LAPORAN KASUS

BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. M

Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 6 September 2008

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMA

Nama Ayah : Tn. E

Nama Ibu : Ny. N

Pekerjaan/pangkat : IRT

Alamat Rumah : Paseban,Jakarta Pusat

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Betawi / Indonesia

No. Rekam Medis : 123148

Masuk Rumah Sakit Tanggal : 2 - 12 - 2010

Datang sendiri/dikirim oleh : diantar oleh orang tuanya

Diagnosa pulang : Diare cair akut dengan dehidrasi ringan-sedang

Sembuh/belum sembuh/pulang paksa/meninggal : Sembuh

II. ANAMNESIS

Alloanamnesa (ibu pasien)

Keluhan Utama : BAB mencret sejak 1 hari SMRS ± 7 x sehari

Keluhan Tambahan : muntah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke UGD RS MRM dengan diantar orangtuanya dengan keluhan BAB

mencret sejak 1 hari SMRS.Keluhan mencret ini kurang lebih 7 kali/hari. Dengan BAB

konsistensi cair lebih banyak dari ampas, volume BAB @ ± ¼ gelas aqua, warna kuning,

menyemprot, lender (+) ,darah (-), bau busuk (+).Keluhan mencret disertai dengan muntah

sebanyak 3 x setelah minum susu, muntah isi cairan susu. Sejak 5 hari yang lalu, pasien juga

mengeluh batuk berdahak berwarna putih, pilek sekret bening warna putih, disertai demam

1x, turun dengan pemberian obat. Pasien sudah berobat ke Puskesmas, batuk-pilek sudah

berkurang, dan tidak demam lagi. Namun pada HMRS, setelah mencret, pasien kembali

1

demam yang timbul perlahan dan naik turun. Selama sakit nafsu makan berkurang,

sedangkan nafsu minum meningkat.Volume BAK sedikit berkurang dari biasanya.Pasien

Riwayat minum susu formula & ortu mengaku menggunakan air isi ulang.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Diare saat berumur 7 bulan

Riwayat Penyakit Keluarga :

-

Riwayat Pengobatan yang diperoleh :

-

Keluhan lain yang tidak berubungan dengan penyakit sekarang :-

Riwayat Kehamilan

Riwayat Kehamilan : P4 A0

Perawatan antenatal : tidak teratur

Tempat Lahir : Puskesmas

Ditolong oleh : Bidan

Cara persalinan : Spontan

Berat badan lahir : 2600 gram

Usia gestasi : 38-39 minggu

Kelainan bawaan : tidak ada

Keadaan bayi saat lahir : langsung menangis, anggota tubuh lengkap

Anak ke 4 dari 4 anak

Riwayat Perkembangan

Pertumbuhan gigi I : 12 bulan

Psikomotor : duduk : 12 bulan jalan : 17 bulan

bicara : belum

Gangguan perkembangan : disangkal

Riwayat Makanan

Umur ASI / PASI Sayur/Buah/biscuit Bubur susu Nasi Tim

2

0 – 2 bulan ASI

2 – 4 bulan ASI

4 – 6 bulan ASI Bubur susu

6 – 8 bulan ASI Sayur.Pisang, biskuit Bubur susu

8 – 10 bulan ASI Sayur,Pisang, biskuit Bubur susu Nasi tim saring

Susu, merk, dan takaran : -

Kesulitan makanan : -

Kesan (pola, kualitas dan kuantitas) : cukup

Riwayat Imunisasi

Hepatitis : 1 x (usia 1 bulan)

BCG : 1 x (usia 0 bulan)

DPT : 3 x (usia 2, 4, 6 bulan)

Polio : 4 x (usia 0, 1, 2, 4 bulan)

Campak : -

Anggota lain yang serumah : Kakak Perempuan (20 thn dan 8 thn)

Kakak Laki-laki (17 thn)

