien merasa perutnya membesar lebih dari biasanya. Perut tidak terasa sakit, hanya terasa penuh. Pasien merasa mual namun tidak muntah. Pasien juga mengeluh terdapat perdarahan atau seperti flek – flek kecoklatan yang keluar sedikit – sedikit. Pasien saat ini tidak sedang hamil. HPHT : 12 Februari 2012

Keterangan Tambahan Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami hal yang sama sebelumnya. Riwayat tekanan darah tinggi disangkal, riwayat asma disangkalriwayat penyakit jantung disangakal .

Riwayat Penyakit Keluargariwayat tekanan darah tinggi disangkalriwayat asma disangkalriwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat AlergiPasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi makanan maupun obat-obatan tertentu.

Riwayat Pengobatanpasien teaah memeriksakan diri di bidan dan disarankan pergi ke ahli kandungan

Status Generalis• Keadaan umum : tampak sakit ringan • Kesadaran : Composmentis• Tinggi badan : 150 cm• Berat badan : 51 kg• TD : 110 / 70 mmHg• Nadi : 92 x/menit• Suhu : 36,5 °C• Gol. Darah : AB• Rhesus : Positif

Pemeriksaan Fisis• Kepala : Bentuk Normocephal

Mata : Ikterik Sklera ( - )Konjunctiva anemis ( - )Sekret ( - )Refleks pupil+/+ 2 mm

• Hidung: Septum deviasiKonka hiperemis ( - )Sekret ( - )

...

• Telinga : Sekret ( - )Nyeri pre / post aurikuler ( - )Krepitasi ( - )

• Mulut : mukosa bibir kering Gusi berdarah

( - ) Lidah typhoid( - )

Pembesaran Tonsil ( - )• Leher : pembesaran tyroid ( - )

pembesaran KGB ( - )

Thoraks

Paru

• Inspeksi : normochest• Palpasi : Vocal fremitus dextra

= sinistra• Perkusi : Sonor• Auskultasi: Vesikuler

Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS

5 Perkusi :

batas jantung kiri di MC ICS 5batas jantung kanan di linea parasternalis kanan 3,4

Auskultasi : BJ I & II murni regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

• Inspeksi : Tampak abdomen bawah membesar• Auskultasi: BU (+) normal• Perkusi : timpani • Palpasi : Teraba keras , tidak nyeri tekan,

terfiksir

Status Generalis

• Kulit : ikterus ( - ), sianosis(-)

• Genitalia : terdapat perdarahan atau seperti flek – flek kecoklatan yang keluar sedikit – sedikit

• Ekstremitas- Atas :Tidak ada kelainan.- Bawah :Tidak ada kelainan.

LaboratoriumPemeriksaan Hasil Normal

Hematologi

HemoglobinLeukosit

Laju Endap DarahTrombosit

HematokritEritrosit

10,7 g/dL3,48 ribu/µg

27 mm320 ribu/µg

35 %4,57 x 10 6 /uL

11,7 – 15,5 g/dL3,6 – 11, 00ribu/µg

2-8 mm150-440 ribu/µg

35 - 47 %

HomeostasisPT

APTT11,1 detik 35,3 detik

9,8 – 12,6 detik 31 - 47 detik

Kimia Klinik GDS 80 mg / dl 70 - 140

Penanda Hepatitis B HbSAg Negatif

Resume pasienSeorang wanita berusia 31 tahun datang ke RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan Pasien merasa perut bawah membesar sejak 7 bulan yang lalu lebih dari biasanya. Mual (+) namun muntah disangkal. Pasien juga mengeluh terdapat perdarahan atau seperti flek – flek kecoklatan yang keluar sedikit – sedikit.

• Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan : – Tampak abdomen bawah membesar– Teraba massa agak keras pada perut bagian

bawah , tidak nyeri tekan, terfiksir

• laboratorium – Hemoglobin 10,7 g/dL– Leukosit 3,48 ribu/µg– Laju Endap Darah 27 mm

Diagnosa

Diagnosa Utama:Myoma uteri

◦ Penatalaksanaan:Operasi laparotomi

STATUS ANESTESI

PrabedahAnamnesis◦ Riwayat operasi ( - )◦ Merokok ( - )◦ Alkohol ( - )◦ Penyakit tekanan darah tinggi, ginjal, hati,

pernapasan (-)

Pemeriksaan Fisis• Keadaan umum : tampak sakit ringan • Kesadaran : Composmentis• Tinggi badan : 150 cm• Berat badan : 51 kg• TD : 110 / 70 mmHg• Nadi : 92 x/menit• Suhu : 36,5 °C• RR : 12 x / menit

• Mulut : mukosa bibir kering Gusi berdarah ( - )

Keadaan gigi – geligi baikGigi palsu ( - )Mallampati Grade I

• Leher : faring hiperemis (-)Tonsil T1 – T1 tenang

pembesaran tiroid ( - )