Masalah dalam keluarga : tidak ada

Perumahan : cukup padat

Keadaan rumah : ventilasi baik

Daerah lingkungan : bersih

Sumber air lingkungan : pompa air

Sumber air lain : sumur

Data orang tua

DATA AYAH IBU

Umur sekarang 47 40

Perkawinan ke 1 1

Umur saat menikah 22 20

Pendidikan terakhir SMA SMP

3

Agama Islam Islam

Suku bangsa Betawi- Indonesia Betawi – Indonesia

Keadaan kesehatan Baik Baik

Penyakit - -

Kosanguitas - -

III. PEMERIKSAAN FISIK

Berat badan sekarang : 9 kg

Berat badan sebelum sakit : 9,7 kg

Frekuensi nadi : 124 x / menit, reguler, isi cukup

Frekuansi nafas : 32 x / menit

Suhu tubuh : 360 C

Turgor : baik

Dispneu : -

Keadaan Umum

Keadaan sakit : agak rewel

Kesadaran : CM

Gizi : baik

Kepala

Bentuk kepala : normocephal

Rambut : hitam, lurus, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Ubun-ubun besar : belum menutup sempurna (Cekung)

Mata

Konjungtiva : tidak anemis

Sklera : tidak ikterik

Cekung : cekung

Air mata : +/+

Telinga

Perdarahan : tidak ada

Serumen : tidak ada

4

Lubang : lapang

Gendang : intak

Hidung

Septum : deviasi -/-

Sekret : sekret -/-

Mulut

Bibir : mukosa bibir tampak kering

Lidah : coated tongue (-)

Tonsil : T1-T1 tenang

Faring : tidak hiperemis

Sekret tenggorok : tidak ada

Leher

Kelenjar getah bening : pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax

Paru : Inspeksi : pergerakan dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis,

retraksi (-)

Palpasi : vokal fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru, kanan = kiri

Auskultasi : suara nafas vesikuler

Jantung: Inpeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tak teraba

Perkusi : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abomen

Inspeksi : cembung, defans muskuler (-)

Palpasi : supel, NTE (+), NT (-), NL (-)

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

5

Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen, NK (-)

Auskultasi : Bising usus (+) meningkat

Ekstrimitas : akral hangat, edem dan cyanosis (-)

Refleks fisiologis :

+ +

+ +

Refleks patologis : Babinsky (-)

Genitalia : laki-laki, tidak ada kelainan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah Rutin

Hb : 9,4 gr% ( 13,5 - 18 )

Ht : 32 % ( 0 - 10 )

Leukosit : 16100 /ul ( 4.500 - 10.700 )

Trombosit : 660.000/ul

2. Elektrolit :

Kalium : 2,6 mEq/L

Na : 139 mEq/L

Cl : 111 mEq/L

3. Widal : + (positif) 1/80

6

R E S U M E

I. Anamnesis

Anak laki-laki umur 2 tahun 2 bulan, BB 9 Kg,

BAB mencret sejak 1 hari SMRS

BAB mencret ± 7 kali/hari,

BAB cair, volume ± ¼ gelas aqua, warna kuning, menyemprot,

lender (+),darah (-), bau busuk (+).

Muntah sebanyak 3 x setelah minum susu, isi cairan susu.

5 hari SMRS batuk berdahak berwarna putih, pilek sekret bening

warna putih, disertai demam 1x turun dengan pemberian obat.

Nafsu makan berkurang, nafsu minum meningkat.

Volume BAK sedikit berkurang dari biasanya.

Riwayat minum susu formula & ortu mengaku menggunakan air isi ulang.

II. Pemeriksaan Fisik

UUB : Cekung

Mata : Cekung, air mata (-)

Mulut : Bibir kering

Thoraks : Cor dan Pulmo dalam batas normal

Abdomen : Cembung, Turgor menurun, Bising usus (+) meningkat.