Thoraks

Paru

• Inspeksi : normochest• Palpasi : Vocal fremitus dextra

= sinistra• Perkusi : Sonor• Auskultasi: Vesikuler

Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS

5 Perkusi :

batas jantung kiri di MC ICS 5batas jantung kanan di linea parasternalis kanan 3,4

Auskultasi : BJ I & II murni regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

• Inspeksi : Tampak abdomen bawah membesar• Auskultasi: BU (+) normal• Perkusi : timpani • Palpasi : Teraba keras , tidak nyeri tekan,

terfiksir hepar – lien tidak teraba membesarballotement (-/-), nyeri ketok CVA -/-

LaboratoriumPemeriksaan Hasil Normal

Hematologi

HemoglobinLeukosit

Laju Endap DarahTrombosit

HematokritEritrosit

10,7 g/dL3,48 ribu/µg

27 mm320 ribu/µg

35 %4,57 x 10 6 /uL

11,7 – 15,5 g/dL3,6 – 11, 00ribu/µg

2-8 mm150-440 ribu/µg

35 - 47 %

Homeostasis

PTAPTT

11,1 detik 35,3 detik

9,8 – 12,6 detik 31 - 47 detik

Kimia Klinik GDS 80 mg / dl 70 - 140

Penanda Hepatitis B HbSAg Negatif

Pemeriksaan fungsi ginjal dan fungsi hati tidak dilakukan

oRontgen thorax Kesan : Cor dan Pulmo dalam batas normal

oEKG : tidak dilakukan

• Klasifikasi Status FisikASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang ( anemia)

• Masukan oralPasien telah puasa dari pukul 23. 00 (8 jam)

Premedikasi

Valium oral 10 mg diberikan pada pukul 07. 00Pada pasien terpasang infus Asering

Pasien nampak Tenang

Informed concent

• Pemeriksa telah menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang teknik anestesi yang akan dilakukan untuk pasien yaitu teknik anestesi umum, kondisi yang dapat terjadi pada saat berlangsung operasi sampai selesai operasi. Pasien dan keluarga mengerti tentang penjelasan yang diberikan pemeriksa.

Persediaan darah

• Pasien sedia darah 500 cc tetapi pada pembedahan tidak diberika transfusi darah

InduksiPada pasien akan dilakukan anestesi umum.Setelah dilakukan pemasangan alat monitoring

tanda vital, pasien diberikan :◦ Analgetik : Fentanyl 0,1 mg◦ Induksi : Propofol 100 mg◦ Muscle relaxan : Atrakurium 25 mg untuk

memfasilitasi intubasi

• Nilai refleks bulu mata.• Berikan O2 dengan Face mask ± 5 liter/menit, lakukan

Triple airway pada pasien, kemudian lakukan bantuan ventilasi pompa.

• Amati tanda vital pasien

…Tunggu Trias Anestesi tercapai, kemudianPada pasien akan dilakukan:◦ Pemasangan LM no.4 (BB: 51 Kg dewasa )◦ ½ lingkaran tertutup, absorbent, dan ventilasi

kontrol ◦ Perhatikan pengembangan dada apakah simetris

atau tidak setelah pemasangan LM.• Setelah itu setting ventilator mekanik TV: 400, RR: 12

x/menit, I:E = 1:2, Pmax: 35

Maintenance Perioperatif• Setelah LM terpasang, berikan aliran N2O & O2

2 : 1• Maintenance anestesi pasien selama operasi

dengan Sevoflurane 5%, kemudian diturunkan 2%

• Monitoring Tekanan darah, Nadi, Respirasi (SaO2+Kapnometri), Blokade neuromuskular selama operasi.

• Kebutuhan cairan : menggunakan Ringer asetat 700 ml dan haemaccel 500 ml

• Setelah operasi selesai, matikan aliran N2O dan Sevofluran, beri O2 100% 5 – 10 menit. Nilai kemampuan pasien bernapas spontan adekuat.

• Lakukan suction, kemudian lakukan pencabutan LM pasang pipa orofaring.

• Lakukan suction lagi, setelah itu pasang Face Mask dengan aliran O2 6 – 10 liter / menit

• Look,Listen and Feel.

Post - operatifSaat operasi selesai, pada pasien diberikan:◦ Ondansetron : 4 mg ◦ Sulfat atropin : 0,5 mg◦ Prostigmin : 1 mg ◦ Petidin : 50 mg ( 1-2 mg/kgbb) i.m

Aldrette Score

– Kesadaran : (2) sadar, orientasi baik.– Warna : (2) Merah muda tanpa O2 SaO2 100 %.

– Aktivitas : (2) 4 ektremitas bergerak.– Respirasi : (2) Dapat nafas dalam.– Kardiovaskuler : (2) Tekanan darah berubah < 20%.

Pasien dibawa kembali ke ruang perawatan biasa.

TERIMA KASIH