Genitalia : Anus Kemerahan sekitarnya

Ekstremitas : Akral dingin

III. Laboratorium

Darah : Leukositosis

Trombositosis

Elektrolit : Hipokalemi

IV. Diagnosis Kerja

Diare Akut dengan Dehidrasi sedang dan Hipokalemia

V. Diagnosa Banding

7

Diare Cair Akut ec Bakteri

Disentri Basiler

VI. Penatalaksanaan

Cairan : Infus RL 12 tetes/menit (makro)

Inj.Kcl 20cc

Medikamentosa :

Zinc Kid 1x1 sachet

Lacto B 2 x 1 sachet

Domperidon syrup 3 X 1 cth

Cotrimoxazol syrup 2 x 1 cth

Diet TKTP

Kalori : 800 kkal/hari

Protein : 16 gr/hari

VII. Prognosa

- Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

- Quo ad Functionam : Dubia ad bonam

- Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam

V. FOLLOW UP

8

3-12-2010 4-12- 2010

S BAB mencret 6x konsistensi cair, lendir

(-), darah (-). Mual(-), muntah (-)

Demam (-), mual (-), muntah (-),

mencret 2x, konsistensi cair, lendir (-),

darah (-)

O Ku/Ks : sakit sedang / CM

N : 110 x / menit reguler, isi cukup

R : 30 x / menit

S : 36 0 C

Thorax : jtg: BJ I-II reguler, m -, g –

Paru : sn vesikuler, rh -, wh –

Abd : cembung, BU (+)

Ekst : akral hangat, udem -, cyanosis -

Ku/Ks : sakit sedang / CM


R : 24 x / menit

S : 37 0 C



Abd : cembung, BU (+)


A Diare cair akut e.c virus dengan

dehidrasi ringan-sedang

Diare cair akut e.c virus dengan


P Infus RL 12 tetes/menit

Zinc Kid 1x1 sachet




Infus RL 12 tetes/menit

Zinc Kid 1x1 sachet




5-12- 2010 6-12- 2010

S Demam (-), mencret 1x, lendir (-), darah Demam (-), mual (-), muntah (-),

9

(-), mual(-), muntah 2 x mencret (-), lendir (-), darah (-)

O Ku/Ks : baik / CM


R : 32 x / menit

S : 36,2 0 C



Abd : cembung, BU (+) N


Ku/Ks : baik / CM


R : 36 x / menit

S : 36 0 C



Abd : cembung, BU (+) N


A Diare cair akut e.c virus dengan


Diare cair akut e.c virus dengan


P Infus RL 12 tetes/menit

Zinc Kid 1x1 sachet




Infus RL 12 tetes/menit

Zinc Kid 1x1 sachet




VI. Diagnosa Akhir

Diare cair akut ec virus dengan dehidrasi ringan-sedang dan hipokalemia terkoreksi

BAB III

10

ANALISA KASUS

Pada pasien ini diagnosis ditegakkan diare akut berdasarkan atas :

Anamnesa :

o BAB cair 7x

o Muntah setiap diisi mimuman

Pemeriksaan fisik :

o KU/KS : baik / CM

o Abdomen :

Inspeksi : perut cembung

Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), turgor baik, ascites (-)

Perkusi : hipertimpani

Bising usus meningkat

Pemeriksaan laboratorium :

o Leukositosis

o Trombositosis

o Hipokalemia

Penatalaksanaan :

Rehidrasi :

Infus RL 12 tetes/menit (makro)

Terapi di berikan dengan rencana terapi B (untuk dehidrasi ringan-sedang). Berat

badan 9 kg (< 10 kg) diberi cairan 400-700 ml selama 4 jam pertama.

Koreksi Elektrolit :

Koreksi kalium Inj.Kcl 20cc (drip)

Medikamentosa :

Anti mual muntah :

Domperidone . Dosis 2,5-10 mg/per 10 kg.

Antibiotik :

Cotrimoxazol

Zinc :

Suplementasi zinc diberikan untuk :

11

1) Mengurangi lama dan beratnya diare

2) Mencegah berulangnya diare selama 2 – 3 bulan

3) Mengembalikan nafsu makan anak.

Lacto B

12

Documents

LAPORAN KASUS